HOPITAL OU VILLE

DURÉE

DE LA

GUÉRIS ON

REMARQUES GÉNÉRALES

lister modifié.

2 mois.

Hémostase difficile nécessit. la forcipress. prolongée de la tibiale antér.

Réunion par prem. intent. du lamb., sauf le trajet de la pince qui met 2 mois à se cicatriser, après éliminât, de plusieurs lambeaux nécrosés.

Td.

14 jours après 3 pansements.

Exeat le 14<» jour; pas de pus.

Id.

r seul tube a érainage.

9 joars

aprèsSpan-

sements^

Bxeat le 14* jour; pas de pus.

1 Drain ao catgaL

5 semaines.

Gangrène partielle de la manchette, suppuration.

i> 2 draios en faoatcbooc

28 jours.

Id. suppuration.

» Id.

7 semaines.

Suppurât, assez abondante; réunion superficielle de la manchette.

Id.

28 jours.

Désunion intent. de la plaie à cause de rétention de pus. Incision d'un vaste abcès de TaisseUe.

Id.

Ëtat général très- satisfaisant.

(28 novembre.)

6 semaines.

Gangrène partielle de la manchette due à rinduration du tissu inodulaire.

En ne tenant compte que des. chil&es bruts, la question semblerait nettement résolue: la supériorité appartiendrait incontestablement à la méthode antiseptique; grâce à elle, en effet, la mortalité diminue de plus de moitié: de 26,9 elle descend à 1 1,7 Vo- Pour porter un jugement équitable , il convient toutefois d'analyser d*un peu plus près les cas de mort, et d'établir si c'est à la méthode employée qu'ils sont imputables. Les 34 amputations avec pansement de Lister ont donné 4 morts, dont 2 parpyémie (Obs. XIV et XV du tableau), 1 par hémorrhagie foudroyante (Obs. XX), 1 par métastase cancéreuse (Obs. XIX). Je raye d'emblée ce dernier cas, pour des motifs faciles à saisir. Quant aux deux premiers, l'application du pansement a été défectueuse en un point; je suis le premier à le reconnaître. En effet, le drainage au catgut , qui chez une première série d'opérés m'avait donné d'éclatants succès, n'a pas réalisé mes espérances dans les cas dont il s'agit. Un drainage plus parfait eût sans aucun doute évité la rétention du pus avec ses graves conséquences et mes opérés se seraient trouvés dans les conditions de guérison habituelles. Il serait donc injuste à mes yeux d'accuser ici la méthode en question , alors qu'une erreur avouée et reconnue est seule en jeu.

Le dernier cas de mort concerne un opéré qui succomba brusquement par hémorrhagie foudroyante, avant même qu'on eut le temps de prévenir l'interne de garde. L'autopsie ne permit pas de retrouver le 01 qui avait servi à la ligature; l'artère était béante et sa tunique interne n'était pas divisée. La striction n'avait-elle pas été assez énergique, le nœud avait-il glissé, le fil était-il de mauvaise qualité? Ge sont des questions qu'il me serait assez difficile de résoudre. Je ne pense pas toutefois que la nature et la qualité du fil puissent être accusées, car j'aurais été témoin d'accidents semblables les jours précédents ou suivants, m'étant servi du même écheveau pour d'autres opérations. Je serais plutôt tenté d'admettre que la ligature a été mal faite. C'est du reste, je le répète, le premier et l'unique cas d'hémorrhagie secondaire que j'observe depuis que je me sers du catgut.

Quoi qu'il en soit , j'estime que dans ce cas pas plus que

dans les précédents, on ne saurait accuser directement le pansement de Lister d'avoir entraîné la mort.

Des 26 amputations pratiquées ayant le Lister , 7 se sont terminées par la mort :

1 fois au bout de 6 semaines d'affection cardiaque (Obs. Il du tableau, cuisse);

4 fois de pyémie (Obs. VI, VII, amp. cuisse; III, XIII, amp. jambe);

i fois de phthisie au bout de 5 semaines (Obs. VII, jambe) ;

1 fois d'albuminurie avancée au bout de 48 heures (Obs. XII, bras).

Trois de ces opérées étaient atteintes de maladies graves avant .l'opération; deux d'entre elles ont succombé au bout de plusieurs semaines, avec un moignon presque cicatrisé; la troisième était atteinte d'une néphrite albumineuse avec anasarque; elle a survécu 48 heures au traumatisme. J'élimine ces trois cas, qui ne sauraient être mis dans la balance. Des quatre pyémiques, l'un (Obs. XllI) fut amputé après deux frissons; deux autres (Obs. VI et VII, cuisse) présentaient des lésions telles (emphysème sous-cutané et gangrène traumatique) que la mort était inévitable, même sous le pansement antiseptique le plus parfait.

