DIAGNOSTIC DES ACCIDENTS

(le voinisseiiKMils fécaloïdes, d'arrêt des matières, (]o Italloniienienl du ventre; s'il existe en même lenips dans l'aine une ancienne épiplocèle adhérente, un sac herniaire déshabité, ou nne tumeur en possédant les caractères physiques, on peut rapporter par erreur à cette tumeur l;i production des accidents abdominaux qu'on observe. Mais le fait que la hernie n'est ni tendue, ni douloureuse, surtout au niveau de son pédicule, doit faire aussitôt douter de la relation qu'on est tenté d'étaldir entre la tumeur et les accidents d'étranylement dont un examen minutieux du ventre et la recherche des commémoratifs fera l'econimili e la cause l'éelle.

L'erreur est plus difficile à éviter quand, sous l'inlluence de la distension du ventre produite par une occlusion intestinale, une luM'nie devient irréductible, tendue et douloureuse. Ainsi, l'on a vu l'arrêt d'un peloton de vers intestinaux vers la valvule iléo-ctecale occasionner l'irréductibilité d'une hernie avec fous les phénomènes de l'étranghMuent (Slreubel) ('). Benno Schmidt rapporte un certain nomlire de» cas dans lesquels l'opération lui inutilement ju'aliquée; à l'autopsie seulement on reconnut cpu^ la cause des accidents résidait dans un volvulus (Dumreicher, Eppinger, Billroih) de l'intestin contenu dans le ventre, ou par l'engagement de celui-ci sous uue bride Dans quelques autres faits, la laparotomie, pratiquée à temps, permit de reconnaître la nature de l'obstacle cl de sauver le malade (V. Eiselsberg) (Howell Way) (') : Allingham (■•), chez une femme atteinte de hernie inguinale qui présentait tous les caractères de Félranglement, put constater que la torsion de l'épiploon, adhérent au sac herniaire, s'était communiquée au côlon transverse, qui se trouvait de la sorte atteint de volvulus dans l'abdomen ; l'excision de l'épiploon fit cesser les accidents. On voit combien, en pareil cas, la situation peut être complexe; si l'on n'est pas mis sur la voie du diagnostic par un certain désaccord entre l'importance des phénomènes abdominaux et ceux, moins intenses, (pie l'on observe du côté de la hernie, ou par les commémoratifs indiquard (pu- les pi'cmiers ont précédé les seconds, on sera forcément amené à considérer la hernie conmie l'éellement éti'anglée, à l'opérer, et l'ouverture du sac faisant reconnaître que l'olistacle ne réside pas à ce niveau, l'on devra le chercher dans la cavité abdominale, ou la laparotomie seule peut [u-rniellrc de le déi'ouvrir el de h' supprimer.

D'autres erreurs sont possildes : on a ])ris pour un étrangiemcnl la distension d'une hernie surv enue sous l'innuence d'elforts chez des vieillards atteints d'une rétention d'urine méconnue, avec miction par regoi'gement : chez les sujets qui ont une alfection abdominale grave, luu' ascite, un cancer de l'intestin, une tumeur de l'abdomen, on voit assez souvent une hernie devenir tendue, douloul'euse et difficilement réductible; un examen consciencieux du malade permet toujours, en pareil cas, d'éviter de prendre l'elfet pour la cause.

La distension d'un sac herniaire par l'épanchement intra-al)dominal déterminé par une appendicite suppurée (") a pu faire croire à un étianglement qui n'existait pas (Kôrte). 15ennett(")a même vu un alx/ès d<' l'aine. comi>Iètement

(') Streubel, Scheinredurliolicii, p. 179. (-) Henno Schmidt, Inc. rit., p. IHO.

(^) Von EiSELsiiERG, Silzungsb. der k. k. Gexelhrlmfl dcr Acrzli; in Wicn, \l inar.s

('') IlowELL Wav, Neiv York med. News, 5 oct. ISXll.

