‹ Histoire de la chirurgie francaise au xixe siècle. Etude historique et critique sur les progres faits en chirurgie et dans les sciences qui s'y rapportent, depuis las suppression de l'Academie royale de chirurgie jusqu'a l'époque actuelleChapitre 73 sur 88 · CHAPITRE IV · texte numérisé non relu

CHAPITRE IV

Nous allons aborder dans ce chapitre le plus important des problèmes que la chirurgie contemporaine ait tenté de résoudre. La question n'est pas neuve sans doute, mais c'est à notre époque seulement qu'elle a été placée sur son véritable terrain, et c'est pour cela que nous n'en avons rien dit jusqu'ici, nous réservant d'en faire l'exposé dans le cours de la période où elle a été envisagée sous son côté pratique, où les efforts se

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sont on fi ii tournés vers la prophylaxie et le traitement de ce fléau de nos établissements hospitaliers.

Avant de commencer cet historique, il est indispensable d'établir d'abord quelques principes qui ne sont plus contestés aujourd'hui et qu'il faut avoir toujours présents à l'esprit lorsqu'il s';igit d'apprécier les doctrines que nous allons passer en revue.

La réunion d'un grand nombre d'hommes dans un espace limité, rencomhrement en un mot, constitue un des dangers les plus sérieux que présentent les agglomérations humaines; le péril redouhle lorsque ce sont des malades qu'on entasse ainsi-, il est décuplé lorsqu'il s'agit de hlessés. On voit alors les lésions traumatiques se compliquer des accidents les plus redoutables et la mortalité s'accroître dans une effrayante proportion. Ces accidents sont d'autant plus fréquents et d'autant plus graves qu'on réunit plus de plaies en suppuration dans le même local, qu'il est plus réduit dans ses dimensions proportionnelles, que l'aération y est moins bien établie, la propreté moins assurée, les pansements plus négligés. A part des exceptions tellement rares qu'elles ne font que confirmer la règle, ils sont inconnus dans la pratique civile, dans les campagnes, à bord des navires, partout où les blessés se trouvent dans des conditions d'isolement suffisantes. Il est par conséquent évident que ces complications meurtrières sont le résultat d'une infection locale dont les plaies fournissent l'agent, dont l'air et les pièces de pansement deviennent le véhicule, et dont l'absorption s'opère par les surfaces traumatiques, qu'elles sont, en un mot, les conséquences d'un véritable empoisonnement. Ces faits sont aujourd'hui démontrés; on peut varier sur leur interprétation, mais il est impossible de les nier et ils dominent toute la question thérapeutique. Les dissidences qui se sont produites tiennent surtout à ce qu'on ne les a pas envisagés d'une manière assez générale; on s'est trop préoccupé de la lésion, du symptôme, on a trop souvent perdu de vue le fait étiologique qui les domine. L'infection purulente est sans doute la plus grave des complications que produit l'intoxication nosocomiale, mais l'érysipèle, l'angioleucite, le phlegmon diffus, etc., en sont également les produits, et la prophylaxie doit s'en préoccuper au môme titre. Ces réserves faites, nous pouvons aborder l'histoire de l'infection purulente sur laquelle s'est toujours concentré le débat.

ARTICLE P REMI EU l'infection purulente.

g 1er. — Doctrines de la métastase et de la résorption.

L'attention des chirurgiens a de tout temps été appelée sur celte fièvre des hôpitaux dont la marche est si rapide et la terminaison si fatale. A

toutes les époques, ils ont eu la douleur de voir succomber, eu quelques jours, des blessés dont l'état semblait aussi satisfaisant que possible, des opérés dont la guérison paraissait assurée, et, lorsqu'ils demandaient à l'autopsie le secret de ces morts si promptes; ils se trouvaient en présence d'altérations sans rapport apparent avec les symptômes observés pendant la vie. Il- n'y avait, il est vrai, dans ces phénomènes rien qui fût de nature à embarrasser les anciens. Les doctrines humorales leur fournissaient des interprétations faciles et la métastase répondait à tout. Elle expliquait sans peine la coïncidence des collections purulentes trouvées dans les viscères avec la diminution et l'altération du pus fourni par les plaies; le frisson initial, la fièvre continue à exacerbations irrégulières dont il était suivi, le délire, l'anxiété respiratoire, la teinte subictérique, n'étaient que l'expression symptomalique du transport du pus. à travers les voies de la circulation et de son dépôt dans la trame des organes.

Boerhaave le premier fit sortir la question de ce vague et de cette obscurité. Il ne se borna pas à expliquer la formation des abcès métastatiques par la résorption du pus mélangé au sang, il signala de plus la voie par laquelle s'opérait celte migration, et lui donna pour agents les orifices érodés des lymphatiques et des veines (1). Van Swieten, Morgagni, Jean-Louis Petit (2), adoptèrent ces idées qui régnèrent sans opposition jusqu'au milieu du xviii0 siècle. A cette époque, Pouteau et Bertrandi donnèrent une explication différente de la formation des abcès du foie, après les plaies de tète. Le premier les attribuait à un engorgement du cerveau qui faisait refluer le sang dans l'aorte descendante et de là dans le foie, le second à une inflammation de ce viscère provoquée par le reflux du sang de la veine cave inférieure sur lequel celui de la veine cave supérieure venait presser de tout son poids.

Ces explications hydrauliques, que l'Académie de chirurgie accueillit avec plus de faveur qu'elles n'en méritaient, portèrent le premier coup à la doctrine de la métastase, et le solidisme, qui ne tarda pas à dominer dans l'école de Paris, acheva delà renverser. Tout ce qui avait été observé jusqu'alors sur le mode de formation des abcès métaslatiques fut considéré comme non avenu. Pour Desault et Bichat, si le foie est si fréquemment affecté dans les plaies de tête, c'est parce qu'il est lié au cerveau par d'étroites sympathies; pour Richerand, parce qu'il y a commotion ou contusion simultanée des deux viscères. Les premiers se payaient d'un mot, l'autre opposait une fin cle non-recevoir à une coïncidence pathologique dont il ne pouvait se rendre compte. Boyer trouvait plus simple de renverser les termes de la question. Au lieu de regarder les collections viscérales comme un résultat, il en faisait le point de départ de tous les accidents. « Ces abcès internes, disait-il, qui sans doute sont

(1) Aphorisme 106. Abcessus, p. 708, Commentaires de Van Swieten. Paris, 1771.

(2) Voyez E. Follin, Traiié élémentaire de pathologie externe. Paris, 1861,1. 1, p. 7:J.

v la cause de la mort, sont aussi la cause de la suppression de la suppura- » tion et de tous les accidents qui raccompagnent. On a pris la cause pour y> l'enet, lorsqu'on les a attribués au reflux du pus (1). » C'est là ce qui s'enseignait alors. « Dans les amphithéâtres les plus célèbres, dans les » cliniques les plus suivies, dit Denonvilliers, les collections purulentes » nous étaient présentées comme des masses tuberculeuses préexistantes » et ramollies. On en était presque arrivé à se consoler de la perte des » malades, car il ne s'agissait après tout que de pauvres phthisiques dont » le terme fatal avait été avancé de quelques jours, ou si l'on gémissait, » c'était seulement sur la faiblesse et l'incertitude du diagnostic médical •» qui ne savait pas encore reconnaître l'existence de si redoutables alté- » rations (2). »

On comprend qu'un pareil aveuglement ne pouvait pas être de longue durée; le bon sens médical ne tarda pas en effet à réagir contre l'hypothèse de ces pbthisies complaisantes, coïncidant avec la santé la plus parfaite, et attendant, pour faire explosion, qu'une blessure ou une opération vînt leur imprimer le mouvement. Le retour vers des idées plus saines fut bientôt provoqué par des recherches entreprises au commencement du siècle sur l'altération des liquides organiques. De 1802 à 1843, Monteggia s'efforça de démontrer que le pus était absorbé par les veines et déposé dans les viscères, mais il ne réussit à convaincre personne. En 1805, un médecin de Saint-Etienne, Gaspard, se livra à d'intéressantes recherebes sur l'action qu'exercent les liquides animaux, naturels ou décomposés, lorsqu'ils sont introduits dans le système circulatoire. Il reconnut que du pus, injecté dans les veines à petite dose, peut circuler sans donner la mort lorsqu'il est expulsé de l'économie par quelque excrétion critique, mais qu'il la détermine toujours lorsqu'on en introduit une dose considérable, ou lorsqu'on procède par des injections successives. Ces expériences, publiées en 1809, ne firent que peu d'impression, mais l'auteur les continua et en fit l'objet de deux mémoires qu'il publia en 1822 et en 1821, et qui ont puissamment contribué à diriger les expérimentateurs venus après lui (3).

