Mendelsohn. Berlin, /clin. Woch

INCONTINENCE NOCTURNE D’URINE

le repas du soir soit exclusivement composé d’aliments solides, sans addition d’aucune boisson. Il insiste pour que les enfants ne soient pas considérés comme des coupables, mais traités avec la plus grande douceur. On les fera uriner à des intervalles réguliers pour discipliner leur sphincter vésical. On aura soin que la dernière miction volontaire soit proche du moment où l’enfant va dormir. Quelques médecins vont jusqu’à prescrire de réveiller l’enfant plusieurs fois par nuit pour le faire uriner. On pourra bien éviter ainsi la souillure de la literie, mais on ne guérira pas la maladie et on fatiguera le malade par le trouble apporté à son sommeil. Trousseau conseille, pour accroître la tolérance de la vessie et diminuer la tonicité de ses fibres musculaires, de garder le plus longtemps possible les urines pendant le jour, et de résister autant qu’on le pourra au besoin d’uriner.

Une autre pratique hygiénique, sur laquelle on a insisté, consiste à faire coucher l’enfant la tête plus basse que le bassin ; de cette façon, le col de la vessie étant situé plus haut que le réservoir urinaire, la sollicitation de ce col par le contact de l’urine se fera le plus tard possible, la pression de l’urine sur ce col atonique et ne demandant qu’à céder sera évitée, et l’on pourra dans quelques cas empêcher les mictions nocturnes. Il est facile, pour obtenir ce résultat, d’exhausser le pied du lit, en abaissant la tête. Cet exhaussement, même s’il est très considérable, sera bien supporté par les enfants, dont le sommeil est si facile et si profond. Mais les adultes pourraient ne pas s’accommoder de cette position anormale.

En même temps on ne manquera pas de traiter l’état général de l’enfant, de le faire sortir au grand air, de lui donner le goût des exercices du corps, de la gymnastique, des jeux de plein air, etc. S’il est nerveux, faible, anémique, on le tonifiera par Y hydrothérapie, par les douches froides, etc., on ne manquera pas d’essayer la cure saline , soit aux bains de mer, soit dans les stations chlorurées sodiqucs de l’intérieur.

Si le malade était arthritique, sanguin, avec tendance à la gravelle, on le soumettrait aux eaux bicarbonatées sodiques ou sulfatées calciques : Contrexéville, Vittel, Vichy devraient être essayés.

L 'hygiène morale ne sera pas négligée ; l’enfant vivra dans

un milieu calme et indulgent; son entourage ne devra pas le traiter en pestiféré, en enfant paresseux, malpropre, mal élevé, on aura, à son égard, l’attitude que mérite un malade plus à plaindre qu’à blâmer.

C’est dire que les réprimandes, les châtiments sont hors de saison, et ne sont applicables qu’à des cas tout à fait exceptionnels.

B. Traitement proprement dit. — L’opinion qu’on s’est faite de la physiologie pathologique de l’incontinence d’urine a eu sur la thérapeutique une influence capitale. Trousseau, et à sa suite un grand nombre de médecins, considérant la maladie comme le résultat de la contraction exagérée du muscle vésical, ont prescrit à outrance les médicaments antispasmodiques et paralysants. Au premier rang de ces médicaments se présente la belladone qui, dans quelques cas, peut encore donner des succès.

