CONTUSIONS ST PLAIES DES PAUPIERES

Les mêmes causes qui facilitent dans les paupières l'infiltration séreuse , les rendent aussi très-perméables aux épanchemens sanguins traumatiques : pour peu que l'on ait pratiqué , il m'a été facile d'observer une grande quantité d'épanchemens sanguins, dans ces voiles mobiles à la suite des contusions les plus légères. Peu d'instans après que les paupières ont été mises en contact avec un corps contondant , elles sont envahies par un épanchement sanguin qui devient quelquefois considérable, au point que l'individu qui en est atteint, ne peut pas ouvrir les yeux; d'autres fois, mais plus rarement, il se forme dans la conjonctive palpébrale et oculaire des chémosis immenses , et qui peuvent provoquer des accidens graves. C'est surtout chez les boxeurs anglais que l'on rencontre les épanchemens sanguins que nous signalons ; l'on est réellement étonné que les paupières aient pu supporter un choc aussi violent sans qu'il fût suivi de la rupture du globe.

Lorsque les épanchemens sont légers, ils peuvent se résoudre spontanément par la seule influence des efforts de la nature , et la peau prend alors une teintP couleur vineuse , qui passe au brun quelques jours après , puis au jaune, suivant en cela la marche accoutumée des tumeurs sanguines traumatiques. Dans d'autres circonstances, l'épanchement sanguin est tel , qu'il se manifeste des symptômes d'étranglement et qu'il faut alors exciser des lambeaux de conjonctive ; dans ce cas , celle-ci fait quelque-

fois saillie entre les tarses ou elle paraît sous la forme d'un bourrelet qui, lorsqu'il est excisé donne issue à un sang noir, épais, dont l'évacuation produit immédiatement une détente dans les parties et la cessation de la douleur. Puis Ton recouvre les paupières de compresses imbibées de substances résolutives, et la maladie se disssipe lentement en suivant la marche que nous avons indiquée pour le travail de la résorption.

OBSERVATION

Violent coup de poing sur l'œil droit; chémosis traumatique gros comme un œuf de pigeon ; excision ; guéiison.

Le nommé Dyck, jokey chez un marchand de chevaux aux Champs-Elysées, reçut, en sortant de la taverne, un coup de poing sur l'œil, qui lui fut administré par un de ses compatriotes, très-vigoureux et très-habile boxeur. Lorsque je fus conduit près de Dyck, je le trouvai dans l'état suivant : les paupières et leurs annexes étaient énormément tuméfiées et infiltrées de sang noir ; entre les tarses surgissait un bourrelet muqueux , gros comme un œuf de pigeon. A première vue je me rendis difficilement raison de la nature de la lésion , ce ne fut qu'après mûr examen qu'il me fut permis de voir un chémosis traumatique là où de prime abord j'avais entrevu la rupture de l'œil. Il était urgent de s'opposer à l'étranglement; aussi m'empressai-je d'exciser le grand lambeau de conjonctive et de détruire complètement tout le bourrelet; il sortit un grande quantité de sang , j'accélérai cette exsudation au moyen de lotions d'eau tiède. Le lendemain tous les phénomènes d'étranglement avaient cessé ; mais il me fut encore impossible de découvrir la cornée ; je soumis alors le malade à l'usage des compresses imbibées d'eau résolutive,, qui en peu de jours amendent la résolution complète.

Les plaies des paupières méritent toujours une attention particulière , quelles soient profondes , superficielles , transversales , ou verticales , produites par des c< rps tranchans ou contondans. Ces plaies sont , en général , produites par des coups d'épée , de fleuret , de poinçon ; par des corps vulnérans mis en mouvemens par la poudre à canon , la vapeur , ou des puissances rotatoires. Les plaies produites par les corps piquans, sont peu graves en générale, et se guérissent facilement lorsqu'elles sont peu profondes , et surtout quand elles ne pénètrent pas dans l'orbite ou dans le cerveau à travers celle-ci. Le pronostic de semblables lésions doit cependant être toujours fort réservé, parce que l'on ne peut pas, à première vue, calculer l'étendue du mal, et qu'il peut exister des lésions profondes , des fractures , de telle sorte que les accidens les plus graves ne tardent pas à se manifester. Ce sont les mêmes que nous avons signalés pour les plaies des sourcils. Les piqûres simples des paupières guérissent sans aucune médication, à peine a-t-on besoin d'appliquer quelques compresses d'eau froide ; mais , lorsque l'orbite a été perforée, ébranlée , l'on doit craindre des accidens consécutifs du côté du cerveau. Un praticien prudent n'attendra pas leur arrivée pour se mettre en mesure de les combattre. 11 cherchera donc à les prévenir par de nombreuses saignées déplétives et révulsives fort abondantes. Les chirurgiens italiens emploient , avec beaucoup d'avantage, le tartre stibïé à haute dose ; en France , on commence à employer celte médication dont on trouvères exemples remarquables dans un mémoire du docteur Franck de Montpellier, et dans la Monographie de M. Lepellelier de la Sarthe. Lorsque le corps vulnérant , qui a traversé la paupière , a blessé l'œil , l'on a toujours à craindre la perle de cet organe ou des accidens graves consécutifs. J'ai été assez heureux cependant pour conserver le globe oculaire à plusieurs individus qui uvaien été atteints par des plombs

de chasse'assez forts ; je dois surtout ces succès à l'énergie du traitement antiphlogistique employé pour prévenir ou combattre les accidens.

