CHAPITRE IV
DÉVIATIONS DE LUTÉRUS.
Nous n'avions que des données encore incertaines sur divers points de l'histoire des déviations utérines, lorsque M. Simpson à Édimbourg, Kiwisch à Prague, et plusieurs médecins à Paris, sont venus en faire un des sujets qui offrent le plus d'intérêt au praticien.
Comment s'est-il fait que les recherches entreprises il y a vingt- cinq ans sur les maladies de l'utérus ont laissé presque généralement de côté les déviations utérines, et que quelques médecins isolés s'en occupaient seuls ? Par deux causes principales qui sont: 1° l'usage presque exclusif du spéculum; 2" l'inutilité de presque tous les moyens de traitement qu'on dirigeait contre ces affections.
Lorsque le spéculum fut si heureusement remis en usage par Récamier, on s'occupa tout spécialement des lésions qu'il faisait apercevoir, et bien qu'il puisse faire reconnaître que l'utérus est dévié, on ne pouvait en tirer aucun parti sous ce rapport, parce qu'on ne l'employait pas comme il convient. On cherchait, en effet, à 'saisir le col par tous les moyens, au lieu de chercher à voir comment il se présentait naturellement au spéculum. Dès lors, les déviations devaient être méconnues. Aussi les connaissait-on mieux lorsqu'on n'employait encore que le toucher, et leur étude, dans ces derniers temps, a-t-elle fait particulièrement des progrès entre les mains de ceux qui, comme Kiwisch et M. Simpson, ont mis en usage et le toucher et le cathêtérisme utérin.
Quant au découragement que faisait généralement éprouver l'extrême difficulté de les guérir, ainsi que l'inutilité de l'immense majorité des moyens thérapeutiques employés, on le trouve partout, et M. Velpeau l'a exprimé par ces mots significatifs rapportés par M. Grimaud (1) : « Les déviations utérines ne guérissent pas et n'occasionnent pas la mort. » Or, il est peu surprenant que l'étude d'affections regardées comme incurables ait été presque abandonnée malgré leur fréquence, la longue série des symptômes sérieux qu'elles occasionnent, l'état souvent insupportable dans lequel elles maintiennent les femmes, et l'embarras extrême dans lequel elles placent si souvent le praticien.
Ces causes ont cessé d'exister. Les moyens d'exploration sont devenus précis et complets; des guérisons remarquables ont, été obtenues, et nous pouvons donner l'histoire détaillée des déviations utérines.
ARTICLE Ier.
Il n'est pas bien certain qu'Uippocrate (2) ait connu les déviations utérines, car les passages dans lesquels on a cri! reconnaître ces maladies laissent beaucoup de
(1) Thèse. Paris, 1851.
('2) Voy. Œuvres d'Hippocrale, Irad. par Liltré, t. VU, De lanalurc de la femme; t. VIII, Des maladies des femmes.
doutes. Aétius (1) a, au contraire, bien désigné ces maladies et mêmea recommandé l'usage du tampon rectal pour les guérir. Quanta Ambroisc Parc (2), il les a indiquées d'une manière très vague, les attribuant aux prétendues migrations de l'organe dans l'abdomen. Plus tard, Morgagni (3) a cité un cas de renversement déterminé, suivant lui, par l'engorgement du foie et de la rate. Lcvret (4), bien qu'il se soit occupé spécialement des déviations utérines chez les femmes enceintes, n'a cependant pas méconnu celles qui surviennent dans l'état de vacuité, puisqu'il a signalé la rétroversion chez les vierges.