La belladone, et son alcaloïde l'atropine , ont été très employés par Trousseau, qui avouait avoir emprunté cette médication à Bretonneau. 11 débutait par une pilule de 0sr,01 d’extrait de belladone chaque soir, puis, au bout de quelques jours, il augmentait la dose jusqu’à 0"r,0o, 0S1',06, 0sr,07, 0gr,08, 0sr,09 Os'ylO pris en une fois, toujours le soir. Il dépassait même cette dose et allait jusqu’à Oy tb. « C’est pour moi une conviction profonde, dit-il, que la belladone est l’arme thérapeutique la plus puissante que nous ayons à opposer à l’incontinence nocturne de l’urine chez les individus des deux sexes. Voici les règles textuelles de l’administration du médicament : je fais prendre chaque soir, au moment de se coucher, 1 centigramme d’extrait de belladone, ou bien un demi-milligramme de sulfate neutre d’atropine, qui est administré soit sous forme pilulaire, soit sous toute autre forme. Si les accidents deviennent plus rares sous l’influence de cette première dose de médicament, je lu maintiens pendant un certain temps; mais si, au bout de ce certain temps, huit ou dix jours par exemple, l’amélioration ne fait pas de progrès, j’augmente la dose de belladone, et j’en fais prendre, toujours le soir, et au même moment, 2 centigrammes. Suivant la même règle et guidé par les mômes indications, j’accrois successivement ainsi les quantités du remède, que je

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porte à 0sr,03, 0?r,04, 0gl',05, Os1’, 06, 0gr,10, 0gr,15, 0gr,20 et même au delà, selon que l’action thérapeutique est plus ou moins prononcée, selon aussi la tolérance individuelle.

« Lorsque l’amélioration a duré un assez long temps pour qu’il soit permis de croire à une guérison radicale ; lorsque, pendant trois, quatre, cinq mois il n’y a eu aucun accident, au lieu d’interrompre brusquement la médication, je la maintiens encore, mais en diminuant progressivement la dose du médicament pendant deux, quatre, cinq, six, huit, dix mois, plus d’un an même, selon les cas, selon les circonstances, lorsque j’ai eu à combattre une incontinence nocturne plus ancienne, et, par conséquent, plus invétérée. »

Le bromure de potassium, le chloral et les hypnotiques en général ont été maintes fois prescrits dans l’incontinence d’urine, mais avec beaucoup moins de succès que la belladone.

L 'antipyrine, qui peut être considérée comme un sédatif du système nerveux, et qui d’autre part diminue les sécrétions organiques, méritait d’être essayée contre l’incontinence d’urine, et elle a été recommandée par quelques médecins. Pour obtenir un bon effet de cette médication, comme de toutes les autres, il faut la prescrire le soir, peu de temps avant le sommeil. En faisant prendre ainsi 2, 3, 4, 5 grammes d’antipyrine dans l’espace de deux ou trois heures, on obtiendra un résultat appréciable .

Chez une fillette de 5 ans et demi, traitée en vain par la strychnine, 2 grammes d’antipyrine en trois doses prises à 6 heures, 7 heures et 8 heures du soir, ont amené en six jours la disparition de l’incontinence d’urine. Même succès chez une fille de 10 ans et chez une troisième de 13 ans, avec 3 grammes d’antipyrine chaque soir.

Donc l’antipyrine, à doses fortes et non fractionnées, mérite une place honorable parmi les médications de l’incontinence nocturne d’urine.

Tout en pensant que l’incontinence d’urine était généralement due à la tonicité exagérée du plan musculaire de la vessie, Trousseau ne se refusait pas à admettre l’atonie du sphincter dans quelques cas, et il conseillait les préparations de strychnine.

Ce remède a été depuis lors très employé et quelquefois à

dose considérable. Vogel a prescrit le nitrate de strychnine en allant jusqu’à la dose de 7 milligrammes et demi par jour. J’ai, pour ma part, prescrit plusieurs fois le sulfate de strychnine à la dose de 3, 4, 5 et même 10 milligrammes par jour. Chez une jeune fille de 13 ans, urinant presque toutes les nuits dans son lit, j’ai donné d’abord 20 grammes de sirop de sulfate de strychnine (5 milligrammes), et j’ai atteint graduellement 60 grammes (15 milligrammes de sulfate de strychnine). En quatorze jours, l’enfant avait absorbé 157 milligrammes de sulfate de strychnine, sans que l’incontinence d’urine eût cessé, disparaissant une nuit pour reparaître la suivante. C’était un échec. Avec l’ ergutine et X ergot de seigle , les succès ne sont ni plus constants ni plus décisifs. J’en dirai autant de la quinine , de la digitale , de la caféine. Cependant Ch. Potts, dans deux cas d’incontinence d’urine chez des filles de 10 et 15 ans, a obtenu un prompt succès par l’emploi du sulfate de quinine à doses croissantes, jusqu’à l^r,50 par jour.

