INTRODUCTION

Avant d'aborder l’étude de la grossesse et de l’accouchement dans le cas de fœtus volumineux, il me semble utile de définir ce que j'entends par ces mots: J’ai choisi, un peu arbitrairement peut-être, le chiffre de 4.500 grammes comme limite inférieure en poids des fœtus de l’accouchement desquels j’ai voulu étudier les particularités.

Le poids moyen du nouveau-né à sa naissance est donné dans tous les traités et manuels d’obstétrique comme se rapprochant de 3.200 à 3.500 grammes ; il varie un peu avec chaque auteur; c’est ainsi qu’en Allemagne, Veit donne les chiffres de 3.250 grammes pour les garçons et 100 grammes de moins pour les filles ; Hecker donne les chiffres respectifs de 3.310 grammes et 3.230 ; Schrôüder celui de 3.179. Scanzoni donne un poids moyen plus élevé; pour lui ce poids serait de 3.530 grammes. En France Budin et Demelin donnent le poids de 3.250 grammes comme répondant à

la moyenne des observations ; Ribemont-Dessaigne et

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Lepage de 3.000 à 3.500 grammes. Il me semble donc que jusqu’à 4.500 grammes le poids n'ait rien d'excesgif ; d’ailleurs le nombre des fœtus dont le poids varie de 3.500 à 4.500 grammes est assez grand, et au point de vue obstétrical, ils ne semblent pas présenter de particularités bien marquées sur les fœtus de poids ordinaire. Par contre le nombre des nouveau-nés pesant plus de 4.500 grammes est restreint, très restreint. M. le D' Demelin a bien voulu me permettre de compulser les registres de la clinique Tarnier et dans les années allant de 1898 à 1906, soit huit ans, j'ai trouvé sur un total de 12.800 accouchements environ, 74 cas seulement d’enfants pesant plus de 4.500 grammes, soit environ ÿ.77 0/00, une moyenne d’un peu moins de 10 cas par an. Varnier (in Obstétrique journalière) arrive à un chiffre à peu près semblable et donne 53 enfants nés à la clinique Baudelocque en six ans, de 1890 à 1896.

D'ailleurs ce chiffre de 4.500 grammes est de beaucoup dépassé dans certains cas et l’on à d’assez «nombreuses observations relatant la naissance d’enfants pesant 5.000 grammes et plus. Je me permettrai d’en citer quelques-unes :

La plus extraordinaire est celle d'Ortega de Buenos- Ayres : il s’agissait d’une jeune femme de taille et de poids respectable (105 kilos) en travail depuis trentesix heures. L’enfant était mort et macéré. Après d’inutiles tentatives d'extraction au forceps, Ortega ayant fait pénétrer ses deux mains dans l’excavation, heureu-

sement très ample, s’en servit comme de forceps et

di parvint, au prix d'efforts inouïs, à extraire un enfant de 11.300 grammes, long de 70 centimètres.

Rachel et Neumer rapporte le cas d’un fœtus qu’on ne put, mème après éviscération, extraire par les voies naturelles ; on dut pratiquer l'opération césarienne ; l'enfant, complètement exsangue, pesait 22 livres 1/2, ce qui suppose, avec le sang, un poids de 23 à 24 livres.

L'observation de Beach n’est pas indigne de se placer à côté des cas précédemment cités : la parturiente s’exhibait dans les foires sous le nom de « Géante de la Nouvelle-Écosse », elle avait plus de 2 m. 30 de taille et son mari plus de 2 m. 10. Un premier accouchement, six ans auparavant, avait amené un enfant de 18 livres, long de 24 pouces. Dans le deuxième, on assista à la naissance d’un enfant de 93 livres 3/4 anglaises, soit 10.750 grammes, long de 30 pouces. Cefait, il est vrai, tout extraordinaire qu'il paraisse, peut sembler normal, vu la taille des parents ; tout au moins était-il naturel, étant donné de tels procréateurs, de s'attendre à un produit sortant de la moyenne.

A côté de ces cas peu communs, j’en pourrais citer d’autres plus modestes, respectables cependant, rapportés par Olano (enfant de 10.000 gr.), Kysin, cité par Tarnier et Budin (9.800 gr.), Perrins (8.940 gr.), Brechin (8.330 gr.), Trumbull (8,260 gr.), Dale (8.146 gr.) Slaughter (8.000gr.) ; Bradley rapportele cas d’un enfant, garçon vivant, qui pesait 18 livres anglaises, 6 onces ; Meadows celui d’un enfant de 18 livres 2 onces, Rice d'un de 20 livres 2 onces. Quelques auteurs anglais et américains (Looper, Owens, Edwards, Woodward, Ben-

Ho — nett, Brothers) citent des faitstout aussi extraordinaires.