En 182:», Velpeau, dans sa thèse inaugurale, revint franchement aux anciennes doctrines, et déclara que les abcès métastatiques ne sont pas dus à des phlegmasies idiopathiques, mais à une altération du sang causée par l'entrée du pus dans le torrent circulatoire et à son transport dans les organes, soit qu'il vienne de la pluie, soit qu'il soit sécrété par les reines

(1) A. Boyer, Traité des maladies chirurgicales. Paris, 1814, t. I, chap. v, art. m, ^ 2. De lu suppression de ht suppuration, p. 'M~.

(2) Denonvilliers, Eloge de Blandin. (Gazette deshôpitaux, 184.9, p. 515.)

(3) Gaspard, Mémoire physiologique sur 1rs maladies purulentes et putrides, sur la vaccine, etc. (Journal de physiologie de Magendie, l. Il, p. 1 à 45, 1822.)

Second mémoire sur 1rs maladies putrides. (Journal de physiologie de Magcndie, l. IV, p. 1 à 69, 1824.)

1874] . I/LNKECTIO.N PURULENTE. 57,-,

environnantes. On voit poindre, clans ce dernier membre de phrase, la doctrine de la phlébite, qui allait bientôt s'imposer à la génération médicale de l'époque. Velpeau développa les mêmes idées dans une série de publications ultérieures (1), et Maréchal, dans une thèse partout citée (2), insista plus particulièrement encore sur l'absorption du pus par les veines ouvertes, surtout lorsqu'elles sont assez rapprochées du cœur pour subir l'aspiration que les mouvements de la poitrine exercent sur les gros troncs. Il expliqua la formation des abcès mélaslatiques par l'obstacle que rencontre le pus dans son passage à travers les capillaires et qui le force à s'y arrêter. C'était, on le voit, l'opinion de Boerhaave, de Morgagni et de Jean-Louis Petit, exprimée dans un langage plus moderne, mais il restait à démontrer la possibilité de cette absorption toute mécanique et la réalité de ces orifices béants des veines à la surface des plaies. Il aurait fallu de plus expliquer comment une petite solution de continuité pouvait fournir en si peu de temps les quantités considérables de pus que contiennent les abcès métastatiques ; mais cette théorie exprimait un fait vrai et d'une importance capitale, le mélange du pus avec le sang. Elle ne tarda pas du reste à faire place à une autre doctrine qui, tout en admettant ce mélange, lui assignait une cause différente.

§ 2. — Doctrine de la phlébite.

Cette doctrine, qui devait régner beaucoup plus longtemps dans les écoles, substituait à l'absorption du pus en nature l'hypothèse de sa formation dans l'intérieur des veines enflammées. Hunter l'avait déjà pressentie. Dans son mémoire sur l'inflammation des veines, écrit en 1784, il avait indiqué comme possible le mélange du sang avec le pus sécrété dans les vaisseaux à sang noir. Trente ans plus tard, Hodgson alla plus loin : il signala l'analogie de symptômes qu'on observe entre les phlébites suppurées et les fièvres typhoïdes graves, et. les attribua à l'introduction du pus dans le torrent circulatoire (3). — Presque à la même époque, en 1816, Pùbes interpréta de la même manière les accidents auxquels succombent les femmes en couches (4). Enfin Dance vint donner tout son développement à la théorie de la phlébite ; il la formula d'une manière définitive et telle qu'on l'a si longtemps enseignée dans les écoles. Elle ne différait de la doctrine de la résorption que par le point

(1) Velpeau, Recherches sur l'altération du sang dans les maladies. (Revue médicale, 1826, t. II, p. 440; t. III, p. 68, et t. IV, p. 380, 502.)

(2) Maréchal, Sur les altérations qui se produisent au sein des principaux viscères, à la suite des blessures et des opérations. Thèse de Paris, 1828, n° 43.

(3) Hodgson, Traité des maladies des artères et des veines, publié en 1815, traduit en 1817 par Breschet.

(4) Ribes, Exposé sommaire de quelques recherches analomiques. physiologiques et pathologiques. (Mémoires de la Société médicale d'émulation, t. VIII, et Œuvres de Ribes, t. l,p. 1.)

de départ. Le pus sécrété par les veines enflammées de la partie malade,

suivait le même trajet, s'arrêtait devant les mêmes obstacles, elles abcès mélastatiques l'expliquaient de la même manière (1). Blandin adopta complètement ces idées, et Cruveilbier leur donna un nouvel appui en imaginant les phlébites capillaires, qui permettaient d'expliquer, sans trop d'invraisemblance, les faï Is assez fréquents dans lesquels on ne trouvait aucune trace d'inflammation dans les veines de la partie malade. La phlébite osseuse, qu'il avait découverte également, rendait un compte non moins satisfaisant de la fréquence des abcès du foie dans les fractures des os du crâne dont le diploé est si riche en vaisseaux (2).

A part quelques variantes, la théorie de la phlébite, telle que Dance l'avait formulée, fut acceptée par la plupart des chirurgiens de celte époque, à l'exception toutefois deDupuytren, qui ne voulut pas s'y rendre, et qui préféra s'en tenir aux inflammations locales préexistantes provoquées par des causes accidentelles (Ï5). Elle subsista dans toute son intégrité jusqu'en 4838, époque à laquelle Teissier tenta de lui substituer une théorie déjà bien ancienne puisqu'elle remontait à Dehaën, et qui consistait à admettre la génération spontanée du pus dans le torrent circulatoire. Teissier considérait la lièvre purulente comme un état fébrile particulier sous l'influence duquel des suppurations brusques apparaissaient d'emblée dans les différentes parties du corps. La diathèse purulente reconnaissait pour causes prédisposantes la puerpéralité et d'autres états graves de l'économie ; pour causes efficientes, la douleur et l'encombrement (4). Cette hypothèse, bien que soutenue avec talent, ne convertit que Voillemier (ô), et ne réussit pas à ébranler la doctrine de la phlé-

flj Dance, De la phlébite utérine et de la phlébite en général, considérées principalement sons le rapport de leurs causes et de leurs complications. (Archives générales de médecine, 1828-1829, l. XVIII, p. i~;{; 1. XIX, p. 161.) Il avait déjà fait connaître ses idées dans la Nouvelle Bibliothèque médicale, en 1828, et auparavant dans sa Ibèse inaugurale.

(2) En 1826, J. Cruveilhier avait vu le mercure injecté dans les veines s'arrêter dans les capillaires du poumon, et y déterminer la formation de petits abcès ayant un globule mercuriel à leur centre. Il en avait conclu que les globules du pus devaient agir de la même manière. (Article Phlébite du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, 1834, t. XII, p. 656.)

(3) Dans le chapitre des Leçons orales consacré aux abcès viscéraux i onsidérés comme «■(implications des blessures par armes de guerre, les interprètes de Dupuytren lui prêtenl les idées les plus étranges que puisse émettre un homme qui n'a pas d'opinion. Il admet les inflammations préexistantes passant subitement à l'étal aigu sons l'influence d'une indigestion, d'un courant d'air froid, d'un rhumatisme ; il ne nie pas la résorption en nature, il accepte la phlébite el même la genèse spontanée du pus dans le torrenl circulatoire. C'est l'éclectisme poussé ù sa dernière limité. (Voyez Leçons orales de clinique chirurgicale, t. VI, p. 91.)

(4) J.-P. Teissier, Exposé et ci, uni ii critique île la phlébite et de la résorption purulente. (Journal l'Expérience, 1838.)