11 n'est pas rare de voir les corps qui ont lésé les paupières se fixer dans le tissu cellulaire de l'orbite , et y demeurer sans occasioner le moindre accident : plus ordinairement cependant leur présence détermine des symptômes, qui cessent aussitôt après leur sortie spontanée ou leur extraction. Je dois à l'obligeance de M. Pacoud, chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu de Bourg, la communication du fait suivant ;

OBSERVATION

Plaie pénétrante des paupières par un éclat de bois ; séjour d'un corps étranger dans l'orbite pendant une année \ extraction ; guérison.

Un jeune charpentier fut frappé avec violence par un éclat de bois à la partie inférieure de l'œil droit : ce projectile pénétra très-avant dans l'orbite où il se brisa ; le malade en arracha une portion , et crut avoir tout enlevé : la plaie fut pansée avec un peu d'eau blanche , et ne tarda pas à se cicatriser. Quelques mois après , il se manifesta une fluctuation à la partie inférieure de l'orbite , accompagnée de douleurs de tête très-intenses. La présence du pus ayant été évidemment constatée, on ouvrit l'abcès, et il en sortit'une grande quantité de pus de bonne nature : la suppuration continua plusieurs mois, sans influer en rien sur l'intensité des maux de tête', qui résistèrent à plusieurs saignées générales et locales. La sonde , promenée dans le tissu dénudé par la suppuration , ne rencontra jamais de corps étrangers. C'est dans cet état que le malade se rendit à l'Hôtel-Dieu de Lyon pour obtenir un allégement à ses souffrances. Il y passa en vain plusieurs mois , et convaincu

de l'inutilité deâ Médications employées jusqu'à ce jour, il revint à Bourg , et se confia de nouveau'aux soins de M. Pacoud. Celui-ci , moralement convaincu de la présence d'un corps étranger , fit une large incision à la partie inférieure de la paupière , et ne tarda pas à reconnaître la présence d'un morceau de bois caché derrière le bord orbitaire , et qui , chargé avec des pinces à anneaux , fut extrait sans accident. Ce fragment de bois , que ce chirurgien conserve encore • avait vingt-huit lignes de longueur , et devait par conséquent pénétrer dans la cavité crânienne. Aucun accident ne suivit cette opération , à la suite de laquelle disparurent les maux de tête et la suppuration.

Les plaies transversales des paupières ou celles situées perpendiculairement, sur ce cartilage sans diviser toute l'épaisseur des tissus , peuvent être réunies par première intention au moyen de petites bandelettes de taffetas gommé anglais. Mais lorsque le cartilage tarse et la paupière sont divisés complètement , cette réunion est presque toujours impossible ; il est alors nécessaire de pratiquer un ou plusieurs points de suture , destinés à affronter solidement les parties et à prévenir toutes difformités, résultats inévitables d'une coaptation vicieuse. Cette opération se pratique avec des petits fils de soie plate, que l'on fait passer dans les lambeaux au moyen d'une aiguille courbe très-déliée. Mais comme ces fils sont susceptibles d'irriter l'œil, il est nécessaire, pour éviter des accidens, de les faire pénétrer dans l'épaisseur des tégumens, sans intéresser en rien la conjonctive de l'intérieur des paupières. Benjamin Bell propose de remplacer ce procédé par celui de la suture entortillée, faite avec des aiguilles très-fines, analogues à celles mises en usage pour l'opération du bec-de-lièvre. Quelques praticiens rejettent ce moyen comme capable d'apporter sur l'œil, ou sur la partie malade, une trop grande irritation. Cette crainte est tout-à-fait gratuite. Depuis dixhuit ans, dans toutes les plaies considérables des paupières,

j'ai toujours mis en" usage la réunion au moyen de petites aiguilles très-fines, et je n'ai jamais échoué. Je citerai encore , à l'appui de mon opinion, les succès' obtenus par M. Janson de Lyon, qui n'empxoie que ce procédé dans sa nouvelle méthode de guérir le trichiasis. Toutes les fois que l'on doit réunir une plaie des paupières, il faut avoir soin de recouvrir l'œil sain d'une pelotte de charpie mollette, afin de s'opposer à ses mouvemens , qui seraient funestes au succès de l'opération pratiquée sur l'œil malade. Il arrive quelquefois , malheureusement , que les plaies des paupières, surtout celles qui sont produites par des corps contondans, sont frangées, de telle manière que Ton a à craindre qu'il se fasse une cicatrice peu régulière, soit par la difficulté que l'on a de mettre en rapport les lambeaux, soit par la mortification et la chute des parties contuses. Pour obvier à ces inconvéniens, il faut, au moyen d'une paire de ciseaux bien tranchans, tondre légèrement le bord flottant de chaque lambeau, puis opérer la réunion comme si l'on avait à faire à une plaie simple. Cette méthode offre par fois un inconvénient majeur, c'est la trop grande perte de substance palpébrale et la difficulté d'affronter les deux lèvres de la plaie. Pour éviter un contretemps de cette naîure, il faut faire une incision à la commissure des paupières, vers le]grand angle de l'œil et disséquer légèrement la partie de la paupière malade qui correspond à cette incision ; on est sûr alors de la voir céder aux tractions exercées sur elle ; les deux lambeaux s'affrontent, et rien n'entrave plus désormais les tentatives de réunion.

|dre OBSERVATION.

