DES DIVERSES ESPÈCES DE BANDAGES

a. Bandage français. — Il se compose d'un ressort en acier, embrassant la dejïii-circonférence du corps correspondant à la hernie, s'appuyant par toute sa surface concave sur cette demi-circonférence dont il épouse les contours, et supportant la pelote qu'il maintient appliquée sur l'orifice herniaire par son élasticité. La pelote fait corps avec le ressort et ne jouit d'aucune mobilité. Pelote et ressort sont d'ailleurs enveloppés d'une garniture pour diminuer les inconvénients de leur contact avec la peau. L'extrémité postérieure du corps vient se rattacher à la pelote de manière à prévenir ses déplacements ; on cherche également à empêcher ceux-ci par l'adaptation de moyens de contention accessoires, entre autres de sous-cuisses. Telles sont les parties dont se compose un bandage français, dont le bandage inguinal simple peut servir de type.

1<* La pelote est formée d'une substance molle, non élastique, supportée par Vécusson, plaque métallique sur laquelle est rivée l'extrémité du ressort; c'est à la bourre de laine ou de crin, mieux encore à des rondelles superposées de molleton alternant avec des couches de laine cardée, qu'il faut donner la préférence: le tout est convenablement tassé, piqué et entouré d'une enveloppe en toile solide qu'on recouvrée de peau chamoisée ou glacée Les pelotes constituées de la sorte offrent une mollesse suffisante combinée avec la résistance nécessaire ;

Fio. 51. - Bandage inguinal droit à pelote ovalaire. mais aveC le temps elles se défor- - Mécanisme permettant de modifier à volonté Tin- ^leut et s'altèrent au COUtact de la clinaison de la pelote sur le ressort.

sueur ; pour éviter cet inconvénient, on se servait autrefois de pelotes dures, pelotes en buis, en caoutchouc durci, en ivoire, en aluminium, en celluloïd, mais celles-ci exercent sur la peau une pression difficile à supporter ; on n'y a guère recours en France, et cependant nous voyons, en Angleterre, John Wood préconiser encore l'usage de pelotes en VLilcanite. Quoi qu'il en soit, lorsqu'on veut se servir de pelotes dures, il faut les façonner très exactement sur la région, de manière à prévenir la compression douloureuse de certains organes ou des saillies osseuses.

Pour avoir une action élastique, souple et continue, on a eu recours à des pelotes en caoutchouc remplies d'air. Les reproches adressés autrefois aux bandages de Cresson et Sanson, peuvent encore s'appliquer aux derniers modèles fabriqués avec ce type de pelote par un constructeur de Lyon; les pelotes à insufflation sont exposées à se perforer et dès lors le bandage est hors d'usage ; d'ailleurs la pression qu'elles exercent est trop incertaine pour s'opposer à l'issue de hernies un peu difficiles à contenir.

On a aussi préconisé récemment à l'étranger des pelotes formées d'un sac de caoutchouc (') rempli de glycérine ; sous la pression d'un ressort spécial qui appuie sur cette pelote, elles se mouleraient plus exactement sur le trajet herniaire que les pelotes ordinaires et répartiraient plus également sur lui la pression. Elles comportent les mêmes objections que les pelotes à insufflation, et si elles peuvent convenir dans certains cas particuliers, leur emploi ne saurait (Mre généralisé.

Nous mentionnerons à peine les pelotes à dispositifs complexes ou pelotes à soufflet, dans lesquelles des ressorts courbes, disposés à la façon de ressorts de voiture, entre deux ou plusieurs plaques métalliques dont se compose la pelote, lui donnent une élasticité propre: ceux où un ressort en spirale, porté par l'écusson, supporte lui-même un bouton métallique qui appuie sur l'orifice herniaire; le bandage rénixigrade, de Jalade-Lafond, dont la pelote est formée de lames élastiques convexes; tous ces mécanismes coûteux, fragiles, sont d'une utilité très contestable. A plus forte raison il n'y a rien à dire des pelotes soi-disant médicamenteuses, des pelotes dites électriques au moyen desquelles certains charlatans prétendent exercer une action curative sur la hernie.