Certains auteurs allemands ont relaté des faits du mème genre, Ils sont moins nombreux cependant.

«Les poids de 4.000 grammes, dit Spiegelberg, rares en soi, sont pleins d'intérêt ; mais, en général, on ne doit accepter que sous les plus grandes réserves les récits d'accouchement d'enfants pesant plus de 5.000 gr. » Le plus gros fœtus que Spiegelberg ait accouché dans sa clinique pesait 5.200 grammes, et dans sa pratique privée, il a extrait un nouveau-né de 6.000 grammes.

Hecker en à observé un de 5.500 grammes et .cela sur 1096 enfants qu’il a accouchés ; Von Häselberg un de 10 livres 12 onces. Winckel, dans son 7raité d’obstétrique, dit : « Le poids peut varier de 2.700 à 5.400 grammes, mais ce dernier chiffre n’est atteint qu'exceptionnellement ; à Munich, de 1884 à 1886, on a noté, sur 3.000 naissances, 46 enfants seulement, soit 230,0, dont le poids dépassait 4.000 grammes et le plus lourd était une fille pesant 4.700 grammes. » Von Hackermann rapporte l’observation d’une fille nouveau-née, pesant 6 kgr. 1/2. Eberhardt (de Cologne) cite un cas très intéressant d’un fœtus pesant 5.950 grammes, long de 59 centimètres. Von Hollenküln celui d’un enfant de 13 livres extrait par version. Grætzer dit qu’au musée d’anatomie de Breslau se trouve un nouveau-né pesant à la naissance 8.250 grammes et mesurant 62 centimètres de long.

En France, Levret dit avoir pu, au moyen d’une simple application de forceps, amener un fœtus pesant « près de 25 livres, poids de médecine ». Baudelocque

raconte avoir reçu un enfant pesant 13 livres moins un quart. Cazeaux cite le fait extraordinaire observé par Riembault en 1849 ; il s'agissait d’un nouveau-né de 9 kilos, long de 64 centimetres. Aug. Martin a pesé un enfant de 7.470 grammes, encore manquait-il le cerveau et la voûte du crâne, l’embryotomie céphalique ayant été pratiquée. Pinard a procédé en ville à l'extraction d’un enfant de 7.250 grammes. Maygrier a rapporté dans le Bulletin de la Société obstétricale et grnécologique de Paris, l'observation d’un eufant du sexe féminin, né par le siège et pesant 6.750 grammes, longueur totale 58 centimètres. Enfin, Luneau cite un cas de 5.750 grammes avec hypramnios, Jacquemier un de 5.500 et Stoltz a rapporté dans la Gazette médicale de Strasbourg l'observation d’un enfant pesant 5,600 grammes, long de 6% centimètres. |

Je ne veux pas insister plus longtemps, d'autant que je donne à la fin de cette thèse quelques-unes des observations précédentes ; ne voulant pas les citer toutes, je donne dans la bibliographie le titre des journaux ou revues dans lesquels on pourra les retrouver. Dans ce travail, tout en tenant compte dés observations des auteurs précédemment cités, je me rapporterai surtout aux cas observés à la clinique Tarnier, et c'est surtout en me basant sur eux que j’étudierai la marche de la grossesse et de l’accouchement dans le cas d’ex-

cès de volume du fœtus.

ÉTIOLOGIE

On a invoqué de nombreuses causes permettant d'expliquer le développement excessif de l'œuf; on comprend du reste facilement que ces causes doivent être multiples et qu’elles peuvent se combiner, pour influencer plus ou moins directement la formation du fœtus. C’est ainsi qu’on a fait intervenir comme facteurs : l’hérédité, le sexe de lenfant, la durée de la grossesse, la multiparité, l’âge de la mère et tous les incidents qui peuvent survenir pendant la gestation. Examinons-les plus en détail.

1° INFLUENCE DE L'HÉRÉDITÉ. — La constitution du père aurait une importance sérieuse, capitale, exclusive même pour La Torre, qui déclare : « La taille, le poids, l’état de santé de la mère n'influent en rien sur l’accroissement de santé de son produit. Dans l’état de santé du père, ce sont la taille, la largeur des épaules, le volume de la tète qui exercent le maximum d’influence sur le développement du fœtus. L’assertion

que les enfants de multipares sont cliniquement plus

ag oies gros et plus à craindre, n’est pas soutenable. De toutes Les prétendues conditions admises jusqu’à ce jour comme aptes à favoriser ou à entraver le développement du fœtus, il n’en est pas une qui résiste et conserve une influence sérieuse, en comparaison d’une maladie constitutionnelle du père. »

L'influence de la constitution du père était d’ailleurs admise par beaucoup d'anciens accoucheurs et l’un d'eux recommandait mème aux mères de ne pas donner leurs filles en mariage à des hommes aux épaules larges, de crainte de difficultés dans les accouchements futurs.

