DE LA MÉTRITE EN GÉNÉRAL

[La métrite, ou inflammation de l'utérus, présente un si grand nombre de variétés, qu'il est impossible d'en tracer une description d'ensemble ou générale On ne pourrait donner que les caractères communs aux différentes formes, et l'on s exposerait au tort grave de présenter un type qui n'existe réellement pas II vaut mieux accepter les faits tels qu'ils se présentent, et les exposer dans autant d'articles sépares, et c'est ce que nous allons faire.

Nous ferons remarquer d'abord que l'inflammation de la matrice qui succède à i accouchement est une espèce absolument à part, et qui ne peut, à aucun titre, être confondue avec les autres. Nous la décrirons d'abord sous le nom de métrite puerpérale.

Procédant ensuite à la séparation des espèces qui se montrent dans l'état de vacuite des organes, nous distinguerons les métrites partielles de la métrite générale Appuyé sur cette donnée analomique et marchant en quelque sorte du connu à inconnu, nous décrirons successivement : la métrite externe ou du col utérin qui comprend l'histoire des érosions, granulations, etc.; la métrite interne ou de la muqueuse intra-utérine, ou catarrhe utérin, à laquelle se rattachent les fongo-

(1) Annali universalidi medicina.

sités intra-utérines ; enfin la métrite parenchymateuse et les engorgements chroniques de l'utérus.

Dans celte division, nous n'avons eu nullement égard à l'état d'acuité on de chronicité, car si quelques espèces peuvent se présenter sous les divers aspects, d'autres n'ont absolument que le second.]

ARTICLE VI

MÉTRITE PUERPÉRALE.

Les observations prises par M. Voiliemier (1) pendant une épidémie de fièvre puerpérale qui a régné à la clinique de la Faculté de médecine ont contribué à nous éclairer sur ce sujet, et depuis, plusieurs autres travaux sont venus confirmer ses résultats. Beaucoup de cas qu'on regardait comme de simples métrites ou des métro-péritonites puerpérales, ne sont autre chose que des exemples d'une affection générale dont les lésions de l'utérus et du péritoine voisin font partie.

Cependant il est des cas, et assez nombreux, où toute la maladie est concentrée dans la phlegmasie de l'utérus, et ces cas méritent d'être étudiés particulièrement.

Chomel (2) propose de diviser cette affection en métrite puerpérale proprement dite, c'est-à-dire celle qui survient immédiatement après la parlurition, et en métrite post-puerpérale, qui ne se manifeste que quelques jours après. Mais en examinant attentivement les faits, on voit que cette division n'est pas, d'après ce que nous venons de dire, aussi importante qu'elle le paraît au premier abord. Chomel, en effet, convient que les cas de métrite puerpérale proprement dite ont une physionomie toute particulière et se présentent rarement à l'état de simplicité. Or ce sont précisément ces cas dans lesquels il y a un état général qui constitue ce que l'on appelle la fièvre puerpérale, et dans lequel la métrite est loin de jouer le premier rôle. On trouve, dans ces cas, le tissu de l'utérus ramolli, gangrené, suppuré dans plusieurs points ; le pus se montre dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques, mais le péritoine est affecté ainsi que plusieurs autres organes, et la fièvre peut se produire dans toute son intensité avec l'une ou l'autre de ces lésions, et parfois même en leur absence, ce qui prouve qu'elles ne sont pas essentielles.

Pour nous, la métrite puerpérale est précisément celle que Chomel appelle métrite post-puerpérale, et dans ce cas seul on peut se servir avec exactitude du nom de métrite, car c'est l'inflammation de l'utérus qui constitue toute la maladie. M le docteur AVillemin (3) a partagé cette manière de voir. Cette explication était nécessaire pour éviter toute confusion, et maintenant on comprendra bien quelles sont les limites que nous assignons à la métrite des femmes en couches.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

On doit entendre, par le nom de métrite puerpérale, une affection caractérisée par l'inflammation de l'utérus, qui quelquefois se propage à un organe voisin, sans

(1) Ilisloire de la fièvre puerpérale qui a régné épidêmiquement à l'hôpital des cliniques pendanl l'année -1838 [Journal des cou n . mvd.-chir., 1810).

