GRAVIDO-CARDIAQUES QUE NOUS AURONS EN VUE
Nous laissons de côté les cardiopathies fonctionnelles, simples troubles du cœur chez des sujets indemnes de toute lésion, soit des nerfs cardiaques, soit du myocarde, soit des valvules. Ces fausses cardiopathies sont légion, r femme sur 3 en est atteinte, a constaté M. Bonnaire dans ses recherches encore inédites sur 3.000 femmes de l'asile Michelet. On trouve les manifestations les plus diverses : souffles de la pointe ou de la base du cœur, dédoublement du deuxième bruit, tachycardie, arythmie, bruit de galop surtout. Mais l'examen complet des sujets montre qu'il n’y a pas là affection organique du cœur, ce sont des pertürbations passagères amenées par la grossesse, disparaissant complètement avec elle, du plus grand intérêt à connaître pour éviter une erreur de diagnostic, grosse de conséquences fâcheuses.
N’envisageant que les cardiopathies vraies dues à des lésions persistantes durables, chroniques, nous élimi-
nons l'étude de l'influence d’une grossesse sur les péri-
cardites, myocardites et endocardites aiguës, complications fréquentes des maladies générales. Enfin, comme dans la majorité des cas il s’agit de lésions des valvules, nous ne parlerons ici que des malades atteintes de cardiopathies valvulaires.
Nous devons de suite séparer ces malades en deux groupes et cette distinction est capitale. Les unes n'ont que la lésion, toujours méconnue sans un examen systématique qui la révèle, elles n’ont pas encore la maladie, elles sont dans la période de compensation ; chez les autres, le cœur a fléchi, la cardiopathie se manifeste par des troubles fonctionnels divers, elles ont la maladie ou plutôt « la maladie n’est plus au cœur mais partout » (Dieulafoy), à tel point que « quand elle a cessé de vivre, la malade n’a fait, en réalité, que cesser de mourir » (Peter).
Nous verrons que dans le premier cas on peut escompter une grossesse menée à bonne fin sans se départir cependant d’une sage réserve, car l’orage peut s’abattre brusquement. Au contraire, chez les malades dont les lésions sont mal compensées ou ne le sont plus, on voit apparaître plus ou moins rapidement les accidents gravido-cardiaques.
Que sont ces accidents? On peut discuter la valeur de cette dénomination, mais si l'on fait ce terme « synonyme de complications des cardiopathies au cours de la grossesse », on modifie beaucoup trop les idées de Peter qui disait :
« Je veux vous parler d'accidents pulmonaires aux-
quels la grossesse expose les femmes atteintes de
maladies du cœur, et que pour cette raison j'appelle gravido-cardiaques. »
Un certain nombre de troubles fonctionnels : palpitations, dyspnée, lypothymies, syncopes, surviennent au cours de la grossesse, que la femme soit normale ou cardiaque. ils sont dus simplement à l’hyperexcitabilité nerveuse et aux troubles des fonctions digestives inhérents à l’état de gestation. On ne peut réellement établir de liaison évidente entre ces troubles et la lésion cardiaque que s’ils prennent par leur répétition ou leur gravité une importance réelle.
Tout le monde connaît d’ailleurs le peu de valeur qu'il faut accorder comme symptôme de cardiopathie aux palpitations : « Toute palpitation perçue par le malade n’est pas vraie par le fait que le malade la sent » (Huchard).
De même pour les syncopes, il s’agit le plus souvent, comme le dit encore Huchard, « d'une maladie d’un organe quelconque, surtout d’un état nerveux surajoulé. mais pas d’une maladie de cœur, car jamais les affections du cœur ne sont syncopales par elles-mêmes, excepté deux affections très graves : la maladie de Stokes-Adams et l’angine de poitrine ».
En tous cas les syncopes bénignes ou mortelles sont des accidents qui apparaissent trop souvent en dehors de la grossesse pour admettre une influence certaine de celle-ci sur leur apparition, ce qu'aucune statistique n'autorise à croire. |
La grossesse n’est pour rien non plus dans la produc-
tion des embolies infectantes ou oblitérantes simples
TO
qui amènent au cours des endocardites chroniques des accidents viscéraux ou paralytiques.
Enfin la rupture du cœur est un accident trop rare au cours de la gestation pour présenter un intérêt pratique.
Ainsi nous réduisons beaucoup la série des accidents gravido-cardiaques donnée par Porak; mais à ne conserver sous cette dénomination que l’ensemble « des accidents pulmonaires graves, dramatiques » qui mettent en question d’une façon parfois si soudaine la vie de la mère et de l'enfant, on reste plus dans la conception de Peter.
