PURPURA
Le purpura peut reconnaître des origines diverses : il y a un purpura cachectique, un purpura rhumatismal, un purpura nerveux, un purpura infectieux. Le purpura hémorrhagique,ou maladie de Werlhof, appartient surtout à la seconde enfance ; il est constitué à la fois par des pe'téchies et par des hémorrhagies muqueuses (épistaxis, hématuries, etc). Dans certains cas de purpura très grave, Martin de Gimard a rencontré des microbes peut-être pathogènes. Le purpwa ecchymotique de G. Somma, le purpura fulimnant de Hénoch, sont aussi des purpuras infectieux. Dans un cas de purpura fœtal (mère atteinte de méningite streptococcique), Hanot et Luzet ont trouvé le streptocoque.
La maladie de Werlhof, avec ses pétéchies, ses hémorrhagies, sa marche en quelque sorte cyclique, est d'un diagnostic facile ; les autres formes de purpura ne sont pas toujours aussi faciles à distinguer et à classer. La question est à l'étude.
TRAITEMENT
Le traitement local du purpura est indiqué surtout dans les formes cachectiques, rhumatismales, œdémateuses. On recommande le repos au lit, et on fait enrouler autour des jambes malades des compresses imbibées du liquide suivant :
% Eau distillée 1000 grammes.
Chlorhydrate d'ammoniaque. ... 50 — Mouiller les compresses deux fois par jour et envelopper avec taffetas gommé.
Le traitement général est réservé aux formes infectieuses et à la maladie de Werlhof. On prescrit le repos, la diète lactée, les boissons acidulées, hmonade sulfu-
rique, tartrique ou citrique, la glace dans les cas d'hémorrhagies, le perchlorure de fer, l'ergotine :
% Perchlorure de fer. ) ~ ,„
rr ■ ^ ^ ■ • aa . . 10 grammes.
Teinture de noix vomique. ) ®
A^ gouttes matin et soir dans un peu d'eau sucrée.
2f Ergotine 0 gr. 50 cà 1 gr.
Sirop de ratanliia 30 grammes.
Eau de menthe 80 —
A prendre dans la journée par cuillerées.
Dans les formes hyperthermiques, on insistera sur la quinine à doses fortes :
S^ Chlorhydrate de quinine 0 gr. 30 à 50.
Beurre de cacao 3 grammes.
Pour un suppositoire, un matin et soir.
On donnera une potion de Todd avec 2 grammes d'extrait de quinquina.
On fera des frictions cutanées avec l'essence de térébenthine, l'eau-de-vie camphrée, le vin aromatique.
Dans les formes chroniques et à répétition, on donnera les bains sulfureux ou salés, et on pourra envoyer les enfants à Luxeuil ou à Salies-de-Béarn.
L'isolement des enfants atteints de purpura infectieux doit être conseillé, car il est possible, sinon certain, que la maladie soit contagieuse.
Le rachitisme est une maladie de la première enfance ; rare avant six mois et après trois ans, son maximum de fréquence coïncide avec la période de la première dentition. Il se caractérise par des déformations osseuses multiples qui portent sur le crâne, la cage thoracique, les os des membres et du bassin : front
bombé, chapelet costal, nouures épiphysaires, incurvations diaphysaires, cyphose, etc. Le diagnostic est facile quand ces déformations existent; mais au début' et dans les cas frustes, ce diagnostic peut être délicat. On tiendra compte de Timpotence du sujet, du retard dans la marche et dans l'apparition des premières dents, de l'absence d'occlusion de la grande fontanelle. Ces signes négatifs, cette insuffisance de développement du jeune enfant, rapprochés de ralimentation défectueuse qu'il aura reçue (biberon, sevrage précoce, alimentation prématurée), feront reconnaître le rachitisme dans ses expressions les plus atténuées.