Plaie de la paupière avec déchirement ; rafraîchissement du bord de la plaie avec l'instrument tranchant ; réunion au moyen de la, suture; guérison.

M. Georges Ponteville, deDarmstadt, carrossier, examinait

des travaux de charpente qu'il faisait construire sur le toit de sa maison, lorsqu'un charpentier fît partir avec sa cognée un éclat de bois dur qui divisa la paupière supérieure parallèlement à l'axe du corps. Les bords de la solution de continuité étaient frangés : avec des ciseaux je détruisis les petites barbelures qui s'opposaient à ce que les bords de la plaie fussent affrontés exactement , puis je maintins ceux-ci en contact immédiat, avec trois petites épingles très-fines, autour desquelles j'enlaçai un petit cordonnet de soie bien ciré ; le troisième jour la réunion était complète ; mais je laissai les épingles jusqu'au cinquième, de crainte d'accident ; le sixième jour la guérison était complète : il ne restait de l'accident qu'une légère cicatrice linéaire.

, L'observation suivante , qui offre plus d'un trait intéressant, a été extraite des Mémoires inédits de feu le professeur Carron , mon respectable père.

2e OBSERVATION.

Déchirure de la paupière par la morsure d'un chien enragé ; cautérisation avec le beurre d'antimoine ; chute des eschares ; réunion secondaire au moyen de la suture entortillée ; guérison.

M. Jacques M , employé supérieur des postes à Turin , fut assailli dans son enfance par un chien enragé qui le mordit fortement à la joue , et lui déchira profondément la paupière inférieure vers le grand angle de l'œil. Il ne fallait point penser à réunir la plaiepar première intension, puisqu'il était nécessaire de contenir la plaie afin de neutraliser les effets du virus rabique. Mon père pratiqua cette opération avec un pinceau imbibé de beurre d'antimoine, il s'établit une suppuration abondante , suivie de la chute des eschares : d'un coup de bistouri, mon père prolongea la plaie du côté de la joue, pour rendre le lambeau un peu plus long , et il pratiqua la suture entortillée avec des

épingles très-fines, analogues à celles employées par les entomologistes , et il obtint une cicatrisation exempte de toute difformité.

J'ai vu bien souvent M. M...;..," et il ne parle jamais qu'avec effusion d'une opération qui l'a soustrait non seulement à Tinoculation de la rage , mais encore à une difformité toujours très-désagréable pour l'homme qui a le moins de prétention à la beauté.

Si les plaies des paupières sont compliquées de pertes de substances, il faut recourir à la restauration des parties, quelles que grandes que soient les déperditions, grâces aux travaux de Frick de Hambourg, de Diffenbach , etc.; la science de la restauration des paupières ne laisse aujourd'hui plus rien à désirer. Nous consacrerons à cette opération un article spécial intitulé Blepharoplastie.^

BU CX.IGBï©T£BfEMT DES PAUPIÈRES.

Le clignotement des paupières , plus connu des ophthallogistes sous le nom de nystagmus, hippus, est une maladie tantôt congéniale , tantôt accidentelle ; dans le premier cas elle doit être considérée comme incurable ; elle prend alors le nom de tic congénial des paupières. Le nystagmus est presque toujours symptomatique d'une irritation encéphalique , spinale ou abdominale ; elle existe souvent chez les enfans qui sont atteints d'affections vermineuses un peu prononcées. Les hommes nerveux adonnés aux contentions de l'esprit, les femmes hystériques, nerveuses, y sont fort sujettes. Ces mouvemens rapides , auxquels sont sujettes les paupières , ne sont pas , ou presque pas, douloureux ; mais ils entraînent dans la vision des troubles notables , incessans , et qui donnent à la face une expression particulière.

Cette affection est sans danger par elle-même , cependant il faut se hâter delà combattre par des moyens con-

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venables ^parcc qu'elle peut acquérir un degré de ténacité qu'il ne faut pas attendre , et que , dans un grand nombre de circonstances , l'expérience m'a appris à la considérer comme les prodromes d'une affection grave du cerveau et de ses annexes. Presque toujours je l'ai vue suivie d'apoplexie, de paralysie des paupières, des membres ou de la face : ainsi donc toutes les fois que Ton aura à soigner un individu à tempérament athlétique, faisant abus de boissons fermentées ou adonné à des travaux prolongés de cabinet, il faudra considérer le nystagmus comme un indice d'une irritation des centres nerveux , que l'on combattra par des saignées générales et locales , des aflusions d'eau froide sur la face, et des purgatifs aloétiques. Lorsque cette maladie est liée à un état général, comme chez îes femmes hystériques , il faut alors employer les moyens propres à calmer la susceptibilité du système nerveux. On obtient souvent de bons effets des applications locales d'extrait de belladonne , de ciguë ou de jusquiame. Les fomentations avec l'eau de laurier-cerise produisent souvent des résultats fort avantageux , ainsi que je l'ai démontré dans un travail spécial (1). Ce médicament doit aussi être employé à l'intérieur.