[Selon M. Cusco (5), "Walter-Wall, éclairé parles observations de Grégoire (de Paris) aurait recueilli en 1754 un fait de rétroversion pendant la grossesse. Ce cas, communiqué à William Hunter, aurait provoqué des recherches multipliées de la part de cet auteur et de cellede Linn, Hooper, Bird, Garthshore (1777). Ce n'est que dix ans plus tard que Frederick Jalm (6) reproduisit les remarques de W. Hunter. « Le premier ouvrage qui paraît traiter positivement de l'inflexion de l'utérus, dit M. Cusco, est un petit mémoire de Saxtorph, publié en 1775 ; son titre est : De ischuria ex utero reftexo ; mais il est facile de voir qu'il y a confusion de langage et qu'il s'agit encore d'une simple rétroversion.... J'arrive à Wltczek (fgnalius) : De utero reflexo morbo gravidis perniciosissimo, et cette fois le titre de l'ouvrage est d'accord avec le sujet. »
Après plusieurs autres citations historiques plus intéressantes pour le bibliophile que pour le praticien, M. Cusco fait observer que la véritable connaissance des déviations utérines ne fût bien établie en France que depuis les communications faites à l'Académie de chirurgie, par Cbopart, qui les tenait de Hunter, bien que la première notion fût venue de France trente ans auparavant. Et le même auteur ajoute « qu'il s'est passé, à la fin de celte période, un fait assez analogue à celui qui l'a commencée. Il y a une quinzaine d'années, M. Velpeau imagina le cathélérisme et le redresseur intra-utérins. Celte idée doublement féconde, au point de vue du diagnostic et de la thérapeutique, n'a point eu de succès jusqu'ici; mais passée entre les mains de Kiwisch, entre celles de Simpson, elle se mûrit, prit un corps, et revint, dix ans après, étayée de noms puissants, de faits nombreux, se soumettre à notre jugement. Remercions M. Huguier et Valleix de ne pas l'avoir laissée tomber encore une fois, et de nous avoir fourni les moyens d'en apprécier la valeur pas nous-mêmes.»]
MM. Martin, de Lyon (7), et Bazin (8) ne se sont occupés que de la rétroversion, et il faut arrivera M. Ameline (9) pour trouver un auteur qui se soit occupé de l'antéversion d'une manière particulière. M. Lacroix (10) a résumé assez exac-
(I) Telralogia, cap.
, OEuvres complètes, edit. Malgaignc. Paris, 1841, t. H, p. 752.
(3) De caus. el sed. morb., epist. xi.vi, 16.
(4) Journal de médecine de Vandermonde, 1773. „,An.ofinn p.,ric 18n3
(5) De Vantéflexion et de la rétroflexion de l'utérus, thèse pour 1 agrégation. Pans, 1853.
(6) De utero relroverso, léna, 1787.
(7) Mémoire sur la rétroversion .
(8) De la rétroversion, 1827.
(9) Essai sur l'antéversion de Vulérus, tliose. Pans, 182 1 , n oo. 4o0>etsUiV, «0) Annales de la chirurgie française el étrangère. Pans, 1815, t. Xlll, p. «su ei sim.
tcment l'état de la science sur la rétroversion. Madame Boivin et Dugès (1) ont fourni des observations intéressantes sur les déviations utérines, et M. Hervez de Chégoin (2) a publié un mémoire important sur ce sujet.
Jusque-là on n'avait que les moyens d'exploration ordinaires, et nous avons vu que peu de médecins les mettaient en usage depuis qu'on se servait du spéculum. II semble résulter d'un passage de Kiwisch (3) qu'il a le premier insisté sur l'idée d'employer la sonde utérine, imaginée par M. Velpeau, et à laquelle M. Huguier a donné le nom à'hystéromètre. Cet auteur, dont les éludes sur les affections utérines ont une très grande valeur, dit en effet , « Il est étonnant que personne ne se soit encore (la lre édition de Kiwisch est de 1845) servi de ce moyen indispensable d'exploration; seul le professeur Simpson, d'Edimbourg, comme il résulte d'un article du London and Edinburgh montldy Journal, août 1843, a commencé à se servir d'une sonde semblable à la mienne et en a obtenu les mêmes résultats. » Ce qu'il y a de certain, c'est que Kiwisch est un des premiers qui aient étudié les déviations utérines et les aient traitées d'une manière toute particulière.
M. Simpson (k) a publié sur ce sujet des mémoires importants et qui ont particulièrement fixé l'attention en France, où les écrits anglais sont plus connus que les allemands. Aussi est-ce après leur publication que le traitement des déviations utérines par le redressement complet s'est répandu rapidement.
Tient ensuite une longue liste d'auteurs qui prouve tout l'intérêt que ce sujet a inspiré dans ces derniers temps. Nous citerons MlM. Velpeau, P. Dubois, Hervez de Chégoin, Huguier, Malgaigne, Robert, Récamier, Amussat, Jobert (5), etc., qui tous ont observé ces maladies et ont pris une grande part à la discussion qui a eu lieu à l'Académie a ce sujet.