(5) Voillemier se rallia à l'opinion de Teissier dans son histoire de la fièvre puerpéale observée en 1838 à l'Hôpital des cliniques, réimprimée à la lin de sa Clinique

chirurgicale. Paris, IN'''-.

bile, qui acquit une prépondérance nouvelle par les belles recherches de Gastelnau et Ducret (1), et surtout lors de l'apparition de l'important ouvrage' publié par Sédillot en 184-9 ('2). Moins exclusif que ses devanciers, Sédillot, tout en considérant la phlébite comme la cause la plus fréquente de l'infection purulente, reconnaissait pourtant que le pus peut aussi s'introduire dans les veines par érosion ulcéreuse et même par les ouvertures béantes à la surface des plaies. Il admettait également, mais sans pouvoir en citer un seul exemple, que la pyohémie pouvait être le résultat de l'inflammation suppnrative des artères, du cœur ou des lymphatiques. Enfin il démontrait, à l'aide d'expériences nombreuses, que la pénétration du pus dans le sang est l'unique cause de la maladie, et qu'elle dépend exclusivement de l'introduction des parties solides, l'injection de la sérosité seule étant complètement inoffensive (3). Le travail de Sédillot entraîna toutes les convictions, et Follin, dans sou Traité de pathologie externe, publié douze ans après, se rallia à ses idées d'une manière à peu près complète (4). Avant d'aller plus loin dans l'exposition de ces doctrines, constatons d'abord l'espace franchi et les faits définitivement acquis à la science. Le mélange du pus au sang, ses migrations et les résultats qui en découlent ne peuvent plus faire l'objet d'un doute. Il a été constaté, expérimentalement, il a été reconnu sur le vivant et sur le cadavre; le microscope en a décelé la présence sur tous les points do son trajet, et à cet égard aucune illusion n'est possible, Follin l'a péremptoirement démontré. De quelque source qu'il provienne, il circule avec ce liquide, il se dépose dans les capillaires les plus fins des poumons d'abord, puis du foie, et y joue très-probablement le rôle d'un corps étranger, en y faisant naître les ecchymoses, les engorgements partiels, puis enfin les abcès qu'on retrouve dans les autopsies. Quant aux collections purulentes qu'on rencontre dans les autres organes, il ne répugne pas d'admettre, avec Fullin (5), que ce sont des dépôts secondaires formés aux dépens du pus pris dans les abcès du poumon par les veines pulmonaires et porté par elles dans la grande circulation.

Il était nécessaire 'd'insister sur ces points importants avant d'aborder une théorie plus récente qui semble n'en tenir aucun compte.

(1) H. de Castelnau et F. -M. Ducrcst, Rechercher les cas dans lesquels on observe des abcès multiples, el comparer ces cas sous leurs différents rapports. (Mémoires de l'Académie de médecine, 1846, t. XII, p. 1.)

(2) C. Sédillot, De l'infection purulente ou pyohémie. Paris, 1849.

(3) Sédillot démontra qu'on peut l'injecter înéine en proportion considérable sans causer d'accidents, à moins qu'elle ne soit altérée, et dans ce cas, c'est l'infection putride, et non l'infection purulente qu'elle détermine; or ces deux états pathologiques sont essentiellement différents, ainsi que p. Bérard l'avait établi dès 1842. (Article Pus, du Dictionnaire en 30 volumes, t. XXVI, p. 494.)

(i) E. Follin, Traité élémentaire, de pathologie externe. Paris. l80J.t. I. p. 7(3. (5) E. Follin, Traité de pathologie externe, loco cit., p. 57.

J. ROCHARD. — Chirurgie franc 37

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g 3. — Doctrine de l'embolie.

Pour exposer celle doctrine nouvelle, nous .serons obligé de faire un assez long détour, mais nous nous y résolvons sans regret, car il s'agit d'un fait de physiologie pathologique d'un trop haut intérêt pour qu'il nous soit permis de le négliger.

L'histoire des concrétions vasculaires, de leur migration et de ses conséquences, appartient à notre époque; elle est l'œuvre des savants d'Allemagne. Jusqu'alors on n'avait étudié que celles qui se forment dans les vuies de la circulation à sang rouge. Les anciens avaient observé les caillots fibrineux qui se déposent dans les cavités du cœur; ils savaient que ces corps solides peuvent causer de graves accidents en se déplaçant tout à coup. Galien avait expliqué déjà certaines morts subites par le transport des polypes du cœur dans l'artère pulmonaire. Vésale avait signalé, sans s'en rendre compte, la coïncidence des gangrènes périphériques avec les affections cardiaques. Th. Bonnet a rapporté des exemples de concrétions sanguines arrachées des cavités ventriculaires, et portées par le courant sanguin soit clans les artères pulmonaires, soit dans les artères du cerveau, et il explique très-clairement la mort subite qui se produit alors par l'action toute mécanique de ces bouchons {obluramenla). Ces faits et leur interprétation étaient parfaitement connus de Boerhaave; Van Swieten, dans ses commentaires, s'y étend avec complaisance; il avait même institué des expériences qui auraient dû le conduire à la découverte de l'embolie, mais il était, ainsi que ses contemporains, exclusivement préoccupé des concrétions cardiaques. Celles qui se forment dans l'arbre vasculaire à sang noir leur étaient inconnues. L'école de limiter et celle de Bichat firent perdre de vue ces importantes données. Toutes les coagulations intravasculaires furent considérées par leur école comme le résultat de l'inflammation locale des vaisseaux dans lesquels on les rencontrait. Les caillots, n'étant plus qu'un effet de la phlébite ou de Fartérite, cessèrent d'appeler l'attention; leur étude fut reléguée au second plan, leurs migrations méconnues, et de longues années s'écoulèrent sans qu'il en fût question. Cependant les idées justes sont reprises tôt ou tard, et en 1837, Legroux (I) appela de nouveau l'attention sur les concrétions polypiformes qui se détachent du cœur, sont entraînées parle courant sanguin et deviennent des causes d'oblitération artérielle et de gangrène. En 1828, Alibert entrevit la coagulation spontanée du sang et émit la pensée qu'elle pourrait bien être la cause, et non le résultat de l'inflammation des tuniques artérielles. En 1832, François (de Mous) formula une opinion analogue; mais ces propositions, enfouies dans des thèses peu connues, n'avaient produit aucune sensation. Elles ne faisaient du reste que soulever timidement, et sous une forme dubi-

(1) Legroux, thèse inaugurale. Paris, 1827.

tative. des questions que Th. Bonnet et Van Swieten avaient déjà résolues par l'expérimentation et par l'observation clinique.

Les choses en étaient là lorsque en 1846 Yirchow aborda de nouveau cet intéressant problème à l'étude duquel ses recherches sur la coagulation du sang et sur la leukémie l'avaient déjà préparé (1). Il s'attaqua d'abord à la doctrine de la phlébite et de Fartérite; il fit voir que l'assimilation établie par Bichat entre la tunique interne des vaisseaux et les séreuses n'était pas plus fondée en anatomie qu'en pathologie, et que, comme l'avait soupçonné Alibert, le caillot, au lieu d'être l'effet de l'inflammation du vaisseau, en est presque toujours la cause. Il décrivit le mode de formation de ces caillots, leur évolution sur place, et donna le nom de thrombose {Bpô^Satnç) à l'affection locale qu'ils déterminent, en rajeunissant ainsi une expression employée dans un autre sens par les anciens. Il se livra ensuite à l'étude des transformations et des migrations de ces concrétions sanguines. Transportant plus tard ses recherches dans le domaine du système aortique, il décrivit les obturations emboliques produites par les végétations verruqueuses de l'endocardite, ainsi que par les productions athéromateuses détachées des parois artérielles, et démontra l'identité de ces bouchons migrateurs d'origine si diverse. Possédant alors tous les éléments de la solution du problème, il en déduisit la théorie générale que nous allons résumer en quelques mots.