OBSERVATION

Clignotement des paupières rebelle à plusieurs médications ; guéri par l'eau distillée de laurier-cerise.

M. A***, homme de lettres , après avoir passé plusieurs nuits à corriger des épreuves d'imprimerie , fut tout à coup atteint d'un clignotement insupportable des paupières. 11 espérait que le repos pourrait le débarrasser de cette in-

(1) Carron du Yillards , Sur remploi de Veau distillée de laurier* cerise; mémoire couronné par V Athénée de médecine de Paris. {Revue médicale , 1830.) j

commodité; il n'en fut rien. Les pilules de Meglin prescrites par MM. Demours et Dupuytren ne produisirent aucun effet; les bains froids, les lotions toniques, les saignées, les ventouses à la nut:U3 ne furent pas plus utiles. Depuis huit mois cet état persistait , lorsqu1 ljne fut adresse par le docteur Bennati. Je lui prescrivis L'usage de l'eau distillée de laurier-cerise, à l'intérieur, à la dose d'une demi-once soir et matin dans une tasse de lait claud. Trois ou quatre fois par jour il baignait son œil dans l'eau susdite , et pendant la nuit , il plaçait sur les paupières des compresses imbibées de la même substance. Un mois de ce traitement suffit pour le débarrasser de son incommodité.

On a beaucoup vanté l'usage des pilules de Meglin, les infusions de valériane , l'oxide de bismuth et les lavemens d'assa-fétida ; il est des cas cependant où tous ces moyens échouent. On a conseillé alors de découvrir le nerf frontal ou la branche orbitaire du nerf maxillaire inférieur (1), et de détruire l'un ou l'autre de ces cordons , selon le siège de la maladie. Cette opération ne doit pas être entreprise légèrement, car, d'un côté, elle est dangereuse , puisque je l'ai vue suivie d'une paralysie complète et incurable de la paupière , et que , de l'autre , la maladie reparaît sous la même forme et avec la même intensité. L'on a pensé que ces insuccès étaient dûs à la réunion immédiate du nerf coupé , ce qui lui permettait de reprendre ses fonctions. Dès-lors, l'on a jugé qu'il fallait produire une perte de substance dans le nerf , mais l'on n'a pas été plus heureux : on devait s'y attendre , puisque les motifs qui ont fait proposer cette opération sont dépourvus d'exactitude.

L'expérience a prouvé que, pour^aboiir le mouvement et le sentiment dans une partie, il faut couper tous les filets nerveux qui s'y distribuent. Lorsque Ton a examiné les

(4) Supplément à la traduction de Scarpa , par Fournier Pescay et Bégin , t. I , p. 207.

belles préparations de M. Bonamy, sur les nerfs de la face et leurs anastomoses, Ton est convaincu de l'impossibilité de faire cesser les mouvemens convulsifs des paupières par la destruction du nerf. Il n'est pas du reste démontré qu'un nerf coupé reprenne ses fonctions ; les expériences de Bell, de Preston et de Bellingieri, laissent beaucoup à désirer sur ce sujet.

CHUTE ET PAB.AÏ.'S'SÏE SES PAUPÏEB.S3 , PTOSIS ,

BEiEPHÂPTOSlS.

Le ptosis ou la chute des paupières, diffère dans un grand nombre de cas avec la paralysie. La chute proprement dite , consiste dans un allongement et un relâchement des tégumens produits, soit par une paresse du muscle, soit parce que la paupière a été long-temps en proie à une tumeur qui l'a totalement tiraillée en bas. Il est d'autant plus important de ne pas confondre ces deux affections, qu'elles réclament un traitement tout différent. Dans le cas de chutes des paupières qui ne sont point dues à la paralysie des nerfs, le malade fait des efforts pour soulever sa paupière, on les aperçoit, et pour peu que l'on aide l'action du muscle avec le doigt, la paupière se lève. C'est en raison de cette observation que M. Chaponnier (1) a proposé et a employé avec succès un petit instrument fort ingénieux, dont l'action lutte contre le poids surabondant de la portion de peau inutile et que ne peut vaincre le muscle élévateur. Les médications relâchantes, la compression exercée sur la paupière , y produisent un relâchement qui cède rapidement à des frictions excitantes. Le docteur Campanella a rapporté plusieurs cas de guérison de ptosis, par les frictions d'un Uniment composé d'huile d'olive et de crotontiglium. J'en ai moi-même obtenu de très-bons avantages dans le cas suivant.

(4) Chaponniçy , Journal général de médecine 3 t. JLXII1, p, 356*

[OBSERVATION.'

Chute de la paupière ; suite d'un œdème prolongé ; frictions avec le fc Uniment du Dr Campanella ; guérison. ^

Mademoiselle Perrin, Julie, demeurant à Paris, place des Trois-Maries , n° 7, se présenta à la consultation du dispensaire ophthalmique pour réclamer mes conseils touchant une chute de la paupière supérieure dont elle était affectée depuis plusieurs semaines , à la suite d'une œdème des paupières. Elle avait employé contre cette ptosis diff érens moyens qui tous avaient échoué ; je lui proposai alors de faire sur la paupière des frictions avec le liniment composé d'une once d'huile d'olive et d'un demi-gros d'huile de croton. Quelques frictions produisirent une irritation extrême sur la paupière accompagnée d'une irruption milliaire fort abondante. Cet état phlogistique fut entretenu pendant plusieurs jours et fut suffisant pour ramener dans la paupière une vitalité suffisante pour reprendre ses mouvemens.

