OBSERVATION XX

PoLAILLON. — În bulletin et mémoires de la Société de Chirurgie de Paris, 1885, 281-284

Malade guéri par l'opération de la cure radicale d'une hernie inguinale droite, incoercible et d'un volume énorme

Le nommé L... (Jean), âgé de 29 ans, exerçant la profession de maçon, portait une hernie inguinale droite depuis environ vingt années ; il nous assure que cette hernie n'’avait pas commencé pendant l'enfance, mais seulement après la puberté. Elle augmenta progressivement de volume jusqu'au printemps de l’année 1884. A cette époque, elle prit brusquement un développement considérable, produisant, de temps en temps, des douleurs abdominales et des vomissements. Le malade la faisait rentrer par de violentes pressions. Mais, la réduction ne persistait pas. Bientôt, elle devint impossible. L.. en éprouva une si grande gêne qu'il fut obligé de renoncer à l'exercice de son métier.

Le 15 décembre, il entra dans mon service, à l'hôpital de la Pitié, salle Broca, n° 26.

pere

Sur la région inguinale droite, s'implante une tumeur grosse comme une tête d'adulte, indolente à la pression, molle et élastique, tumeur qu'il est facile de reconnaître pour une énorme hernie entéro-épiploïque. Son enveloppe cutanée est formée, aux dépens de la peau, du scrotum et du pli de l’aine. La circonférence mesure 68 centimètres, et dans la station debout, son fond descend au-dessous du milieu de la cuisse. Deux ulcérations, grandes comme des pièces cinq francs, se voient sur la face antérieure de l’enveloppe cutanée, c’est-à-dire dans les points qui sont le plus exposés aux contusions des corps extérieurs et aux frottements du pantalon. La hernie émerge à 2 centimètres en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure et s'étend jusqu'au pubis, en refoulant la verge vers la gauche. Le testicule droit est accolé à la partie postérieure et interne de la hernie. Il est petit, atrophié, difficile à sentir.

En palpant cette hernie, on reconnaît, au dessous de Ja peau, un sac péritonéal très épais. En définissant la région inguinale, on trouve que la hernie communique avec la cavité abdominale par un orifice assez large pour admettre les quatre doigts juxtaposés. Malgré cette large ouverture, la réduction est impossible. L'irréductibilité tient peutêtre à des adhérences entre l'intestin et le sac, mais surtout à ce que la cavité abdominale n’est plus assez vaste pour contenir toute la masse intestinale qui est logée dans la hernie.

Le patient est dans une position fort critique. Il ne peut se livrer à aucun effort et, par conséquent, gagner sa vie. Il voit sa hernie augmenter tous les jours. Il souffre et il est exposé à des accidents d’étranglement ou d'obstruction intestinale. La peau s'est ulcérée et l'ulcération menace de s'étendre en surface et en profondeur. Jamais, l'indication d'opérer la cure radicale n’a été plus précise. Mais, avant de songer à cette opération, il fallait s'assurer si l'intestin pourrait rentrer dans le ventre et y trouver une place suffisante pour y rester à demeure.

Mon premier soin fut donc d'obtenir la réduction. Pour cela, je confinai rigoureusement le malade au lit ; je le-mis à la diète ; je lui administrai, de temps en temps, un léger

purgatif ; je lui fis prendre quelques bains. Chaque jour, je fis des manœuvres de taxis et je recommandai au malade de renouveler lui-même ces manœuvres dans la journée.

Le 12 janvier 1885, la réduction fut obtenue, mais l'intestin ressortait à mesure qu'on le réduisait,comme si la cavité abdominale était tron metite pour le contenir. L'opération de la cure radicale devint, dès lors, possible, J'attendis pourtant quelques jours encore, pendant lesquels je cherchai à dilater la cavité abdominale, en maintenant la réduction de mon mieux.

Deux jours avant l'opération, l'évacuation de l'intestin fut provoquée par une purgation.

Le 22 janvier, opération. Notre collègue des hôpitaux, M. SCHWARTZ, assiste à l'opération. Le patient est chloroformé. Spray phéniqué.