(2) Dict. de médecine, 1. XXX, p. '!2S.

(3) Archives générales de médecine, f série, 18(7, t.X\.

MÉTRITÊ PUERPÉRALE. — CAUSES. H 7

aucun de ces accidents redoutables qui indiquent une inflammation primitivement générale, comme les violents frissons, la suppuration de divers organes, la péritonite générale, le délire, etc. ; car alors il y a une fièvre puerpérale, et non pas seulement une métrite.

Celte maladie ayant été récemment séparée d'un état général qui n'était pas parfaitement connu, la synonymie n'est pas riche. On la trouve désignée sous le nom de métrite des femmes en couches, ou confondue avec la métrite simple dans beaucoup de descriptions.

La métrite puerpérale telle que nous la comprenons ne laisse pas d'être fréquente. Dans ces derniers temps on en a vu de nombreux exemples dans les hôpi- - taux, et nous en avons observé trois en deux mois dans un service de trente-trois lits de femmes où l'on ne reçoit pas particulièrement les femmes en couches. Il est certaines époques où cette inflammation se montre bien plus fréquemment que dans d'autres, sans qu'on en ait pu découvrir la raison, et c'est là le seul lieu qui unisse cette métrite à la fièvre puerpérale.

^ Parmi les causes, il en est une qui doit être mentionnée en première ligne : c'est un repos insuffisant après les couches. Ordinairement cette métrite ne se développe pas, comme celle qui se montre dans la fièvre puerpérale, immédiatement après l'accouchement, et les malades se sont déjà levées avant les premières atteintes. C'est surtout parmi les femmes du peuple que se montre cette maladie sous L'influence de la cause dont il s'agit, parce que ces femmes croient pouvoir se livrer à eurs occupations après une semaine de repos, comme si l'on pouvait assigner une limite fixe à ce repos nécessaire après l'accouchement, et si l'on ne devait pas consulter l'état des organes.

Cependant l'existence de cette cause n'est pas nécessaire. Nous avons eu dans notre service, à l'Hôtel-Dieu annexe, une feiume qui est accouchée, et qui a présenté le lendemain de sa fièvre de lait, et sans avoir quitté son lit, les svmptômes cl une metnte intense qui ont augmenté les jours suivants. C'est dans ces cas qu'on doit admettre l'existence d'une cause générale, d'une constitution médicale dont la nature nous est inconnue.

Quelquefois, néanmoins, on a vu la métrite se déclarer presque immédiatement après accouchement, et, en pareil cas, on en a presque toujours trouvé la cause ( ans des manœuvres violentes nécessitées par un accouchement difficile, dans une aelivrance laborieuse et longue, en un mot dans une irritation quelconque de 1 utérus. 1 1

M. Willemiu (l), dans un travail très intéressant sur la métrite des nouvelles accouchées, range, parmi les causes de celte affection, les déchirures profondes au col utenn. '

On doit rapprocher de la métrite dont nous nous occupons celle qui survient •pies \avortement, et qui assez souvent reconnaît pour cause les violences dont nous venons de parler.

t- XV, ^w^!!ojmerPé,'alC idio^lhifJnB {^chiccsgrnralcsdo médecine, V série, 1817,

Il arrive quelquefois que le placenta ne peut pas être extrait en entier, qu'il en séjourne des fragments plus ou moins considérables dans l'utérus, que ces fragments s'y putréfient, et l'on a vu une métrite être la conséquence de cette espèce de rétention.

Enfin nous citerons comme des causes dont on a rapporté des exemples, la présence de caillots plus ou moins volumineux dans l'utérus ; l'exposition au froid, le coït exercé avant que l'utérus ait repris son état normal.

