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simple au complexe. Jean Duval, au nom du même principe, recommande, pour faciliter la libération de l’anastomose, la section première du duodénum. Le procédé technique d'hémisection possède la supériorité d’être applicable dans tous les cas et d’aider à l’extirpation de deux lésions. Nous allons maintenant en exposer le détail d'exécution.

19 LA LIBÉRATION SOUS-MÉSOCOLIQUE ET LA DÉSINSERTION LARGE DU LIGAMENT GASTRO-COLIQUE représentent, comme à l'ordinaire, les temps préliminaires d'exposition des lésions.

A ce moment, on peut se heurter à une symphyse plus ou moins importante de l'arrière cavité, l'estomac et le pylore adhérant par leur face postérieure au mésocôlon. Il faut chercher à amorcer, à droite de l’anastomose, un plan de clivage qui permettra d’insinuer le doigt sous la face postérieure de l’antre ; l'effondrement, en regard, du petit épiploon, complètera la libération d’un petit segment gastrique sur lequel on va pouvoir placer deux clamps verticaux

(pl. VD).

20 L'HÉMISECTION GASTRIQUE sera donc exécutée très à droite, et d'autant plus que l’orifice anastomotique aura été correctement placé, à 4 ou 5 cm. du pylore, dans « la ligne d’aplomb de la petite courbure ».

Les clamps, que nous réservons maintenant à ce seul usage, ont été construits sur les indications de M. Toupet. Ils ont l'avantage d’être courts et maniables, de permettre use préhension égale sur toute leur longueur et d’être munis de dents récurrentes qui s'opposent au dérapage.

On pose verticalement les clamps dans l’hiatns de libération ; on fait l’hémostase des quatre pédicules de la grande et de la, petite courbure qu'on solidarise aux tiges des clamps et l’on sectionne ; chaque tranche muqueuse est iodée et isolée par un petit champ.

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3° LIBÉRATION DE LA BOUCHE : l’hémisection va permettre: de rabattre en charnière, pivotant autour de leur zone fixe, adhérente, le segment gastrique et le segment duodénal (pl. VID.

La face postérieure de l’estomac est d’abord exposée et progressivement libérée de droite à gauche ; on arrive ainsi sur l’anastomose qu'il est facile de circonscrire et de soulever à l’aide d’une compresse (pl. VIII). Suivant les circonstances, la bouche sera détachée des lèvres mésocoliques si le méso est peu infiltré, si on a pu repérer les vaisseaux, et le jéjunum, attiré, sera sectionné dans l'étage supérieur ; au contraire, si la dissection risque de nuire à la vitalité colique, il ne faudra pas hésiter à abandonner la zone intermédiaire, suivant le procédé que nous avons décrit dans le chapitre précédent.

40 LIBÉRATION DU SEGMENT DUODÉNAL : l'opérateur a encore à exécuter un temps difficile : il doit disséquer l’ulcère postérieur du duodénum qui adhère plus ou moins fortement et largement au pancréas.

Une traction douce sur le segment duodénal que l’on rabat vers la droite découvre, à merveille, la région de de l’angle duodéno-pancréatique à laquelle on va s’attaquer.

La libération sera conduite suivant les règles habituelles de patience, de minutie, en se tenant au contact même du duodénum, en liant et sectionnant un à un chaque tractus vasculaire, en prenant garde de ne pas léser, d’abord le canal pancréatique accessoire (qui peut être canal principal-Finsterer), ensuite le cholédoque.

Mais, lorsque le traitement de la lésion corporéale aura été particulièrément long et pénible; lorsque, surtout, l’ulcère s'étendra loin vers le pédicule hépatique, il sera opportun d'abandonner la lésion et de pratiquer une gastrectomie pour exclusion, plutôt que de prolonger, outre mesure, l’in-

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tervention ou de risquer une blessure du cholédoque (trop rarement publiée).

Il est bien évident que, si l’ulcère duodénal reviviscent est responsable, comme nous l’avons vu une fois (obs. n° 17), d’hémorragies importantes, il serait illogique d'agir ainsi ; mais ce cas particulier mis à part, et sans entrer dans la discussion classique, il nous semble qu’exclure est agir au nom d’une prudence élémentaire et nous le ferons d’autant plus volontiers que la section aura des chances de porter

franchement en zone sous-pylorique.

En résumé, ainsi que le dit Masson, « la gastrectomie par hémisection trouve son indication idéale dans le cas particulier d’obstacle pathologique double, la section première entre les deux lésions donnant un maximum d’accès sur chacune d'elle ».

L'hémisection a été employée dans 11 cas parmi lesquels, du reste, un certaia nombre ne comportaient pas de lésion duodénale en activité. En effet, l’on s’est trouvé bien d'étendre les indications de cette méthode au cas où la présence d’adhérences sus-mésocoliques, voire d’un blocage de l’arrière-cavité, faisaient prévoir de graves difficultés de libération. Deux fois il a été impossible, sans danger pour la colique moyenne, de faire la section en aval de la bouche, elle fut alors pratiquée en amont ce qui donna la clef de réfection de la région (obs. 19 et 20). C’est ainsi un point nouveau à retenir que l’hémisection, pratiquée dans des cas de nécessité au-dessus de l'anastomose, peut offrir un bénéfice certain.