CHANGEMENT DE GROUPE TEMPORAIRE

OBsERvATION CXIV. — M. B... Jean, A ans, né à Bologne (tale) (Service du Prolesseur Moiroud, n° 25, salle Moulaud).

Malade hospitalisé pour douleurs gastriques dont le début remonte à quatorze ans. Rien dans les antécédents.

Gr. Il, le 16 mai 1936.

Intervention le 19 mai : M. le Professeur Moiroud. Gr. IE, le 30 mai 1936.

Vérihcation du changement par M. le Docteur Antoniotti à l’aide de

divers sérums étalons du laboratoire.

Gr. Il, le 20 juin 1936.

Gr. Il, le 27 juin 1936.

Gr. Il, le 16 juillet 1936.

Protocole opératoire : Gastrectomie pour ulcère première portion du duodénum.

Anesthésie : inhltration des splanchniques 60 ce à 1/200,

Il existe un petit estomac et, sur la face antérieure de la première portion du duodénum, près du pylore, un ancien ulcère, nettement visible, de dimension légèrement inférieure à une pièce de 50 centimes.

Le péritoine est blanchâtre, lorme des plis, l'intestin sous-jacent est rétracté.

Duodénectomie avec fermeture en trois plans.

La dissection entame légèrement le pancréas.

La ligature de l'artère pylorique est facile, mais l'artère est entourée de tissus indurés.

Temps gastrique habituel suivant la technique de Finsterer.

Bonne anesthésie pour tout le temps viscéral. Quelques bouflées d'éther pour la fermeture de la paroi.

Le malade n’a eu qu'une piqûre de morphine au début de l’interven tion. Durée totale : 2 h. 20.

Fermeture de la paroi musculaire au ül de lin.

Suites opératoires : Dans les huit jours qui suivent l'intervention, s'évacue au niveau de la ligne d’'incision (angle supérieur) une petite collection suppurée. Un premier ll de lin est éliminé.

Une deuxième collection plus importante que la première s'ouvre à la partie moyenne de la ligne d’incision. Le pus est lié, verdâtre, malodorant.

Après quelques jours de suppuration importante, mise en place d’un drain de Carrel et irrigations discontinues au Dakin.

On note que l'opéré a eu des piqûres d'extrait per-hépatique et d’eucalyptüine, de l’alcool en injections intra-veineuses (dernière injection le

24 mai).

Malade sorti le 27 juin en voie de cicatrisation.

Considérations sur les faits rapportés

Deux remarques s'imposent, immédiatement, à la suite des faits que nous venons de rapporter. D'abord, que les phénomènes d’incompatibilité relatés par M. R. Fontaine ne peuvent s'expliquer par une erreur de groupement, le groupe n'avant pas été déterminé dans ses trois cas et, de plus, il s'agissait de donneurs universels bien contrôlés dans les deux derniers cas. Quant au changement de groupe temporaire dont nous avons été témoin, il ne peut être expliqué, lui non plus, par une erreur : les sérums IT et IV agglutinaient bien les hématies avant l'intervention, le 16 mai ; le 30 mai, onze jours après l'intervention, les sérums IE et IV agglutinaient les mêmes hématies non agglutinables alors par le sérum II Le cas fut immédiatement soumis à M. le Docteur Antoniotti (que nous sommes heureux de pouvoir remercier ici de laide éclairée qu'il nous à si souvent prodiguée) et vérifié aussitôt par lui à l'aide de plusieurs sérums-étalons. Le 20 juin, dans les mêmes conditions de contrôle, les sérums IEet IV agglutinèrent les hématies de l'opéré, qui était toujours trouvé appartenant à son groupe primitif (I) par la suite.

Cette première remarque faite sur l'explication de ces anomalies par une erreur, à éliminer, voici la seconde remarque qui nous frappe particulièrement, celle de voir que ces anomalies de compatibilité et de groupe surviennent après des interventions gastriques : quatre gastrectomies mentionnées dans ce travail, et nous trouvons dans la littérature un autre cas de changement de groupe consécutif à une pylorectomie pour ulcère (M. Barbier, Soc. Méd. des Hôpitaux de Lyon, 15 janvier 1935. Presse Médicale, n° 11, 6 février 1935).