La forme de la pelote varie suivant l'espèce de la hernie et suivant les indications de chaque cas en particulier; généralement elles sont elliptiques ou ovalaires, mais il en est de circulaires, de triangulaires. Ces dernières présentent souvent un prolongement en bec de corbin, destiné à arrêter la hernie lorsqu'elle s'est échappée sous le bandage ; d'autres pelotes sont pourvues d'un mécanisme intérieur qui permet, au moyen d'une crémaillère, de couder plus ou moins leur extrémité inférieure sur leur partie supérieure, afin d'en assurer l'adaptation plus étroite au contour de l'orifice herniaire.

Les conditions auxquelles doivent répondre la forme et la dimension des pelotes sont les suivantes : la pelote doit recouvrir la totalité de l'orifice herniaire et dépasser ses bords en tous sens; quand la hernie est obli({ue, elle doit en même temps exercer sa pression sur toute l'étendue du trajet herniaire; mais il est faux de dire, avec Malgaigne, qu'il suffise, pour bien contenir une hernie, que le trajet herniaire soit comprimé par la pelote, la pression de cette dernière pouvant être annulée par la contraction musculaire de la paroi de l'abdomen ; il faut de toute nécessité que l'orifice herniaire soit aussi recouvert par la pelote.

Certaines pelotes sont échancrées en croissant ou en fer à chevaf pour épargner quelque organe important voisin de la hernie, le testicule en ectopie, par exemple. Wood conseille de creuser tous les bandages inguinaux d'une rainure destinée à loger le cordon spermatique.

Enfin, pour répondre à certains cas de contention difficile, on a pourvu parfois la pelote de prolongements digitiformes ou de pièces distinctes, invaginatoires., s'introduisant dans le trajet herniaire et maintenus dans cette situation par la pression tlu l»andage. Celte variété de pelotes, difficile a supporter et qui a l'inconvénient de dilater le trajet herniaire, doit être réservée pour des cas tout à fait exceptionnels.

Vépaisseur de la pelote doit être telle qu'en s'enfonçant dans les parties

(') A. Landerer, Brticlihander mit Glyceriii qcfuUlcit PeloUca. Ceiilralblatt fiir Cliir., 1891, n° 41, p. 9G9. — II. LoEwv, Ihid., 1897, n° 9, p 2G5.

molles elle présente encore un relief suffisant pour que la partie du ressort qui s'y rattache (collet) ne repose pas sur les téguments. Une pelote très épaisse augmente la force de pression du ressort, mais elle fait une saillie trop visible sous les vêtements ; d'ailleurs elle se déforme plus rapidement à l'usage qu'une pelote mince. Il ne faut pas non plus que la pelote soit trop convexe, de peur que sa pression n'atrophie les parties qu'elle comprime, qu'elle ne dissocie et ne relâche les plans fibreux.

En général les pelotes un peu larges, peu épaisses, peu convexes et bien souples sont d'un meilleur usage et plus efficaces que les pelotes petites, très saillantes et dures.

2" Le ressort français est formé d'une lame d'acier trempé, arrondie en demicercle. Son extrémité postérieure ou queue, aplatie, prend point d'appui sur la région rachidienne ; son extrémité antérieure, ou collet, vient se river sur l'écusson de la pelote. Le collet doit être la partie la plus solide du ressort ; pour l'inspecter plus aisément on le laisse souvent à découvert; parfois il est constitué par une tige d'acier cylindrique {ressort à collet rond), disposition qui lui donne encore plus de résistance. Rien n'est plus difficile d'ailleurs que de connaître le degré de trempe qu'il faut donner à un ressort: si elle est insuffisante, le bandage se déforme ; si elle est trop dure, il casse.

