SENS

Elle se développe sous l’influence d’efforts répétés parmi lesquels il convient, peut-être, de placer au premier rang la toux habituelle (obs. VIILE, p. 70, et obs. X, P. 77). Les vieux bronchitiques offrent un ensemble de conditions si favorables à la production de la hernie directe bilatérale qu’elle mériterait l’appellation de hernie des tousseurs.

Chez l'enfant, la hernie directe est extrêmement rare, en comparaison de la hernie congénitale oblique externe. Rochard en a vu un cas chez un enfant dont la musculature semblait normale. M. Broca nous a dit l'avoir vue une seule fois.

Hernie directe consécutive à une opération antérieure de hernie.

On peut voir apparaître la hernie directe comme récidive à la suite d’une opération pratiquée antérieurement. Ce fait peut relever de différentes causes :

a) Tantôt, on peut supposer qu'il existait déjà, lors de la première opération, une pointe de hernie directe qui n’a fait que se développer.

b) Tantôt, la hernie directe est apparue secondairement par son mécanisme propre.

c) Quelquefois il faut admettre que le procédé de cure radicale employé dans la première opération a eu pour effet d’affaiblir le segment interne de la paroi postérieure. Ce reproche doit être fait en particulier, aux procédés qui consistent à suturer tous les plans fibromusculaires au devant du cordon spermatique. En effet, leur résultat est toujours de supprimer le trajet ingui-

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nal normal qui est oblique, pour le remplacer par un trajet direct antéro-postérieur au niveau du point faible.

Tel était l’avis de Berger qui avait toujours repoussé la reconstitution antéfuniculaire de la paroi .

li. — Étiologie spéciale de la hernie oblique interne.

Cette hernie est beaucoup plus rare que la précédente.

Récemment, Mantelli en réunissait 41 cas depuis la première observation de Cooper, en 1804. Mais, en étudiant avec soin les observations analysées par l’auteur italien, nous avons acquis la conviction que plusieurs d’entre elles manquent de preuve anatomique et parmi les 4 observations personnelles qu’il publie, nous doutons qu'une seule se rapporte à la hernie oblique interne (1).

1. Le diagnostic de ces 4 observations se base sur les caractèsuivants : :

A l’examen clinique : absence de perception des battements de l’artère épigastrique. Mais c’est là un signe négatif,sans valeur,

A l'examen opératoire : a) Les limites du collet : ce sont exactement celles que l’on trouve dans la hernie directe.

b) La recherche, avec le doigt, de l’ombilicale et de l’ouraque n’a pas été faite dans le cas 2. L’ombilicale aurait été reconnue ‘ dans les cas 1 et 4, mais cette simple constatation d’un cordon fibreux à la partie externe n’est pas suffisante pour affirmer la présence de l’ombilicale. Nous avons retrouvé, dans la hernie directe, cette sensation due au ligament de Hesselbach. Enfin, dans le cas 3, le doigt aurait reconnu l'ouraque en dedans, À notre avis, le cordon fibreux dont il s’agit était certainement Pombilicale, puisque le doigt ne peut percevoir l’ouraque qui n'existe pas, à ce niveau, sous forme de cordon.

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Il n’en demeure pas moins établi que la hernie inguinale interne, se faisant entre l’ombilicale et l’ouraque, a été réellement observée, et que son existence se fonde

sur des dissections et des autopsies. (Astley Cooper, 1804 ; Cloquet, 1819 : la pièce est au musée Dupuytren, sous le n° 242 ; Goyrand, 1832 ; Velpeau, 1841; Morton, 1841; Verneuil et Lemaistre, 1873 ; Berger, 1895.)

La hernie oblique interne est encore une hernie de faiblesse. Tantôt on doit lui reconnaître exactement les mêmes causes pariétales qu’à la hernie directe, en insistant sur l’étroitesse des insertions inférieures du droit, sur la faiblesse ou l’absence du ligamént de Henle, sur le relâchement du pilier de Colles, sur la direction horizontale de l’arche musculo-tendineuse.

D’autrefois,la partie interne du canal trouve une rai-

: son particulière et congénitale de faiblesse dans des anomalies dont la plus importante paraît être la bifidité du tendon inférieur du droit. Nous avons dit qu'il fallait, peut-être, mettre en cause les anomalies de l’aponé-

vrose ombilico-prévésicale.

La plupart des observations de hernie obliques inter-

nes ont trait à des hommes. Généralement, il s’agit de malades ayant dépassé 50 ans. Néanmoins, Draudi rapporte le cas d’une femme de 28 ans avec volumineuse hernie oblique interne issue par une fissure du droit et contenant de l’épiploon adhérent. Dans le cas de Caponago, il s’agit d’un homme de 32 ans ; dans celui de Dall’Acqua, d'un homme de 30 ans.

La majeure partie des hernies obliques internes ne sont pas isolées, mais associées à d’autres hernies, di-

restes, obliques externes, crurales,etc.; dans le cas de

Delfino, elle était associée à une laparocèle bilatérale.

: «La hernie oblique interne est moins souvent bilatérale que la hernie, directe ; elle siège aussi moins souvent à gauche. Ces deux derniers caractères s’expliquent aisément par le nombre des cas où la hernie est due, non pas à un affaiblissement général de la paroi, mais

.à une anomalie locale,