Le sang peut se coaguler dans les vaisseaux en dehors de toute inflammation, et y former des caillots susceptibles d'être emportés par le torrent circulatoire. Celui-ci peut également entraîner dans son cours des concrétions d'une autre nature, des débris de végétations êndocardiques, des fragments de valvules altérées, des plaques calcaires ou athéromateuses arrachées aux parois artérielles, du pus provenant d'abcès interstitiels développés dans l'épaisseur de ces mêmes parois, des fragments de tumeurs cancéreuses, tuberculeuses, d'enchondromes, etc. ; on comprend enfin que des œufs d'entozoaire, que des spores de parasites végétaux puissent y pénétrer également. Ces particules solide-, quelle que soit leur origine, une fois mises en mouvement et entraînées par le courant sanguin, se comportent de la même manière et s'arrêtent devant le premier obstacle qu'elles rencontrent. Yirchow désigna ce nomène d'obturation sous le nom d'embolie (2), et le corps obtura,;! sous celui à'embolus, expression plus scientifique peut-être, mais certainement moins pittoresque que celle de bouchon {obturamentum) que

(1) Ses recherches sur la thrombose et l'embolie embrassent une période de dix années comprise entre 1846 et 185G. Publiées par fragments, elles ont été m. complétées par l'auteur lui-même, dans un recueil de dissertations choisies où elles occupent la plus large place. [Gesammelte Abliandlungen sur Wissenscliaftlichen Médical, Francfort sur le Mein, in-8° VIII, 1856.) Lasègue en a donné un résumé dans les Archives générales de médecine, t'^ série, t. X, 1857, vol. II, p. 412.J - De îftëdùÙEi'j, lancer dedans.

580 L'INTOXICATION NOSOCOMIALE ET sa PROPHYLAXIE. [1847

Bonnet avait employée et que Virchow avait littéralement traduite danses premiers travaux par L'équivalent allemand (pfropfe). L'embolie se

produit sur îles points différents du cercle circulatoire, suivant le lieu d'où les corps étrangers sonl partis. Lorsqu'ils ont pris naissance ou qu'ils ont pénétré dans l'appareil vasculaire à sang rouge, ils sont lancés par les contractions du ventricule gauche dans l'arbre artériel, et, comme ses divisions vont en diminuant de calibre, ils s'arrêtent dans le premier vaisseau trop petit pour les laisser passer, et le plus souvent au niveau d'une bifurcation. Le cours du sang se trouve ainsi suspendu dans la partie à laquelle ce vaisseau se distribue, elles conséquences de cet arrêt diffèrent suivant la région. Dans les artères cérébrales, il se traduit parla perte de connaissance, l'hémiplégie, des paralysies variées, et plus lard par une l'orme particulière de ramollissement ; dans les artères des membres, par des troubles brusques de la sensibilité et de la motilité, qui se dissipent lorsque la circulation collatérale s'établità la faveur des anastomoses, ou par la gangrène sèche lorsqu'il en est autrement.

Quand la concrétion emboliquea pris naissance dans l'arbre vasculaire à sang noir, les choses se passent d'une manière différente. C'est presque toujours un caillot formé dans la cavité d'une veine qui la fournit. Ce caillot se prolonge par des coagulations successives, et arrive à proéminer dans la cavité plus large du tronc veineux dans lequel s'abouche la veine oblitérée; il s'en détache alors un fragment dont le courant sanguin s'empare et qu'il entraine avec lui. Ce fragment, véritable bloc erratique, chemine sans peine à travers les espaces de plus en plus larges que lui offre le système veineux; il franchit sau> obstacle les cavités du cœur droit (jamais Virchow n'a vu d'arrêt s'y produire); il est lancé dans l'artère pulmonaire, et alors, si son volume est considérable, s'il s'est accru par des depuis Qbrineux successifs, il s'arrête à la bifurcation de ce tronc, s'enfonce dans une de ses deux branches, le plus souvent dans la droite, détermine une suffocation extrême, des syncopes, des accidents convulsifs, et la mort termine brusquement la scène. C'est là ce qu'avaient observé Galien, Bonnet, Boerhaave et Van Swieten. Lorsque les caillots sont plus petits, qu'ils pénètrent jusqu'aux divisions de troisième ordre par exemple, le sang, arrêté devant cet obstacle, se coagule, augmente l'épaisseur du dépôt, et remontant de proche en proche, il unit par obstruer les brandies voisines. L'asphyxie s'opère alors plus lentement, mais les ,\r<-r* tle dyspnée se succèdent, se rapprochent, et la mort survient par le même mécanisme. Enfin, lorsque les concrétions sont nombreuses et très-petites, elles arrivenl jusque dans les artères du plus petit calibre et même dans les capillaires pulmonaires, et déterminent l'arrêt du sang dans le lobule auquel ces vaisseaux se distribuent. Les capillaires qui sont au delâse vident, mais ceux qui sonl situés au-devanl de l'obstacle et dans son voisinage se dilatent et parfois se rompent par suite de la fluxion collatérale; ils peuvent également être déchirés

1871] L'INFECTION PDRULENTE. 581

par le corps obturant, et, dans les deux cas, il en résulte un petit êpanchement sanguin dans l'épaisseur du tissu ambiant, un infarctus, pour employer l'expression créée par les Allemands. Ces infarctus, dont la forme et le volume varient suivant le calibre du vaisseau qui les a produits, se résorbent parfois, mais, le plus souvent, ils passent de l'état de crudité à l'état de ramollissement, et donnent naissance à un abcès infarclueur qui peut cire évacué au debors, se concréter, se caséifier, ou même se résorber.

Ces remarquables études ouvraient, on le voit, des horizons tout nouveaux à la pathologie, et on comprend l'enthousiasme avec lequel les Allemands accueillirent les idées de leur savant compatriote. Elles rencontrèrent plus d'opposition à l'étranger, mais des observations et des expériences répétées vinrent de tous les côtés confirmer la théorie. Nous cilerons, entre autres, l'ouvrage rempli d'érudition, mais un peu diffus, dans lequel Colin (de Breslau) a résumé les travaux de ses prédécesseurs en y ajoutant les résultats de sa propre expérience (1), et les rechercb.es expérimentales du docteur Panum, que les Archives de médecine nous ont fait connaître (2). En France, c'est le professeur Schutzenberger qui a le premier adopté et vulgarisé les idées de Yirchow. Son travail, publié en 1867 dans la Gazette médicale de Strasbourg, renferme un exposé complet de la pathologie de l'embolie artérielle (3). Plus tard parurent les travaux de Charcol, Yulpian, Dumontpallier, Prévost, Cottard, et enfin l'important ouvrage de V. Feltz sur les embolies capil laires (4).

Virchow avait laissé, il faut bien le dire, peu de choses à faire à ceux qui sont venus après lui. Cependant les travaux ultérieurs ont élucidé quelques points de l'histoire de l'embolie et en ont signalé des espèces nouvelles. L'embolie aérienne a été démontrée par le professeur Michel (de Strasbourg) et lui a dévoilé le secret de ces morts rapides qui succèdent à la pénétration de l'air' dans les veines. Elle a été étudiée depuis

il) Klinik der embolisclien Gefàsskrankeiten, etc. Berlin, 1860. Les idées de Colin sont exposées dans la thèse inaugurale d'E. Iîichert : Des thromboses veineuses et de l'embolie de l'artère jmlmonaire. Strasbourg-, 1862. Voyez aussi Jœssel, Des thromboses et des embolies en chirurgie. Thèse pour l'agrégation. Strasbourg, 1869.

(2) Panum, Recherches expérimentales sur les embolies, traduites in Archives générales de médecine, 18133, 6e série, t. II, p. 286.

(3) Schutzenberger, De l'oblitération subite des artères par des corps solides, ou des concrétions fibrineuses détachées du cœur ou des gros vaisseaux ù sang rouge. {Gazette médicale de Strasbourg, 1857.)

(4) Feltz, professeur à la faculté de Nancy, Elude clinique et expérimentale des embolies capillaires. Paris et Strasbourg, 1868.