Le dernier enfin (Obs. III, jambe), mort d'infection purulente an bout de 7 semaines, eût sans doute été sauvé par le pansement de Lister; mais à cette époque on le connaissait à peine et la pyémie décimait chaque année un certain nombre d'opérés dans nos salles.

De ce dépouillement il résulte que ni dans la première série, ni dans la deuxième, sauf peut-être dans ce dernier cas, la mort ne saurait être attribuée au pansement employé. L'inanité des statistiques basées uniquement sur les chiffres se trouve donc démontrée une fois de plus. Seuls, en effet, ils ne peuvent servir à établir la valeur réelle d'une méthode. Sans doute, ainsi que Ta nettement formulé H. Trélat à la Société de chirurgie», «il est nécessaire de connaître le

1. BulL et Mdm, Soc. chir. de Paris ^ nouvelle série, t. V, p. 226.

« chiffre de la mortalité de certaines plaies et de quelques «grandes opérations, mais cela est insu£Bsant. Ce qu'il faut «considérer, c'est la manière dont se comportent les plaies, « c'est la marche du processus organique pendant la cure. »

Ce sont donc ces éléments qui serviront de points de comparaison; c'est la marche de la plaie, le mode de cicatrisation, la durée du traitement qui fourniront les données les plus utiles pour porter un jugement solide. Envisagé sous ce point de vue, le pansement de Lister, disons-le par anticipation, l'emporte sur tous les autres. Un simple coup d'œil jeté sur nos tableaux suffira pour s'en convaincre.

Résumons en quelques mots nos^ observations. Le fait le plus saillant, celui qui domine toute la méthode et que l'on retrouve chez la plupart de nos opérés, est sans contredit la cicatrisation rapide de la plaie, grâce à. la réunion immédiate. On sait les dangers réels que cette réunion a naguère fait courir aux blessés graves. Les fusées purulentes, l'érysipèle, pour ne parler que des moins graves, étaient sinon des complications habituelles, du moins très-fréquentes, des amputations en général : je ne me rappelle pour ma part que bien peu de faits tirés de la pratique ancienne, où ces accidents ne se soient point développés. Aussi la grande majorité des chirurgiens avaient entièrement renoncé à réuDir leurs plaies; quelques-uns même condamnaient celte pratique dans des termes très-sévères, à en juger par les passages suivants empruntés à une brochure, publiée par H. Eug. Bœckel ■ : c Malgré tous ces témoignages en faveur « de la généralisation de la réunion immédiate , je suis obligé «de m'élever contre cette méthode, au moins dans ses applir « cations aux amputations de membres et de la mamelle. «Ce n'est pas que je sois un adversaire systématique de la

c méthode, loin de là mais 15 années d'expérience

« m'ont convaincu que la réunion immédiate, excellente dans « certaines régions (face, parties génitales, cou, ligne médiane « du corps) et pour certaines plaies, ne doit pas être employée

1. E. Bœckel. De la Réunion immédiate et du mode de pansement des plaies , br och. Strasbourg ,1875.

« partout et toujours. C'est qu*ea effet la réunion immédiate

• est une arme à double tranchant; quand elle réussit, elle t met le malade à l'abri de tous les dangers des plaies et le « guérit en quelques jours ; elle supprime le traumatisme du «coup; c'est le triomphe de la chirurgie. Par contre sa non^ «réussite est souvent une source d'accidents sérieux, qui «dans beaucoup de cas ouvrent la série des complications «mortelles. Il n'est donc pas permis de dire avec certains « chirurgiens qu'il faut toujours commencer par tenter la réu- « nion et qu'en cas d'échec , il sera temps de panser à plat,

• etc., etc. • —

Àctoellement M. Eug, Bœckel ne professe plus cette doctrine.

L'apparition de la méthode antiseptique a fortement ébranlé sa foi et lui a fait abjurer comme à tant d'autres ses plus intimes convictions. Les différents mémoires qu'il a écrits depuis la publication de la brochure en question, prouvent qu'il est devenu un zélé partisan de la méthode nouvelle.

Avec le pansement de Lister, on peut non-seulement tenter la réunion immédiate , mais on doit la pratiquer. Les nombreux travaux publiés sur la matière, démontrent que sous l'égide de ce pansement protecteur, les complications qu'elle entraînait jadis à sa suite, sont écartées, et que les opérés guérissent avec une rapidité merveilleuse. Pour atteindre ce but, il est de la plus haute importance d'observer rigoureusement, sinon tous les détails, du moins les principes de la méthode; la moindre négligence dans la manière d'effectuer le drainage, la compression, etc., peuvent compromettre le résultat et faire échouer la réunion. Mais alors, c'est au chirurgien et non à la méthode qu'incombe la faute.