S'agit-il d'une relation de cause à effet ou d’une simple coïncidence ? Nous aurions souhaité nous attacher à répondre à cette question, mais le peu d'observations qu'il nous a, malheureusement, été permis de réunir, ne constitue pas même l’ébauche d’un tel travail.

Et si, pour essayer de comprendre, nous tâchons de com-

parer ce que nous connaissons de cette gastrectomie suivie d'un changement de groupe sanguin avec ce que nous savons des interventions analogues, où le groupe n’a pas varié, nous verrons la plus grande ressemblance entre tous les cas rapportés : aucune particularité digne de remarques dans le protocole opératoire, rien dans l’anesthésie, et il paraît s'agir d’un cas d’ulcus duodénal similaire à beaucoup d’autres. Rien non plus dans les suites opératoires. L'alcool intra-veineux ? Nous en avons noté dans plusieurs observations sans avoir trouvé de modification du groupe. La présence de fils, cause probable de la suppuration ? La suppuration elle-même ? Ces éléments sont fréquemment observés sans qu'ils agissent sur le groupe. Questions oiseuses, semble-t1l. Le fait que le sang a repris son groupement primitif après l'élimination des fils, vaut-il la peine d’être retenu ? Ne semble-t-il pas que cela paraisse bien inutile ? Rien dans l'analyse concrète d’un tel cas n'autorise une explication et il semble bien qu'il faille renoncer à comprendre.

Mais alors, ne serait-il pas permis d'envisager quelque hypothèse ?

Ne serait-il pas possible de ramener ces faits à la norme de ce qui peut être connu, de trouver le lien qui les rattache à un ensemble de réalités admises par l'expérience et par la raison ? Et, dans l’immensité de ce sujet qu'est le sang en biologie, dans l'importance fondamentale de ce tissu mouvant, partout présent chez le vivant (tellement nécessaire à l'existence que la notion même de vie humaine est pour nous inséparable de celle de sang), ne pourrait-on intégrer les données du problème qui nous préoccupe, en ne les considérant que comme des applications particulières de lois très générales avant toute la complexité et toute la souplesse de ce qu est proprement biologique ?

Sachant ce qu'est le sang, la richesse incomparable de sa composition, que l’état actuel de nos connaissances permet seulement d’entrevoir, sachant la diversité de ses éléments constituants, éléments qui vont des métaux les plus simples iusqu'aux corps les plus compliqués de la chimie organique, depuis le sel et l’eau jusqu'aux produits de sécrétions dont l'étude n’est pas achevée encore.

Sachant, en outre, la multiplicité des fonctions du sang,

SN uen.

celles par lesquelles il maintient la stabilité de sa composition, la constance de son équilibre physico-chimique et assure sa propre individualité, celles, si complexes, du rôle à la fois de fixation et d'élimination, de régulation, qu'il assume au niveau de chaque tissu, de chaque organe, sachant enfin, le mécanisme de son action sur les centres nerveux et de sa SOUMISSION à ces mêmes centres et l'étroite connexion qui existe entre le sang et l'organisme tout entier, nous comprendrons aisément que rien de ce qui affecte ce dernier ne peut laisser le sang indifférent.

La moindre perturbation apportée au niveau d'un tissu, d'un organe, réagit dans le sang.

Il est évident que l'intervention chirurgicale, accompagnée où non d’anesthésie (et alors nous faisons même abstraction de l'apport de substances étrangères toxiques), cause une perturbation dans l'organisme. Cette perturbation, qu’elle soit minime au point de passer inaperçue cliniquement, qu’elle se manileste par des accidents de shGck ou par les phénomènes de la maladie post-opératoire, est toujours décelable dans le sang.

Nul n'ignore l'intérêt des examens sanguins dont la pratique est usuelle après les interventions chirurgicales. Ils permettent de constater et de suivre les effets de l'intervention dans le sang. Ils nous permettraient peut-être d’avoir des lueurs sur les faits si obscurs qui nous occupent dans ce travail.

En effet, si nous pouvions saisir un lien entre le « groupe sanguin » et un des éléments constituant du sang, élément variable sous l'effet de l'intervention, nos possibilités de compréhension de faits qui nous paraissent presque aberrants seraient accrues.