Dans la plupart des bandages (inguinaux et cruraux) le point d'appui de la queue sur la région dorsale étant situé dans un plan notablement plus élevé que le point d'application de la pelote, le ressort doit présenter une disposition en spirale et offrir par conséquent non seulement une courbure suivcmt ses faces, mais une courbure suivant ses bords; de plus, comme la pression de la pelote doit s'effectuer normalement par rapport au plan de l'orifice herniaire, c'est-à-dire en arrière et en haut, il faut donner au collet une courbure de torsion grâce à laquelle le bord inférieur de la pelote soit porté plus en arrière que son bord supérieur; c'est ce qu'on appelle fai)-e pincer la pelote. Ces courbvu'es seront calculées pour chaque cas particulier, suivant l'obliquité du bassin, la direction du trajet, la situation de l'orifice herniaire ; il en sera de même pour la courbure et l'amplitude plus ou moins grandes du ressort.

En règle générale, la longueur du ressort ne doit pas dépasser celle de la demi-circonférence du corps correspondante à la hernie. Pour obtenir une action plus puissante, certains constructeurs ont augmenté hors de toute proportion ces dimensions et leur ont assigné les trois quarts, les cinq dixièmes et jusqu'aux trente et un trente-deuxièmes de la circonférence totale du corps (bandage Camper) ; cette disposition n'est guère usitée en France ; elle est néanmoins recommandée par les chirurgiens anglais, notamment par Macready, et il faut reconnaître que l'augmentation de la longueur du ressort donne au bandage une plus grande stabilité.

Une condition essentielle est que le ressort épouse très exactement le périmètre du bassin et qu'il soit en contact par toute sa face concave, avec les contours de celui-ci. Quand un bandage est bien moulé sur la ceinture pelvienne, il n'est pas nécessaire d'exagérer sa courbure pour qu'il contienne bien la hernie.

On a cherché (Benno Schmidt) à donner une évaluation mathématique de la pression que le bandage doit exercer; on a même construit des inslrumenls (Wood) pour la mesurer; ces tentatives ne paraissent pas destinées à entrer dans la pratique, la bonne contention d'une hernie étant plutôt une affaire di-

bonne iKhipInlion de la ceinlnro au tronc, de bonne direction et de forme convenalile données à la pelote, (jue de puissance mécanique à développer.

Un point plus important est de décider à quoi niveau le ressort doit s unir à l'écusson de la pelote : il conviendrait de l'y river au niveau du centre de résistance, c'esl -à-dire au niveau du point où un seul doigt, appliqué sur la pelote, suffit à la maintenir en |)lace (Malgaigne) et à empêcher la hernie de sortir quand le malade fait effort. Cette règle n'est presque jamais suivie dans la prati(pie et l'on lixe à tort le collet du ressort beaucoup plus près du bord supérieur que du bord inférieur de l'écusson. Les bandages (|ui jnésentent ce défaut ont une certaine tendance à liasculer el à laisser iiler la hernie au-dessous d'eux.

5" Acrestioires. — Le ressort est entouré d'une garniture en peau; il se continue avec une patte percée de trous par lesquels celle-ci vient se fixer à un bouton situé sur la pelote, (blette patte de même que les sous-cuisses qui se portent de la pelote à la partie postérieure du liandage, en passant dans le pli génito-crural, ne sont que des moyens de contention accessoires, destinés à empèchei' le bandage de se déplacer dans les mouvements extrêmes, mais nullement à renforcer sa pression. Le sou^-cuisse, nécessaire surtout pour empêcher le bandage de remonter chez les gens qui ont le ventre plat, jieut être parfois supprimé chez les sujets qui ont un ventre saillant, surtout lorscjue la pelote s. fait i<oii nid, c'est-à-dire lorsqu'elle vient d'elle-même se placer au point oii elle s'est creusé une sorte de dépression dans les parties molles. Pour certaines variétés de hernies difficiles à contenir, on adapte à la pelote, en général de forme triangulaire (|ieIo[e à bec de corbin, pelote anatomi(pie), un sous-cuisse fixe, bien rembourré qui, partant de la pointe (jue présente la pelote, croise ()bli([U('nicnl la ligne médiane au périnée pour venir se rattacher sur le côté opposé du liandage: nous reviendrons sur celte variété de Ijandages et sur son eflicacité en pai'laid des hernies inguinales.

