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pourra vider par l'aiguille toute la collection sanguine: ce qui pourraëtre retiré, c'est lapartie liquide et ilrestera le caillot, tout prêt à s’infecter. La ponction n'est point une opération complète et il faut s'adresser à une autre intervention qui donnera de meilleurs résultats. Cette intervention sera la néphrotomie ou la néphrectomie.

La néphrotomie et la néphrectomie ne s’exeluent point l’une l’autre ; chacune a ses indications particulières dans les traumatismes du rein et l’une pourra compléter l’autre.

Dans une autre partie de ce travail, en faisant l’exposé de l'anatomie pathologique de l'hématonéphrose nous avons parlé incidemment de l'intérêt que présente pour la conduite à tenir, la connaissance des modifications histologiques du rein traumatisé. Au début de la maladie, quand les lésions du parenchyme ne sont point irremédiables, quand le rein n'est atteint que d'insuffisance fonctionnelle par suite de la présence de la collection sanguine, il sera de bonne thérapeutique de tenter la conservation de l'organe par une néphrotomie précoce qui donnera issue au liquide sanguin. Au contraire, plus tard quand le parenchyme rénal sera réduit à l’état d’une coque fibreuse où les éléments nobles auront totalement disparu, quand la restauration des fonctions urinaires ne sera plus à espérer, il n’y aura plus à hésiter à sacrifier un organe devenu inutile, vérilable corps étranger, seulement capable de retarder la

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guérison : la néphrectomie deviendra l'intervention de choix.

Mais quelles sont les indicaiions à suivre pour se déterminer à telle ou telle opération ? Dans un traumatisme récent, il sera toujours indiqué de faire Ja néphrotomie, seule capable de débarrasser le rein, et d'unemanière certaine, du liquide qui étouffe des éléments et l'empêche de sécréter, de ce liquide qui en persistant déterminerait des lésions de népbrile d’abord et la disparition totale du parenchyme, comme nous l'avons observé sur le rein enlevé par le professeur Monlonguet. Que serait-il advenu si la malade qui était porteuse de ce rein avait était vue dès le début de son affection, et si une opération avait été faile dès ce moment ? Il est permis d'avancer qu'elle aurait pu conserver son rein droit, au prix de l’incision du tissu rénal. Au jour où elle est opérée, cette grande coque fibreuse qui remplaçait le rein ne pouvait plus être impunément conservée, cette grande poche ne pouvait plus être rendue à sa fonction normale, puisqu'il n'y avait plus de tissu rénal.

Et au pis-aller, la néphrectomie pourra suivre une néphrotomie. En face d’un cas douteux, quand le chirurgien se demandera si le rein qu'il a sous la main est encore capable de fonctionner ou non, il devra se prononcer pour l’affirmative et si la guérison ne survient pas, il fera une néphrectomie secondaire. C’est ce qu'avait bien pensé Fournier en exé-

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cutant sa néphrotomie pour hématonéphrose, la seule qui ait été faite pour ce genre de lésion.

Dans sa pensée, c'était bien une tentative opératoire pour conserver à son malade un rein qui lui semblait bon et il était tout prêt à l’exérèse totale à la moindre complication. Les accidents qui survinrent ensuite, ne tinrent point à l’état du rein, mais à l’état infectieux de la vessie, état infectieux qui céda rapidement à une cystostomie et au large drainage qu'apporte avec elle cette opération.

Néphrotomie et néphrectomie sont donc les deux grandes opérations qui nous paraissent le mieux combattre les accidents de l’hématonéphrose. Elles ont chacune leurs indications particulières. La néphrectomie est une opération radicale: quant à la néphrotomie, elle est fille de cette chirurgie conservatrice dont les effets se font sentir de plus en plus dans tous les pays du monde et dont les résultats ne sont

plus à discuter.

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