RHUMATISME ARTICULAIRE CHRONIQUE. — LÉSIONS ANATOMIQUES

§ V. — Lésions anatomiques.

Il résulte d’abord d’un certain nombre de faits dans lesquels les articulations ont p)u être examinées après la mort, que lorsque le gonflement, la déformation, la ildouleur des articulations, n’ont pas été très-considérables, il n’existe pas d’altération anatomique notable. Dans le cas contraire, on a trouvé les cartilages usés, parfois uulcérés; les ligaments articulaires interosseux participent à ces lésions. Dans un cas [•rapporté par Requin (obs. 20) il y avait des infiltrations sanguines sous la membrane synoviale. « Quelquefois, dit cet auteur, on trouve à la place des cartilages articulaires un tissu cellulo-vasculeux ; au lieu de celte couche nacrée qui revêt, à l’état inormal, les extrémités articulaires des os, on voit des bourgeons charnus qui se (détachent de la substance osseuse, et souvent il ne reste aucune trace du tissu cartilagineux. » La conséquence de cette dernière lésion est une ankylosé qui devient ilde plus en plus complète à mesure que la maladie fait des progrès.

[Les lésions anatomiques qui appartiennent au rhumatisme chronique ont été, (dans ces dernières années, l’objet de recherches assez nombreuses qui en ont, en (partie du moins, éclairci les obscurités: elles ne diffèrent pas de celles que l’on a [•rattachées à l’arthrite chronique, à l’arthrite sèche et au rhumatisme noueux ; ces nmaladics, distinctes par leurs symptômes, par leur marche, par leur siège et par le inombre de parties qu’elles envahissent, donnent toutes sensiblement lieu aux mêmes altérations, et celles-ci relèvent manifestement de l’inflammation chronique. C’est ^surtout à la Société anatomique, et en particulier aux recherches de Deville et IBroca (1), que l’on doit de connaître ces altérations ; nous signalerons encore comme [•renfermant des détails importants les thèses de Dattier (2) et de Colombel (3), et 'Surtout celle de Charcot sur le rhumatisme noueux (i).

Le rhumatisme articulaire chronique porte à la fois son action sur les synoviales, Ides ligaments, les cartilages, les os et même les muscles adjacents à l’articulation. ILa maladie paraît toujours débuter, soit dans les synoviales, soit dans les extrémités osseuses; on sait, du reste, que ces deux parties sont les seules parmi les parties i constituantes des articulations qui présentent une vascularité et une vitalité suflil 'santés pour pouvoir être le siège primitif de maladies inflammatoires; les autres i tissus ne sont donc alfectés que consécutivement.

La membrane synoviale est ordinairement rouge, injectée, surtout au voisinage des cartilages articulaires ; (1e sa surface on voit s’élever de petites saillies formées ! dde tissu cellulaire dans lequel rampent de très-nombreux vaisseaux, et dont le (développement donne lieu à des fongosités très- vasculaires. La synoviale devient | idrrégulièrc et inégale ; les fongosités, en se réunissant entre elles, constituent des brides étendues d’un point à l’autre de la cavité articulaire. En même temps le i tissu cellulaire sous-synovial se vascularisé et s’épaissit. A une période plus avantcée, la vascularisation diminue dans les produits de l’inflammation; ceux-ci devieui lient fibreux, durs et résistants; quelques-uns peuvent subir la dégénérescence cartilagineuse, puis osseuse, et être ainsi le point de départ des corps étrangers

(1) Broca, Bulletins du la Société anatomique, 1850.

.(2) Hattier, thèse inaug., 1852.

(3) Colombel, thèse inaug., 1861.

(û) Charcot, thèse iuaug. Paris, 1853.

MALADIES CONSTITUTIONNELLES

intra-articulaircs qui ne sont pas très-rares clans le rhumatisme chronique. La cavité de l’articulation renferme un peu de liquide roussAtre ou de synovie normale; quelquefois il y a un certain degré cl’hydartlirose.