Tai pratiqué la réunion immédiate chez tous mes amputés sans exception. Vâge avancé d'un certain nombre d'entre eux n'a pas été une contre-indication suffisante pour la rejeter. C'est ainâ que sur un total de 30 opérés, abstraction faite des quatre cas de mort, je compte 7 vieillards de 58, 59, 63, deux de 64 et deux de 71 ans. (Voir tableau A [cuisse], Obs. IX m XVffl, tableau B [jambe], Obs. XXV, XXVI, XXVII, XXVIII et XXIX.)

L'âge des autres amputés a varié de 15 à 50 ans; les trois plus jeunes avaient 11, 13 et 14 ans. Chez tous ces opérés les complications qu'on rencontrait jadis (érysipèle , fusées purulentes, pourriture d'hôpital, etc.) ont fait défaut; la plupart d'entre eux ont guéri en quelques jours.

En ce qui concerne les amputés de cuisse, sur 12 cas j'ai obtenu 9 fois la réunion immédiate de la plaie, moins le trajet du drain, dans une période de 9 jours en moyenne. Et certes il ne s'agit pas ici de ces réunions fictives des bords de la plaie, car mes malades ont pu se lever le 6', ?•, 8', 10* et 1 2* jour (tableau A , Obs. XH , X , XVII , XI et XVI , VIU et IX), sans qu'il en résultât le moindre inconvénient. Deux d'entre eux ont été présentés à la Société de médecine de Strasbourg le 19* et le 13* jour (sujets de 59 et 30 ans).

Quant à la cicatrisation définitive de l'orifice des drains, elle a été de 20 jours en moyenne.

Dans 3 cas elle a été obtenue en 15 jours et les malades ont quitté l'hôpital, marchant sur leurpiloUf le 21* et le 24* jour (Obs. XII, XI et XXllI). Le terme le plus long a été de 30 jours (Obs. XIII.)

J'arrive aux amputations de la jambe. Sur 18 opérés (parmi ceux-ci sont compris 2 amputés d'avant-bras), je compte 10 cas de réunion immédiate absolue y compris le traget des drains, au bout de 16 jours en moyenne :

TableauB. N- 21 22 23 25 26 27 28 30 31 36 durée du traitement: 12 17 14 14 21 20 14 14 9 17 jours.

Chez les huit autres la réunion a été entravée par diverses circonstances, tenant: \^ à des accidents infectieux graves (Obs. XXIV), 2^ aune hémostase difficile, nécessitant la forcipressure prolongée (Obs. XXIX), 3* à la gangrène partielle du lambeau (Obs. VI, XXXII, XXXUI, XXXVII), 4«au procédé opératoire (manchette , Obs. XXXIV et XXXV).

Les résultats ont donc été relativement moins brillants pour les amputations de la jambe que pour celles de la cuisse. Gela tient à ce que le procédé opératoire n'a pas toujours été le môme. Tandis qu'à la cuisse c'est au lambeau antérieur que j'ai toujours eu recours, à la jambe je me suis servi alter-

nadvement du procédé circulaire, du procédé à lambeau latéral e&teme et du procédé à lambeau postérieur. Or, mon expérience me permet d'affirmer que sous le pansement de Lister le procédé de choix powr V amputation de la jambe est celui du lambeau postérieur. Les malades chez lesquels je l'ai adopté ont guéri en quelques jours, tandis que les sujets opérés suivant d'autres procédés rentrent dans la catégorie des guérisons lentes.

Avant le Lister, le procédé en question n'a pas que je sacbe été employé, si ce n'est par M. Guyon. La difficulté d'appliquer et surtout de maintenir le lambeau, la crainte de le réunir par la suture étaient des contre-indications formelles à son emploi; avec la méthode de Lister tous ces inconvénients disparaissent, comme le prouvent les 6 cas que j'ai signalés, oï]( la réunion a été parfaite. Quatre de mes opérés ont, en effet, quitté l'hôpital entièrement guéris, le 14^ 17*, 24* et 18* jour Obs. XXX, XXXI, XXI et XXII). Chez une vieille femme de 71 ans, opérée à la campagne, le moignon était cicatrisé le 7« jour et la guérison était définitive le 14*.

J'attirerai maintenant l'attention sur quelques points qui dérivent des faits précédemment établis. Us sont relatifs à l'absence de suppuration et à la rareté des pansements.