Deux incisions curvilignes, se réunissant en dedans et en dehors, circonscrivent un large croissant de la peau qui enveloppe le sac herniaire. Le sac est ensuite disséqué jusqu'à l'ouverture inguinale. Cette dissection se fait, dans certains points, en décollant avec le doigt le tissu cellulaire qui unit la face externe du sac à l'enveloppe cutanèe ; mais, dans d'autres points, il faut employer le bistouri et les ciseaux et procéder minutieusement pour ne pas ouvrir la poche péritonéale. Ce temps de l'opération est long et très sanglant.

Arrivé au niveau de l'anneau inguinal, je réduis l’intestin avec soin, puis, je rassemble entre mes doigts les parois du sac, de manière à en former un pédicule que je lie avec un fort fil de catgut au ras de l’arcade fémorale. Le testicule est emprisonné dans le sac. Si je le conserve, il restera près de l'anneau et rendra douloureuse l'application d'un bandage. C'est là un grave inconvénient, qui fera échouer le but que je me propose en pratiquant la cure radicale de la hernie. J'ai dit, d’ailleurs, que ce testicule était atrophié. En outre, les éléments de son cordon ont été dissociés par l'expansion du sac et il serait bien difficile de les retrouver et de les conserver. Toutes ces raisons me décidèrent à sacrifier le testicule.

Le sac fut donc excisé avec le testicule, à un centimètre

NO

au-dessous de la ligature qui fermait la cavité péritonéale, à la manière du collet d'une bourse serrée par son cordon.

La section du sac fut faite avec précaution, en examinant avec soin si une anse intestinale n'avait pas été comprise dans la ligature. Je trouvai dans le sac une petite quantité de liquide mousseux, qui n'était autre chose que la sérosité du péritoine, que les manœuvres du taxis avaient fait mousser. La réduction de l'intestin ayant lieu avant la ligature et l'excision du sac, à aucun moment les anses intestinales n'ont été en contact avec l’air extérieur. Une grande masse d'épiploon, qui était contenue dans le sac, fut liée et réséquée. L'ouverture inguinale fut ensuite réunie par quatre points de suture entrecoupés avec des fils de catgut fin placés sur les piliers de l'anneau. Un de ces fils traversait le pédicule du sac pour le maintenir contre la paroi abdominale.

Quatre points de suture profonde avec des fils d'argent et onze points de suture superficielle furent placés pour rapprocher les lèvres de la plaie cutanée. Drain de caoutchouc aux deux extrémités de l’incision. Pansement de Lister. L'opération avait duré plus d’une heure.

Dans la journée, le malade eut quelques nausées dues au chloroforme. Le soir, il allait très bien, aucune douleur, aucune fièvre.

Le 24 janvier. Premier pansement. Les lèvres de l'incision sont réunies.

Le 26 janvier. Deuxième pansement. Ablation de deux fils profonds et de huit fils superficiels. L'état général est très bon. Mais, le soir, le malade est en proie à une fièvre assez vive, à la suite d'efforts pour aller à la selle.

Le 27 janvier. Vingt-cinq grammes d'huile de ricin amènent quelques selles normales.

Le 29 janvier. Troisième pansement. Au-dessous de la peau réunie, je trouve un foyer de suppuration fétide, qui m'explique parfaitement la fièvre. J'enlève toutes les sutures et je fais un lavage minutieux du foyer avec de l'eau phéniquée au 1/20. Pansement de Lister.

Malgré cet accident, le ventre n'est pas douloureux ;

des adhérences solides se sont faites du côté du péritoine et il n’y a aucune menace de péritonite.

Les jours suivants, l’opéré allait très bien et s’alimentait presque comme à l'état normal. Mais, le foyer purulent continua à suppurer.

Le 11 février, la suppuration commença à diminuer. Néanmoins, le malade restait rigoureusement au lit, avec la recommandation de ne pas s'asseoir et de ne pas faire de mouvements brusques.

On renouvela d'abord les pansements tous les deux jours, puis tous les trois et tous les quatre jours, à mesure que la suppuration se tarissait.

Le 10 mars. La cicatrisation est parfaite ; je permis à mon opéré de se lever avec un bandage appliqué par-dessus une couche d’ouate.

La guérison de mon malade est complète en ce sens qu'il est débarrassé d'une infirmité qui l'empêchait de gagner sa vie et qui l’exposait à de graves accidents. Mais mon opération n’a pas fait disparaître la faiblesse congénitale de la paroi abdcminale. Malgré l'excision du sac, malgré la suture de l’anneau, malgré la suture profonde des lèvres de la plaie, la région inguinale reste faible. Elle a besoin d'être soutenue artificiellement. Aussi, mon opéré devra-t-il porter un bandage toute sa vie, sous peine de voir se former une nouvelle hernie.

