MALLET, FERRAND

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Considérations générales

Dans les premières années qui ont suivi la guerre, de multiples travaux concernant la gangrène pulmonaire ont été publiés ; les nombreuses communications aux sociétés savantes traduisaient la fréquence de cette affection. Il est évident que depuis quelque temps le nombre de lésions pulmonaires acocmpagnées de phénomènes gangréneux semble avoir singulièremen augmenté. A la Société Médicale des Hôpitaux, M. P. E. Weil déclare, le 6 mars 1921, en avoir observé, depuis 1917, une trentaine de cas dans son service de l’hôpital Tenon. Cependant, la plupart des travaux qui ont été faits à cette époque semblent réunir en un seul type un certain nombre de lésions bien différentes les unes des autres et qui ne présentent qu'un point commun : la fétidité de l’haleine et des crachats en rapport avec le développement des germes anaérobies. Les mè- ‘mes statistiques réunissent des gangrènes pulmonaires aiguës à forme pneumonique, à début brutal, commme celui de la grippe, à évolution cyclique et à terminaison nette par la mort ou la guérison ; et les pleurésies putrides enkystées dont la localisation interlobaire donne le change. pour une localisation

pulmonaire vraie. Elles réunissent également des bronchites fétides et des poussées gangréneuses au cours des bronchites chroniques ‘et des dilatations des bronches. À tous ces cas cliniques si divers est opposé indistinctement un traitement plus ou moins spécifique.

Les différents malades que nous avons étudiés présentaient naturellement des lésions bien diverses, mais nous avons pensé que l’on pouvait essayer de grouper ensemble des cas ayant une évolution similaire reposant, autant que possible, sur une individualité anatomique. Nous avons cherché si ‘dans, tous ces cas à évolution très lente, quelques types méritaient d’être étudiés.

Nous nous tenons naturellement en’ dehors des grands schémas classiques de la gangrène pulmonaire qui semblent, d’ailleurs, être assez rarement rencontrés conformes à leurs descriptions livresques. C’est ainsi que nous n'avons pas pu observer dans notre service, ni dans les services voisins, de pneumonie grangréneuse évoluant en trois stades de pneumonie banale, de foyer ouvert et de caverne consécutive à la vomique. De même la fétidité absolument horrible nécessitant l'isolement absolu du malade ne s'est guère réncontrée dans les cas qu'il nous a été donné d'observer.

La gangrène embolique répond à des types particuliers qui ne nous intéressent pas davantage. Ce que nous retenons ici, ce sont les cas à évolution plus discrète dans lesquels, parfois, la fétidité pas-

: sagère de quelques jours, des crachats et de l'hakeine est le seul symptôme d’'uné évolution anaérobie. Nous avons rencontré ainsi des gangrènes pulmonaires atténuées, évoluant en poussées avec des rémissions spontanées où non, plus où moins longues, parfois même des guérisons. Mais parmi ces faits eux-rnêmes, un choix était également nécessaires

En effet, nous ne nous occuperons pas d'un phénomène qui, étant passager, peut'en imposer pour avoir une évolution en poussée : c'est la gangrène des extrémités bronchiques dilatées de Briquet ou gangrène curable des poumons de Lasègue ou bronchite fétide de Traube. Nous éliminons également les poussées gangréneuses qui surviennent chez les malades atteints de dilatation des bronches. Dans

ces deux derniers types classiques, il existe une évolution passagère qui s’atténue et qui reprend, mais l’état antérieur bronchitique existe ; il survit à la guérison de la poussée gangréneuse.

Nous avons essayé de retenir un type différent de ceux-là, type dont les manifestations subaiguës se développent également par poussées, mais qui, étant primitif, ou du moins semblant l'être, ne repose sur aucune altération antérieure, décelable cliniquement. C'est une gangrène pulmonaire primitive qui procède par poussées successives.

À ces cas qui nous ont semblé assez nombreux, nous avons essayé de trouver une base anatomique commune : malheureusement les vérifications nécropsiques sont rares. Celles que nous avons faites

nous ont montré des lésions de broncho-pneumonie. Cette constatation est d'accord avec les symptômes et l’évolution clinique.

Après avoir étudié la symptomatologie d'après les cas que nous rapportons, nous ferons un court exposé anatomo-pathologique dans lequel nous n’insisterons que sur les faits qui nous ont paru particuliers. Nous ne ferons pas d’étude approfondie de la bactériologie des gangrènes pulmonaires. Nous nous sommes rapportés pour tout ce qui concerne ce chapitre à la remarquable thèse de M. Guillemot. Nous étudierons ensuite les différents traitements qui ont été proposés.

M. le Professeur agrégé Macaigne qui avait attiré notre attention sur ce sujet, nous a guidé dans son exécution. Qu'il veuille bien trouver dans ces pages un faible hommage de notre reconnaissance et de notre respectueux attachement.

Exposé Clinique

Nous avons pu observer ces quelques dernières années un nombre assez important de gangrènes pulmonaires assez différentes, mais il est difficile de pouvoir en isoler les différents cas qui évoluent par poussées successives et qui seules nous intéressent pour ce travail. Force nous est, en effet, de nous appuyer souvent uniquement sur les dires des malades,. ce qui diminue le nombre des cas sur lesquels on peut compter, beaucoup s’observant mal ne peuvent donner de précision sur leur état antérieur. Nous n'avons voulu retenir que les cas évidents, c'est dire que nous avons banni avec soin surtout les types qui évoluent également par poussées secondaires à des affections bronchiques. Ceux-ci sont assez nombreux. Nous nous rappelons un malade qui présentait des poussées de gangrène pulmonaire de la base droite guérissant et récidivant de façon cyelique, mais dans l'intervalle des poussées cet homme présentait des signes de dilatation des bronches du même côté. Cette observation ne rentre donc pas dans notre cadre. Nous avons éliminé également tous les cas survenus chez des tousseurs et chez tous

les malades atteints d'une affection pulmonaire ancienne. Les différentes observations que nous allons relater sont donc, selon toute vraisemblance, primitives ; nous verrons, qu'à part quelque différence minime, la plupart peuvent entrer dans le même cadre nosologique, et nous estimerons avoir rempli notre tâche, si nous arrivons à montrer un type schématique extrait de ces cas particuliers. Nous tenterons donc, d’après ces observations et après les avoir discutées, de faire une courte synthèse clinique. Notre bonne fortune nous a permis de suivre alors que nous avions déjà eu l’idée de ce travail, un cas clinique répondant pleinement à notre description. Comme nous le verrons, en effet, cet homme, en observation depuis octobre 1922, a présenté l’évolution typique en poussées. C'est dire qu'à lui seul il constitue presque toute cette synthèse que nous essaierons d'élaborer.

Nous allons tout d’abord exposer deux observa-

tions se terminant toutes deux par la mort des malades.