Chez les gens (pii ont les fesses aplaties, le liassin relevé en avaid, les trochanters [teu saillants, surtout chez les cyphot icpies, pour empêcher le bandage de tomber, il est souvent nécessaire de le maintenir avec des bn'lelles ou avec une ceinture.

Il est bon enfin d'entourer la pelote du bandage de liousses en toile ou en calicot, (pi on peut changer à volonté; on retarde par ce moyen l'altération tro]i rapide de la garniture par la sueur.

4" Bnnddiiex iin/ieeinén/i/es. — Chez les jeunes enfants (\\\\ se mouillent sans cesse, il faut enioiu-er le bandage. pel(il(> et ressort, avec une enveloppe imperméable en taffetas ciré ou en caoutchouc; on a recouvert également les bandages avec un tissu imbil)é d huile siccative analogue à celui qui sert à construire les instruments dits en gomme; cette sorte de bandages imperméables m'a paru s'altérer plus vite que les précédents.

,> B(i)ii/ni/es (loittile^. — Le liandage fran(^ais pour les hernies doubles est constitué suivant les mêmes principes que le bandage simjjle; il se compose de deux pelotes supportées [lar deux ressorts ([ui viennent al.>outir à un coussin

FiG. 52. - Bailliage inguinal doulilc.

TRAITEMENT

dorsal sur lequel reposent leurs extrémités postérieures réunies par une patte. Dans la construction des bandages doubles on se conformera aux règles suivantes :

a. Jamais les deux pelotes ne doivent être supportées par un même ressort faisant le tour entier du tronc; certains bandagistes pèchent encore contre ce principe ;

b. Les pelotes doivent être choisies séparément pour chaque hernie, exactement comme s'il s'agissait de hernies appartenant à des sujets différents;

c. Il en sera de même de la force des ressorts, une hernie double étant souvent facile à contenir d'un côté, difficile de l'autre;

d. L'action des deux moitiés du bandage devra toujours être indépendante; on ne prendra jamais un point d'appui sur une des pelotes pour tirer, au moyen de courroies ou autrement, sur la pelote opposée;

e. Les bandages doubles peuvent en général se passer de sous-cuisses plus aisément que les simples; un seul sous-cuisse est presque toujours suffisant pour les deux moitiés du bandage.

b. Bandage anglais. — Dans le bandage anglais le ressort embrasse la demi-circonférence du corps opposée au côté où siège la hernie; son extrémité antérieure dépasse la ligne médiane du tronc (en avant du pubis) pour sup-

représentent les points d'application de la puissance et de la résistance. Le ressort lui-même est absolument libre; comme il est mobile sur les pelotes qui garnissent ses extrémités, il peut se déplacer dans les inflexions du tronc sans que les pelotes suivent ce déplacement ou que la pression soit modifiée; il ne présente qu'une courbure suivant ses faces, car il va directement d'une pelote à l'autre, et il n'a pas besoin d'être modelé sur les contours du bassin.

Inutile d'insister sur les détails de construction du bandage anglais, sur l'articulation qui unit les pelotes, la pelote antérieure surtout, au ressort; articulation dont le mode varie suivant les constructeurs et les appareils.

Les avantages théoriques du bandage anglais sur le français sont les suivants : 1" il expose à moins de déperditions de force; 3° la pelote n'est pas

porter la pelote qui repose sur l'orifice herniaire; son extrémité postérieure prend son point d'appui sur la région vertébrale au moyen d'une autre pelote sur laquelle elle se fixe. Les deux pelotes sont mobiles sur les extrémités du ressort qui, dans l'intervalle, ne prend aucun point d'appui sur la surface du corps et qui n'est même pas en contact avec elle.

