OBSERVATION XVII

De Rouville et P. Soubeyran,— Gangrène des membres inférieurs, — Ampu= tation double, (Archives provinciales de Chirurgie, Janvier 1902,)

Le 8 février 1901, entre à l'hôpital Saint-Eloi Suburbin, dans le service de M. le protesseur Grasset, suppléé par M. Raymond, un homme agé de 38 ans, ferblantier, présentant au niveau des membres inférieurs des lésions gangréneuses à évolution rapide. Voici les renseignements qu'il peut nous donner sur ses antécédents héréditaires et personnels.

Père et mère bien portants ; une sœur morte de tuberculose pulmonaire. Quant à lui, il a eu, à l'âge de 23 ans, une crise de rhumatisme articulaire aigu ; un an après, il eut un chancre induré du gland, puis des plaques muqueuses ; mais il a complètement soigné sa syphilis. Le malade est, en outre, manifestement alcoolique ;il absorbe deux absinthes et deux petits verres d'alcool chaque jour :il fume beaucoup. Il jouissait cependant d’un étatde santé relativement satisfaisant, lorsque le 3 février, à 10 heures du soir (cinq jours avant son entrée à l'hôpital), il est brusquement pris de malaise, il éprouve une sensation, de constriction épigastrique, avec sueurs froides, vertiges ; il titube et tombe. Il ne perd cependant pas connaissance, se relève et soutenu par des amis, peut rentrer chez lui ; ils’alite, mais il est pris de vomissements rebelles qui persistent jusqu’au matin.

Le lendemain matin, le malade éprouve encore une sensation constrictive au niveau du creux épigastrique, et 1l rend tout ce qu'on lui donne. Le soir, les vomissements se calment ; alors se prodait au niveau du mollet

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gauche une rampe extrêmement douloureuse qui disparaît vite; mais à partir de ce moment le malade ne sent plus sa jambe gauche, qui est « comme morte » ; il n’en souffre pas, mais il ne peut la remuer ; en mème temps le pied gauche prend une teinte-blanchâtre et se refroïdit. Le 5 février un docteur appelé, constate une anesthésie complète de la jambe gauche, remontant jusqu’au dessus du genou. ve

Le soir de ce même jour, le malade ressent de violentes douleurs dans tout le membre inférieur droit ; ce membre blanchit rapidement, -se refroidit et devient insensible comme le gauche ; mais la marche des phénomènes est ici plus rapide, et les lésions sont d'emblée plus étendues ; elles remontent Jusque surla partie inférieure de la cuisse. Deux jours après, des taches jaune-verdâtre se montrent au-dessus du genou à droite, et sur le mollet gauche.

Ces taches deviennent plus nombreuses sur les deux membres ; leurs dimensions augmentent etelles prennent unc teinte vineuse; cinq Jours après le début des accidents, le malade entre à l'hôpital.

Nous trouvons alors un homme amaigri ; son facies est grippé ; l'attention est tout de suite attirée du côté des membres inférieurs; à gauche, le membre reprend sa coloration à quatre travers de doigt au-dessous de la rotule : à droite, le tiers moyen et le tiers inférieur de la cuisse sont envahis par la gangrène, mais les lésions remontent plus haut en dedans qu’en dehors ; à ce niveau, sur la partie externe de la cuisse droite, il existe une cir- . culaton veineuse collatérale très nette. La peau conserve sa consistance habituelle ; la palpation ne réveille aucune douleur, et l’on constate l’anesthésie des parties atteintes, ainsi que leur refroidissement. Le malade est dans l’impossibilité de mouvoir les jambes, mais il ne souffre pas.

La recherche des battements des artères des deux membres donne les résultats suivants : à droite, on ne perçoit pas l'artère fémorale ; à gauche, on la sent battre faible- ‘ment dans le triangle de Scarpa.

L'examen du thorax ne révèle rien de bien particulier ; Je malade ne tousse pas, ses poumons respirent bien; la pointe du cœur bat dans le 5° espace intercostal : les battements sont forts, un peu rapides (84), le 2° bruit est claqué; le pouls est plein, régulier, les radiales sont dures. |

L’abdomen est tendu et météorisé.

Pas de céphalalgie, sommeil agité, un peu de subdélire. Le malade n'a jamais eu de crises de nerfs, mais c'est un émotif ; il est facilement irritable. On trouve de l’anesthésie pharyngée et conjonctivale, pas de rétrécissement du champ visuel, ni de zones hystérogènes.

Il s'alimente assez bien etn’a pas de diarrhée; les urines sont assez abondantes et sans albumine, ni sucre.

On était done en présence d’une gangrène spontanée, massive et simultanée des deux membres inférieurs. On fait des pulvérisations phéniquées sur les deux membres, et dans l'intervalle, on applique de la poudre de Lucas-

. Championnière ; pansement ouaté; toniques.

Les jours suivants, on voit s'installer progressivement la gangrène sèche au niveau des deux membres inférieurs, dont la coloration devient foncée, noirâtre ; ils se dessèchent et se modifient de plus en plus. Le malade ne souffre toujours pas ; sa température oscille aux environs de 37°5. Selon le moment auquel on observe le malade, les battements des artères crurales sont perçus ou ne le sont pas.

Le 14 février, la température s'élève à 38°5 et se maintient aux environs de 38° les jours suivants, le pouls (80)

semble diminuer de fréquence, mais il devient irrégulier ; l'abdomen est toujours tendu ; selles diarrhéiques.