Les extrémités des os sont ordinairement raréfiées; leurs aréoles agrandies sont pleines de graisse semi-liquide et imbibées de sang; quand la raréfaction a envahi les points superficiels de I os, il arrive quclquelois que celui-ci s’affaisse et se déforme singulièrement. A la surface osseuse, 0n voit des végétations, des formations accidentelles de tissu osseux qui augmentent le volume et l’étendue des surfaces articulaires. (les ostéophytes sont surtout très-développés dans le rhumatisme noueux.

Du côté des cartilages, on peut observer l’amincissement et l’usure, ou bien ils sont le siège d’ulcérations nombreuses, dirigées en divers sens, et si rapprochées les unes des autres que le tissu cartilagineux ressemble alors à du velours; c’est ce qu’on désigne sous le nom d 'altération velvétique. Dans quelques cas, le cartilage est détruit; les surfaces osseuses, frottant alors l’une sur l’autre, se condensent cl sc polissent comme de l’Ivoire.

Les ligaments intra-articulaires ont souvent disparu; ceux qui entourent l’articulation, parfois sains , deviennent dans quelques cas le siège de ces ossifications que nous avons déjà rencontrées dans les synoviales et dans le tissu cellulaire périarticulaire.

Les muscles sont peu altérés, quand les jointures qu’ils étaient destinés à faire mouvoir ont conservé leur mobilité; mais quand celles-ci sont roides et ankylosées, es muscles s’atrophient et subissent la dégénérescence graisseuse.

Ainsi, en résumé, ce qui caractérise surtout le rhumatisme chronique au point de vue de ses lésions, c’est l’épaississement, l’augmentation de vascularité et l’induration de la synoviale, la raréfaction du tissu osseux qui constitue les épiphyses, enfin la tendance à l’ossification des parties molles péri-articulaires.]

§ "VT. — Diagnostic, pronostic.

Ghomel et Requin posent d’abord le diagnostic différentiel des tumeurs blanches, des affections articulaires de nature syphilitique, et du rhumatisme articulaire

chronique. <■ D’abord, dit Ghomel, voici quels sont les moyens de distinguer

le rhumatisme articulaire chronique d’avec la tumeur blanche. Si l’affection a débuté d’une manière aiguë ou subaiguë ; si surtout plusieurs articulations se sont enflammées à la fois, et qu’elles soient encore actuellement tuméfiées, nul doute alors qu’on n’ait affaire à un rhumatisme, car une tumeur blanche ne s’endolorit q te lentement et peu à peu, et, d’autre part, elle existe ordinairement seide ; ce n’est que dans un très-petit nombre de cas que deux tumeurs blanches se développent à la fois sur le même individu. S’il n’y a qu’une seule articulation qui soit malade, on peut hésiter à la première vue ; mais les circonstances commémoratives viendront éclairer le diagnostic, puisque, dans la grande majorité des cas de rhumatisme, le mal aura commencé par une marche aiguë, et qu’une seule articulation n’en sera devenue l’unique siège qu’après les souffrances simultanées ou successives de plusieurs autres articulations. Il serait, il est vrai, rigoureusement possible qu’un individu rhumatisant fût aussi prédisposé à une tumeur blanche, et que chez lui le* rhumatisme antécédent eût servi, comme cause occasionnelle, à mettre