La réunion immédiate, quand elle réussit, supprime du coup le traumatisme et réduit par conséquent la suppuration à sa plus faible expression. Sur les 29 amputations suivies de succès, la suppuration a fait défaut 18 fois. Mais d'habitude la sérosité sécrétée pendant les 24 ou 48 premières heures était assez abondante pour traverser la mousseline et exiger le renouvellement du pansement. Chez un certain nombre d'opérés pourtant il ne se produisit pas le moindre suintement; le pansement était absolument sec. Je ne citerai parmi les plus remarquables que les Obs. XYI, XYII (cuisse), XXX et KXXI (jambe). On conçoit que dans des cas de ce genre, le pansement acquiert toute la valeur d'un pansement rare et que les opérés guérissent après 3 ou 4 levées d'appareil. J'ai mentionné ces faits au début de mon travail ; aussi n'y insisterai-je plus icL L'absence de suppuration entraîne d'ordinaire l'absence de

toute réaction fébrile. Dans la majorité des cas, les choses se passent bien ainsi. D'autres fois le thermomètre accuse les premiers jours une élévation de température pouvant atteindre 39 et 40 degrés. C'est la* fièvre que Genzmer et Volkmann ont nommé aseptique et à laquelle d'autres ont conservé le nom de fièvre traumatique. Une faudrait pas, en présence d'une pareille augmentation de la chaleur thermique, conclure à la formation du pus, car cette fièvre se manifeste en général le 2* ou le 3« jour, quelquefois déjà le 1" (Obs. Yin, IX, X, XI, tableau)j c'est-à-dire à une époque où le pus, lorsqu'il doit se produire, n'existe pas encore. Avec Edelberg et Wahl (de Dorpat)', je crois qu'il est logique d'admettre que cette hyperthermie est due à la résorption du sang de la plaie. Il ne faut pas la considérer comme un système inquiétant, lorsqu'elle n'est que passagère.

Lorsqu'au contraire elle persiste après le 3" ouïe 4" jour, on peut avoir de fortes présomptions en faveur d'une complication inflammatoire ou septique (Obs. X du mémoire). On veillera alors à ne pas compromettre le résultat par une vaine temporisation; la prudence la plus élémentaire conseillera d'agir sans retard : on enlèvera le pansement pour Térifier l'état du moignon et constater s'il existe de la douleur, de l'empâtement ou de la rougeur. Si besoin en est, on fera sauter quelques points de suture et Von débridera les abcès qui pourront s'être formés (Obs. Xll du mémoire). Il sera prudent dans ces cas de renouveler le pansement quotidiennement, jusqu'à ce que les accidents aient disparu (Obs. XXVI du mémoire).

Les faits que j'ai avancés sont aujourdliui incontestables, et tous les chirurgiens qui pratiquent dans les hôpitaux les connaissent. Il n'en est peut-être pas de même des praticiens qui exercent dans des localités plus restreintes. Un dernier mot donc à l'adresse de ces derniers, pour leur prouver que la méthode antiseptique, arec certaines modifications de dé-

1. Edelberg. Klin, und experim, Untersuchungen ûber das Wuruifleber bei der antiseptischen Behandlung. {Deutsche Zeitschrift /. Chir., t. XIII, p. 64.)

taiJs, loin d'être l'apanage exclasif des chirurgiens des grands centres, est accessible à tous ; qu'elle leur permettra, et cela dans de meilleures conditions encore, d'obtenir les résultats si bien formulés dans le traité de M. Lucas Gbampionniëre, à savoir :

La disparition des accidents des plaies;

Une chirurgie sans suppuration ;

La réunion primitive des plaies, habituelle et sans danger;

Une rapidité telle dans la guérison qu'elle n'avait pu être prévue.

La cherté du pansement de Lister, telle est l'objection principale qui s'oppose à sa vulgarisation à la campagne et dans la clientèle privée. Voici les modifications que lui a fait subir M. Eng. Bœckel et que nous avons adoptées après lui depuis environ un an*.

Le silk peut être supprimé dans les plaies suturées, et cela sans le moindre inconvénient, comme l'attestent plusieurs de nos opérations : l'acide phénique en solution faible n'irrite pas les téguments et ne compromet en rien la réunion. Si pourtant l'on avait quelque crainte à cet égard, on pourrait, ainsi que nous l'avons pratiqué deux ou trois fois, protéger la ligne de réunion par une bande étroite de papier de soie ou de papier à cigarettes. Première économie.

La gaze antiseptique de Lister peut être préparée extemporanément n'importe où. Pour cela on prend de la tarlatane ordinaire, qu'on fait macérer pendant une dizaine de jours dans nue solution d'adde phénique à 5 7o. Au moment de s'en servir on la passe dans de l'eau chaude pour enlever l'excès d'adde et l'on a ainsi un pansement qui répond à tous les desiderata, y compris celui du meilleur marché possible. Deuxième économie.

Le mackintosh enfin peut être remplacé par des feuilles de gutta-percha laminée ou mieux encore par des feuilles de papier mousseline, imprégnées d'une solution d'acide phénique, fixé par la paraffine. Une épaisse couche d'ouate ordinaire remplit d'ailleurs le même but. Ces modifications ne changent en rien le principe de la méthode et elles assurent