PATHOGÉNIE

Nous ne voulons pas discuter s'il s'agit en pareil cas d’une thrombose veineuse ou d’une lésion périphlébitique, car nous serions obligés de bâtir des hypothèses ; nous voulons seulement essayer de montrer :

a) que la lésion veineuse peut expliquer la formation des gommnes.

b) Qu'elle est la lésion dominante directrice de l'histogénèse des gommnes.

Nous tenons à dire de suite que lorsque nous employons le terme d'histogénèse des gommes, nous ne parlons bien entendu que de quelques gommes en particulier de celles qui sont décrites dans nos observations. Nous restons convaincus que la plupart du temps cette histogénèse reste sous la dépendance de l’artérite, et que les nodules gommeux d’origine phlébitique sont et demeurent l'exception.

Si nous n'avions pas à discuter les idées de M. le professeur Tripier, nous serions très à l'aise, car pour la plupart des auteurs, la gomme est commandée par une oblitération artérielle qui amène une fonte caseeuse de son territoire. Ce nodule gommeux est sous la dépendance de l'artère qui centre le nodule et c’est l'oblitération de cette artériole qui produit la fonte caséeuse gommeuse du territoire qu'elle a privé d'éléments nutritifs. En effet, dans toutes nos coupes et dans celles dont

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nous avons relaté l'examen, l'artère de la région est à peine lésée ou même complètement indemne; elle n’est en tous cas, jamais oblitérée et on ne peut évidemment pas demander à la lésion de l'artère l’explication de la fonte gommeuse. Au contraire, la lésion dela veine est intense et elle explique très bien la fonte gommeuse de ce territoire. L'origine uniquement phlébitique serait dans ces cas absolument démontrée.

M. le professeur Tripier, n’admet pas le rôle prépondérant de cette artériole centrale et pour lui la gomme peut être assimilée à un « véritable sequestre » ce sont les artérioles de la périphérie qui sont lésées oblitérées et qui privent d'éléments nutritifs tout un territoire. La nutrition défectueuse dans ce territoire est suppléée en partie, par un afflux de cellules venues du sang, leucocytes ou autres qui infiltrent les organes contenus dans ce territoire nodulaire et infiltration quin’est alors que secondaire et non primitive et qui n’a pas d'intérêt au point de vue de l’histogénèse. Cette conception est assurément celle qui satisfait le plus l’esprit, mais nous ne croyons pas que si elle peut s'appliquer à la généralité des cas, elle puisse expliquer les formations gommeuses que nous avons en vue, et nous croyons que les lésions phlébitiques intenses par rapport aux lésions des artères qui les avoisinent, sont autre chose qu’une infiltration rendue plus facile par l’état d’une paroi moins résistante que la paroi artérielle.

Une lésion veineuse peut sans doute produire une gomme ; car, si la ligature d’une veine ne produit aucun trouble ; il semble à priori certains que la ligature de toutes les veines d'un membre amènerait des troubles

circulatoires, analogues à ceux produits par la ligature d'un gros tronc artériel. Et, si semblable ligature était réalisée, on verrait sans doute se développer une mortification, une gangrène cellulaire, analogue à celle qui se développe dans les artérites oblitérantes. Dans un petit territoire, une oblitération veineuse peut probablement donner des lésions de fonte gommeuse en gênant la circulation de retour en l’'empêchant à un point tel, que lésions d’oblitération veineuse équivaut dans ce territoire à l’oblitération artérielle. Et nous croyons pour notre part qu'üne oblitération des veines amènerait un « sequestre » nne gomme analogue à celle produite par une oblitération artérielle. Or, la plupart des auteurs notent des oblitérations veineuses portant non seulement sur la veine centrale, mais sur ses affluents, si bien que dans ces cas la phlébite localisée sur plusieurs veines, équivaut sans doute à l’artérite localisée à plusieurs artérioles.

Cette discussion n’est de mise évidemment que si l’on admet la théorie générale qui fait de la gomme une lésion primitivement vasculaire. Nous savons, que cette théorie n’est pas universellement admise, mais il est probable pour ne pas dire certain, que les lésions vasculaires, les oblitérations vasculaires sont l'élément primordial de l’inflammation qui devient gommeuse.

Mais, il y a plus et à la périphérie d’un nodule que nous avons en vue l'artère est à peine lésée; la veine au contraire l’est d’une façon beaucoup plus intense. On ne peut donc pas parler de lésions des artérioles de la périphérie, puisque tandis que la veine est lésée, l'artère homologue siégeant à côté d'elle est à peu près indemne.

Cette disproportion entre les lésions des veines et des artères à la périphérie du nodule est non seulement notée dans notre observation, mais aussi dans celle de Geber(V) « dans le tissu sain, on trouve quelques petites veinules oblitérées, les artères sont au contraire absolument saines. 5 On pourra objecter la difficulté de reconnaître et de distinguer les artérioles des veinules, l'argument à sa valeur, notons pourtant que les colorants électifs des fibres élastiques facilitent cette distinction et dans toutes ou presque toutes les coupes étudiées la coloration de ces fibres a été pratiquée.