Néanmoins l’hérédilé ne s’exercerait pas seulement du côté paternel ; elle pourrait aussi provenir de la mère, et c’est ainsi qu Alb. Marx fait intervenir l’état de nutrition de la mère (Zrnæhrungszustand).De mème Gessner et Frankenhæuser (Monatschr. f. Geburtskunde, Bd. 19 et 13) croient à l'influence de la taille de la mère. Du reste, dans les observations citées à la fin de ce travail, cette influençge se remarque plusieurs fois, particulièrement dans l’observation d’Oriega, dans celle de Beach. En revanche l'observation V (Delépine) nous montre un enfant très volumineux, si volumineux mème qu’on dut pratiquer l’embryotomie, né d’une mère petite et de mine chétive.

2 INFLUENCE DU sexe. — Elle est indéniable. C'est presque une banalité, en tous cas il est admis par tout le monde, que les enfants du sexe masculin sont, en général, en naissant, d'une corpulence supérieure à

celle des filles. « Les fœtus mâles sont plus volumi-

He neux que les féminins, el nécessitent plus souvent une intervention » disait Simpson ; et, en effet, sur les 74 cas d’enfants de plus de 4.500 grammes, que j'ai relevés à la clinique de Tarnier de 1898 à 1905, je trouve 57 garçons contre 17 filles, soit une proportion de 3 garçons pour 1 fille.

3 INFLUENCE DE LA PARITÉ. — En France, la multiparité est généralement admise comme ayant une influence favorable sur le développement de l’œuf, et l’on considère le plus souvent les enfants des multipares comme présentant un poids plus grand que ceux des primipares. Du reste, si je m’en rapporte toujours aux 74 cas précités, je ne trouve que 9 primipares ; toutes les autres sont multipares, et le plus souvent de grandes multipares, qui en sont, par exemple, à leur douzième grossesse (enfant de 4.730 gr. obs. de la clinique,n° 946-1898), à leur quatorzième (enfant de 4.800 gr., n° 244-1899), à leur quinzième grossesse (enfant de 4.510 gr., n° 1531-1900). Le n° 1313-1901 accouche à sa quatorzième grossesse d’un enfant de 4.560 grammes, le n° 1017-1903 en est à son douzième accouchement et son enfant pèse 4.775 grammes, etc. 4° INFLUENCE DE LA GROSSESSE. — La gestation, en elle-mème, peut influer de diverses façons : par sa durée, tout d'abord. Lorsqu'elle se prolonge au delà du terme normal, elle donnerait des enfants plus volumineux et c'est ainsi que je lis dans le Traité d’accouchements de Tarnier et Budin:« La prolongation de la grossesse au delà des limites habituelles favorise l’aug-

mentation du volume de l'enfant. Budin a vu deux

faits de ce genre, chez une même femme ; l’un des enfants pesait 5.070 grammes et l’autre 5.090. Chaque grossesse avait duré près de dix mois. »

Le professeur Pinard accorde une influence sérieuse au repos de la mère pendant sa grossesse, surtout pendant les derniers jours (puériculture intra utérine).

Le professeur Depaul faisait intervenir l’alimentation de la mère pendant cette même période, et dans certains cas où il y avait intérêt à ne pas avoir d’enfant volumineux, il n’hésitait pas à modifier le régime alimentaire de la femme enceinte, dans l’espoir de nuire au développement du fœtus ; c’est ainsi qu’il diminuait la quantité de nourriture et pratiquait plusieurs saignées.

A côté de tous les facteurs précédents, on a attribué de. l'importance à l’âge de la mère (Lusk). Cette opinion est admise également par Schræder,qui, dans son Lehrbuch für Geburtshilfe déclare : « Das gewicht der Kinder nimmt mit dem Alter der Mutter, und besonders mit der zunchmenden Anzahl der voraufgegangenen geburten zu. » Duncan et Hecker font aussi intervenir l’âge de la mère, et c’est ainsi qu’une femme aurait des enfants croissant en poids, jusqu’à ce qu'elle atteigne 40 ans. |

Enfin l’âge sexuel de la femme aurait un certain intérêt et Negri cite l’époque où la menstruation aurait apparu comme agissant sur le développement de l'œuf ; se basant sur 333 observations, il déclare que plus la femme aura été menstruée de bonne heure, plus ses enfants seront gros et lourds.

Quant à l’hérédité pathologique comme facteur étio-

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