En Allemagne, après Kiwisch, les déviations utérines n'ont pas été négligées. Nous voyons les docteurs Rokitansky et Virchow (6) nous donner de très bonnes notions sur l'anatomie pathologique de ces affections ; ce dernier et le docteur Mayer (7) éclairer plusieurs points de leur histoire ; les docteurs Sommer (8) et Reinhard (9) se livrer à des recherches intéressantes sur ce sujet, de telle sorte que les documents nous arrivent de tous côtés.
En Angleterre et en Amérique les travaux se multiplient également. Je citerai MM. Protheroe Smith (10), Beattie (11), Rigby (12), Samuel Edwards (13),
(1) Traité pratique des maladies de l'utérus. Paris, 1833.
(2) Mémoires de l' Académie royale de médecine. Paris, 1833, t. II, p. 319.
(3) Des maladies utérines, 3° édit. Prague, 1851.
(4) Contributions to thepathol.and Ireat. of the utérus (London and Edinb. monthly Joum., t. III). — Sur la fréquence, le diagnostic, et le traitem. delà rétroflexion ou rétroversion de l'utérus dans l'état de vacuité {Dublin quarterly Journ., t. V).
(5) Discussion à l'Académie (Bulletins de l'Académie de médecine, Paris, 1849, t. XV, p. 58 à 421)-
(6) Des flexions de l'utérus. — Voy. Schmidl's Jahrbucher, Jahrgang, 1851, par le docteur Sickel.
(7) Ibid.
(8) Giessen, 1850.
(9) Voy. Sickel, in Schmidl's Jahrbucher (loc. cit.).
(10) Obstetric. Record.
(11) Dublin quart Joum., 1847.
(12) Medic. Times, 1849.
(13) Provinc. med. and. surg. Joum., juin 1849.
Cumming (1), Bond (2), Mac Cready (3), et nous pourrions multiplier ces citations.
Enfin, en France, ces dernières années ont été marquées par plusieurs publications du même genre. Ainsi nous trouvons le mémoire de M. Baud (h), qui a donné lieu à la discussion de l'Académie de médecine en 1849 ; la thèse de M. Dufraigne (5), celles de M. Grimaud (6) et de M. Piachaud (7), qui ont traité diverses parties du sujet.
[Les recherches de M AI. Boulard (8) et Vcrneuil (9) viennent ensuite jeter un jour nouveau sur l'étiologic des inflexions utérines. La thèse de M. Cusco (10) établit des distinctions écologiques remarquables entre les déviations et les flexions, et nous lui emprunterons plusieurs faits. Valleix (11) lui-même a fait diverses publications sur ce sujet important, et M. Michon en a fait l'objet de leçons cliniques publiées par son interne, M. Zambaco (12), Enfin, on trouve de nouveaux renseignements du plus haut intérêt dans les nombreux travaux modernes sur les maladies de l'utérus, tels que ceux de MM. Scanzoni, Becquerel, Nonat, Aran, Huguier, Dunal (\'ô), Bernulz et Goupil (14).]
Il est de toute évidence qu'un sujet qui a fixé à ce point l'attention des médecins les plus compétents de notre époque a une grande importance, et l'abondance des documents que nous avons pu recueillir nous promet un progrès réel dans l'histoire de ces affections si fréquentes, si douloureuses ordinairement, et de si longue durée.
§ I. — Définition, synonymie, Fréquence, divisions.
Il y a déviation de l'utérus, avons-nous dit dans nos leçons cliniques, toutes les fois que l'axe de cet organe ne correspond plus, en tout ou en partie, à celui du détroit supérieur du bassin.
Les déviations utérines ont reçu les noms de renversement, déplacement, renversement transversal (Levret) ; antéversion et rétroversion (Desgranges) ; delapsus, reclinatio (rétroversion), pronatio uteri (antéversion), Moeller; antéflexion (Ameline) et rétroflexion; latéroversion, latéroflexion, etc., suivant l'espèce de déviation qu'on voulait désigner.
(1) Edinburgh monthly Journ., 1849.
(2) Americ. Journ. of rnedic. sciences, 1849.
(îj ilSioll^me^m'ie Vulérus, moyen nouveau pour les guérir (Bulletm de l'Académie, t. XV, p. 58).
(5) De la rétroflexion, thèse. Pans, 1831.
(6) De V antéversion de la matrice, thèse. Paris, 1852.
(7) Des déviations de l'utérus à Velal de vacuité, thèse. Pans, 1852.
(8) Thèse. Paris, 1N53.
