INTRODUCTION

Si < le foyer pleural pèse toujours lourd sur l’avenir du tuberculeux >, comme le dit BEZANÇON, il est curieux de voir combien, au gré de nombreuses statistiques publiées, les anciens pleurétiques se voient tantôt accablés tantôt allégés de cette menace. Ainsi, à la fin du siecle dernier, après que LANpouzy eût enseigné que toute pleurésie qui ne fait pas sa preuve (infection ou dyscrasie) doit étre considérée comme tuberculeuse, le pessimisme était la règle puisque, dans une statistique, tous les anciens pleurétiques étaient devenus phtisiques, d’autres statistiques donnant le pourcentage de 60 a 80 р. 100 de tuberculoses pulmonaires post-pleurétiques. Certes, depuis lors, grace a une observation plus rigoureuse des faits, le pronostic s’est sensiblement amélioré. Il n’en reste pas moins que, même parmi les statistiques récentes, il subsiste un certain désaccord, en particulier sur la principale question, nous voulons dire la fréquence des localisations pulmonaires post-pleurétiques. Citons sur ce sujet les chiffres de quelques auteurs : BRELET, de Nantes, sur 400 cas suivis pendant un minimum de dix ans : « Quinze pour cent de mes anciens pleurétiques sont devenus des tuberculeux pulmonaires. » AMEUILLE donne un pourcentage de 20 p. 100 de complications pulmonaires; Rosse. et REYT, 25 р. 100; BRATT, 32 р. 100 sur 388 cas; RAGNARD, 39,8 р. 100 sur 434 cas. Enfin DUMONTIER (de Montréal), 40 р. 100 sur 1.200 cas. Comment пе pas être dérouté par ces chiffres qui varient plus que du simple au double. Ces divergences nous semblent s’expliquer principalement раг la difficulté d'établir une statistique objective relative à Pavenir du pleurétique; celui-ci dépend en effet de nombreux facteurs, parmi lesquels nous citerons notamment : d’une part, l'importance de la contamination

tuberculeuse, laquelle varie souvent en fonction des conditions d’hygiène domestique et sociale, c’est-à-dire en fonction du milieu (ouvrier, paysan), d’autre part, l’importance du traitement (surtout de la durée du repos) et du mode de vie ultérieur (travail de force ou demi-repos, avec tous les intermédiaires) dépendant pour beaucoup de la condition sociale. Mais il est certain que les divergences dépendent aussi du praticien : le médecin de médecine générale suivra principalement les pleurétiques qui « tournent bien », tandis que le phtisiologue, en milieu sanatorial ou hospitalier, sera surtout amené à voir ceux chez qui des complications se sont déclarées.

Notre but dans le présent ouvrage n’est pas tant de publier une nouvelle statistique, laquelle ne saurait échapper à tous les défauts mentionnés ci-dessus, que de nous faire une opinion d’ensemble, plus clinique que mathématique, de la fréquence et de la gravité des suites proches et lointaines de la pleurésie chez l’adulte. Pour cela, nous avons étudié plus de 400 dossiers de malades soignés par nous au sanatorium d’internés administratifs de La Guiche au cours de ces trois dernières années. Parmi eux, nous n’avons retenu que ceux ayant présenté une pleurésie séro-fibrineuse primitive, c’est-à-dire sans lésion pulmonaire nette concomitante ou antérieure (à l'exception du complexe primaire); certes, nombre d’auteurs ont insisté sur la probabilité d’une atteinte parenchymateuse discrète au cours de toute pleurésie, mais en règle générale cette atteinte ne s’extériorise pas au triple point de vue clinique, radiologique et bactériologique, en sorte que nous nous croyons autorisés à en faire abstraction. Nous définirons donc « pleurésie primitive » celle qui survient chez un sujet dont les poumons semblent, après contrôle de la radio et du laboratoire, indemnes de toute manifestation tuberculeuse autre que la primo-infection ou ses séquelles simples.

Notre étude ne porte que sur des malades ayant contracté leur pleurésie à l’âge adulte, c’est-à-dire entre 20 et 60 ans. Il est certain qu’en dehors de ces limites le pronostic change sensiblement. Ainsi la pleurésie de adolescent а un pronostic nettement meilleur, puisqu'on ne lui assigne classiquement que 20 p. 100 de complications pulmonaires (encore que ces complications soient souvent plus graves pendant l’adoles-

cence ou la tuberculose revét souvent une allure nettement

évolutive à pronostic immédiat très réservé); d’autre part, nous évoquerons dans notre exposé les rapports de la pleurésie et du cycle de RANKE et c’est une acquisition relativement récente qu’un certain nombre de pleurésies de l’adolescent peuvent être considérées comme des pleurésies de primo-infection, lesquelles ont un pronostic nettement meilleur. En dehors de ces cas, il est hors de doute que, comme l'écrit Du- FOURT, « la pleurésie est beaucoup plus grave chez l’adulte à cause du raccourcissement de la période Secondaire ». Quant а la pleurésie de l’adulte âgé ou du vieillard, son pronostic est encore plus sombre, car elle est le plus souvent tertiaire, provoquée par un nodule parenchymateux sous-jacent et son pronostic est avant tout celui de la lésion pulmonaire; en outre, les complications cardiaques sont plus fréquentes et plus redoutables chez le vieillard.

Enfin, il faut insister sur le fait que notre étude a été réalisée dans un milieu sanatorial particulier; on reproche aux phtisiologues de faire des statistiques pessimistes parce qu'ils voient surtout les pleurésies qui se compliquent de localisation pulmonaire ou extra-pulmonaire. Insistons tout de suite sur le fait qu’ici le recrutement est particulierement large, le sanatorium faisant centre de triage accepte des malades porteurs de séquelles pleurales simples. D’autre part, nos malades proviennent de camps d’internés dans lesquels ils séjournaient depuis un temps variant selon les cas de plusieurs mois а plusieurs années; c’est pourquoi les complications que nous passerons en revue se sont déclarées le plus souvent à la suite d’un fléchissement très marqué de létat général avec amaigrissement important, consécutifs a une vie en commun dans de mauvaises conditions d’hygiéne et d’alimentation, avec possibilité de réinfections exogenes. Par ailleurs, nos malades appartiennent aux classes pauvres, leurs professions sont souvent fatigantes (mineurs, terrassiers, ouvriers agricoles, е{с...). Quant aux races et nationalités, nos 60 pleurétiques comprennent 20 Français, 20 Israélites et 20 Espagnols.

Pour que ce travail ait plus de rigueur, nous avons écarté systématiquement les observations sur lesquelles pesaient le moindre doute. Ainsi nous avons omis volontairement les