Quand les ^moyens médicaux échouent , il faut alors recourir à une médication plus active, qui consiste à cautériser les tégumens avec l'acide sulfurique, la potasse caustique ou le fer rouge.- Cependant les chirurgiens mo dernes préfèrent l'excision des tégumens, parce qu'alors l'on peut diriger à volonté l'instrument tranchant , tandis que les caustiques agissent en général au hasard. Voici comment il faut procéder : on saisit avec ses doigts et mieux encore avec une pince à cet effet un pli de la peau dont on calcule l'épaisseur sur l'allongement de la paupière ; avec des ciseaux courbes on enlève d'un seul coup le lambeau de peau excédant : il vaut mieux en enlever un peu plus que moins ; lhémorrhagie est peu considérable ; lorsqu'elle est arrêtée , on réunit les bords de la solution de continuité, au moyen de trois petites aiguilles à suture,

par les raisons que j'ai indiquées dans les chapitres précédons : je préfère ce procédé à la suture entrecoupée. On peut les laisser sans crainte pendant vingt-quatre à trente heures, tandis que les fils altèrent promptement la peau , c'est ce qui avait engagé le professeur Langenbeck (1) à ne les laisser en place que pendant douze heures. C'est trop peu et Weller (2) observe judicieusement que chez un grand nombre de personnes , la réunion ne pouvait pas s'opérer dans un aussi bref délai , surtout lorsque les sujets sont peu raisonnables et indociles.

Il arrive souvent que le relâchement de la paupière inférieure se joint à celui de la supérieure , alors les deux paupières tombent en avant en forme de bourse , et l'œil prend une expression particulière , semblable à celui de quelque reptile de la famille deschélidoniens. Cette espèce de ptôse , connue sous le nom d'atonia-blepharon , est due en général, le plus souvent, aune atonie du muscle orbiculaire des paupières , et doit être traitée en conséquence.

La paralysie proprement dite de la paupière (blépharoplégie), est rarement isolée ; elle est presque toujours précédée ou accompagnée d'un strabisme dépendant de la même cause , soit que les centres nerveux aient été primitivement ou sympathiquement atteints. Cette affection accompagne ou suit immédiatement un grand nombre de fièvres malignes , et j'ai observé plusieurs cas de ce genre dans une épidémie de typhus qui régnait en Italie, en 1S17 et 1818. Dans la paralysie des paupières proprement dite i la paupière n'est nullement œdémateuse , le malade y éprouve une sensation de froid et une diminution de sensibilité, quand la vue est troublée, et lorsque l'on soulève la paupière avec le doigt , aussitôt qu'on la quitte , elle re-

(1) Neue Biblioth. fur die chir. und ophthahnoîogie. 1818, 1 bancî» p. 427.3

(2) Wellei* , Traité théorique et pratique 4e$ maladies des yeux t 1. 1, p. 123.

tombe lentement comme un rideau de théâtre. Cette mala* die est souvent le résultat dune affection rhumatismale ou goutteuse, brusquement supprimée ; onTobserve assez souvent après la disparution du flux menstruel ou hémorrhoïdal , ainsi que Ton peut s'en convaincre en lisant l'ouvrage de Nicolas Friedrick , intitulé : De paraljsi muscolorum faciei rhumatlcâ. Il est important de ne point la confondre avec une affection du cerveau , car le traitement est bien différent. Guthrie déclare que, dans un grand nombre de cas qu'il avait observés, cette maladie était due à un refroidissement subit.

C'est surtout à la suite des lésions traumatiques qu'elle est la plus fréquente. Il n'est pas rare de la voir se lier à un état de relâchement de tous les muscles de la face et de l'œil , ainsi que l'avait observé M. Schaw (1) dans ses recherches sur la paralysie des nerfs de la face. Si en même temps les muscles du pharynx et de la langue participent à l'affection paralytique , la maladie offre les plus graves dangers. Toutes les fois que Ton attribuera à des causes encéphaliques la paralysie de la paupière , il faudra combattre les symptômes de congestion ou d'irritation par les moyens sur lesquels nous avons déjà insisté. Si on reconnaît pour cause la suppression d'un flux habituel, il faudra chercher à le rappeler ou le suppléer par un moyen convenable. Il en est de même de l'affection rhumastimale ou goutteuse que Ton combattra par des moyens appropriés , tels que des sachets aromatiques , les diaphoniques et une vessie demi-pleine de lait trèschaud , moyen très-vanté par les Anglais , et que l'on applique sur l'œil. Lorsque , malgré ces différentes médications sans succès , il devient alors nécessaire de recourir à des médications locales excitantes, parmi lesquelles il faut placer en première ligne le liniment du docteur Campail) ScIutïT) in Médical transaction?) t, XII.

nella, celui vante par Conradi , composé d'huile de fenouil et d'ammoniac (1). L'on a employé aussi avec succès les douches d'eaux thermales , la galvano-puncture et enfin des cautérisations; par la méthode d'Adam Schmîdt (2), qui consistait à placer des cautères avec la potasse caustique, aux apophyses mastoïdes et à panser les eschares avec de l'onguent digestif. Lorsque la suppuration se rullentissait , il irritait le fronticule avec la teinture de cantharides, afin de stimuler vivement quelques rameaux nerveux de la troisième branche de la cinquième paire. M. Larrey a employé plusieurs fois avec succès les moxas , moyens trèsénergiques du reste, dans désaffections analogues, mais que je n'ai jamais mis en usage; par contre j'ai plusieurs fois eu recours à la strychnine , employée par la méthode endermique , et avec un succès presque toujours constant. Voici un cas dans lequel elle produisit merveille.

