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OBS. N° 59. — Del... Emma, 33 ans. Accouchement naturel (siége). Grossesse tubaire opérée en février 1933. Accouchement normal le 13 mai 1934.
Oss. N° 60. — Mes... Georgette, 32 ans. Deux accouchements normaux. Grossesse extra-utérine opérée. Ac-
couchement normal le 21 juin 1934.
Oss. N° 61. — Mign... Sidonie, 29 ans. Accouchement normal. Grossesse extra-utérine opérée coexistant avec
une grossesse utérine normale, à terme le 9 avril 1935.
Oss. N° 62. — Couss... Fernande, 33 ans. Deux accouchements normaux. Grossesse ectopique opérée. Accou-
chement naturel à terme le 12 juin 1935.
OBs. N? 63. — M"* Lem..., 25 ans. Deux accouchements normaux. Grossesse ectopique opérée en 1933. Accouchement naturel à terme de deux jumeaux bivitellins le 20 février 1936.
Oss. N° 64. — Hub... Marie, 35 ans. Quatre accouchements normaux. Grossesse tubaire opérée en 1930. Césarienne basse : extraction d'un enfant vivant, à terme, le $ aoüt 1936. |
Obs. N° 65. — Guer... Marie. Accouchement normal. Grossesse tubaire opérée. Accouchement naturel à terme le 14 aoüt 1936.
Obs. N° 66. — Prev... Fabienne, 37 ans. Accouchement à terme au forceps. Grossesse ectopique opérée en 1932. Accouchement naturel à terme le 24 décembre 1936.
Oss. N° 67. — Lipsz... Lafa, 28 ans. Grossesse normale en 1928. Grossesse ectopique opérée en 1935. Accouchement naturel à terme le 14 février 1938.
Marinetti (Paul) 3
ix Sigs Oss. N° 68. — Mme Gode..., 29 ans. Grossesse normale
en 1932. Grossesse ectopique opérée en 1934. Accouche-
ment naturel à terme le 10. mai 1938.
Obs. N° 69. — Bu... Marie, 24 ans. Accouchement normal à terme. Grossesse ectopique opérée en 1938. Accouchement normal presque à terme le 16 janvier 1939.
Les dix-neuf observations qui suivent sont plus complexes : tantót les gestations précédant la grossesse ectopique ne vont pas à terme, traduisant un dysfonctionnement de l'appareil génital. On peut admettre que la nidation ectopique a été favorisée par ces troubles.
Tantót les gestations suivant la grossesse ectopique vont à terme ; mais dans certains cas, le retour à la normale n'est pas immédiat : des accouchements pré-
maturés ou des avortements peuvent se produire d'abord.
Enfin, dans quelques cas seulement, aprés une phase de gestations normales, la survenue d'une grossesse ectopique semble troubler de facon durable le fonctionnement de l'appareil génital.
Nous rapporterons d'abord sept observations de grossesse ectopique précédée d'avortements ou d'accouchements prématurés, et suivie de grossesses normales (obs. n° 70 à 76).
Dans un deuxiéme série de faits (six cas) la grossesse ectopique est précédée et suivie de fausses couches ou de couches prématurées; mais dans
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quatre cas la derniére grossesse fut normale (obs. n* 77 à 82).
Enfin, dans la derniére série (six observations) la grossesse tubaire précédée d'un ou de deux accouchements normaux, fut suivie de gestations interrompues ou de couches prématurées (obs. n° 83 à 88); deux fois sur six, seulement, la derniére grossesse alla à terme.
Mais, dans l'ensemble, ces accouchements prématurés ne constituent pas des accidents importants : la plupart des enfants nés entre 7 mois 1/2 et 8 mois vécurent. Tout au plus, indiquent-ils que l'appareil génital n'avait pas encore retrouvé son équilibre, quand ils survenaient aprés la grossesse ectopique.
Quant aux avortements, ils sont difficiles à interpréter, car il faut faire la part des gestations interrompues volontairement.
