INTRODUCTION

Les gastrectomies larges qu'’exigent, dans la règle, les suites troublées des gastro-entérostomies, comptent parmi les plus délicates, surtout lorsqu'elles sont dirigées contre un ulcère peptique évoluant depuis longtemps. Parfois la tâche est à ce point ardue et périlleuse qu’il est sage de s’en tenir à un palliatif temporaire ou définitif.

Le retentissement sur l’état général d’un ulcère de date ancienne, les caractères éminemment évolutifs et inflammatoires de cette lésion qui creuse, englobe, s'étend sans cesse, confèrent à l'affection sa gravité qui trouve reflet dans les 10 ou 12 % de mortalité au-dessous desquels ne descendent guère les meilleures statistiques. Il est cependant légitime d’espérer mieux. Les progrès techniques de la radiographie et de la gastroscopie, permettant de plus en plus des diagnostics précis et tôt établis, doivent faire de la gastrectomie toujours nécessaire, c’est un fait définitivement acquis, une intervention plus facile et de gravité moindre.

Dans des conditions opposées, il faut savoir tourner court lorsque l’état général d’un malade est trop précaire, ou la complexité de la lésion trop grande ; il est alors judicieux de limiter l’acte opératoire à une jéjunostomie, en espérant

P. VAUCLIN 1

que les mois qui vont suivre apporteront une amélioration

; suffisante pour tenter une intervention radicale avec des risques moindres. |

Mais encore, il nous semble que la technique elle-même peut

cas difficiles Ainsi nous avons vu plusieurs fois notre maître, M. le D' Toupet, user d'artifices techniques qui

les risques ; nous avons décidé de les exposer dans ce travail en pensant qu’on peut en tirer un bénéfice réel.

= Nous rapportons, à la fin de notre thèse, 21 observa- tions de gastrectomies secondaires après anastomose trans- : mésocolique ; 9 d’entre elles concernent des ablations pra-

12 autres ont trait à des ulcères peptiques. C'est dire que les difficultés rencontrées ont été très inégales. Nous nous proposons de les classer et d'exposer, pour chaque groupe,une : technique qui nous semble rationnelle.

En dépit de leur relative fréquence, M. Toupet n’a jamais F observé de fistule jéjuno-colique, aussi ne les envisagerons- | nous pas.

Exposé de différentes techniques __. publiées.

Analyse et discussion.

Depuis une dizaine d’années, en France, la tendance, sanctionnée par les conclusions du rapport de Gosset et de Leriche en 1931 (1), fût d'appliquer un traitement radical à la cure de l’ulcère peptique en gastrectomisant largement les malades qui en étaient atteints. Le seul recours efficace qu'on ait, en l’état actuel de nos connaissances, pour prévenir un ulcère peptique, demeure le seul pour le bien traiter.

Aujourd’hui, il convient d'étendre les indications d’exérèse large à presque tous les malades qu’une gastro-entérostomie première n’a pas franchement guéris et qui sont porteurs de lésions diverses : gastro-jéjunite, reviviscence ulcéreuse, sténose de la bouche ; et parfois même l'examen de la pièce opératoire ne montre pas de lésion macroscopique. L'opinion de Pauchet est donc parfaitement justifiée qui, depuis longtemps déjà, avait dit « personnellement, je gastrectomise tous les malades déjà gastro-entérostomisés chez qui cela ne va pas complètement bien ».

Ainsi, chaque année voit se multiplier les publications de cas de gastrectomie secondaire. Tous les auteurs insistent sur les difficultés rencontrées au cours de ces interventions itératives, beaucoup notent des incidents survenus en cours d'opération, développent un point de tactique qui leur paraît important, mais peu ont exposé une technique com-

1. XLe Congrès Français de chirurgie. Traitement de l’ulcère peptique post-opératoire, par A. Gosset, p. 1 à 108.

a plète, véritable guide de Dnble de l'intervention, détail-

__ lant minutieusement tous les dangers auxquels on peut se

à 5 heurter, la façon d’aborder les lésions, de tourner suivant les cas les difficultés présentes en s’attachant toujours au même souci de prudence. Or, c’est le détail qui fait la valeur d’une technique et permet d’en tirer un profit véritable. De 1924 à 1933, dans un certain nombre de publications richement illustrées, Pauchet a exposé différentes techniques. Plus récemment, Charrier (1936), puis Duval, du Havre (1937), ont décrit et préconisé chacun un procédé person= nel. Ce sont ces deux techniques, procédant de principes

La technique de Charrier ©

__ S'inspirant des données de Finsterer qui Nbre l'anse & : jéjunale « à chaque fois que l’ulcère ne siège pas à l'orifice

de l’anastomose, anse anastomotique demeurant intacte », Charrier propose d'enlever systématiquement, en un seul bloc, l'anse jéjunale porteuse de la lésion, l’anastomose et

les 2/3 de l'estomac. Pour obtenir ce résultat, il a exposé une technique élégante dont les temps, après la libération des adhérences et l'inventaire des lésions, se déroulent dans l’ordre suivant :

1° Attaque première et libération de la zone cases 4 en combinant les voies sûs et sous-mésocolique. Se — Le décollement colo-épiploïque est d’abord pratiqué qui, poussé loin à gauche et à droite, ÉxpOSe largement la région supérieure de l’anastomose.

— Ensuite, en se reportant à l'étage sous-mésocolique, l'opérateur libère l’anse grêle, en amont et en aval de la # __ bouche qu’il faut arriver à circonscrire et à soulever par . en arrière, À l'aide d’une compresse, souple et efficace trac- 7 teur.

— Le dernier temps de libération est représenté par la section, par voie basse, des lèvres mésocoliques, en rasant

1.In Techniques chirurgicales, A. Gosset, p. 177-201. Masson, édit.,

= Re Ex

leurs insertions gastriques, pour ne pas risquer de blesser les arcades vasculaires du côlon.

L'ulcère peptique, qui siège très fréquemment sur la face antérieure de la bouche,est souvent ouvert au cours de ces manœuvres et aussitôt aveuglé par un petit surjet.

20 Lorsque la libèration est apparue suffisante, on sectionne franchement l'intestin de part et d'autre de la bouche, en tissu sain. L’anse jéjunale et l'’anastomose, formant un tout avec l'estomac, sont attirés dans l'étage supérieur de l'abdomen.

30 Après anastomose termino-terminale du gréle, on est ramené aux conditions d’une gastrectomie ordinaire. L'implantation gastro-jéjunale, du type Finsterer, est placée en aval de la suture bout au bout de l'intestin, à environ 10 cm.