§ XIX. — Symptômes.

Les symptômes de la métrite dont il s'agit dans cet article ne diffèrent réellement de ceux de la métrite simple aiguë que par leur plus grande intensité.

Début. ■ — Il est rare que cette affection débute avant le quatrième ou le cinquième jour des couches, et après le vingtième ou le vingt-cinquième. C'est ordinairement du dixième au quinzième jour qu'on La voit apparaître. Cependant M. Willemin (1) a vu des cas où la maladie est survenue quelques heures après l'accouchement, et, dans quelques-uns, la maladie a paru dépendre d'une irritation de l'utérus pendant la parturition. Nous avons fait la même observation. Les cas dans lesquels il existe un frisson initial sont tout à fait exceptionnels, ce qui rapproche beaucoup cette affection des phlegmasies simples. Les femmes, immédiatement ou quelques jours après leur fièvre de lait, commencent à sentir dans l'hypogastre des douleurs fugitives semblables à celles qu'on nomme coliques utérines, et qui existent peu de temps après l'accouchement; aussi s'effrayent-elles très peu. Mais bientôt la douleur devient permanente, la fièvre s'allume, et la maladie est déclarée.

Symptômes. — Les phénomènes les plus remarquables sont, sans contredit, la douleur hypogastrique et le gonflement de l'utérus.

La douleur est continue, avec un sentiment de tension et de pesanteur dans le bassin. Il y a par moments des exacer.bations, mais beaucoup moins marquées que dans certaines congestions sanguines ou dans certaines hystéralgies.

La douleur reste ordinairement circonscrite dans l'hypogastre et le bassin ; cependant quelquefois elle se propage aux flancs et aux lombes, et même jusque dans les cuisses, ce que nous avons également constaté dans la métrite simple.

La pression exercée sur l'hypogastre, ainsi que la percussion, exaspère considérablement cette douleur. Lorsque la maladie est dans toute son intensité, on peut a peine presser légèrement sans arracher des plaintes à la malade. La toucher vaginal fait constater également une sensibilité exagérée du col de l'organe.

V augmentation de volume de l'utérus est telle qu'une palpation légère fait facilement reconnaître le corps de cet organe, globuleux et s'élevanl jusqu'à un, deux ou trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic et même quelquefois jusqu a l'ombilic. La tumeur qui en résulte est ordinairement très arrondie, sans inégalité, ferme et résistante. Par la percussion légèrement exercée autour d'elle, on trace ses limites en constatant, les points où finit le .son intestinal ei où commence le son mat qu'elle produit, Ce moyen d'exploration démontre en même temps que les fosses iliaques sont sonores, ce qui sert à établir que la tumeur appartient réellement a

(1) Loc. cit.

MÉTRITE PUERPÉRALE. — SYMPTÔMES.

l'utérus tuméfié. Nous n'avons pas besoin de dire que cet examen doit être fait avec beaucoup de ménagement : l'extrême sensibilité de l'hypogastre l'exige.

L'introduction du doigt dans le vagin fait reconnaître V augmentation de volume du col, qui est quelquefois telle, qu'on a de la peine à faire passer le doigt entre cette portion de l'organe et la paroi vaginale qui l'entoure.

M. "VYillemin a noté, comme un des symptômes locaux les plus importants, le ralentissement du retrait de l'utérus avec induration partielle des parois de cet organe.