Dans ce domaine de l'hypothèse, où il ne faut s'engager qu'avec la plus extrême prudence, l'étude des dosages de certains éléments sanguins pourrait, peut-être, nous guider.

Nous savons que les dosages sanguins, habituellement pratiqués après une intervention chirurgicale, sont lazotémie, la chlorémie, la glycosurie. L'urée et le glucose ne présentent évidemment que très peu d'importance dans la recherche qui nous intéresse. Il n'en est pas de même du chlore.

At —

De nombreux travaux ont-mis en lumière le rôle que joue le chlore dans l'organisme ; comment il entre dans la composition des tissus : son rôle dans le sang où nous le trouvons dans le sérum et dans les globules. Des travaux si remarquables suscités par l'étude du chlore au point de vue physiologique, au point de vue de son rôle physico-chimique si important dans l'équilibre acide-base, des études si intéressantes concernant la chlorémie en pathologie, nous ne retiendrons que l'étude du chlore sanguin dans les accidents post-opératoires, dans les phénomènes de choc tels que les travaux de Pierre Duval, Robineau et Lévy, Legueu et Fey, Chabanier et Lobo-Onell l'ont rendue classique.

Nous retiendrons aussi, tout spécialement, de ces derniers auteurs, les recherches sur « l'action du traumatisme sur la répartition du chlore et du sodium entre le sang et les tissus et sur l'équilibre acide-base ». Les études, sur lesquelles nous nous appuUvYons, Mais que nous ne pouvons que citer ICI, NOUS amènent à considérer qu'un élément important du complexe sanguin est effectivement soumis à l’action de l'intervention. Et, comme tout se tient dans l'organisme, comme chaque réalité n'est qu'un élément de l’ensemble, ne pourrait-on pas envisager, avec la plus extrême réserve et la plus grande prudence, qu’à l'équilibre réalisé dans le sang par le chlore plasmatique et le chlore globulaire est lié l'équilibre agglutinine (propriété sérique) et agglutinogène (propriété globulaire) qui maintient la stabilité du groupe, et qu'une rupture du premier de ces équilibres pourrait, peut-être, entraîner une rupture du second ?

Ou bien encore, puisque dans ce domaine de l'anomalie constatée, l'application de la règle immuable n'apporte aucune explication, se ranger à l'opinion, émise par M. Brocq-Rousseu (1), d’une hypothèse possible de variabilité « dans la limite où le sang peut varier, c’est-à-dire dans la limite des oscillations de l'équilibre acide-base et des substances tampons », ce qui expliquerait, peut-être, les faits réels d’incompatibilité et de changement de groupe qui ont été constatés après une intervention chirurgicale ?

(4) Discussion des rapports sur « La variabilité des groupes sanguins », in Revue de pathologie comparée, Janvier 1935.

Conclusions

Ce travail a été fait dans la pensée de favoriser, si peu que ce soit, la sécurité dans la transfusion. C’est cette pensée qui nous guidera dans nos conclusions.

Voici celles que nous estimons devoir dégager, d’un point de vue pratique, des trois faits d'incompatibilité relatés au début de cette étude et du fait d'un changement de groupe temporaire que nous avons observé, tous faits consécutifs à une intervention chirurgicale.

1° Avant toute transfusion post-opératoire il conviendrait de faire un examen direct, niême avec un donneur universel ;

2° Dans tous les autres cas, l'examen direct est un élément de sécurité complémentaire qui conserve sa valeur en tout état de cause ;

3° Malgré toutes les précautions prises pour atteindre la sécurité la plus complète, une part de risques imprévisibles subsistant toujours dans la transfusion, 1l convient de se souvenir que l'indication doit en être réservée à des cas prudemment déterminés.

VU ET APPROUVÉ, LU ET APPROUVÉ, Le Doyen : Le Président de Thèse :

Lucien CORNIL. J'ARTOLLE

VC ET PERMIS D'IMPRIMER, Aix, le 24 juin 1935, Pour le Recteur :

Le Doyen délégué : V.-L. BOURRILLY.

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Bibliographie

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