Il est bien rare que ceux qui ont subi la cure radicale d'une hernie ne soient pas soumis à cet assujettissement. En examinant la pièce enlevée, on voit que le testicule est situé dans le sac. J'avais donc affaire à une hernie dans la tunique vaginale, c'est-à-dire à un hernie congénitale. D’après le dire du malade, cette hernie n’est devenue apparentè qu’à la puberté.

La disposition du testicule dans le sac rendait la conservation bien difficile. Si le testicule avait été conservé, la cure radicale aurait été moins sûre et l'usage d’un bandage aurait probablement été empêché par la compression de cet organe et nar les douleurs qui en auraient résulté.

OBSERVATION XXI E. JULLIARD.— {n Congrès français de chirurgie, 1895, page 43

Deux cas d’entérectomie pour la cure radicale des hernies non étranglées

Observation À. — Homme de 57 ans, affecté depuis neuf ans, d’une hernie inguinale gauche.

Il y à deux ans, il a essayé de porter un bandage, qu'il abandonna de suite pour ne porter qu’un suspensoir.

Ce suspensoir ne maintenant pas la hernie, celle-ci ne cessa d'augmenter jusqu'au point où, étant devenue insupportable, le malade entra à l'hôpital.

Etat actuel. — Enorme hernie inguinale gauche descendant jusqu’au genou ; cette hernie est irréductible, incoercible et très douloureuse, au point que le malade ne peut marcher, ni même se tenir debout.

Opération. — J'incise le sac herniaire et je constate qu'il renferme de l'intestin grêle, de l'épiploon et beaucoup de gros intestin,

L'intestin grêle est facilement réduit. L'épiploon est réséqué. Quant au gros intestin, il est adhérent d’une façon tellement intime qu'il fait corps avec lui, qu’il le constitue, en majeure partie, et qu’il est, par conséquent, impossible de l'en séparer.

Les éléments du cordon sont dissociés et compris dans les parois du sac, dont ils ne peuvent pas non plus être séparés. J’attire alors le bout supérieur de l'intestin et je le sectionne à sa sortie de l’anneau ; j'attire de même le bout inférieur, que je sectionne de la même façon.

Puis, je suture ces deux bouts par une entéroraphie circulaire à deux étages et je les réduis facilement dans la cavité abdominale. Le collet du sac est lié en deux parties, sectionné et facilement réduit ; après quoi, j'extirpe l'intestin, qui n’a pu être réduit, le sac et le testicule.

Suture de l’anneau, dont les piliers étaient fortement écartés.

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Dans cette opération, 47 centimètres d’intestin ont été enlevés.

Mon opéré a bien guéri

Aujourd'hui, sept mois après son opération, il se porte très bien. Il n'a aucune récidive et ne porte point de bandage, tout. en exerçant le métier de ferblantier .

Observation B. — Homme de 62 ans, atteint depuis deux ans d'une hernie inguinale gauche, pour laquelle il a porté un bandage pendant quelque temps. Mais, la hernie, qui fut toujours difficile à maintenir, devint petit à petit incoercible. Elle à énormément grossi depuis un an, elle ne peut plus être réduite et provoque des douleurs très vives, au point que le malade entre à l'hôpital pour se faire opérer.

Etat actuel. — Enorme hernie inguinale gauche descendant, comme la précédente, jusqu’au genou. Elle n’est réductible qu'en partie, incoercible et très douloureuse, au point que le malade ne peut plus marcher ni même se tenir debout ; il demande à être débarrassé à tout prix de cette hernie.

Opération. — Le sac herniaire étant ouvert, j'y trouve l'épiploon, quelques anses d’intestin grêle et une très grande anse de gros intestin.

L'intestin grêle est facilement réduit ; je résèque l’épiploon dont je réduis également le moignon. Quant au gros intestin, il adhère au sac d’une façon tellement intime qu'il fait corps avec lui, qu'il le constitue, en majeure partie, et qu’il est impossible de l’en séparer.