On a dit que la métrite a pour résultat, d'une part de supprimer la sécrétion du lait, et de l'autre à' arrêter le cours des lochies. Le fait est loin d'être constant, du moins à toutes les époques de la maladie. Nous avons vu la sécrétion du lait continuer, quoique moins abondante; et quant aux lochies, nous nous sommes assuré que souvent on se laissait tromper par les réponses des femmes. Alors même qu'elles disaient leurs lochies supprimées, nous avons vu leur linge portant de larges taches qu'on ne pouvait attribuer qu'à cet écoulement. Ce n'est pas à dire que l'observation générale soit fausse : on a exagéré la valeur de ces symptômes. Si, à une époque rapprochée du début de la maladie, on voit les sécrétions se supprimer plus ou moins notablement, il est ordinaire de voir se reproduire les lochies lorsque les symptômes commencent à s'amender; il en est de même de la sécrétion laiteuse lorsque les femmes veulent allaiter.

Des symptômes généraux, ordinairement intenses, accompagnent les symptômes locaux qui viennent d'être indiqués. La chaleur de la peau s'élève notablement, et l'on observe une moiteur considérable, quelquefois des sueurs assez abondantes. Le pouls est large, plein, résistant et fréquent. Dans les cas que nous avons observés, il s'est élevé à 110, 120 et 130 pulsations au plus fort de la maladie. Les malades perdent complètement V appétit ; la soif est ordinairement assez vive. La langue est blanche, souvent humide, parfois pâteuse. Les symptômes fébriles augmentent la nuit, et l'on observe assez souvent de l'agitation et un peu d'insomnie.

Telle est la métrite puerpérale à son état de simplicité; s'il s'y joint une inflammation du péritoine voisin, des annexes de l'utérus, ou du tissu cellulaire des fosses iliaques, de nouveaux symptômes dus à ces complications viennent rendre l'état plus grave. Elles seront étudiées dans les articles consacrés à l'histoire de ces maladies, et ne présentent pas de caractères particuliers dans les cas dont nous parlons.

Gangrené. — Nous n'avons pas mentionné les suppurations plus ou moins étendues de la matrice, la gangrène superficielle ou profonde de cet organe, en un mot ces altérations qui font partie de la fièvre puerpérale. L'inflammation peut être assez intense pour donner lieu à ces suppurations ou à cette gangrène, mais ces cas sont extrêmement rares. Lorsqu'ils se présentent à l'observation, on reconnaît L'existence des lésions excessivement graves dont il s'agit, aux frissons irréguliers qui se produisent, à Vitbattement des forces, à l'expression d'anxiété de la face, à la décomposition des tndls, aux sueurs froides, au ballonnement du ventre, au dévoiement, et en même temps à L'exaspération du mouvement fébrile, à la petitesse extrême du pouls coïncidant avec une augmentation notable de sa fréquence. La gangrène préscnie, en outre, comme caractère particulier, l'aspect très sanicux

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s assurer qu ils consistent uniquement dans la phlegmasic de l'utérus, et qu'ils ne doivent pas être rattachés à la fièvre puerpérale (1).

Il n'est pas rare de voir un abcès de la fosse iliaque se produire dans le cours de la métnte puerpérale. M. Villemin en a cité des exemples, et il n'est pas de médecin qui s occupe des affections puerpérales qui n'en ait vu de semblables. Il y a alors une complication importante.

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

La marche de la maladie est continue. Nous avons indiqué les exaspérations de la douleur qui ont lieu par moments; mais ces espèces de coliques utérines ne changent rien à cette marche. Dans quelques cas, on a vu des exacerbations plus marquées qu'on pouvait rapporter à des imprudences (fatigues, écarts de régime), de la part des malades ; mais, le plus souvent, lorsque ces exacerbations se montrent d'une manière très tranchée, c'est qu'il survient une complication qui consiste ordinairement dans la suppuration d'une des annexes de l'utérus. Les exacerbations ne doivent donc pas être regardées comme appartenant à la métrite elle-même.

La durée de la métrite puerpérale simple est peu considérable dans la très grande majorité des cas ; dans tous ceux que nous avons observés, les symptômes ont commencé à s'amender au bout de quatre ou cinq jours; et l'amélioration a marché ensuite avec la plus grande rapidité. Lorsque l'affection est de longue durée, c'est presque toujours parce qu'il est survenu une complication, ou que les malades ont commis les imprudences déjà signalées.