Des difficultés surgissent quand le rachitisme est partiel, quand la déformation ne porte que sur im os ou un membre. S'il n'y a que la déformation vertébrale, on peut penser aum«/ de Pott, •m.B.is dans cette dernière maladie, la cyphose est anguleuse : elle est arrondie et à grand rayon dans le rachitisme. Si la tête est très grosse et très bombée, on peut songera V hydrocéphalie; mais cette maladie se caractérise par un état d'imbécillité ou d'idiotie qui manque presque toujours dans le rachitisme. L'auscultation de la grande fontanelle fait entendre, surtout chez les rachitiques, un souffle systolique exceptionnel dans l'hydrocéphalie.
Si les tibias seuls sont déformés, on peut hésiter entre la syphilis héréditaire et le rachitisme : le tibia rachitique est incurvé sur son axe en lame de sabre ; le tibia syphilitique ou tibia Lannelongue est épaissi, bosselé, déformé, sans être incurvé.
TRAITEMENT
Traitement médical. — On traite les rachitiques par l'huile de morue, le phosphore et les phosphates calcaires, la balnéation chlorurée sodique. L'huile de
foie de morue, préconisée parBretonneauet Trousseau, a une action puissante sur le rachitisme ; on s'adressera de préférence aux huiles brunes, malgré leur qualité inférieure, parce qu'elles contiennent des alcaloïdes que les huiles blanches ou blondes ne possèdent pas. On donnera l'huile à doses progressives : commençant par une cuillerée à café, on ira, si cela est possible, jusqu'à 2, 3, 4 cuillerées à soupe par jour.
La plupart des enfants digèrent bien ce médicament nauséabond ; les enfants très jeunes le vomissent parfois et ont de la diarrhée, ce qui oblige à le supprimer ou à l'associer à d'autres médicaments d'un goût plus agréable : sirop de tolu, sirop d'écorces d'oranges amères, sirop d'iodure de fer, sirop antiscorbutique. En été surtout, l'huile de foie de morue est mal tolérée, et on a essayé de la rendre agréable ou acceptable à l'aide de diverses préparations :
% Huile de foie de morue 20 grammes.
Sucre de lait porphyrisê 25 —
Carbonate de potasse 1 —
Essence de menthe VI gouttes.
Essence d'amandes amères II —
(Vicier.)
On trouve dans le commerce des émulsions avec glycérine, gomme, essences, qui sont moins répugnantes et plus facilement assimilables que l'huile de foie de morue pure.
Gomment agit l'huile de foie de morue dans le rachitisme? On ne le sait pas bien, mais tout porte à croire qu'elle constitue à la fois un aliment et un médicament. Elle agit par ses graisses, par l'iode, par le phosphore, par les ptomaïnes qu'elle contient; mais son action n'a rien de spécifique : c'est un reconstituant et un analeptique puissant, et rien de plus.
Quand les enfants sont trop jeunes pour absorber
l'huile de foie de morue, ou quand ils la refusent, on s'adresse au phosphate de chaux, médicament tout indiqué pour suppléer à la décalcification osseuse qui caractérise le rachitisme.
La forme la plus simple et la moins coûteuse est le phosphate de chaux enpoudre onpoudre (/'o^, qu'on peut donner sur des tartines de beurre, de confiture, ou dans une cuillerée de lait, à la dose de deux ou trois pincées par jour. Ce phosphate de chaux, peu coûteux, est, en revanche, peu assimilable.
On le remplace parle sirop de phosphate de chaux ou les solutions de chlorhydro et de lacto-phosphate de chaux (1 à 3 cuillerées à café par jour). On trouve aussi, dans'^la pharmacie, une solution gazeuse de phosphate de chaux qui est très acide, mais d'une conservation parfaite ,
On peut associer le phosphate de chaux à l'huile de foie de morue :
^ Huile de morue 120 grammes.
Eau de chaux. i ~ ^^o
Sirop de lacto-phosphate calcaire. )
Une à trois cuillerées par jour.
(Lewis Smith.)