Le 21 février la momification s'est accentuée, mais, en même temps, un sillon est apparu à la limite des parties … sphacélées ; il est irrégulier et très sinueux ; au niveau de la face externe de la cuisse droite, au-dessus du sillon apparaît une plaque rouge de Iymphangite réticulaire ; celte région ne tarde pas à s'œdématier Jusqu'au niveau du pli de l’aine.

Le sillon s'accuse et l’état général s'aggrave ; la tempéralure qui est de 37° le matin, atteint 38°5 le soir ; l’'abdomen se méléorise de plus en plus, la diarrhée est abondante, la langue sèche. Le 27 février le malade passe en chirurgie.

Les deux membres inférieurs sont momifiés, noirâtres, avec çà et là des parties plus claires ; la peau est plaquée sur le squelette ; les limites de la gangrène sent celles que nous avons signalées; le sillon est assez marqué; son contour est irrégulier; à gauche on remarque une forte encoche antérieure ; à droite, 1l remonte assez haut sur la face antérieure de la cuisse, s'incline sur sa face externe, descend vers le genou, puis remonte surla face postérieure.

Le 11 mars, amputation de la cuisse gauche au tiers moyen, à lambeau antérieur ; les artères sont dures, à parois épaisses ; l'hémorragie est insignifiante ; l'opéralion est faite avec anesthésie cocaïnique lombaire ({ centigramme de cocaïne à 2 00). Cette première intervention est bien supportée; la fièvre persiste, le pouls monté à 120; le malade ne souffre pas et conserve un subdélire gai.

Le 18 mars (7 Jours après la première opération), ampulation sous trochantérienne de la cuisse droite en pleins clapiers purulents et presque à la limite de la gangrène ; les artères ne sont pas oblitérées, maïs très épaisses. La

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rachi-cocaïnisation donne une analgésie parfaite et ne détermine aucun trouble; un quart d'heure après l'opération le malade fume une cigarette dans son lit.

Cette deuxième opération est aussi bién supportée que la première; la fièvre persiste cependant et se maintient aux environs de 38° Le 22 mars, le malade ést emporté par sa famille dans son village, mais il rentre sept jours plus tard ; on le panse ; pas de pus à gauche, suppuration légère à droite, aucune trace de sphacèle des lambeaux.

Le 1% avril, la température s'élève à 39°5, le pouls à 140. Le malade est somnolent, son délire s'accentue, mais ces phénomènes s’amendent, la température descend, le facies devient meilleur.

Le 15 avril, à gauche, la cicatrisation est complète ; à droite, 1l y a un peu de suppuration; la fièvre est tombée, mais une escarre sacrée s'est formée. Cette escarre s'accroît el donne une suppuration assez abondante.

Le malade sort le 10 mai; ses deux moignons sont bien cicatrisés, mais son escarre sacrée a des dimensions égales à celles de la paume de la main.

Examen des vaisseaux fait au laboratoire d'anatomie pathologique (professeur Bosc). — Le fragment des vaisseaux fémoraux apporté au laboratoire forme un tube cylindroïde du volume du petit doigt et dû à l'accolement de trois vaisseaux Le plus volumineux de ces derniers, de couleur violacée, est résistant au doigt et ses parois distendues ont un aspect bosselé. Les deux autres apparaissent moins nettement, entourés par une gangue conjonctive plus épaisse.

Une coupe transversale donne une surface de section sur laquelle on peut reconnaitre :

1° La coupe du vaisseau le plus volumineux, constituée par une paroi mince et dont toute la lumière est fermée

Vie par un tissu déjà organisé, résistant etdisposé en couches irrégulièrement concentriques, brun noirâtre et plus mou à la partie centrale ; 2° le second vaisseau est encore une veine complètement oblitérée ; 3° le troisième vaisseau représente l'artère dont les parois très épaissies, blanches, dures, se confondent extérieurement avec la gangue conjonetive sclérosée el dont la lumière présente des irrégularités el un pelil caillot. Si lon ouvre l'artère selon sa longueur, l’on voit que par places l’endartère se boursoufle et arrive à fermer presque complètement la lumière artérielle ; 4 la veine saphène forme un cordon irrégulier, augmenté de volume, résistant au doigt et de couleur violacée ; sur une coupe transversale, ses parois apparaissent épaissies etsa lumière est oblitérée complètement par un tissu organisé.

EXAMEN MICROSCOPIQUE. — lo Arière. — L'endartère est inégalement épaissi; en plusieurs endroits il est fortement proliféré et fait une forte saillie dans la lumière du vaisseau. La partie superficielle se desquame dans cette lumière et on voit y adhérer de la fibrine renfermant des leucocytes et des globules rouges (fragments de caillots). Cet endartère présente dans les parties où il est le plus fortement proliféré, une dégénérescence gélatiniforme marquée avec accumulation de corpuscules volumineux, chargés de pigments dans les interstices. Cette dégénérescence augmente Jusqu'au niveau d’un foyer athéromateux, ovalaire, compris en entier dans l'artère, et prend l'aspect des formations cartilaginiformes décrites autour de ces foyers. Le noyau athéromateux renferme des fragments nécrosés, des cristaux et du pigment. Des bandes de dégénérescence gélatiniforme descendent en