ÉTUDE CRITIQUE DES MÉTHODES HABITUELLES D’EXÉRÈSE DANS LA GASTRECTOMIE

Nous n’avons pas pour but de défendre la cause de la gastrectomie large. Elle n’est même pas à juger pour le cancer. Elle paraît gagnée pour l’ulcère depuis qu’il s'avère chaque jour que les résections limitées de l’estomac (excision simple de l’ulcère, résection en selle, en manchette, pylorectomie) donnent de moins bons résultats que la gastrectomie large. La résection ne doit pas seulement viser à la suppression de l’ulcère ; pour mettre à l’abri des récidives de la maladie ulcéreuse, elle doit être aussi physiologique et supprimer la totalité de lantre, point de départ du réflexe acidogène, qui est également la zone spécialement exposée aux ulcères, zone motrice, zone des glandes à mucus. Or, cet antre histo-physiologique dépasse l’antre anatomique classique ; à droite, il dépasse le pylore, à gauche il remonte haut sur la pe-

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tite courbure. C’est pourquoi, sous le nom de « gastrectomie », nous n’envisageons que la gastro-pylorectomie large comprenant la partie libre de la première portion du duodénum, le pylore, et la moitié ou même les deux tiers de l’estomac en remontant très haut sur la petite courbure ; cette gastrectomie large, préconisée en Autriche par Finsterer, a été adoptée par la majorité des chirurgiens français et étrangers, comme en témoignent les publications et les Rapports et discussions de Congrès de ces dernières années.

Les nombreuses techniques publiées sur la gastrectomie traitent surtout de l’anastomose en vue du rétablissement de la continuité des voies digestives, et il semble bien que sur ce point toutes les combinaisons possibles aient été envisagées. Or, il en reste deux variétés :

— la gastro-duodénostomie,

— la gastro-jéjunostomie.

Certains chirurgiens restent fidèles à la première qui paraît plus physiologique. D’autres — et qui sont la majorité — préfèrent la gastro-jéjunostomie et, dans la règle, implantent la tranche gastrique sur la première anse jéjunale à travers le méso-côlon, réalisant une anastomose termino-latérale ; c’est le procédé de Polya auquel Finsterer et Hofmeister ont apporté d’utiles modifications. C’est le seul pratique après une gastrectomie très élargie du côté duodénal et du côté du cardia ; il ne risque pas, comme le procédé de Péan, d’être suivi de désunion des sutures;

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enfin, donnant d’excellents résultats, il a l’avantage de pouvoir être généralisé à tous les cas. Finsterer qui a employé les deux méthodes, a, sur une statistique imposante, obtenu par l’anastomose gastro-jé- Junale des résultats éloignés supérieurs à ceux de lanastomose gastro-duodénale.

En ce qui concerne les méthodes d’exérèse, les techniques sont beaucoup plus brèves ; deux seulement sont mentionnées :

— la gastrectomie de gauche à droite,

— la gastrectomie de droite à gauche.

Et il semble à la lecture qu’on puisse réaliser indifféremment l’une ou l’autre, chacune ayant ses partisans. Tout au plus certains chirurgiens plus éclectiques considèrent-ils que chacune a ses indications particulières.

Ce sont ces méthodes d’exérèse que nous voulons discuter.

1. — La gastrectomie de gauche à droite vise à l'exérèse aussi parfaite que possible de la partie pyloro-duodénale. Permettant, après section de l’estomac sur la gauche, de le basculer vers la droite, elle expose au mieux la face postérieure du pylore et du duodénum, et l’angle dièdre pancréatico-duodénal où les replis péritonéaux normaux et les fins vaisseaux pancréatico-duodénaux sont déjà un obstacle à la libération du duodénum. Elle permet en cas d’ulcère pyloro-duodénal adhérent de le libérer des adhérences qu’il contracte en arrière avec le pancréas. En

fait, elle a été d’abord décrite dans la « pylorectomie » pour cancer du pylore ; Hartmann, en 1900, en donne une technique bien réglée dans le but à la fois de lier la gastro-duodénale, d’enlever facilement la tumeur et les groupes ganglionnaires sous et rétro-pyloriques.

Mais cette méthode a des inconvénients. Elle ne peut être employée dans l’ablation des ulcères du corps de l’estomac, surtout s’ils sont situés très à gauche (ulcères haut placés de la petite courbure) ou adhérents. En cas de cancer, la difficulté n’est pas seulement dans l’exérèse du pylore et des ganglions sous et rétro-pyloriques mais aussi dans la ligature haute des vaisseaux coronaires et l’exérèse de la chaîne lymphatique de la petite courbure dont le groupe ganglionnaire principal est très haut situé, audessus du point où l’artère aborde l’estomac ; or, cette chaîne lymphatique est précisément la voie principale vers laquelle s’êtend le cancer, comme l’ont montré Hartmann et Cunéo, C’est pourquoi Cunéo en 1909 décrit comme technique de « pylorectomie pour cancer » une gastrectomie de droite à gauche.

Enfin, même dans les cas où la gastrectomie de gauche à droite paraît indiquée de par le siège de la lésion, la section première de l'estomac loin vers la gauche et l’anastomose gastro-jéjunale ne sont pas exemptes de difficulté, surtout si le sujet est gras, l'estomac peu extériorisable. La section première de l'estomac à gauche oblige à utiliser un écraseur dont le rôle ne nous paraît pas inoffensif vis-à-vis de l’a-

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nastomose, ou à son défaut un clamp ou une série de pinces de Chaput pour tendre la tranche gastrique sur laquelle on n’a pas d’autre prise ; dans ces conditions, la moitié postérieure de l’anastomose, surtout au voisinage de la petite courbure, et la fermeture de la partie supérieure de la tranche, si elle est nécessaire, ne sont pas toujours aisées.