Enfin il existe un lait phosphaté naturel qui peut contenir de 4 à 5 grammes de phosphate de chaux par litre, dont l'emploi se recommande aux enfants très jeunes, qui n'accepteraient et ne digéreraient pas bien les autres préparations.
Le phosphore, dont Kassowitz a voulu faire un spécifique, a été introduit dans la thérapeutique du rachitisme par Trousseau, qui, lorsque les enfants étaient dégoûtés de l'huile de foie de morue, conseillait de leur donner des corps gras, lard^frit, gras de jambon,
beurre, graisse de volaille, etc. Et il prescrivait le mélange suivant étalé sur des tartines de pain :
^ Beurre très frais 300 grammes.
lodure de potassium 0 gr. 15.
Bromure de potassium 0 gr. 30.
Chlorure de sodium o grammes.
Phosphore 0 gr. 01.
Cette quantité devait être prise en trois jours.
Kassowitz, qui a repris cette médication, s'en tient à des doses un peu moins fortes (1/2 à 2 milligrammes par jour, suivant l'âge).
On peut prescrire :
^ Huile de foie de morue" Un Htre.
Phosphore 0 gr. 10.
Une à trois cuillerées à café par jour, suivant l'àgc.
ou bien :
'2/: Phosphore 0 gr. 01.
Lipanine 30 grammes.
Sucre en poudre. } ^
Gomme en poudre . ji "^ ^
Une cuillerée à café par jour.
(Mettenhei.mer.)
^ Huile d'amandes douces 70 —
Sucre blanc en poudre 30 —
Phosphore 0 gr. 01.
Essence de fraises XX gouttes.
Une cuillerée à café par jour.
^ Huile d'amandes douces 100 grammes.
Phosphore 0 gr. 01.
Une cuillerée à café par jour.
(Kassowitz.)
Le traitement par le phosphore n'est pas dangereux, si l'on s'en tient aux doses minimes conseillées par Kassowitz : un demi à un milligramme par jour. A-t-il toute l'efficacité qu'on lui a attribuée ? Je ne lui reconnais aucune vertu spécifique, et s'il réussit dans bien
des cas, il partage l'honneur du succès avec les véhicules huileux qu'on lui associe toujours.
Tels sont les médicaments internes du rachitisme ; ils sont excellents et d'un usage courant.
Quand les enfants sont anémiques, on se trouvera bien de l'usage du fer, et c'est le sirop d'iodure de fer que je prescris en pareil cas, à la dose de une à trois cuillerées à café par jour.
Les bains jouent un grand rôle dans la cure du rachitisme; on a parfois prescrit les bains sulfureux, mais c'est au bain chloruré sodique qu'il faut s'adresser dans la généralité des cas. On fait prendre à l'enfant, tous les jours ou tous les deux jours, un bain tiède de dix minutes, contenant un kilogramme ou deux kilogrammes de sel de cuisine. Si, après quelques bains, l'enfant a de l'érythème, de la dermite eczématiforme, on diminue la dose de sel, ou bien on la mitigé de la façon suivante :
% Sel marin 1000 grammes.
Carbonate de soude 100 —
Amidon 500 —
Pour un bain.
On peut remplacer les bains salés simples par les bains d'eaux mères de Salies-de-Béarn.
Si le bain salé à domicile est efficace, il l'est moins que le bain salé naturel de Salies-de-Béarn, de Salins, et généralement de toutes les stations chlorurées sodiques fortes. Les rachitiques se trouvent merveilleusement bien de ces cures salines, qui n'ont de rivales que le bain de mer et le séjour sur les bords de la mer.
Les stations de Berck-sur-Mer, Pen-Bron, Arcachon,. Banyuls-sur-Mer, Giens et autres sanatoria maritimes guérissent tous les ans des centaines de rachitiques, et
le traitement maritime mérite de figurer au premier rang des méthodes curatives de la maladie.