Xous ne signalons que les travaux qui ont eu le plus de retentissement. Une foule de thèses inaugurales, d'articles de journaux ont paru sur le même sujet. On en trouvera l'énumératiou dans les ouvrages que nous avons cités et à l'art. Emholie du Xouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique*, 187U, t. XII, p. 611.

avec le plus grand soin par Laborde et Muron (1). L'embolie graisseuse a été observée par Wagner et par Bergmann; la généralisation possible des tumeurs malignes par voie embolique a été entrevue; les faits de mort subite cbez les femmes enceintes ont été expliqués de la façon la plus satisfaisante. Enfin, et c'est là qu'il nous tardait d'arriver, une nouvelle doctrine de l'infection purulente est sortie de cette mine inépuisable ouverte par Yircbow à l'imagination des chirurgiens.

Cette dernière expression de la théorie allemande n'en est pas la partie la plus claire, et l'accord ne s'est pas fait avec la même unanimité sur ce point que sur les autres. Nous avons indiqué comment les concrétions emboliques, après avoir traversé l'arbre vasculaire à sang noir, s'arrêtent dans les divisions de l'artère pulmonaire, et donnent naissance à des infarctus et à des abcès infarctueux. Cette étiologie est assez généralement admise, mais les dissentiments commencent lorsqu'il s'agit d'expliquer la nature et le mode de formation de ces derniers. Pour Billroth, l'infection purulente a pour point de départ une thrombose veineuse envahie par la suppuration, qui désagrège les caillots et les mobilise. Les fragments ramollis par le pus vont se déposer dans les capillaires pulmonaires et y provoquent une inflammation seplique ou purulente en rapport avec leur nature (2). C'est, on le voit, la théorie de la phlébite telle qu'elle a été présentée par les auteurs français, et notamment par .T. Cruveilhier, avec quelques mots de changés. On ne s'explique guère dès lors l'importance que Billroth attache à une découverte réduite à de si faibles proportions, et son admiration pour les travaux de Yircbow, dont il ne semble pas avoir compris toute la portée. Yircbow, en effet, nie complètement l'intervention de l'inflammation dans la production des abcès méiastatiques. A ses yeux, le liquide qu'il renferme n'est pas du pus; ses éléments solides sont constitués par des parcelles de fibrine coagulée et par des leucocytes. C'est ce dernier élément qu'on a pris pour des corpuscules purulents; ils se ressemblent tellement, dit-il, qu'il est imp )ssible de les reconnaître les uns des autres dans le torrent circulatoire (3). Feltz a complètement adopté celte manière de voir (4). Il a trouvé dans les abcès infarctueux une bouillie laiteuse de consistance épaisse, d'aspect puriforme, mais ne renfermant que des leucocytes, des gouttelettes de graisse, des cristaux d'hématine et des granulations amorphes. Cette théorie, d'après laquelle il n'y aurait de pus ni dans les veines, ni dans le sang, ni dans les abcès, nous paraît difficilement, conciliable

(1) Mémoires de la Société de biologie, 1873.

(2) Th. Billroth, professeur de pathologie chirurgicale à l'université <\r Vienne, Eléments de pathologie chirurgicale générale. Traduit de l'allemand par L. Culmann e| Ch. Sengel (de Forbach). Paris, 1868.

(3 Virchow, Gesatnmelte Abhandlungen, 1856, p. 636.

(i) V. Feltz, Elude clinique et expérimentale des embolies capillaires. Paris, 1868, p. 171, 183.

avec la présence simultanée de collections incontestablement purulentes sur d'autres points de l'économie ; elle est en désaccord avec les observations nombreuses dans lesquelles Sédillot elFollin ont reconnu à l'œil nu, comme au microscope, la présence du pus dans le sang', et nous rappellerons que la plupart des auteurs n'admettent pas, comme Yircliow, l'impossibilité de reconnaître les leucocytes des globules du pus (1).

La question a été portée à deux reprises devant la Société de biologie par iïayem et par Ranvier. L'opinion de Haye m se rapproebe de celle de Virchow et de Feltz, mais elle n'est pas aussi radicale. Il ne nie pas la présence du pus dans les abcès, mais il le considère comme le résultat de la métamorphose des leucocytes. Ces derniers, dont le nombre est, comme on le savait déjà, considérablement augmenté dans la pyohémie, s'arrêtent dans les capillaires, y produisent des embolies, et donnefrP naissance au pus en passant à travers les parois vasculaires (?.). Pour expliquer cette transformation, l'auteur se livre à de longs raisonnements dans lesquels nous ne le suivrons pas. Ranvier rejette complètement la doctrine de l'embolie. Pour lui, les lésions de l'infection purulente sont de nature inflammatoire. Elles sont caractérisées au début par une infiltration de globules purulents qui, dans le foie, siègent le long des capillaires et de la veine centrale des lobules ; dans le poumon, à l'intérieur des vésicules et dans les grosses travées du tissu conjonctif ; dans le rein, entre les tubuli, etc. Les globules du pus infiltré peuvent donner lieu à la formation d'un abcès; il peut arriver encore qu'ils compriment, en s'accumulant, les vaisseaux sanguins, arrêtent la circulation et amènent un infarctus; mais ces deux ordres de phénomènes se rencontrent dans toutes les inflammations purulentes parenchymateuses, quelle qu'en soit la nature (3).

Cette question, ainsi qu'on le voit, appelle encore de nouvelles recherches, mais ce n'est pas le seul point obscur de l'histoire de la pyohémie. Si la doctrine de l'embolie et celle de la phlébite rendent un compte également-satisfaisant de la formation des abcès pulmonaires, elles laissent toutes deux à désirer lorsqu'il s'agit d'expliquer les collections purulentes qu'on rencontre dans les autres parties de l'économie. Admettre que les capillaires pulmonaires sont plus gros que les autres et laissent passer des concrétions emboliques qui vont s'arrêter plus loin, supposer que celles-ci grossissent par des coagulations successives après avoir traversé le poumon, c'est se contenter d'hypothèses gratuites ; invoquer des communications à plein canal entre les artérioles et les

1 1 ■ E. Follin. Voyez, pour les caractères distinclifs de ces deux ordres de globules, Traité élémentaire de pathologie externe, loco cit., p. 07.

(2) Georges Hayem, Des embolies capillaires dans la pyohémie. (Gazette hebdomadaire, 1871, p. 291, et 1873, p. I.)

(3) Nous avons extrait ce passage d'une note manuscrite que M. Ranvier nous a fait tout récemment l'honneur de nous adresser.

veinules, expliquer la présence des abcès du foie par le reflux du sang noir de la veine cave inférieure dans les veines sus-hépatiques, c'est se mettre en contradiction avec les données de l'anatomie et de la physiologie. L'interprétation la plus plausible est celle qu'a proposée Follin(l)'; elle se prête également à la doctrine de l'embolie. Les partisans de celle-ci admettent, en effet, que des thromboses secondaires se forment autour des abcès infarctueux, et versent le produit de leur désagrégation dans les radicules des veines pulmonaires qui les transportent dans le torrent circulatoire à sang rouge, d'où ils se déposent dans la trame des différents tissus.

§ -1. • — Docli'inc de la septicémie.

Dans toutes les théories que nous venons d'exposer, l'infection purulente ne nous est apparue que sous l'aspect d'une question de physiologie pathologique, et nous ne lui aurions pas consacré d'aussi longs développements si elle avait continué à se maintenir sur ce terrain. Les auteurs dont les travaux sont antérieurs à la période contemporaine avaient négligé d'une manière à peu près complète le côté pratique du problème et s'étaient contentés de quelques phrases banales sur l'encombrement des hôpitaux, de quelques préceptes exposés sans conviction, et d'une impuissance radicale. Les auteurs du Compendium de chirurgie avaient cependant compris l'importance de celle lacune, et dès 1840 ils la signalaient aux méditations de leurs confrères (2); mais cet appel ne devait être entendu que beaucoup plus tard. Il y a quelques années à peine qu'on a commencé à se préoccuper sérieusement de la prophylaxie tle celte complication, et à comprendre qu'elle domine toute la question. Qu'importe en effet que ce soit par absorption, par phlébite ou par embolie que se produise l'infection purulente? On discuterait pendant un siècle sur ce sujet sans sauver la vie d'un seul blessé; ce qu'il faut connaître, c est le tait initial qui précède ces phénomènes pathologiques, c'est la cause qui les engendre. Celle cause toute spéciale, puisqu'elle produit des effels toujours identiques et qu'elle ne sévit que dans des conditions parfaitement déterminées, les médecins l'avaient entrevue avant nous. Dès 1S-25, Bouillaud avait signalé la pénétration de matières acres et irritantes dans le système veineux, et par suite dans le torrent circulatoire, comme la cause de ces fièvres graves qui consistent essentiellement dans une désorganisation du sang (3). Il a insisté sur les mêmes faits dans son traité clinique et expérimental des lièvres dites essentielles, publié l'année suivante, et dans sa nosographie médicale, il n'hésite pas à ranger l'infection purulente parmi les espèce- (pie com-

(1) Follin, Traité de pathologie externe, t. Ier, p. 76. (2; Compendium de cliirurgie pratique, I. Ior, p. 386.