C’est pourquoi cette méthode ne nous paraît en aucun cas pleinement satisfaisante.

2. — La gastrectomie de droite à gauche. — Intérêt de l'estomac tracteur.

C’est pour faciliter l’exérèse vers la gauche que beaucoup de chirurgiens préfèrent la gastrectomie de droite à gauche. Après libération de la grande courbure, et retournement de l’estomac, ils commencent par la section duodénale ; ils réclinent ensuite l’estomac vers la gauche et ont ainsi sur l’artère coronaire, la région haute de la petite courbure et les lésions qui s’y trouvent le maximum d’action. Cunéo en 1909 décrit cette méthode dans une technique de « pylorectomie pour cancer ». Depuis, elle a été adoptée par de nombreux chirurgiens dans les gastrectomies pour ulcères, surtout s'ils siègent sur le corps de l’estomac; certains en étendent même les indications aux ulcères pyloro-duodénaux.

Cette méthode a un autre avantage : « quand on « fait une résection gastrique étendue, on peut être « gêné pour réaliser une anastomose même par le « procédé de Polya ou par un des procédés qui en

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« dérivent, parce que, lorsqu'on coupe l’estomac, la « tranche gastrique remonte très haut dans l’hypocon- « dre gauche ; on opère alors dans la profondeur, on « a du mal à attirer la tranche gastrique, les clamps « ou fils de traction lâchent et déchirent les tissus. « Pour ces cas-là, Pauchet, De Martel, Toupet ensei- « gnent un artifice très simple que De Martel dit avoir « vu employer à Leeds par Moynihan : ne pas cou- « per l’estomac avant de faire l’anastomose ; se ser- « vir au contraire de la partie inférieure de lesto- « mac pour tirer sur la partie supérieure sur la- « quelle on veut travailler ; renverser le corps de « l’estomac sur le rebord costal gauche : on arrive « ainsi à exposer une région très élevée de sa face « postérieure et l’y suturer par un surjet séro-sé- « reux » (Précis de Technique Opératoire par les Prosecteurs de la Faculté de Paris, 1926, T. IV, p. 194). En réalité, c’est non seulement le surjet séro-séreux postérieur, mais toute la moitié postérieure de l’anastomose, et la fermeture de la partie haute de la tranche gastrique lorsqu'elle est indiquée, qui se trouvent de ce fait grandement facilités. Et Pauchet qui emploie ce procédé, écrit : « dans certains cas où « l’estomac s’amène mal, dans ceux où la section sur « cet organe devra porter très haut, il est préférable, « une fois qu’il est libéré, de ne pas le sectionner im- « médiatement du côté cardiaque, mais de conser- « ver la partie qui devra être réséquée pour s’en ser- < .vir'eomme tracteur’, 2. Se « On exécute facilement le surjet séro-séreux posté-

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« rieur, on ouvre ensuite parallèlement la face posté- « rieure de l’estomac et le jéjunum qu’on réunit par < un surjet total, et ce n’est que quand ces deux plans « de sutures postérieures sont terminés qu’on achève « l’ablation de l’estomac par section de la paroi gas- « trique antérieure » (Pauchet, Luquet et Hirchberg: Ulcères de l’Estomac et du Duodénum, Doin, édit. 1929, p. 76):

Nour irons plus loin et nous dirons que dans toute gastrectomie de droite à gauche, il est préférable de conserver systématiquement l’estomac comme tracteur, car il ne gêne en aucun cas et ce n’est qu’au moment de l’anastomose qu’on s'aperçoit de l’importance exacte des difficultés.

Mais, si la gastrectomie de droite à gauche a dans l’ensemble des avantages incontestables, elle supprime en ce qui concerne la libération duodénale celui de la gastrectomie de gauche à droite : aussi, lorsque le duodénum est difficilement accessible du fait de sa profondeur ou de l’adhérence d’un ulcère pyloro-duodénal postérieur, sa section première devient-elle difficile et aveugle, même impossible. En cas de cancer, la gastrectomie de droite à gauche rend malaisée la ligature de la gastro-duodénale et l’exérèse complète des ganglions sous- et rétro-pyloriques.

Comme nous allons le voir, la gastrectomie par hémisection n’est qu’une combinaison de ces deux méthodes.

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DÉFINITION DE LA GASTRECTOMIE PAR HÉMISECTION

Sous l'appellation « Gastrectomie par hémisection première de l’estomac » ou plus simplement « Gastrectomie par hémisection », M. Toupet a l’habitude de désigner une méthode de gastrectomie qui consiste à sectionner d’abord verticalement la partie facilement accessible de l’estomac pour réséquer ensuite successivement de gauche à droite le segment pyloro-duodénal, et de droite à gauche le segment corporéal à la demande des lésions ou des indications physiologiques.

Ce n’est pas un procédé spécial maïs l’application d’une tactique chirurgicale qui consiste, dans l’exérèse d’un organe, à commencer par la partie la plus mobile pour aborder plus aisément les zones fixes, sources des difficultés. Elle est en cela comparable à l’hémisection utérine pour ablation d’une annexite bilatérale très adhérente, à la thyroïdectomie par section première de l’isthme, etc... à

Or, à l’état normal, les zones fixes sont le pylore et la région du cardia. La disposition de l’estomac et les lésions pathologiques que nous envisagerons en détail au chapitre des indications, peuvent accroître

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dans des proportions très variables l’importance de ces deux obstacles. C’est contre chacun d’eux que la gastrectomie de gauche à droite et la gastrectomie de droite à gauche ont été dirigées, et c’est parce qu’elle associe les avantages des deux méthodes en éliminant du même coup leurs inconvénients ou contre-indications respectifs que la gastrectomie par hémisection mérite d’être décrite.