OBSERVATION

Contusion au front; chute complète de la paupière gauche ; strabisme divergent; guérison par l'application delà strychnine, par la méthode endermique.

Un marchand de volaille de Lonjumeau, en chargeant sa voiture, heurta vivement la région sus-orbitaire de l'œil gauche contre le front d'une femme qui se trouvait en face de lui ; il fut immédiatement pris d'un étourdissement considérable, qui ne tarda pas pourtant à se dissiper. Le lendemain, en se réveillant, il ne fut pas peu étonné de trouver la paupière de son œil gauche complètement paralysée. Justement alarmé de cet état, il vint àParis et me fut adressé par un des employés de la faculté de médecine. Je constatai

(1) Ameman magasin, 1 band , s. 55.

(2) Mémoires de l'Académie Joséphine : Nouvelle manière de guérir la paralysie et le spasme des paupières , t. 2 , p. 3G5.

non seulement la paralysie de la paupière, mais encore un strabisme divergeant et une diminution notable de la vision. Je^lui prescrivis une saignée de pied très-abondante, des ventouses scarifiées à la nuque , et l'usage d'un purgatif drastique ; je l'engageai à retourner chez lui , à renouveler au'besoin la saignée de pied , puis de recevoir sur la face des affusions d'eau froide ; pendant quinze jours son état fut stationnaire. Je lui prescrivis alors le liniment du docteur Campanella sans plus de résultat : comme ce médicament avait complètement dénudé la peau, je lui prescrivis de panser celte espèce de vésicatoire avec la pommade strychnine, préparée selon la formule de mon ami le docteur Miquel , a peine eut-il continué cette médication pendant cinq ou six jours qu'il éprouva un tremblement trèsvif dans la paupière, accompagné d'étincelles et de bruissement dans les oreilles. La paupière se releva peu à peu et reprit ses mouvemens = le strabisme seul persista pendant quelques semaines encore ; l'on continua l'usage de la strychnine jusqu'à l'entière guérison.

Lorsque les moyens que l'on a employés sont insuffisans, et que l'on doit croire à la paralysie complète du muscle releveur de la paupière , Morand et Acrel proposent de tirer parti de la simultanéité d'action , qui existe entre le muscle releveur de la paupière et le muscle occipito-frontal. Cette coïncidence d'action est telle , que l'on ne peut relever le sourcil pendant que la paupière est fermée, sans que les bords palpébraux se disjoignent , de même que l'on ne peut contracter le sourcil sans rapprocher les bords des paupières.

M. Hunt, de Manchester, conseille, d'après les auteurs sus-nommés \ de pratiquer l'opération comme suit :

Procédé de M. Hunt , d'après M. Malgaigne (1). Il fait Une incision demi- elliptique à convexité supérieure, im-

(£) Malgaigne , Manuel fa médecine opératoire, p, 37S, 2e édir.

médiatement au dessous de la ligne arquée du'sourcil, et qui s'étend de chaque côté, jusque vis-à-vis les commissures des paupières : une incision inférieure rejoint la première à ses deux extrémités , et circonscrit un lambeau de peau que l'on enlève : on réunit immédiatement la plaie par trois sutures. Quand la cicatrisation est achevée, il en résulte ue Iq peau et la paupière s'insèrent sans repli intermédiaire à la peau de sourcil : celle-ci se relevant, sous Tiniïuence du muscle occipito-frontal , entraînera nécessairement la paupière après elle.

L'incision inférieure doit s'approcher plus ou moins près du bord libre de la paupière , selon le degré de relâchement.

Celte opération n'offre aucune difficulté : car on pratique souvent des ablations complètes des tégumens despaupières dans divers procédés opératoires , pour guérir le renversement des paupières , et pour opérer la restauration de ces parties.

BEHT&UX&ES BES PAUPSÈHES.

Les brûlures des paupières sont très-fréquentes chez les personnes qui se livrent à la fabrication de la poudre à canon, du mercure fulminant, du phosphore et de divers autres agens chimiques ; les fondeurs en métaux et ceux qui conduisent les machines à feu y sont fort exposés. Quelque prompte que soit la déflagration de la poudre et du fulminate de mercure, la contraction des paupières est encore plus rapide; c'est à cette rapidité avec laquelle elles se ferment qu'il faut attribuer la préservation de l'œil dans la plupart des accidens de brûlure qui attaquent si vivement toutes les paupières. La déflagration de la poudre, la vapeur de l'eau, des gaz inflammables n'altèrent que fort peu les paupières, et alors l'on n'a affaire qu'à une brûlure du premier degré. Le phosphore, les acides minéraux, lesmé-

taux en fusion, produisent des désordres plus profonds, et c'est presqtre toujours à la suite de leur action , que l'on observe des lésions très-profondes ou des cicatrices difformes. Souvent des enfans en bas âge, des épileptiques ou des "vieillards infirmes tombent dans le feu, alors il en résulte des mutilations diverses, en raison du temps qu'ils ont séjourné dans le feu.