FiG. Ô5. — Bandage anglais (inguinal) applique. — Extrémités antérieure et postérieure.

Le bandage anglais agit donc à la façon d'une pince ou d'un arc métallique dont les deux extrémités seules

exposée à se déplacer sous Finfluence des inflexions latérales du corps; 5° il fatigue moins la peau que le bandage français; mais, partisan convaincu du bandage anglais, iMalgaigne a l'ail voir que sa supériorité réelle ne tenait qu'à la qualité meilleure de l'acier dont était fabriqué le ressort; elle n'est donc pas propre au système de bandage, mais à sa fabrication, et elle est compensée par de j'éels désavantages. Le bandage anglais exige un soin et une atlention toute particulière au moment de son application: il ne se place pas de lui-même comme le bandage français. La pelote se dérange moins aisément que dans le bandage français, mais, déplacée, elle n'a nulle tendance à reprendre sa place; il est d'une construction plus compliquée et plus coûteuse.

Somme toute, la préférence qu'on donne à l'un ou à l'autre de ces bandages est plutôt une affaire d'habitude; nous verrons cependant, en étudiant les hernies en particulier, quelles sont les espèces qui s'accommodent mieux de telle ou telle espèce de bandage.

Le principe du bandage anglais n'est plus complètement applicable aux bandages doubles; deux ressorts latéraux supportent chacun une pelote, mobile sur son extrémité antérieure, pelote qu'on applique du côté correspondant sur l'orifice herniaire; en arrière, les deux ressorts viennent s'appuyer sur une pelote dorsale. Chacun de ces ressorts, moins long que celui du bandage simple qui embrasse plus que la demi-circonférence du corps, est également moins puissant et moins efficace; aussi pour les hernies doubles le bandage français reprend-il manifestement l'avantage.

Un mode particulier de bandage anglais est celui dans lequel une seule pelote est actionnée par deux ressorts latéraux; c'est le principe du bandage Drapier, sur lequel nous reviendrons en parlant des hernies ombilicales.

c. Bandages mixtes. — On a cherché à réunir les avantages principaux des deux modes de bandages dans un même appareil, mais, ainsi que l'a fait observer Malgaigne, les bandages mixtes, construits de la sorte, n'ont eu le plus souvent que les inconvénients de l'un et l'autre système.

Le bandage à ressort brisé ou ressort Bicrat, du nom de son inventeur, est un bandage anglais dont le ressort est coudé à quelques centimètres de son extrémité antérieure, pour permettre à celle-ci de s'abaisser vers les régions inguinale et crurale; il en est de ce bandage comme d'une pincette dont les extrémités ont été tordues; il porte à faux et ne peut rien contenir efficacement.

Rejeté pour les bandages anglais, le ressort brisé a été conservé pour certains bandages français; ce ressort, composé de deux pièces réunies par des vis, permet de donner au collet une inclinaison variable suivant les besoins.

On laisse souvent, même dans le bandage français, un certain degré de mobilité à la pelote; cette disposition diminue les frottements que subissent les téguments, rend les déplacements de la pelote moins faciles, mais elle donne à celle-ci moins de fixité, on ne peut lui imprimer une torsion déterminée sur le collet du ressort ni la faire pincer.

DitTérentes dispositions ont été imaginées pour faire varier à volonté l'inclinaison de la pelote sur le ressort : articulations à crémaillère, glissières fixées par la pression d'une vis (voy. fig. 51), trous creusés dans l'écusson et où l'on arrête l'extrémité du ressort avec des chevilles après avoir donné à la pelote la situation voulue; ces mécanismes intéressent plus le constructeur que le chirurgien.