(3) Recherches cliniques pour servie à l'histoire de la pldébite, par M. J. Bouillaud, Revue médicale, lS-Jâ, t. II, p. 421.)

I87-l| L'INFECTION PIT.TLENTE. 585

prend Y infection septique putride on typhoïde (1). Piorrv, dans son traité de pathologie ialrique, s'exprime d'une manière tout aussi précise, et c'esl à lui, comme on le sait, que nous devons le nom ûepyohêmieou de

pyémie, un des cinq ou six mots de sa longue nomenclature qui sont entrés dans le langage médical r2). En 1842, dans sa thèse inaugurale (3), Darcet formula une opinion que nous verrons reparaître plus tard, et d'après laquelle le pus, au contact de l'air, se décompose en deux parties, l'une globulaire, l'autre séro-sanieuse. La première, en s'arrètant dans les capillaires do poumon, détermine la formation des abcès métastatiques; la seconde, portée dans le torrent circulatoire, vicie le sang et amène les accidents généraux graves, les accidents putrides. En 1843, Sédillot émit la pensée que la fonte ulcéreuse et gangreneuse des parties, que les détritus des tissus détachés et absorbés avec le pus, sont la principale cause de l'infection purulente (4). En 1844, Copland (5) s'exprima de la même manière relativement au rôle des sécrétions purulentes sanieuses ou autres agents morbides entraînés dans la circulation et produisant, suivant lui, la fièvre hectique aigûe, les fièvres rémittentes ou adynamiques, souvent suivies de phlébite ou de dépôts purulents dans les viscères ou dans les articulations. Enfin, en 1847, Alphonse Guérin, dans sa thèse inaugurale, soutenait déjà sur ce sujet les idées qu'il a défendues en 1871 à l'Académie de médecine. Si nous avons multiplié ces citations, c'est d'abord parce que la question en vaut la peine: c'est surtout parce que, dans ces derniers temps, on a fait honneur aux Allemands d'opinions qui avaient cours en France vingt ans avant qu'ils songeassent à s'en occuper. Il nous serait facile, si cet exposé ne nous avait pas déjà entraîné trop loin, de prouver que F. Schuh, que Roser, que AVeber, n'ont rien ajouté à ce qui avait été professé en France sur la nature septique de l'infection purulente. Voîllemier et une foule d'autres avant F. Schuh avaient assimilé la fièvre puerpérale à la pyohémie ; Fioser, en avançant que cette affection appartient, comme le typhus, aux maladies zymotiques spécifiques, n'a fait que reproduire l'opinion d'A. Guérin: et les expériences de \Yeber, en le portant à conclure que la pyémie des chirurgiens n'est qu'une complication de septicémie et d'embolie mélastalique, n'ont fait que ramener au jour, sous des noms plus prétentieux, la théorie du dédoublement formulée huit ans auparavant par Darcet.

Quoiqu'il en soit, el de quelque côté du Rhin que ces opinions aient pris naissance, elles n'en ont pas moins exercé sur la thérapeutique ehi-

1 . J. Bouilland, Traité île nosographie médicale. Paris, 1816, t. V~, p. 97. rl> P. -A. Piorry, Traité de médecine pratique et de pathologie iatrique ou médicale Paris. 1842, t. IH, p. 412.

3 Thèse de Paris, 184-2.

(ii Sédillot. Annales de la chirurgie française et étrangère, t. VII, 1843.

5 Dictionarij ofpractical médiane. London, 18-U.

nirgicale une influence considérable. En 1862, dans ses leçons cliniques sur les progrès de la chirurgie contemporaine, Maisonneuve n'hésitait, pas à placer la doctrine de l'intoxication purulente au nombre des grandes découvertes qui devaient transformer profondément lu chirurgie, et peut-être même bouleverser la médecine tout entière (1). Nous apprécierons plus tard sa façon de la comprendre et de la combattre, nous nous. bornons en ce moment à signaler cet enthousiasme comme un indice de la tendance des esprits. En 1867, dans un travail sur les intoxications chirurgicales, lu à l'Académie des sciences (2), le même auteur formulait les propositions suivantes : « Sur 100 malades qui succom- » hcnl à la suite des opérations chirurgicales, 95 au moins meurent em- » poisonnés. Ils succombent à quelques-uns de ces accidents connus sous » le nom de phlébite, d' angioleucite, à'érysipèle, de phlegmons diffus, » de gangrène, de fièvre puerpérale, etc., accidents résultant d'empoison- » nement dû à l'introduction dans le torrent circulatoire de substances » toxiques produites par l'organisme lui-même. »

Cette question avait été portée cette même année devant le congrès médical international ouvert à Paris le 16 août 1867 (3), et des opinions analogues y avaient été émises par les savants de France, de Portugal, d'Angleterre et d'Italie, qui assistaient à cette solennité. Gosselin et Verneuil, notamment, y exposèrent les idées qu'ils ont développées plus tard dans les deux discussions académiques de 1869 et de 1871, dont il nous reste à parler pour achever cet historique. La première, soulevée par A. Guérin à la séance du 18 mai, ne se prolongea pas au delà du 15 juin; l'Académie l'avait mise à son ordre du jour du mois d'août 1870, mais les événements qui se déroulaient alors ne permirent pas de l'aborder. Reprise le 21 mars 1871, elle s'est prolongée jusqu'au 17 octobre. C'est un des plus longs et des plus importants débats qui aient occupé la savante compagnie. Il nous est impossible, on le conçoit, d'analyser tous les discours qui y ont été prononcés; nous nous bornerons à exposer les deux opinions principales qui s'y sont trouvées en présence.

La plus ancienne, celle que nous avons indiquée déjà, a été soutenue par A. Guérin. Fidèle aux principes établis vingt-quatre ans auparavant dans sa thèse inaugurale, A. Guérin considère l'infection purulente comme un empoisonnement miasmatique. Il la croit éminemment infectieuse, c'est-à-dire contagieuse par l'air. Il l'a appelée typhus chirurgical, parce qu'elle a avec les autres typhus une analogie telle que peu à peu les chirurgiens de notre époque se sont habitués à ne plus la rapporter à la phlébite. L'infection purulente se rapproche des autres maladies qui

i J i J.-G. Maisonneuve, Leçons cliniques sur 1rs progrès de lu chirurgie contemporaine, professées à l'Hôtel-Dieu de Taris eu 1862, in Clinique chirurgicale. Taris, 1863, -c leçon, Découverte de l'infection purulente.

(2) Séance du 10 décembre 1867.