C’est du reste pour ces seuls accidents qu’a retenti son cri d'alarme, et ce sont seulement de ces crises violentes d’orthopnée sans expectoration ou avec l’expectoration spumeuse sanguinolente de l’æœdème, de ces attaques d’asystolie subite ou progressive que les médecins ont une juste terreur.
Vinay (1), Duplant (2), puis Pouliot ont montré qu'il fallait répartir en deux groupes les accidents gravidocardiaques : des accidents d'œdème aigu du poumon et des accidents d’asystolie, mais ils se présentent sous une allure clinique très variée suivant les sujets.
Chez les uns ce sont de véritables accès d'oppression avec angoisse survenant brusquement surtout la nuit après un refroidissement, une fatigue, des émotions violentes, un repos trop copieux, atteignant presque
1. Vinay, De l'Œdème aigu du poumon dans les cardiopathies de la grossesse (Lyon médical, 1896, LXXXIII, p. 289).
2. Duplant, Asystolie et œdème aigu du poumon au cours de sa grossesse (Gazette hebdomad., 1898, p. 97).
d’emblée son maximum d'intensité et constituant la crise d'asthme cardiaque qui mène vite à l’asystolie confirmée.
Chez d’autres, l'encombrement pulmonaire est plus manifeste. À une dyspnée continue et intense s'ajoute de la toux, parfois de l’expectoration hémoptoïque et même des hémoptysies Le cœur est dilaté, il a des battements faibles souvent arythmiques, l’auscultation des poumons révèle de nombreux râles congestifs aux deux bases.
Cette asystolie locale, pulmonaire, n’est bien souvent que le prélude de la grande asystolie confirmée, et qu'ont précédé les petits signes de l’asystolie générale : œdème péri-malléolaire, diminution de la quantité des urines, augmentation de la matité hépatique et douleur au creux épigastrique. Les symptômes de la grande asystolie sont trop connus de tous pour que nous les décrivions ; mais il faut insister avec tous les auteurs sur un point important : quand ces accidents se produisent,ils se succèdent le plus souvent très rapidement : « La cardiopathe enceinte brûle les étapes. » Ils s’'amendent également aussi vite qu ils sont venus grâce à un traitement actif et parfois à l'évacuation spontanée de l'utérus, car malgré leur gravité ces accidents asystoliques ne sont pas toujours mortels.
A côté de cette forme aiguë il faut citer une forme à évolution torpide bien observée par Macdonald, Siredey (x), Pinard (2) et qu’on rencontre d'ordinaire
1. Siredey, Observ. méd. in th. Porak, n° 78. 2. Pinard, Fonctionnement de la maison d'accouchement Bau-
delocque, 1893, n° 532.
OT
chez les multipares ayant déjà subi des crises d’asystolie, et plus souvent après l'accouchement que pendant la grossesse. Aucun éclat, pas de grands symptômes, tout l'organisme est touché et en déchéance irrémédiable, la femme s’affaiblit peu à peu, s'éteint dans une véritable « cachexie cardiaque », sorte d’asystolie «sournoise mais implacable ».
Au lieu de manifestations asystoliques on voit survenir chez d’autres malades l’œdème aigu du poumon qui peut présenter plusieurs aspects.
C'est la crise classique : suffocation subite avec sensation d’angoisse, de mort imminente, mouvements respiratoires précipités, toux quinteuse avec expectoration d’abord difficile puis très abondante, véritable régurgitation d'écume albumineuse blanchâtre ou rosée. A la percussion on trouve de la submatité sur toute l'étendue du thorax et à l’auscultation «une pluie» de râles crépitanis et sous-crépitants dans les deux poumons.
L'accès est relativement court et peut se terminer heureusement, suivi d’une sensation de grande fatigue ; il peut aussi être mortel si la crise est trop prolongée ou si le myocarde est trop déchu pour résister à l'assaut.
Dans d’autres cas les symptômes diffèrent. « Il s'agit d'accès moins accusés, mais répétés, considérés souvent comme des congestions ou des apoplexies multiples, à cause de l'abondance du sang mélangé à l’expectoration » (1).
1. Rudaux,Cardiopathies et grossesse (La Clinique,n° 10 6 mars 1908, p. 14). |
Quels qu’ils soient ces accidents sont toujours très graves, ils peuvent céder à - un traitement énergique et rapidement institué mais ils sont mortels dans une très forte proportion, {6 0/0 environ : 2 cas sur 5 (Pouliot); 3 cas sur 8 (Vinay).
Apparaissent-ils nécessairement chez toutes les cardiaques enceintes? Heureusement non comme nous
allons le voir.
er ET En RE M