[P BEBGER/i

Les articulations à charnière, pourvues d'une crémaillère destinée à régler la pression de la pelote, que l'on cherche à remettre en honneur ('), ont le grand inconvénient de porter leur action sur le ressort autant que sur la pelote et de compromettre la stabilité du premier. On peut dire qu'en général tous les dispositifs compliqués doivent être écartés de la construction des bandages ou réservés pour des cas spéciaux.

Enfin les bandages français eux-mêmes reposent assez souvent, par leur extrémité postérieure, sur une petite pelote dorsale qui élargit les contacts et diminue les frottements que subit la peau.

d. Bandages à pression rigide. — Ils sont destinés à contenir des hernies qui forcent le passage quelle que soit la puissance du ressort qu'on leur oppose; le bandage Dupré en est le type. Celui-ci se compose essentiellement d'un arc métallique, formé d'une tige de fer forgé qui s'adapte exactement à la partie antérieure du bassin; à cet arc sont fixées des pelotes qui correspondent aux orifices herniaires et qui sont maintenues en place par des vis; toute cette armature métallique est assujettie au tronc par une sangle qui embrasse la partie postérieure du bassin, et qui, prenant un point d'appui sur deux tiges perpendiculaires situées aux extrémités de l'arc métallique, tend à faire basculer en avant tout le système, lorsqu'on la serre avec force, et à appliquer plus intimement les pelotes sur les régions qu'elles doivent protéger.

Dans d'autres bandages de même ordre, l'adaptation des pelotes est réglée par des vis de pression.

e. Bandages non métalliques à pression molle, ceintures. — Certaines hernies faciles à contenir, chez des nouveau-nés, se maintiennent encore avec une ceinture en caoutchouc supportant une ou deux pelotes insufflées d'air; ces appareils sont d'une efficacité contestable.

Certaines personnes, à ventre très volumineux, qui sont atteintes de hernies ombilicales, ont coutume de maintenir leur hernie avec une ceinture abdominale élastique pourvue d'une plaque ou d'une pelote correspondant à la région ombilicale; ce mode de contention est toujours défectueux, pourtant bien des médecins le prescrivent.

On a tenté de substituer aux bandages métalliques un caleçon en tissu élastique, fait sur mesure et sous lequel on fixe, en regard des orifices herniaires, des pelotes insufflées d'air; pour être construits avec beaucoup d'ingéniosité, ces appareils n'en sont pas moins toujours insuffisants.

On ne saurait trop insister sur ce fait : la pression d'un ressort seule peut développer sur un point donné une force capable de s'opposer à l'issue de la hernie dans un effort. Tous les moyens contentifs reposant sur un autre principe doivent être rejetés ou ne peuvent convenir qu'à des cas exceptionnels.

f. De ce nombre sont les hernies incoercibles ou incomplètement réductibles. On trouvera dans le chapitre consacré aux hernies inguinales et ombilicales quelques détails sur les bandages qui conviennent aux cas de ce genre.

hevm&s partiellement irréductibles sont en général contenues au moyen de bandages dont la pelote présente une concavité calculée sur le volume de la partie irréductible : ces pelotes, capitonnées avec soin, sont maintenues soit par un ressort puissant (hernies inguinales et crurales), soit par une ceinture élastique (hernies ombilicales). L'action des bandages à pelote concave est très

(') A HoFi-A, Zar Bruclibandfraije. CciiLralblaLl fur f'Iiir., 1890, ii" '20. |i. 'il7>.

ifidrlc, |)rcs(|nç loiiiuiiis ils laissent échappor lu licrnic (|ni a une tendance onslanlc à augmenler de volume.

Les hernies réellement incoercildes, celles qui ont perdu droit de domicile, e pcuvenl plus (Mre portées que dans des suspensoirs, dans des sacs en tissu ii^ide ou élasticpie, solidement fixés à une ceinture bien ajustée et renforcée lle-mème souvent par des bretelles, des sous-cuisses, des sous-ventrières. I^e ac en question peut être resserré au moyen d'un lacet ou de boucles qui perlettent d'exercer sur la hernie un certain degré de compression.