Aprés avoir exposé ces dix-neuf observations, nous rapporteront deux observations remarquables qui illustrent les possibilités de la chirurgie obstétricale. Il s'agit de deux femmes, ayant un bassin vicié, qui subirent deux opérations césariennes, firent une grossesse ectopique, et redevenues enceintes, subirent avec succés une nouvelle césarienne (obs. 89 et 90),
Oss. N° 70. — Her... Marthe, 31 ans. Fausse couche de 6 semaines. Grossesse ectopique opérée en 1921.
Accouchement naturel à terme le 6 janvier 1923.
Obs. N° 71. — Jass,.. Célestine. Trois accouchements normaux. Accouchement prématuré. Avortement de deux
mois. Hématocéle opérée. Accouchement naturel à terme
le 20 mai 1925.
Ons. N° 72. — Gerb... Marie, 33 ans. Fausse couche de 6 semaines. Grossesse eclopique opérée en 1923. Ac-
couchement normal à terme le 31 janvier 1927.
Ons. N? 73. — Ber.. Simone, 34 ans. Fausse couche de 4 mois. Accouchement normal. Accouchement prématuré à 8 mois. Grossesse eclopique opérée en 1925.
Accouchement naturel à terme le 23 avril 1927.
Оввв. N° 74. — Fevr... Louise, 36 ans. Accouchement normal. Trois avortements de 2 à 3 mois. Grossesse extra-utérine opérée еп 1920. Accouchement naturel à
terme le 7 novembre 1932.
Ons. N° 75. — Nin... Gracia, 40 ans. Accouchement normal en 1922. Accouchement normal en 1924. Fausse couche de 2 mois en 1927. Hémalocéle opérée en 1930.
Accouchement naturel à terme le 26 juillet 1934.
Obs. N° 76. — Bonn... Marie, 30 ans. Accouchement normal en 1930. Deux avortements de 2 mois. Grossesse ectopique opérée en 1937. Accouchement naturel à terme le 6 avril 1938.
Ons. N* 77. — Four... Juliette, 22 ans. Accouchement prématuré 7 mois. Accouchement prématuré 6 mois 1/2. Grossesse eclopique opérée en 1926. Accouchement pré-
maturé enfant vivant le 8 décembre 1997.
OBS. N° 78. — Quest... Marcelle, 37 ans. Six accouchements normaux. Fausse couche de 3 mois 1/2. Grossesse ectopique opérée, Accouchement prématuré 7 mois 1/2,
enfant vivant, le 3 juin 193
rom
Ons. N° 79. — Lebr... Antoinette. Deux accouchements prématurés à 7 mois. Grossesse eclopique opérée en 1930. Accouchement prématuré, fille vivante, en 1935. Accou-
chement naturel à terme le 16 février 1937.
Ons. N’ 80. Cana... Anette, 42 ans. Accouchement normal. Fausse couche de 3 mois 1/2. Grossesse extraulerine opérée, Fausse couche de 1: mois 1/2. Accouche-
ment naturel à terme le 1% mars 1935.
Ons. N° 81. Bl... Régine, 28 ans. Accouchement normal en 1926. Fausse couche de 4 mois en 1927. Grossesse extra-utérine opérée en 1928. Fausse couche de 2 mois en 1931. Accouchement naturel à terme le 23 septembre
Ons. N* 82. Sec... Madeleine, 41 ans. Fausse couche de 2 mois. Grossesse eclopique opérée. Accouchement prématuré d'un enfant macéré. Accouchement à terme (forceps) le 4 juillet 1932 (femme traitée pour syphilis
avant sa dernière grossesse).
Ons. N’ 83. Hemb... Louise, 37 ans. Accouchement à terme enfant mort-né, 1919. Accouchement normal enfant vivant, 1921. Hemalocele opérée en 1927. Accouchement prématuré enfant vivant de 7 mois 1/2 le
17 janvier 1929.