C'est surtout quand il s'agit de la terminaison de la maladie qu'il faut avoir égard à la distinction établie. Autant, en effet, la métrite liée à [la fièvre puerpérale est grave et fréquemment mortelle, autant celle dont nous nous occupons ici se termine facilement par la guérison. M. Rayer (2) a vu l'utérus rester volumineux pendant un ou deux mois, chez les femmes atteintes de métrite. Les cas de ce genre sont rares; ils indiquent que la métrite est devenue chronique, ce que l'on reconnaît d'ailleurs à l'existence d'autres symptômes d'inflammation. Dès que ces symptômes se sont dissipés, l'utérus rentre rapidement dans la cavité du bassin, ce qui commence à avoir lieu, "dans la très grande majorité de ces cas, immédiatement après la cessation ou la diminution des symptômes aigus.

11 n'est pas impossible que la maladie se termine par la mort; mais alors on trouve presque toujours, à l'autopsie, des complications graves (abcès, péritonite) qui viennent rendre compte de celte terminaison funeste.

§ V. — Lésions anatomiques.

Les lésions anatomiques propres à la métrite dont nous nous occupons consistent dans une augmentation de volume ordinairement très considérable de l'utérus; dans la rougeur, la friabilité, la mollesse parfois extrême de son tissu. Quelque-

(1) Tome I".

(2) Journal des connaissances médico-chirurgicale*, mai 1816.

MÉTRITE PUERPÉRALE. — TRAITEMENT. 121

fois, en le -pressant entre les doigts, on le réduit à une consistance pulpeuse. Il n'est pas rare, néanmoins, de trouver le tissu pale et conservant une assez grande cohésion; mais il faut, dans ces cas, prendre garde de confondre la métrite avec la fièvre puerpérale, dont la distinction est si importante.

On a trouvé dans l'intérieur de la matrice des fragments de placenta décomposés, des caillots plus ou moins organisés. Quant aux foyers purulents, 'à la gaugrène de la surface interne de l'utérus, aux gangrènes partielles de ses parois, nous avons vu plus haut que presque toujours elles se montrent dans des cas de fièvre puerpérale.

La métrite puerpérale ne diffère de la métrite simple que par la violence de ses symptômes et la profondeur ainsi que la plus grande étendue de ses lésions.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

On ne saurait confondre avec aucune autre maladie une métrite survenant quelques jours après l'accouchement, commençant par des douleurs fixes dans l'hypogastre, s'accompaguant promptement d'un gonflement de l'utérus, qui est facilement apprécié par la palpation, à l'aide de laquelle on contaste en même temps une vive sensibilité à la pression. La tumeur, formée par la vessie distendue, ressemble à celle que produit le gonflement inflammatoire de l'utérus, mais elle est moins dure, moins douloureuse, et le cathétérisme, s'il en était besoin, lèverait tous les doutes.

Lorsque la maladie survient presque immédiatement après l'accouchement ce qu'on observe quelquefois, et surtout lorsque le mouvement fébrile précède les symptômes locaux ou se montre avec quelque intensité dès leur début, on peut craindre l'invasion d'une fièvre puerpérale ; mais la marche de la maladie, et sa circonscription évidente au bout de peu de temps dans la matrice, viennent fixer Je diagnostic.

§ VII. — Traitement.

Nous avons vu constamment cette métrite céder en cinq, six ou huit jours au traitement antiphlogistique et à l'emploi de l'opium à dose modérée.