RHUMATISME ARTICULAIRE CHRONIQUE. — DIAGNOSTIC

à 11 ell'et cette fâcheuse prédisposition : et voilà même pourquoi beaucoup d’auteurs dde chirurgie, et entre autres Boyer (1), ont signalé le vice rhumatismal comme Hune des causes les plus ordinaires des tumeurs blanches. Mais Bojer n’en insiste pas moins sur la distinction à faire entre la tumeur blanche rhumatismale et le rhumnatisme goutteux (c’est ainsi qu’il nommait le rhumatisme articulaire) : il trace ivcc soin le diagnostic différentiel de l’une et de l’autre affection. Très souvent, en effet, indépendamment des signes anamnestiques plus haut mentionnés, l’examen attentif des signes actuels fournis par l’articulation malade donnera un résultat positif. Dans le rhumatisme du genou, par exemple, si le gonflement est considérable i l’est qu’il y a épanchement de synovie : de là fluctuation facile à percevoir, et déformation pour ainsi dire régulière de l’articulation en tumeur orbiculaire. 'Mais dans la tumeur blanche, la fluctuation, s’il en existe, est bornée à un seul «oint, et la déformation est toujours irès-ir régulière. En outre, dans le rhumatisme urticulaire chronique, l’enflure, comme Boyer l’a fait judicieusement remarquer, ne présente pasd’ordinaire cette résistance élastique qui caractérise les tumeurs blanches.

« Il esi beaucoup plus difficile de distinguer les affections articulaires syphilitiques d’avec les affections rhumatismales. Dans l’un et l’autre cas, plusieurs articulations peuvent être malades à la fois. Vous verrez bien, à la vérité, dans les livres Ides syphilographes, que les tumeurs développées dans les os longs par suite de l’inl’ection vénérienne ont leur siège dans le corps de l’os, et non dans les extrémités rrticulaires ; mais cela n’est pas entièrement exact. Quelquefois la syphilis attaque • es extrémités des os longs : c’est un cas rare, à la vérité, mais enfin il est réel. Il >st donc important de signaler quels indices, en une telle occurence, pourront scriir à dévoiler la nature du mal. Sans doute l’articulation peut, comme dans le rhumatisme, offrir à la fois douleur, tumeur, rougeur, et chaleur ; mais d’ordinaire •■es quatre caractères de l’état inflammatoire ne résident point dans la totalité de ^articulation, et se trouvent confinés dans quelque région partielle ; ils siégeront, viar exemple, exclusivement sur l’acromion, sur une seule tubérosité du coude, sur aine seule apophyse stvloïde au poignet, sur un seul condyle fémoral au genou, sur ni ne seule malléole au cou-de-pied, etc. Il faut pourtant excepter le cas dans lequel affection syphilitique de l’extrémité articulaire détermine consécutivement un épanchement synovial; alors il y a tuméfaction générale de toute l’articulation, mais i douleur encore ne se fait principalement sentir que dans un point particulier. De "lus, à égalité de souffrances, le rhumatisant ne pourra pas remuer le membre malade; le vérolé, au contraire, gardera tous ces mouvements, leur exécution n’augnnentant que peu ou point la douleur. Enfin, une fois le soupçon éveillé, les cironstances anamnestiques révéleront au médecin, chez les pseudo-rhumatisants i|qu’on me passe cette expression), l’existence antérieure de maladies vénériennes, omme blennorrhagies, chancres, bubons, etc. L’erreur, certes, aura été possible Hans le début du traitement ; mais, vu l’insuccès absolu des sangsues, des opiacés ' t des autres moyens par où l’on parvient d’ordinaire à calmer, sinon à guérir les Mouleurs rhumatismales, on songera à essayer le mercure, si ce métal n’a pas été administré contre des phénomènes primitifs d infection vénérienne, ou bien encore ' ’il ne l’a pas été en quantité suffisante. Si l’hydrargyrose a été employée sans suc-

(1) Boyer. Traité des maladies chirurgicales, t. IV, p. 500.

MALADIES CONSTITUTION» ELLES

cès, et jusqu’à l’abus, on devra espérer de réussir à l’aide d’autres médications : avec la tisane de Feltz, par exemple, laquelle est indubitablement un excellent arrtisyphilitiqtie pour les individus saturés de mercure, et a pour principe actif, à ce que pense Chôme), l’arsenic contenu en très-petite proportion dans l’antimoine cru (sulfure d’antimoine), avec lequel on le prépare (1). »

Fréquemment la tumeur blanche a pour cause occasionnelle une violence extérieure chez un sujet prédisposé ; et quaut aux affections syphilitiques des articulations, nous ferons remarquer que les cas dans lesquels elles peuvent donner lieu à l’erreur de diagnostic prévue par Chôme! et Requin sont si rares, qu’on peut les regarder comme exceptionnels.

