DIAGNOSTIC

Ainsi que l’on peut s’en rendre compte par le brel exposé symptomatologique, réduit aux seules données cliniques, le diagnostic de la hernie diaphragmatique présente de grandes difficultés. Suivant le groupement de signes fonctionnels qui dominent, on s’égarera très fréquemment vers une affection ou cardiaque, ou pulmonaire, ou digestive. |

Cependant, la notion d’un traumatisme dans les antécédents du malade avec la présence d’une cicatrice thoraco-abdominale, un ensemble de phénomènes douloureux cardiopulmonaires et digestils imfluencés par les mgestions alimentaires et les positions du malade, les alternatives de tympanisme et de matité de la base thoracique suivant que le malade est à jeun ou non, les déviations du cœur, permettent au praticien de soupçonner l’existence d’une hernie diaphragmatique.

Ce sera seulement l’examen radiologique qui nous permettra de confirmer et d'affirmer le diagnostic. Il nous permettra en même temps de déterminer la nature des viscères herniés et l'existence possible d’adhérences.

TA

Diacnosric RADIOLOGIQUE

Il faut examiner le malade sous écran avant et apres absorption de substance opaque.

1° Radioscopie avant repas baryte :

Les hernies diaphragmatiques d’un certain volume se manilestent par des signes radiologiques grossiers immédiats, évidents, permettant à n'importe quel médecin, devant un écran au cours d’un examen radiologique extemporané, de reconnaître sur un sujet quelconque, l'existence de ces hernies.

Ces signes sont de trois ordres :

a) Le déplacement de l'ombre cardiaque qui se lait du côté opposé à la hernie. C’est un signe inconstant.

b) La discontinuité ou l'absence de coupole diaphragmatique.

Ce signe difficile à constater à droite à cause de l'ombre hépatique, a une grande valeur à gauche où la coupole est normalement très visible.

c) L'existence d’ombres anormales dans lun des hémithorax.

Ces ombres qui traduisent la présence dans le thorax, soit de l'estomac, du colon, de l'intestin grêle, de l’épiploon, brel, des différents viscères qui constituent habituellement la masse herniaire, se présentent sous divers

aspects.

Va

{° une opacité diffuse de la base remontant plus ou moins haut à limite supérieure irréguhère, lestonnée.

2° des éperons triangulaires, des cônes droits ou courbés, diversement orientés, uniques où multiples.

3° des arcs de cercle se coupant suivant des incidences variables.

4° des lignes semi-circulaires uniques ou multiples délimitant des espaces clairs.

5° des cercles juxtaposés ou superposés donnant des images en nids d’abeilles.

6° une combinaison de ces diverses images.

Ces diverses ombres anormales siègent du côté où le diaphragme est interrompu ou invisible, |

Lorsque ces trois signes coïncident, ou méême les deux derniers seulement, le diagnostic de la hernie diaphragmatique doit être considéré comme probable, et, c’est alors que sont nécessaires une série d'examens complémentaires, notamment la Radio, après repas baryté et lavement barvté.

2° Radioscopie après repas baryté :

Elle donne des renseignements plus précis et montre surtout les modifications que subit l'estomac dans sa situation et dans sa orme.

La bouillie descend dans un œsophage normal et injecte un estomac haut situé et ayant des formes variables : 4

ARE à a

—- le type biloculé avec étranglement au niveau du diaphragme, Dans ce cas, le ligament phrénico-gastrique a résisté et il v a injection opaque de deux poches — l’une formée par la grosse tubérosité de lestomac, reste abdominale et est injectée en premier lieu — la seconde, devenue thoracique est injectée en second lieu.

— Lorsque le ligament phrénico-gastrique a cédé, il y'a ascension de l'estomac tout entier dans le thorax, cette ascension s’accompagnant d’un mouvement de bascule qui attire le cardia en haut et à gauche.

3° Radioscopie après lavement baryté :

Elle permet surtout de reconnaitre facilement la hernie du colon dans le thorax. Il faut

parfois mettre le malade en position de Tre-

delenburg, surtout dans les cas de hernies du hiatus œsophagien, souvent petites.

L'interprétation de ces images et clichés radiographiques est souvent difficile et 1! laudra éliminer tout d’abord :

— J’'éventration diaphragmatique qui n’est qu'une simple surélévation du diaphragme.

Dans ce cas, les viscères abdominaux (estomac, colon...) se projettent bien dans le thorax, modifiés dans leur position et leur orientation, mais, l’image est toujours limitée en haut par une courbe parfaitement régulière qui n’est autre que la ligne du diaphragme.