Les médecins américains ont beaucoup vanté le R/ms aromaticus ; l’extrait fluide de cette plante à la dose de V, X, XV, XX, XV, XXX gouttes, suivant les cas et suivant les âges, aurait donné de remarquables succès ; certains médecins vont jusqu’à la considérer comme un remède spécifique.

Rousseau Saint-Philippe (de Bordeaux) a utilisé le Rhusradicans, plante très voisine du Rhus aromaticus. On fait macérer pendant quinze jours une partie de Rhus radicans dans cinq parties d’alcool à 21° Cartier. Puis on passe avec expression au filtre. On donne V à XX gouttes de cette teinture dans un peu d’eau sucrée matin et soir, on peut aller jusqu’à LX gouttes au-dessus de 6 ans. Le Rhus toxicodendron , conseillé par d’autres médecins, est un médicament du même ordre.

L’échec successif de la plupart de ces médications a conduit aux tentatives, parfois heureuses, de traitement local par la compression, le massage, l’électrisation.

Le compresseur de la prostate, imaginé par Trousseau contre la spermatorrhée, a été essayé une fois au moins avec résultat favorable par cet auteur dans l’incontinence d’urine. On conçoit très bien que l’introduction d’un embout olivaire de gros calibre dans le rectum puisse empêcher mécaniquement la sortie involontaire des urines.

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Le massage est une pratique du même ordre, qui a pour but de réveiller la contractilité du sphincter vésical. Bestschinsky (Ejenedelnik, 1896), est appelé à soigner un garçon de 10 ans, atteint depuis longtemps d’une incontinence nocturne d’urine1. Tous les traitements avaient échoué. Après avoir vidé sa vessie et son rectum, l’enfant est mis sur le dos, les jambes fléchies; l’index est introduit dans le rectum et appliqué obliquement sur le col de la vessie ; le médecin exerce avec ce doigt quelques frictions sur le col dans la direction du pubis. Après trois à cinq mouvements, on change de main pour éviter la fatigue et pour laisser reposer le malade. Une séance tous les jours pendant trois à cinq minutes. Au bout de la dixième séance, l’incontinence d’urine ne se manifestait que deux à trois fois par semaine; elle disparut totalement après trente-cinq séances. La guérison se maintiendrait depuis un an.

Je n’insisterai pas sur la pratique qui consiste à obturer tous les soirs le méat urinaire avec du collodion. Cet obturateur mécanique serait insuffisant pour mettre un obstacle infranchissable à la miction, et suffisant pour réveiller l’enfant quand l’urine se présenterait au méat. On doit n’accorder que peu de confiance à ce procédé.

L’ électrisation du col de la vessie a une tout autre valeur. On emploie généralement les courants faradiques (F. Guyon) pour électriser directement le sphincter urétral dont l’atonie est en jeu : « Je me sers à cet effet, dit le chirurgien de Necker, d’une petite tige flexible, épaisse de 2 millimètres environ et constituée par un faisceau de fils métalliques très fins, recouvert d’une enveloppe isolante. Les fils métalliques aboutissent, d’une part, à une petite armature terminée par un crochet métallique destiné à établir facilement la communication avec la pile, d’autre part, aune autre armature portant un pas de vis. Sur cette armature s’adaptent des boules métalliques de différents calibres et en tout semblables, par leur forme légèrement ovoïde, à la tète des explorateurs ordinaires.

« La boule métallique est conduite dans l’urètre. Le défaut de résistance du sphincter empêchant de bien apprécier son siège, la boule devra être portée jusqu’à la vessie, puis on la