Les éléments du cordon sont également dissociés et compris dans les parois du sac. |

J'attire alors au dehors le bout supérieur de l'intestin et je le sectionnea au niveau de l'anneau inguinal ; j'attire également le bout inférieur, que je sectionne de la même façon.

Puis, je sectionne ces deux bouts par une entéroraphie circulaire à deux étages ; je réduis l’anse suturée, qui disparaît dans la cavité abdominale. Le collet du sac est sectionné au-devant de l'anneau ; j'attire le sac au dehors en

le libérant des parties voisines, je le lie en deux parties et je l'abandonne dans la cavité abdominale, où il rentre très facilement. Après quoi, j'extirpe le sac, l'intestin, qui n’a pu être réduit, ainsi que le testicule. Suture des piliers et des muscles au catgut ; suture de la peau au fil de soie.

Dans cette opération, 49 centimètres de gros intestin ont été enlevés. Mon opéré a très bien guéri. Aujourd'hui, 4 mois après son opération, il se porte bien. Il ne porte point de bandage ; il fait son métier de menuisier sans trace de récidive jusqu’à présent.

OBSERVATION XXII Moxerortr. — Congrès de Chirurgie 1899, vol. 13, page 427

Résection de trois méêtres dix centimètres d’intestin dans une cure radicale de hernie volumineuse.

J'ai eu à m'occuper d'une hernie inguinale, grosse comme une tête d'adulte, chez un homme de 42 ans, hernie progressant rapidement, augmentant incessamment de volume et nécessitant une intervention, puisqu'elle ne pouvait être ni maintenue, ni réduite.

Ayant résolu de pratiquer la cure radicale de cette énorme hernie, je me trouvais en présence d'une masse intestinale composée d’intestin grêle et de gros intestin adhérente de tous côtés, impossible aussi de réduire en masse dans l'abdomen.

Je me décidai alors à réséquer tout le contenu de la hernie et je procédai de la façon suivante : je plaçai des pinces sur les deux bouts de l'intestin, à l'entrée, dans la hernie et sur le mésentère, et je sectionnai toute la masse, qui fut décollée de ses adhérences et enlevée,

L'hémostase étant faite avec beaucoup de soin sur le mésentère, je procédai à l’'abouchement des deux bouts intestinaux. Je fis l'occlusion des deux lumières terminales par un double surjet muqueux et séreux, et je fis ensuite une anastomose latérale.

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La paroi abdominale fut traitée comme pour une cure radicale de hernie ordinaire.

Les suites opératoires furent assez simples ; le malade présenta de la diarrhée dès qu’on voulut reprendre l’alimentation ordinaire, au bout du troisième jour, mais ces phénomènes cessèrent dès qu’on supprima la viande pour s'en tenir au régime végétal.

Le malade quitta le service au bout de trois semaines et retourna chez lui en bon. état. J'ai eu de ses nouvelles le 10 octobre, soit quatre mois après l'intervention.

Il porte encore un léger bandage avec pelote de soutien et il éprouve encore un peu de diarrhée, s’il mange de la viande ; son état général est satisfaisant.

La masse intestinale enlevée pesait 1 k. 660 grammes. Elle comprenait une partie de l’iléon, le cœcum, le colon ascendant et la moitié droite du colon transverse.

Les longueurs respectives de ces différentes portions sont les suivantes : intestin grêle : deux mètrés trente centimètres ; gros intestin : quatre-vingt-dix centimètres.

Total : trois mètres dix centimètres.

Nous croyons que ces résections étendues d’intestin, qui sont beaucoup moins graves au’on ne pourrait le croire, pourront trouver leurs indications dans la cure radicale des très grosses hernies adhérentes et irréductibles.

Le chirurgien peut se demander, au cours d’une cure radicale de hernie inguinale volumineuse, s'il convient de castrer le malade, lorsqu'il prévoit que le testicule sera pour lui un obstacle à la bonne réussite de l’opération. KRASKE n'hésite pas et fait la castration pour simplifier l'opération. Si la hernie s'accompagne d’ectopie testiculaire, MoNop et RICHELOT suturent le cordon au Canal inguinal et aux piliers. WATSON, CHEYNE et TUFFIER font des tractions sur le testicule à distance. LUCAS CHAMPIONNIÈRE croit que, s’il faut tirailler fortement le cordon pour opérer la descente du testicule, rien