DIAGNOSTIC DES HERNIES IRRÉDUCTIBLES

■possèdonl (les hernies et ne lui donne la sensation raraclérisiique qui acconipagne leur réduction.

Certaines de ces tumeurs, qui semblent réduciildes, ne sont que refoiilahlcs; quand ou j)resse sur elles, elles disparaissent oi hlo<\ mais une palpation attentive permet de reconnaître l'endroit où elles sont allées se loger et de les faire réapparaître aussitôt avec tout leur volume : c'est ainsi que certains kystes du cordon, le testicule, l'ovaire en ectopie inguinale, se laissent refouler dans le Ira jet inguinal où il est généralement possible de les retrouver.

Il est des collections liquidcx qui sont en réalité réductibles, ce sont des abcès par congestion, des hydrocèles communiquant avec la cavité péritonéale, des tumeurs vasculaires et surtout des varices : sans insister sur les caractères propres de ces tumeurs, fluctuation, absence de sonorité, (b'-pressibilité, on peut dire que la réductibilité qu'elles possèdent ne ressemble en rien à celle <les hernies ; elles s'affaissent insensiblement, graduellement sous la pression, elles fuicid sans opposer de résistance et sans donner la sensation d'un obstacle vaincu ; dès que la pression qu'on exerce sur elles cesse, on les voit aussitôt réapparaître, sans que leur sortie aitété provoquée par un effort; enfin dans leur réapparition, aussi bien que lors de leur réduction, le gargouillement fait défaut.

Seuls le^ /ijiniNcx som-périlouéau.r constituant les hernies graisseuses, par leur consistance, par leui' réduction qui simule celle des hernies et qui s'accompagne souvent d'une sorte de crépitation fort analogue au gargouillement, sont parfois impossibles à distinguer des hernies véritables, notamment des épiplocèles ; mais ce diagnostic ne présente pas une grande importance, ces hernies graisseuses devant être considérées comme des hernies et traitées comme telles.

Une hernie étant reconnue, reste à déterminer la nature des organes qui y so)it contenus. Nous verrons plus loin les signes qui permettent de supposer qu'elle renferme certains viscères dont la participation à ces déplacements est rare ou exceptionnelle, la vessie, la trompe, l'ovaire, l'utérus ou le plus souvent le gros intestin. Pour distinguer l'intestin grêle de l'épiploon on se reportera aux signes que nous avons indiqués comme leur étant propres ; il faut savoir que s'il est aisé d'affirmer la présence de l'intestin ou de l'épiploon, dans une hernie, on ne peut que très rarement l'en exclure d'une marnère certaine; il imj)orle d'ailleurs assez j)eu de préciser ce point ipii n'intéresse que médiocrement le pronostic et ne fournit aucune indication particulière au traitement; toute hernie réductible, eût-elle les caractères d'une épiplocèle pure ou d'un lipome herniaire, pouvant, à un moment donné, renfermer de l'intestin.

DIAGNOSTIC DES HERNIES IRRÉDUCTIBLES QUI NE DÉTERMINENT PAS D'ACCIDENTS ACTUELS

A. hcH petites hernies irréductibles sont toujours des épij>locèles adhérentes; il faut les distinguer :

a. Des engorgements ganglionnaires, fréquents surtout à la région du Iriangle de Scarpa. Ces derniers constituent des tumeurs en général multiples.

DIAGx\OSTIC.

plus supcriicielles, indépendantes des parties profondes, et de consistance plus dure. Un engorgement ganglionnaire unique, indolent, profondément situé dans l'anneau crural, est parfois très difficile à distinguer d'une hernie crurale.

b. Des lipomes herniaires ; ceux-ci ne diffèrent des épiplocèles que par une consistance plus égale, plus ferme, qui n'est pas lobulée, est finement grenue comme celle que donne l'épiploon. A la ligne blanche surtout oîi ces deux espèces de tumeurs sont fréquentes, il est souvent fort difficile de dire à laquelle des deux variétés de hernie on a affaire.

c. Les kystes sacculaires, qu'on observe dans les régions herniaires, les autres kystes, congénitaux ou non, kystes du cordon chez l'homme, kystes du canal de Nûck chez la femme, se reconnaissent à la fluctuation qu'ils présentent : ce point du diagnostic sera traité avec plus de détails dans l'étude des hernies en particulier.

B. Les grosses fiernies irréductibles par adhérences ne prêtent à aucune confusion possible, encore qu'au Bureau central et ailleurs j'aie vu très souvent des hydrocèles volumineuses et d'autres tumeurs du scrotum prises par des médecins pour des hernies irréductibles. La seule question qui se pose, au point de vue du traitement, est de savoir si l'épiploon seul est irréductible ou si la hernie ne renferme pas d'intestin adhérent.

Quand une hernie volumineuse et sonore n'est irréductible qu'en partie, on admet que c'est l'intestin qu'elle renferme qui se laisse réduire et que l'épiploon seul reste dans le sac auquel il adhère : on est confirmé dans cette opinion par ce qu'après la réduction, effectuée aussi complètement que possible, la tumeur cesse d'être sonore, et qu'elle donne aux doigts qui l'explorent la sensation caractéristique des épiplocèles. Quand, au contraire, la hernie, après sa réduction partielle, reste élastique et sonore, c'est qu'elle renferme encore de l'intestin irréductible, et, dans l'immense majorité des cas, une portion du gros intestin présentant le mode d'adhérences par glissement : mais ici les erreurs sont possibles; deux fois, en traitant par la cure radicale des hernies inguinales gauches irréductibles, qu'en raison de leur consistance je croyais être des hernies épiploïques, j'ai trouvé dans le sac Y S iliaque, adhérent par son insertion mésocolique, et rempli de matières fécales qui donnaient à la hernie la consistance pâteuse et bosselée qu'on assigne aux épiplocèles anciennes.