(3) Troisième question : Des accidents généraux qui entraînent la mort après les opérations chirurgicales.

dépendent do l'altération du sang. Elle ne diffère de la fièvre paludéenne que par la nature de l'agent miasmatique. Dans l'infection purulente, ce sont des émanations animales qui engendrent la maladie ; dans la fièvre paludéenne, ce sont des émanations de substances végétales putréfiées. Dans l'intoxication palustre, le poison vient du dehors; dans l'infection purulente, il est produit par la plaie du malade ou par celle d'un blessé voisin. Le frisson initial est le même dans les deux cas, il indique la pénétration de l'économie tout entière par l'agent toxique, et ce sont ces analogies qui ont conduit l'auteur à recourir au spécifique de la fièvre intermittente pour combattre les accidents terribles de l'infection. Le sulfate de quinine, administré à haute dose, ne lui a pas assurément paru jouir d'une efficacité aussi constante que dans les fièvres de marais, mais il lui a dû plusieurs guérisons qui ont justifié la confiance que l'analogie étiologique lui avait inspirée. Parmi les maladies qui reconnaissent pour cause une altération du sang, celles qui présentent le plus d'analogie avec l'infection purulente sont la fièvre typhoïde, la fièvre jaune et la peste; c'est pour cela qu'il a adopté le nom de typhus chirurgical. Personne ne conteste plus h ces maladies le caractère infectieux, personne ne nie qu'elles se transmettent à la faveur des miasmes dégagés par ceux qui en sont atteints, pourquoi ne pas admettre le même mode de développement pour l'infection purulente? La doctrine de la résorption est repoussée par la physiologie, celle de la phlébite ne supporte pas l'examen clinique; la doctrine de l'infection, au contraire, se prête à toutes les explications; elle rend compte de tous les faits, elle explique l'influence de l'encombrement et de la vicialion de l'air, aussi bien que celle de la constitution et de l'état général du malade, de l'étendue, de la nature de son traumatisme, elle vient enfin ranger la maladie qu'elle concerne sous les grandes lois de la pathologie générale.

Telle est, si nous l'avons bien comprise, la doctrine claire et séduisante de A. Guérin; nous ne saurions reproduire ici toutes les objections qui lui ont été faites ; il en est une pourtant qui nous a plus particulièrement frappé, c'est qu'en faisant table rase de tous les travaux de physiologie pathologique de ses devanciers, il ne parait pas tenir un compte suffisant du fait anatomique fondamental, de celui que ces mêmes travaux ont si bien élucidé, de la formation des abcès métastatiques viscéraux. (.< Je n'ai point, dit-il, à me préoccuper de la nature de la lésion » appelée par tout le monde abcès métastatique, considérée par Virchow » comme un produit nécrobiodque. Je me contente de constater que » les émanations miasmatiques provenant de la décomposition putride » d'une substance animale peuvent donner naissance à une infection )> du sang, d'où résulte la lésion appelée infarctus ou abcès mclasla- » tique (1). » C'est exactement la façon de raisonner des Allemands,

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, 1869, t. NXXIV, p. 359.

588 L'INTOXICATION NOSOCOM1ALE ET sa PROPHYLAXIE. [1847-

lorsque, pour concilier le principe de l'intoxication avec la doctrine de l'embolie, ils se bornent à dire que l'air vicié des salles de malades augmente la coagulabilité du sang et détermine la formation des thrombus. C'est une assertion, et rien de plus; mais A. Guérin, tout comme les Allemands, oublie de nous dire comment il a constaté cette relation de cause à effet. L'analogie sur laquelle il s'appuie fait ici complètement défaut ; dans les fièvres graves auxquelles il compare l'infection purulente, le sang si profondément altéré est plus fluide, il congestionne les viscères, mais il n'y cause jamais d'abcès. On ne comprend pas d'ailleurs pourquoi le miasme qui produit l'infection purulente a besoin d'une plaie pour pénétrer dans l'organisme, lorsque les autres savent si bien s'en passer. Nous aurions d'autant plus désiré que cette objection pût être écartée, que l'opinion de notre savant compatriote est celle qui nous séduit le plus et qui nous semble la plus féconde en applications thérapeutiques.

Celle de Verneuil s'y rattacbe par le côté principal. Pour lui, l'infection purulente est également un empoisonnement; il va même plus loin, puisqu'il définit et nomme le poison et qu'il lui assigne des caractères cbimiques, mais l'accord s'arrête là. La pyohémie n'est pas, à ses yeux, une maladie spéciale, ce n'est qu'une complication accidentelle d'une maladie générale, préexistante, de la septicémie. Pour ne pas nous exposer à mal interpréter ses idées, nous allons les reproduire aussi textuellement que possible, comme nous l'avons fait pour Guérin, en nous bornant aux coupures indispensables à l'exposé que nous avons entrepris. Elles nous paraissent pouvoirserésumerainsi qu'il suit (1) : Les accidents locaux ou généraux, primitifs ou consécutifs, qu'on voit survenir si souvent à la suite des plaies récentes ou anciennes, traumatiques ou spontanées, reconnaissent pour cause la pénétration dans le torrent circulatoire d'une substance toxique, septique, engendrée spontanément à la surface de la plaie et à laquelle il donne le nom de virus traumalique. La maladie générale, accidentellement provoquée par l'introduction de ce virus, appartient à la classe des loxëmies, des maladies infectieuses, des empoisonnements par matière organique. Il l'appelle septicémie traumalique. Comme tous les empoisonnements, la septicémie peut être foudroyante, rapide, successive ou lente. Dans le premier cas, elle tue sans laisser de traces; dans les derniers, la maladie se prolonge, les lésions secondaires surviennent, et l'on a affaire alors ta l'infection purulente classique. Celle-ci n'est point une maladie spéciale, mais seulement une terminaison de la septicémie; c'est l'empoisonnement, plus des lésions fortuites, surajoutées, qui, par leur nature et par leur siège, aggravent le pronostic jusqu'à le rendre presque inévitablement mortel.

I Voyez les huit propositions dans lesquelles Verneuil a résumé sa Uicorie, dans le liulleliii de l'Académie <b' médecine, t. XXXIV, p. 365, 1869.

1874] L'INFECTION PURULENTE. Wd

Les propriétés délétères du fluide sanieux putride que sécrètent les plaies ont été démontrées par les expériences sans nombre qui ont été laites depuis le commencement du siècle. C'est ce fluide sanieux, résultant de la mortification moléculaire et superficielle des éléments anatomiques, que Verneuil désigne sous le nom de virus traumatique. Il doit ses qualités toxiques à un principe découvert par Bergmann et Schmiedberg dans les matières organiques putréfiées, que Bergmann nomme sepsine, et qu'il est parvenu à se procurer à l'état de sulfate. Ce sel se présente sous la forme de cristaux aiguillés dont la solution aqueuse est toxique pour les chiens à la dose de 10 milligrammes. D'après les expériences de Panum, le liquide qui contient ce principe résiste à l'action de l'alcool; on peut le dessécher, le conserver, sans lui enlever ses propriétés délétères, et celte résistance à la destruction explique les faits étranges de septicémie qu'on voit chaque jour se produire dans les salles de blessés.

Le virus traumatique se produit de très-bonne heure à la surface des plaies saignantes. Il résulte d'une action chimique que l'air exerce sur les éléments analomiques mis à nu; mais pour produire ses effets toxiques, il faut qu'il pénètre dans le torrent circulatoire; ce n'est pas là le cas le plus commun, et c'est ainsi que s'explique l'immunité dont jouissent certains blessés, bien que leurs plaies baignent dans un fluide sanieux putride. Lorsque l'absorption s'opère, la quantité de poison introduite peut être si minime qu'elle est rapidement éliminée et que l'économie s'en aperçoit à peine; c'est ce qui arrive dans la fièvre traumatique simple, qui n'est qu'un diminutif, qu'une manifestation ébauchée de la septicémie. Lorsque la dose est plus forte, l'absorption s'opère comme par injections successives, les accidents de la pyohémie se manifestent, et ils sont dus à ce que le virus traumatique a pour propriété spéciale de provoquer la sécrétion du pus sur tous les points où il existe une irritation.