On pratique une ou plusieurs saignées générales, en ayant égard à la force des malades et aussi aux pertes de sang qu'elles ont pu déjà éprouver, car cette métrite peut se développer chez des femmes déjà rendues presque exsangues par des hemorrhagies durant l'accouchement. Puis on applique quinze, vingt ou vingtcinq sangsues à plusieurs reprises, s'il est nécessaire. Le point sur lequel se fait précairement cette application est l'hypogastre. Parfois, après que les symptômes gtaves se sont dissipés, il reste encore un gonflement douloureux de l'utérus qui peut persister pendant plusieurs jours. Dans deux cas, nous avons vu, après deux ou tro.s jours d'attente, pendant lesquels l'amélioration de l'état local semblait s'être arrêtée, une dernière application de sangsues faire disparaître la douleur du jour au lendemain, et dès ce moment l'utérus rentrer rapidement dans le bassin. Les Ventouses scarifiées pourraient remplacer les sangsues; mais lorsque le mal est à son summum, leur application ne peut pas être supportée.

. inq ou six centigrammes d'opium chaque jour suffisent pour procurer aux macles nuits plus calmes et pour apaiser les douleurs. Les vésicatoires volants

morphines sont d'une grande utilité. On peut encore prescrire des lavements laudanisês à une faible tempéra lu re, et quelques médecins proposent d'employer des suppositoires opiacés; mais rien ne prouve que cette manière d'administrer l'opium ait aucun avantage sur les autres.

Entretenir la liberté du ventre par des laxatifs; appliquer des cataplasmes êmollients ou des fomentations émollientes sur l'abdomen; prescrire un repos absolu, commander une diète sévère les premiers jours, et n'accorder ensuite les aliments légers qu'avec prudence, tels sont les moyens qui complètent ce traitement.

Dans les cas où l'inflammation est plus profonde, où l'on â à redouter la suppuration de l'utérus ou de ses annexes et la gangrène superficielle ou profonde de l'organe, on doit insister fortement sur les mêmes moyens. Ces cas sont rares. Lorsque les abcès se sont formés, on a recours à un traitement qui sera exposé à l'occasion des phlegmons du bassin et de la fosse iliaque (1) ; et dans les cas où l'on a affaire à une gangrène, on emploie les antiseptiques, qui bien souvent sont sans effet.

Nous avons dit que dans quelques cas, malgré les moyens mis en usage, il reste un certain degré d'inflammation qui prend la forme chronique. On a alors recours aux mercuriaux, à l'iode et aux autres agents thérapeutiques indiqués a l'article Métrite chronique (2). Ils n'offrent, dans leur application, rien de particulier à la maladie qui nous occupe.

ARTICLE VII

MÉTRITE EXTERNE OU DU COL DE I.'UTÉRUS ; GRANULATIONS, ÉROSIONS, ULCÉKATIONS SIMPLES, ULCÈRES SYPHILITIQUES.

[L'utérus présente mie disposition et des rapports dont aucun autre organe n'offre d'exemple : son corps est un viscère intérieur, profondément caché et appartenant à la sphère des organes péritonéaux; son col, bien qu'abrité par le vagin, est une partie extérieure, et offre une surface de rapports, analogue à celles des partes tégumentaires; le corps est revêtu de péritoine, le col d'une muqueuse qui a de l'analogie avec celle du vagin ; et, tandis que la première partie ne peut guère recevoir que des influences internes, la seconde est surtout exposée aux actions extérieures Peut-être même pourrait-on dire que la circulation et l'innervation du col et'du corps de l'utérus sont différentes; il est certain, du moins, que, sous le rapport du développement, ces deux parties sont dans un véritable état d antagonisme : ainsi, chez la petite fille, tandis que le col est dans un état de développement proportionné à celui des autres organes, le corps est rud.men.aire ; che/. a fcnnne adulte, le corps l'emporte en volume sur le co , et che* la femme âgée, e col s'atrophie longtemps avant le corps. Il résulte de ces faits que le mode vitalité de ces deux parties n'est pas semblable ; et l'on comprend acderoen , d lors, que chacune d'elles puisse être malade isolément. La distinction qm a e.e faite

( I) Voyez plus loin un article consacré à ces abcès. (2) Voyez plus loin.