Quelques auteurs, et parmi eux Chornel et Requin, ont regardé le rhumatisme

articulaire et la goutte comme des affections identiques; aussi n’en ont-ils pas présenté le diagnostic différentiel. Nous ne pensons pas que cette identité soit aussi complète que 1 ont cru ces médecins. Le diagnostic est par conséquent nécessaire; mais nous le renvoyons après la description de la r/outte parce qu’il sera plus facile alors d’en saisir les nuances.

Nous renvoyons également à l’article consacré à l’étude de l’intoxication saturnine la question de savoir si V arthralyie saturnine peut être confondue avec un rhumatisme articulaire, et nous dirons alors quels sont les moyens de distinguer ces

douleurs de nalm'e différente.

Restent maintenant les douleurs nerveuses ayant leur siège autour des articula

lions, et les douleurs musculaires occupant le même siège. On sera peut-être étonné de nous voir mentionner, à propos du rhumatisme articulaire chronique, ces douleurs que les autres auteurs ont négligées; mais un certain nombre de faits qui ont passé sous nos yeux nous ont prouvé que ce diagnostic n’était, pas toujours porté avec la dernière précision, et que s’il est beaucoup de cas où l’on doive attribuer l’erreur à la négligence, il en est quelques-uns dans lesquels il y a des difficultés réelles.

Nous savons que ces douleurs nerveuses peuvent être très-circonscrites (2), être bornées à la hanche, par exemple. Or nous avons vu des sujets qui, ayant été mal explorés, ont été soumis aux bains et aux douches de vapeur, dans le but de combattre un rhumatisme, et dont la maladie, caractérisée par des points douloureux extra-articulaires et des élancements, avait résisté à ces traitements et cédé aux vésicatoires. Nous retrouverons cette erreur beaucoup plus fréquente quand il s’agira du diagnostic des névralgies et du rhumatisme musculaire ; mais elle est assez importante pour être mentionnée dans le cas dont il s’agit, car, ainsi qu'on vient de le voir, les conséquences pratiques en sont graves.

Nous avons, dans certains cas, observé des douleurs muscidaires vives et fixes qu’on pouvait confondre avec un rhumatisme articulaire chronique ; mais les cas de ce genre méritent une attention toute particulière ; ils sont trop peu connus pour que ce que nous pourrions en dire ici fût suffisamment compris. Nous en parlerons dans un des articles suivants (3) ; il sera temps alors de les étudier sous le rapport du diagnostic différentiel.

(1) Chomel, Jurons de clinique médicale faites à l’Hiïtel-Vieu de Parts , recueillies et publiées par Requin. Paris, 1837.

(2) Yoy. Valleix, Traité des névralgies. Paris, 1841, passim.

(3) Voy. article Rhumatisme musculaire.

RHUMATISME ARTICULAIRE CHRONIQUE

DIAGNOSTIC

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

1° Signes distinctifs du rhumatisme articulaire chronique et des tumeurs

blanches.

RHUMATISME ARTICULAIRE CHRONIQUE

Occupant presque toujours successivement l olusieurs articulé, tions .

Alternatives d’exacerbation vive et d’amélilioration très-grande, tantôt dans l’une, tantôt ddans l’autre des articulations affectées, tantôt !dans un grand nombre à la fois.

Gonflement des articulations moins irrégulier ; n’atteignant pas un volume à beaucoup pprès aussi considérable.

Fluctuation, lorsqu’elle existe, plus gènérrale.

Pas de cause occasionnelle appréciable dans [ beaucoup de cas ; n’est jamais le résultat 'd’une violence extérieure.