En Italie, où les sanatoria et instituts rachitiques abondent, on a proposé de traiter la maladie par l'électricité, galvanisation, faradisation , bains électriques (Tedeschi, Bonadei, Sagretti Claudio). Sans doute la galvanisation de la colonne vertébrale peut être utile ; maisl'électrisation me paraît propre à combattre surtout les inerties et atrophies musculaires qui accompagnent certains cas de rachitisme; c'est un agent utile, ce n'est pas une méthode générale de traitement.
Parmi les autres agents physiques applicables à la généralité des malades, il faut citer le massage et les frictions sèches ou stimulantes.
Hyci'iene thérapeutique. — L'hygiène offre à la thérapeutique proprement dite un puissant concours dans la cure du rachitisme. Elle peut même suffire dans les cas légers, ébauchés, voire dans les cas d'intensité moyenne. Le grand air, la vie à la campagne, le séjour sur les plages du Nord, les bains de soleil et de sable sont d'une efficacité incontestable, en tonifiant le malade et en améliorant sa nutrition générale. On a vu, parle seul fait du séjour sur les bords de la mer, les déformations osseuses se redresser spontanément, la taille s'accroître, le poids augmenter dans des proportions inespérées. Même dans les formes graves, avec impotence absolue, le séjour au grand air est indiqué, dùton rouler les enfants sur de petites voitures.
L'hygiène alimentaire sera très surveillée : beaucoup d'enfants sont polyphagiques ; on les rationnera, on les privera de boissons en dehors des repas. L'alimentation sera riche en azote et en phosphates : le lait, les œufs, les soupes, les panades, les légumes secs. Le pain de froment entier, avec le son, sera préféré au pain
blanc ordinaire. Les lentilles, les haricots en purée contiennent beaucoup de phosphate de chaux assimilable, on ne l'oubliera pas. Ce régime végétarien convient mieux aux rachitiques que la viande, dont on devra user modérément dans la première enfance.
A la période du ramollissement du squelette, les enfants devront coucher sur des matelas durs, sur le crin, la fougère ou le varech.
Traitement chirurgical. — Si les moyens hygiéniques et pharmaceutiques ont échoué, et ces échecs ne s'observent que dans les formes très graves, la chirurgie et l'orthopédie vont intervenir. C'est surtout pour le redressement du genu valgum qu'on fait appel au chirurgien.
Chez les enfants tout jeunes, la réduction manuelle, sous le chloroforme, peut réussir, mais elle expose aux fractures. On maintient ensuite le membre à l'aide de coussins et d'attelles. Cette méthode n'est généralement pas apphcable, et le redressement brusque, avec appareil (Robin), est plus sûr. On fait ainsi une rupture osseuse et ligamenteuse à l'abri de l'air, et le résultat est généralement favorable. On complète l'action chirurgicale par l'application d'appareils orthopédiques qui maintiennent le redressement obtenu.
Cette ostéoclasie, avec ou sans ostéotomie cunéiforme, est aussi indiquée dans les cas d'incurvations extrêmes qui gênent la marche, raccourcissent un mem.bre, causent une claudication exagérée ^
1. L'appareil V. Robin (de Lyon) permet de fracturer les os exactement au point déterminé, et de produire des fractures souspériostées, qui se consolident rapidement. L'ostéoclasie ainsi faite est sans danger. Pour obtenir un bon résultat, il ne faut pas faire le redressement immédiat, mais placer le membre dans un appareil plâtré avec sa position vicieuse. Au bout de trois ou quatre jours, on applique un nouvel appareil après i*edressement complet.
Enfin, l'orthopédie a pour but de protéger et de redresser les membres à l'aide de bottines spéciales et de tuteurs métalliques plus ou moins compliqués, qu'on ne doit appliquer qu'à bon escient ^ Contre la scoliose rachitique, on agira par les corsets orthopédiques, la gymnastique suédoise, les douches, Télectrisation.