De plus, et c’est là-dessus que nous insistons particulièrement, au centre du nodule, la veine est disparue, elle ne peut plus être reconnue et à côté d’elle l’artère où bien demeure intacte ou présente des lésions ni plus ni moins intenses qu'à la périphérie du nodule. S'il ne s'agissait dans ces nodules que d’une inflammation périphlébitique secondaire, à une artérite périnodulaire sans doute, la veine serait plus lésée au centre qu’à la périphérie, mais l'artère, malgré la plus grande résistance de ses parois présenterait sinon des lésions analogues du moins, des lésions progressivement croissante de la périphérie au centre. Or, il n’en est rien et l’artère reste au point de vue de l’artérite au centre ce qu'elle était à la périphérie. S'il ne s'agissait, nous le répétons. que d’une simple inflammation secondaire, les lésions artéritiques et phlébitiques demeureraient parallèles c'est-à-dire, toutes deux progressivement croissantes de la périphérie au centre. Et M. Philippson, dans les centaines de coupes pratiquées note toujours l'intégrité des artères,

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En résumé l'histologie nous permet très bien de concevoir cette histogénèse commandée par la phlébite.

La clinique aussi nous donne quelques arguments. Ces nodules siègent souvent le long des gros tronc veineux. saphène ou veines des bras. Ce siege est quelquefois noté comme dans l'observation de Marcus. Enfin, dans cette même observation on voyait coexister chez le même malade des nodules hypodermiques et une phlébite de la saphène. Or, les lésions des veinules dans les nodules étaient identiques aux lésions de la saphène.

Cette coexistence montre bien que dans les cas que nous rapportons, le système veineux est plus particulièrement en cause et ainsi s'explique peut-être l'intensité des lésions veineuses.

M. Darier, a été si frappé de cette coïncidence et de cette prédominance qu'il a intitulé son observation : « Phlébites nodulaires hypodermiques. »

Ces nodules syphilitiques surviennent en général à la période secondaire dans des syphilis graves. Pourtant ce ne sont pas de simples nodules, mais de véritables gommes précoces. Le centre de ces nodules a en effet subi la dégénérescence gommeuse et les signes de cette caseification véritable, deviennent progressivement plus apparents. Si à la périphérie du nodule on ne trouve que des cellules inflammatoires, ou trouve dans la zone intermédiaire des cellules épithéloïdes et géantes typiques et enfin, une zone de structure amorphe véritablement caséeuse, gommeuse, où l'on ne peut pas retrouver la structure cellulaire.

Le nodule syphilitique, la gomme véritable sont donc identiques. Notons du reste, que dans des gommes

Er véritables survenant quinze, seize ans après l'accident primitif, M. Philippson, a retrouvé des lésions identiques à celles que nous retrouvons. Etles phlébites nodulaires de Darier, nous semblent être des gommules d’origine phlébitique si l'on préfère.

De tout ceci voici le résumé :

L'artérite est d'après les classiques, plus souvent la cause productrice de la gomme, la cause habituelle de beaucoup la plus fréquente. En dehors des cas où la lésion veineuse est concomittante des inflammations de voisinage, c'est-à-dire où la veine participe à l'inflammation générale. Il est des cas où la lésion phlébitique domine et mème existe exclusivement d’après certains auteurs.

Cette lésion veineuse exclusive ou dominante semble être la cause du nodule syphilitique donnant ou pouvant donner de véritables formations gommeuses. Il existe donc exceptionnellement mais sûrement à notre avisdes gommes dont l'histogénèse est dominée par une lésion veineuse.

La lésion prédominante de la veine où plutôt la lésion primitive de la veine est-elle embolique, périphlébitique où même due à une lésion des vasa vasorum de la veine donnant un syphilome analogue aux syphilomes artériels ? Nous ne voulons pas faire d’hypothèse à ce sujet. La veine est lésée, elle est souvent exclusivement lésée, nous ne disons rien de plus. Elle apparaît comme cause de la caséification gommeuse cela nous a paru être, et nous a paru très explicable, nous en restons là.

Nous ajouterons cependant que l'embolie malgré les

assertions de quelques auteurs ne semble pas devoir être mise en cause, car nous n'avons jamais constaté une seule lésion qui puisse être interprêtée comme telle. Reste la périphlébite ou la lésion des vasa vasorum nous ne voulons pas ici discuter les deux hypothèses.

Notre conclusion est donc : La syphilis peut donner à diverses périodes souvent à sa période secondaire, des lésions phlèbitiques nodulaires. Ces nodules peuvent être assimilés à des gommes car ils peuvent se gommifier vraiment. Ils restent un accident rare de la syphilis, et l’origine phlébitique de quelques sommes est l’exception par rapport à la gomme d’origine artéritique. Leur existence est prouvée par l'intensité des lésions veineuses en comparaison des lésions artérielles. Elle est prouvée aussi, par la coexistence dans une de nos observations d’une phlébite de la saphène. Elle est enfin prouvée par le siège de ces nodules le long des veines des membres. Le type de phlébites nodulaires de MM. Darier et Civatte, de gommules avec périphlébites de MM. Nicolas et Favre semble donc bien établi.