Dans toutes les brûlures de paupières il faut chercher d'abord à arrêter, autant que possible, les effets de Tin ■ flammation, afin de diminuer l'étendue de la suppuration. Je ne m'occuperai point de ces moyens en général bien connus : je rapellerai seulement que M. Lisfranc a employé avec beaucoup de succès, le chlorure d'oxide de sodium, pour hâter la chute des eschares et produire une cicatrisation uniforme (1). Je n'ai eu qu'à me louer de l'emploi de cette médication, qui, pour être convenablement employée, demande quelques précautions. C'est surtout à l'époque de la formation de la cicatrice, qu'il est important de surveiller la position de la paupière qui tend à se renverser. Il faut aussi prévenir l'adhérence des bords libres entre eux. Dans quelques cas très-graves où la paupière supérieur^ avait une grande déperdition de substance, j'employai le procédé suivant : je plaçai sur le rebord de la paupière supérieure trois fils de soie à quatre lignes de distance l'un de l'autre et traversant le tarse. Ces fils furent placés sur la joue, ou on les fixa au moyen de quelques bandelettes de taffetas gommé, absolument comme le docteur Guthrie les place sur le front pour obtenir un effet opposé ; par ce moyen j'obvie à une rétraction qui est toujours désagréable, tandis que si, parmon procédé, la paupière paraît un peu trop longue, elle reprend peu à peu sa place à mesure que le tissu modulaire se fortifie , ainsi que l'a si

(d) Mémoire sur Vemploi du chlorure d'oxide de sodium , d'après des faits recueillis à la clinique de M. Lisfranc. «

bien démontre le célèbre professeur Delpech. Lorsque la déperdition de substance est peu de chose, on peut s'opposer au renversement de la paupière, en la maintenant allongée avec quelques bandelettes agglutinatives. De tOUS les moyens qui tendent à s'opposer à la réunion des bords libres des paupières, le plus convenable est d'interposer entre elles un fragment suffisamment long de baudruche.

ANCHYLO-3I.EPHAE.OKr , UNION DES PAUPIERES ENTRE EEI.ES.

Rien n'est plus rare que la réunion congénitale des paupières, connue sous le nom d'anchylo-blépharon parfait. Les exemples de cette difformité à l'état incomplet ne sont pas même très-communs, dans le cas publié par Botin (1) et dans ceux que l'on doit à Seiler (2) , les paupières réunies ne laissaient entre elles qu'une petite ouverture qui existait, tantôt au mileu , tantôt sur les angles de la commissure des paupières. Il paraît plus que probable que cette difformité était due à la persistance de l'adhésion qui unit les paupières entre elles dans les premiers mois de la vie intra-utérine.

Rien n'est plus fréquent, au contraire, que de rencontrer l'adhérence des paupières entre elles à la suite des lésions traumatiques graves de l'œil , et surtout des paupières. Il n'est pas rare de rencontrer une membrane particulière qui a présidé à l'union des paupières entre elles , et qui, dans un grand nombre de circonstances, procède de l'œil lui-même. Nous examinerons celte complication en parlant du symblepharon. Weller (3) prétend que l'adhérence anormale des paupières peut succéder aussi à la psorophlhaîmie ac-

(1) Botin , Mémoires de V Académie de chirurgie.

(2) Seiler, omrage cité.

(3) Weller, ouvrage cité , p. 149,

Compagne d'excoriation ; je n'ai jamais rencontré de cas semblable, pas même à la suite des ophthalmiesvarioleuses suivies d'ulcérations nombreuses du bord libre des paupières.

Une opération seule peut rendre les paupières à leurs fonctions accoutumées ; mais il ne faut pas toujours compter sur la restitution de la vision , parce que les causes qui ont fait adhérer les paupières entre elles , peuvent aussi avoir apporté , sur la cornée , des dommages notables , et qui s'opposent complètement à l'exercice de la vue. Aussi, avant d'entreprendre cette opération, est-il bon de tenter quelques expériences pour s'assurer ; si le malade perçoit encore la lumière à travers les paupières , on peut espérer que , non seulement la cornée est saine , mais encore qu'elle n'a contracté aucune adhérence avec le bord des paupières, ce qui rendrait l'opération fort incertaine, en ce que Ton aurait à faire en même temps à un symblépharon. Il faut aussi promener le doigt dans divers points des paupières , autant pour s'assurer par des manœuvres convenables que l'œil n'a aucuue adhérence avec celles-ci, que pour reconnaître qu'il n'est lui même nullement le siège dune désorganisation qui rendrait toute opération inutile. Lorsque l'adhérence du bord libre des paupières n'est point complète , l'on peut introduire par l'ouverture un stylet fïexible et , mieux encore , une petite sonde en gomme élastique, pour reconnaître s'il n'existe aucune adhérence. Quand on a affaire à une adhérence complète, l'exploration est inapplicable ; il faut alors se borner à pincer les paupières comme on pince la peau qui recouvre un sac herniaire, et recommander au malade de faire exécuter des mouvemens au globe , afin de se rendre compte de ses relations avec les paupières ; par ce moyen on peut encore calculer avec précision retendue d'une adhérence si elle existe. Dans la plupart des cas, l'opération consiste à. diviser, avec l'instrument tranchant, le lien mem-