(") W. Allingham, The Lancet, 2'2 février l.SDI).

(^) W. KoiiTE, Dertiner klin. Worh., Il sept. ISOr., ir 57, p. DOi.

C) WiLLLVM n. Ben'N'ett, loc. cit., p. 14.

DIAGNOSTIC

indépendant du péritoine, donner lieu à des symptômes qui le firent prendre pour une hernie crurale étranglée et qui disparurent aussitôt après l'ouverture «de l'abcès ; des ganglions enflammés (W. Stokes) ont été cause de semblables ^erreurs.

Enfin, en traitant des hernies inguinales, nous dirons que parfois la tuméfaction inflammatoire d'organes resserrés dans le trajet herniaire, l'orchite -atteignant un testicule en ectopie, l'inflammation d'un kyste du cordon, la torsion du cordon spermatique observée par Keen, W. G. Spencer, Bryant, Connell Whipple, E. Owen('), chez la femme même un hématome du ligament rond, ■dans un fait publié par Callender f ), ont pu en imposer pour un étranglement cdont ces affections avaient présenté les symptômes caractéristiques.

B. Plus fréquente et plus grave est l'erreur qui consiste à méconnaître un étranglement herniaire qui existe.

On peut méconnaître par inattention l'existence de la hernie même et rapporter les accidents à une affection pathologique toute différente. Pendant les épidémies de choléra en 1852 et en 1849, des sujets atteints d'étranglement et présentant des phénomènes cholériformes, algidité, cyanose, crampes et parfois même diarrhée, ont été considérés comme atteints de choléra. Chez un brightique, les symptômes de l'étranglement ont été pris pour des phénomènes iirémiques, et leur nature véritable n'a été reconnue qu'à l'autopsie (") ; chez des saturnins, ayant une hernie étranglée, on a pu croire à une attaque de colique de plomb, etc., etc.

L'erreur tient le plus souvent à ce qu'un certain nombre des phénomènes caractéristiques de l'étranglement fait défaut; c'est ce qui arrive quand les «évacuations de gaz et de matières ne sont pas totalement supprimées, ain.si que cela s'observe parfois dans les pincements latéraux; ou ce sont des lavements <qui vident le bout intérieur de l'intestin et donnent l'illusion de la persistance •des garde-robes. Il est des sujets qui ne vomissent pas ou qui ne vomissent •que très tard; d'autres ne souffrent pas et accusent à peine un léger malaise. 31 faut donc savoir faire le diagnostic de l'étranglement en l'absence même de ^signes fonctionnels et en se guidant uniquement sur les caractères physiques <le la hernie.

Ceux-ci même peuvent être douteux, la tumeur peut manquer, en apparence du moins, quand la hernie est petite et à peine engagée dans la paroi abdominale; elle peut être masquée par une tumeur, kyste sacculaire, lipome, engorgement ganglionnaire (^) ; ce sont des causes d'erreur que l'on évite par «ne exploration assez attentive.

La tumeur existe, mais elle est peu douloureuse, ce qu'on observe dans bon nombre de hernies crurales; cette indolence ne trompera pas un chirurgien qui saura retrouver, au niveau du pédicule, la sensibilité qui révèle la présence de l'intestin.

Le pédicule de la hernie ne paraît pas être fort serré, le doigt peut s'introduire entre lui et l'anneau ; en pareil cas, l'étranglement existe, mais il est constitué par le collet du sac.

(') Connell Whipple, British med. Journal, 6 juin 1891, l. I, p. 1220. — E. Owen, Médical Society of London, 15 nov. 1893. ' (-) Callender, St-Barlh. Hosp. Reports, 1868, t. IV, p. 2iô. (') F. Remington, New-York med. News, 6 juillet 1889, p. \7).

(^) Je.-vn P.wrau, Condilions locales qui masquent V étranglement. Thèse de Paris, 1888.