(9) Mémoires de la Société de chirurgie.
fiî) ^ffiJP^i^^* «M et ,852. - Journal de médecin^ t / » Ïq-i Ln rnite à l'HÔtel-Dieu de Toulouse, recueillie et rédigée par M. le doc- £ ÏÏÏJif - nervations "Les (leçons cliniques faites à l'hôpital de .a Pitié, reçue,.lies et rédigées par M. Gallard, Union médicale, I8j2).
(12) Moniteur des hôpitaux, 1853. fp mémoire re-
(18) Études médico-chirurgicales sur les déviations uf#|fl«. Pa«*' ,86°- Cemémoire nroduit en partie les opinions de M. Cusco.
(U) Clinique médicale sur les maladies des femmes (sous presse;.
Bien souvent ces maladies sont désignées sous le nom vulgaire de descente de matrice, parce que, dans les déviations, l'utérus est plus ou moins abaissé; mais ce nom est impropre ici, et ne doit s'appliquer qu'aux cas où, en conservant sa direction normale, l'organe se porte plus ou moins bas vers l'orifice du vagin, ou même le dépasse, auquel cas il y a véritable prolapsus.
Tous les médecins qui s'occupent des maladies de l'utérus savent que les déviations sont des maladies très fréquentes ; mais on n'est pas d'accord sur la fréquence relative des diverses espèces. Kiwisch et le docteur Mayer ont trouvé plus de déviations en arrière qu'en avant; d'autres ont vu les déviations en avant plus fré-r quentes. C'est un point qui ne pourra être résolu que par des recherches très multipliées, parce que tantôt on observe une longue série d'une certaine espèce, tandis que, plus tard, on ne voit guère qu'une espèce différente.
A l'époque où nous avons fait nos leçons cliniques, nous avons trouvé 35 dévialions en avant et 33 en arrière : à peu près le même nombre. Depuis lors, nous avons vu un grand nombre de ces cas, mais les notes ne nous ayant pas été toutes remises, nous n'avons pu en réunir que 49, dont 28 déviations en avant et 20 en arrière. Ce qui nous donne, en réunissant les deux séries, 63 déviations en avant et 5U en arrière. Ces dernières seraient donc un peu moins fréquentes ; mais ce sont des recherches qu'il faut encore poursuivre.
Nous avons divisé les espèces de déviations en trois groupes distincts qui sont les suivants :
Ier GROUPE. — Déviations en avant :
1° Anléversion simple; 2° Antédexion;
3» Variétés qui consistent dans une antéversion avec llexuosités diverses. IIe GROUPE. — Déviations en arrière :
1° Rétroversion simple; 2° Rétroflexion ;
3° Variétés qui consistent dans une rétroversion avec flexuosités diverses. IIP GROUPE. — Déviations latérales :
1° Latéroversion ; 2° Latéroflexion.
Il est important de fixer la valeur de ces dénominations, alin que dans le diagnostic il n y ait pas de malentendu, et qu'on ne regarde pas comme des erreurs de fait ce qui ne serait que. des erreurs de mots. Pour distinguer les diverses déviations, il faut toujours avoir égard à la direction du corps de l'utérus. Ainsi il y a anléversion ou déviation en avant, lorsque le corps est incliné en avant, tandis que le col s'élève en arrière vers la concavité du sacrum Dans la rétroversion, le corps est couché en arrière sur le rocluni cl dans la concavilé du sacrum; le col est dirige en avant. C'est encore d'après la direction du corps qu'on désigne la llexion. Ainsi il y a antéflexion, quand le corps csl porté en avant, quelle que soit la directioni du col, et rétroflexion quand le corps est porté en arrière, en formant un angle avec le col. Les mêmes remarques s'appliquent aux latéroversions et aux
Suivant M. Simpson, il n'y a pas d'utilité réelle à étudier séparément les versions et les flexions, Assurément, le grand point est de distinguer la direction générale de l'utérus ; mais nous pensons que M. Simpson est allé trop loin. On verra, en effet, que les flexions exigent, dans le traitement, certaines manœuvres particulières ; qu'elles offrent des difficultés de diagnostic qui leur sont propres, et qu'enfin il y a dans leurs symptômes quelques nuances qui ne sont pas sans importance. C'en est assez pour les décrire séparément.
[ M. Nonal (1) a donné un tableau plus détaillé que nous reproduisons ici, bien qu'à notre sens, il soit trop complet pour la pratique :
A. — LÉSIONS MÉGANIQUES SIMPLES.
Lésions de situation ou