Ons. N" 84. Trie... Madeleine, 24 ans. Deux accouchements normaux. Grossesse extra-ulérine opérée. Fausse couche de 3 mois, Fausse couche de 4 mois en avril 1929.
Ons. N° 85. — Cor... Camille, 36 ans. Deux accouchemenlis normaux. Grossesse eclopique opérée en 1926. “ausse couche de 3 mois. Accouchement le 4 avril 1931
d'un enfant à terme.
Oss. N° 86. — Ci... Jeanne. Deux accouchements normaux. Grossesse ectopique opérée en 1931. Fausse couche de 5 mois 1/2.
Oss. N° 87. — Az... Marie, 36 ans. Grossesse normale, accouchement à terme. Grossesse ectopique opérée. Accouchement prématuré enfant vivant de 8 mois le 4 juillet 1937.
Oss. N° 88. — Guer... Riva, 34 ans. Grossesse normale. Grossesse eclopique opérée. Accouchement prématuré à 6 mois, enfant mort. Accouchement naturel par le siége le 30 octobre 1938.
Oss. N° 89. — Cr... Edmée, 34 ans. Accouchement au forceps, enfant mort-né. Deux césariennes : enfants vivants. Grossesse extra-utérine opérée. Césarienne : enfant vivant, le 21 mars 1930.
Oss. N° 90. — Tr... Marie, 38 ans. Deux césariennes. Grossesse ectopique opérée. Césarienne itérative : enfant vivant, le 2 octobre 1930.
Discussion des cas observés.
L'analyse de ces 90 observations laisse l'impression que la grossesse ectopique opérée n'influence pratiquement jamais le fonctionnement ultérieur de l'appareil genital,.en dehors bien entendu de la stérilité, En effet, sur 90 cas nous ne voyons que six fois des avortements aprés la grossesse extra-utérine, et il faut tenir compte des fausses couches provoquées. Dans sept cas seulement il y eut un accouchement prématuré, et sur les sept enfants, cinq vécurent.
Par contre, dans sept observations, nous avons remarqué qu'après une phase de gestations n’allant pas à terme, la grossesse ectopique terminait cette série malheureuse, et la grossesse suivante était normale en tout point (obs. n° 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76). Il serait exagéré de parler d'une influence heureuse exercée par la grossesse ectopique, mais là moins qu'ailleurs, elle n'a paru troubler le fonctionnement de l'appareil génital.
Les régles opératoires concernant la grossesse extrauterine sont maintenant bien établies :
La majorité des chirurgiens et des accoucheurs
admettent la nécessité d'opérer, quel que soit l’âge de la grossesse ectopique, et sans essayer de se rapprocher du terme, pour avoir un enfant plus viable. Plus on tarde, et plus l'intervention est difficile et dangereuse pour la mére. D'aprés Guermeur cité par Devraigne (lecon clinique) :
la mortalité maternelle est de 5 % avant le septieme mois,
de 32 % aprés le terme.
Les enfants qui ont pu naitre dans ces conditions, étaient presque toujours débiles et atteints de malformations multiples : tel le cas de Demelin et Devraigne qui motiva la thése de Delcamp.
Certains accoucheurs (Pinard, Brindeau et Jeannin) veulent. tenter la chance de sauver, et de se rapprocher le plus possible du terme.
Mais les 13% de rescapés, dont Pavenir est bien compromis, ne compensent pas les risques courus par les mères. Il faut done, selon le mot de Werth, considerer la grossesse extra-utérine comme une tumeur maligne et l'enlever dans le plus bref délai. L'ablation de la trompe gravide, y compris toute sa portion interstitielle, est le temps opératoire capital.
Quelle conduite doit-on tenir vis-à-vis de l'autre trompe ? Son ablation systématique est une pratique périmée que rien ne peut justifier.