brancux ou le tissu inodullaire qui unissent accidentellement les paupières. Voici comment l'on doit procéder dans ces divers cas. Lorsque l'adhérence est complète , il faut faire sur la paupière un pli parallèle à Taxe du corps, puis avec un petit bistouri convexe , l'on fait une incision à petits coups, qui ne tarde pas à pénétrer au-delà de l'adhérence , on glisse alors un petit stylet cannelé , très-fin , qui sert à diriger un bistouri étroit , au moyen duquel on termine la section à droite et à gauche. S'il existe un petit hyatus , n'importe le point de la paupière , il faut y introduire le stylet cannelé et procéder de la même manière. Celte méthode est préférable à celle recommandée par Weller, qui introduit un bistouri mousse pour ne point se servir de sonde cannelée. A première vue on conçoit tout ce qu'il y a de défectueux dans le procédé de Weller pour que je m'abstienne de le signaler ici. A l'exemple de Maître-Jean , je pratique cette opération avec des ciseaux très-fins et à pointe mousse, dont Tune des lames doit être introduite entre la membrane qui forme l'adhésion et le globe de l'œil. Ce procédé, plus facile que l'autre, était celui du professeur Scarpa, et Adams n'en employait pas d'autre ; l'on peut même le combiner avec l'emploi de la petite sonde cannelée.

OBSERVATION. -

Ank^loblépharon complet ; suite de brûlure par la poudre à canon ; 1 opération ; guérison.

Giovan Lano Freddo , berger , âgé de douze ans , s'amusait à faire brûler de la poudre , au fond d'un vieux soufflet en fer fabriqué avec un canon de fusil , et pour mieux voir les effets de la déflagration , il appliquait son œil à l'ouverture supérieure du canon, au moment où n plaçait l'inférieur dans le feu. Il répéta plusieurs fois cette

manœuvre ; lorsque par surcroît d'imprudence , ou par oubli , il mit une plus grande quantité de poudre qui , en prenant feu, lui brûla toutes les paupières, surtout à leurs commissures. Cette brûlure négligée produisit une adhérence complète des paupières, pour laquelle je fus consulté à Mortara en 1819. Je conseillai l'opération comme le seul moyen de détruire la suture des paupières, mais il ne voulut jamais s'y soumettre. J'ai appris que quelques années plus tard il avait été opéré avec succès par feu mon ami le professeur Barovero de Turin.

« J'ai eu récemment l'occasion d'observer, dit Weller, » et de guérir une espèce toute particulière d'ankyloblé- » pharon partiel , qui , vu sa rareté , mérite d'être décrite. » Un œil affecté vers son angle interne d'un ulcère qui s'é- » tendait aux paupières supérieure et inférieure , avait été » pendant long-temps soumis à la pression d'un bandage » serré. Les deux bords ulcérés , ayant été maintenus en » contact, avaient contractés une adhérence intime. Le globe » de Fœil se trouvait caché à moitié, ce qui produisait un » aspect singulier et mettait obstacle à ce que cet organe » puisse apercevoir les objets du côté du nez. Je parvins à » corriger cette difformité en détruisant l'adhérence au » moyen de ciseaux droits , et en tenant les bords de la » plaie écartés , mais pour réussir complètement , il fallut » recourir une seconde fois à l'opération (1). »

Que l'on ait pratiqué une opération complète ou incomplète , l'opérateur ne doit point perdre de vue que rien n'est plus facile que de voir contracter de nouvelles adhérences. Afin d'obvier à cet inconvénient , l'on a recommandé de ne point laisser dormir le malade pendant les premières vingt-quatre heures; d'autres prescrivent des onctions avec la pommade de tutie (Weller, Fournier-Pescay et Bégin). On peut aussi placer entre les bords de la solution de con-

(1) Weller, ouvrage cité, p. 148.

tinuilé la petite bande de baudruche dont j'ai parlé en traitant des brûlures. Je n'ai jamais eu l'occasion d'opérer un ankyloblépharon complet , mais fort souvent des incomplets, et, afin d'obvier aux dangers de la réunion par première intention , j'ai eu pour habitude de passer sur la paupière inférieure , aussitôt après rétancliement du sang, un crayon de nitrate d'argent , afin de produire une eschare qui , persistant plusieurs jours en place, s'opposait ou faisait évanouir toute crainte d'une nouvelle adhérence.

C'est afin de rendre cette adhérence plus difficile , que M. d'Ammon (1) a proposé de disséquer la conjonctive dans une certaine étendue , pour la renverser sur le bord de la paupière et de l'y maintenir avec quelques points de suture. Ce moyen, qu'il emploie avec succès, a été emprunté à M. Dieffenbach (2), qui l'avait proposé dans la restauration des lèvres , et que M. Serre, de Montpellier, a mis en usage plusieurs fois depuis (3).