Mais faut-il l'extirper quand elle paraît malade ? Beaucoup de chirurgiens le conseillent. Cependant, nous avons vu qu'il était trés difficile d'apprécier
l'état des annexes du côté opposé, surtout au cours
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d'une intervention dont le succes dépend de la rapidité. C'est pourquoi le diagnostic précoce de la grossesse ectopique présente un intérêt si grand: Гореration faite à froid en quelque sorte, permet un examen précis des annexes.
Mais il faut se souvenir que la trompe saine peut paraitre pathologique sous l'effet d'une congestion passagère ; que des lésions inflammatoires peuvent régresser, et la trompe redevenir perméable. On a vu des grossesses utérines survenir trés longtemps apres, huit et dix ans parfois. Enfin, dans la pathogénie des récidives, il faut faire la part des causes ovulaires, imprévisibles.
Il en résulte que, dans la majorité des cas, il faut respecter les annexes du cóté opposé, Certains chirurgiens poussent la conservation à l'extréme. Il est possible, en effet, qu'aprés avortement tubaire, la muqueuse de la trompe se reconstitue et redevienne sensiblement normale.
On a méme préconisé (Muret) Pénucléation ou l'expression des débris d'avortement tubaire à travers la trompe, vers le pavillon.
Récemment, à la Maternité de Lariboisiére, Seguy a pu, aprés ouverture de la trompe, enlever un oeuf greffé dans la région ampuliaire, et refermer la paroi.
Cependant, ces modes opératoires sont encore discutés. Keller a traité à fond cette question (Gynécologie, 1933), et craint la formation de polypes, ou
méme de chorio-épithéliomes, à partir des débris ovu-
laires. Enfin là récidive dans la méme trompe est possible.
Par contre, il s’élève contre l'ablation systématique des deux annexes, illogiqué d’après lui, la greffe ectopique pouvant être due uniquement а l’oeuf. Seuls les cas d'hématocéles déjà organisées, de grossesses extra-uterine ágées de plus de 5 mois, nécessitent des interventions plus étendues : les risques d'infection et d'hémorragie sont au premier plan et il faut assurer la sécurité immédiate de la malade.
Quant à la stérilité secondaire persistant malgré la présence d'une trompe, nous croyons que sà fréquence (70 %) pourrait diminuer. Il y aurait intérét à pratiquer plus souvent le lipiodol intra-utérin en présence d'une stérilité durable.
J. Martin a montré, dans sa these, les renseignements qu'on pouvait en tirer, en appréciant le degré de perméabilité de là trompe restante.
Mais nous insisterons sur le róle thérapeutique de cet examen, par ailleurs sans danger, qui peut dans bien des cas étre suivi de grossesse.
A ce sujet, plusieurs observations concluantes ont été publiées par Th. Laennec récemment.
Conclusions.
Apres avoir analysé dans ce travail 90 observations personnelles de grossesses normales aprés grossesse ectopique, nous rappellerons une fois de plus cette vérité si importante :
La grossesse extra-utérine opérée n'aggrave pas le pronostic des grossesses utérines ultérieures (Funck- Brentano, Brindeau et Jeannin, Devraigne).
Le chirurgien peut étre conservateur au maximum, ia fréquence des récidives étant faible, les risques d'une deuxiéme intervention pas plus grands que ceux de la premiére.
En regard de ces faibles risques, la possibilité de grossesses normales l'emporte de beaucoup. On ne saurait exagérer son importance, tant au point de vue familial qu'au point de vue social, dans notre pays qui a le record peu enviable de la dénatalité. | Nous avons vu par quels moyens on peut donner le maximum de chances de conception normale aux
femmes opérées de grossesse ectopique :
Chirurgie conservalrice,
Traitement de la stertlite.
Leur avenir semble donc s'étre modifié dans un sens trés favorable, à condition qu'elles restent sous surveillance médicale ; et c'est ici que les consultations prénatales et les consultations de stérilité joue-
ront un róle capital.
Vu : le Président de la&thése,
P. MOCQUOT.
Vu: le Doyen,
M. TIFFENEAU.
Vu et permis d'imprimer :
le Recteur de l'Académie de Paris,