Ainsi le poison est sécrété par la plaie et absorbé par elle; dans la grande majorité des cas, le malade s'empoisonne lui-même, c'est ce que Verneuil appelle auto-infection; mais il peut arriver également que l'agent toxique vienne du dehors et qu'il ait été produit par un autre malade. La sepsine est un poison fixe qui s'attache à tous les corps solides, pièces de pansement, éponges, linge, charpie, instruments, doigts et vêtements du chirurgien; qui se répand dans l'atmosphère ambiante avec la poussière, les filaments de toutes sortes qu'elle charrie en si grande abondance. Toutes les voies lui sont ouvertes pour arriver au contact des plaies, et elle y est absorbée d'autant plus facilement que ces plaies sont plus récentes. Il est même permis d'admettre qu'elle peut pénétrer dans l'organisme par l'absorption respiratoire. Verneuil désigne ce mode d'intoxication sous le nom A' hétéro-infection, mais il le croit beaucoup plus rare que le précédent. Comme tous les empoisonnements, la sep-

ticémie esl une et ne diffère que par le degré. Ses effets se mesurent sur la quantité de poison ingéré et sur les conditions plus ou moins réfractaires de l'organisme dans lequel il esl introduit. A l'état de simplicité et à son degré le plus faible, elle constitue la fièvre traumatique des auteurs, mais elle peut se combiner avec la fièvre provoquée par des lésions intercurrentes, inflammatoires ou autres, partant de la plaie, érysipèle, lymphangite, phlébite, phlegmon diffus; il y a alors deux fièvres superposées, l'une septique, l'autre inflammatoire; elle peut enfin s'associer à un autre élément pathologique, Yembolie; et voici comment s'opère cette association. Le virus traumatique infecte tout à la fois les deux éléments du pus, la sérosité et les globules. Si la sérosité seule est absorbée, il en résulte une septicémie pure; si les globules infectés pénètrent en môme temps dans les vaisseaux, ils s'arrêtent dans les capillaires, y font naître un infarctus qui suppure et devient à son tour un foyer nouveau d'infection. Les globules du pus n'agissent dans ce cas que comme véhicules du poison; à l'état de pureté, ils se comportent exactement comme les corps inertes injectés dans les expériences et ne peuvent déterminer que des lésions mécaniques. Pour faire naître l'infection purulente, il faut qu'ils soient imprégnés du virus traumatique, et dans ce cas, ils ne jouissent encore d'aucune propriété spéciale, puisqu'on peut obtenir les mêmes effets à l'aide de substances inertes imbibées de liquides septiques. Il y a donc, comme l'avait déjà exprimé Darcet, aux travaux duquel Verneuil a du reste rendu justice, deux choses distinctes dans cette maladie : l'infection, qui est le fait de la sérosité altérée, les infarctus et les abcès métastatiques, qui sont dus aux globules contaminés. L'infection purulente n'est donc en somme qu'une septicémie embolique.

La théorie soutenue par Verneuil a soulevé de nombreuses objections, et clans le sein de l'Académie elle a rencontré plus d'adversaires que de partisans. Son auteur s'y attendait du reste, car il en appelait à l'avenir du jugement de ses contemporains. On lui a contesté la réalité du virus traumatique, et surtout de cet alcaloïde nouveau, de provenance suspecte, qui n'a point encore fait ses preuves par devant la chimie. On s'est surtout élevé contre l'assimilation qu'il a voulu établir entre la fièvre traumatique et l'infection purulente, ainsi que contre cette superposition d'éléments pathologiques qui en est la conséquence forcée. Nous ne nous hasarderons pas assurément à nous prononcer sur une question si savamment débattue, et encore moins à combattre Verneuil sur un terrain dont il s'est si magislralement emparé; mais, en attendant le jugement de l'avenir, nous nous rallions à l'opinion de ses adversaires.

Dans l'étude des accidents qui peuvent survenir à la suite des blessures et des opérations graves, il est trois choses que les travaux de nos devanciers nous ont appris à distinguer, et que l'observation clinique ne permet pas de confondre : 1° La fièvre traumatique, compagne nécessaire

de toutes les grandes lésions, réaction franche et légitime de l'organisme contre l'atteinte qu'il vient de subir. Celle-là survient à son heure, suit normalement ses phases, et se dissipe d'elle-même sans constituer un danger. Elle se montre partout, à la campagne comme dans les hôpitaux, et pour y voir un empoisonnement il faut faire abstraction de toutes les lois de la pathologie. 2° L'infection purulente, qui ne se montre que dans des milieux spéciaux et qui choisit ses victimes. Elle débute brusquement, elle procède par accès; sa marche, sa gravité, sont hors de toute proportion avec la lésion souvent insignifiante qui lui sert de point de départ. Elle éclate parfois au moment où la guérison paraît certaine, où la plaie couverte de bourgeons charnus est à la veille de se cicatriser. Elle laisse à sa suite des lésions anatomiques spéciales comme elle, toujours identiques, et aussi bien caractérisées qu'elles sont difficiles à expliquer. Celle-là offre tous les caractères d'un empoisonnement qui s'est opéré par la plaie, et l'influence du milieu prouve que le poison vient du dehors. 3° L'infection putride enfin, qui se montre sous deux formes différentes : la forme aiguë, sur laquelle Maurice Perrin a récemment appelé l'attention (1), et la forme chronique, que Ph. Bérard avait déjà décrite de la manière la plus précise en 1842 (2). La première s'observe à la suite des grands traumatismes et de l'attrition profonde des tissus. Elle a pour caractères anatomiques la production d'un œdème gangreneux à marche rapide; pour symptômes, des phénomènes en tout semblables à ceux de la septicémie aiguë qu'on développe expérimentalement chez les animaux par les injections de liquides putrides. Elle détermine la mort en quelques jours et ne laisse d'autres traces à l'autopsie que les altérations de la gangrène en voie de développement. La' seconde a sa source dans les grands foyers de suppuration communiquant à l'extérieur et dont le pus s'altère au contact de l'air. L'absorption de ce liquide vicié, s'opérant sur de larges surfaces, introduit incessamment dans le torrent circulatoire des produits septiques que l'économie ne peut qu'imparfaitement éliminer, qui se renouvellent sans cesse et déterminent bientôt les phénomènes de la fièvre hectique. Dans les deux cas, c'est le malade qui s'empoisonne lui-même ; il succombe en quelques jours dans l'infection putride, en raison de la dose et de l'énergie de l'agent toxique; il s'éteint lentement dans la forme chronique, miné par une fièvre continue, à exaspérations vespérales, et réduit au marasme. L'autopsie ne révèle alors aucune des altérations particulières à l'infection purulente et dont les théories modernes ne sauraient faire abstraction. Ph. Bérard, dans le travail que nous avons cité, a tracé d'une manière remarquable le diagnostic différentiel de ces deux états pathologiques

(1) Maurice Perrin, Mémoire sur l'infection putride aiguë, lu à l'Académie de médecine le 20 octobre 1872. [Gazette hebdomadire,'18T2, p. 755.)

(2) Ph. Bérard, De la résorption et de l'infection putrides, article Pus, du Dictionnaire en 30 volumes, t. XXVI, p. 494.

592 L'INTOXICATION NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. |l8i7-

si distincts. L'infection purulente sous ses deux tonnes est indépendante du milieu; le blessé chez lequel elle éclate sous la forme aiguë est perdu sans ressources, dans quelque lieu qu'on le place; le malade atteint d'un abcès par congestion qu'entretient une ostéite vertébrale étendue, résistera plus longtemps s'il est mis dans de bonnes conditions que s'il séjourne dans les salles d'un hôpital, mais il succombera tout de même, parce qu'il porte en lui la cause de sa mort. C'est, pour parler le langage moderne, Y auto-infection dans toute son évidence.

Ces trois expressions pathologiques ne nous semblent pas pouvoir être confondues, et leur distinction est capitale au point de vue de la prophylaxie. La fièvre traumatique peut se passer de notre intervention, l'infection putride est le plus souvent au-dessus de nos ressources et ne relève d'ailleurs que de la thérapeutique; la prophylaxie de l'infection purulente, au contraire, est du ressort de l'hygiène, qui parviendra tôt ou tard à en triompher.

Dans le nombre des arguments que nous avons vus se produire au cours de cette discussion, il en est un certain nombre qui nous ont inspiré un profond élonnement. Legouest. etChassaignac, par exemple, ont nié que l'infection purulente fût le partage exclusif des hôpitaux insalubres. « Les chirurgiens, dit Legouest, perdent des blessés par infec- » tion purulente dans toutes les conditions possibles (1 ). » « Opérez vos » malades à la campagne, ajoute Chassaignac, opérez-les à l'état d'iso- » lement complet de tout foyer d'infection, et même de tout autre ma- » lade, et vous trouverez l'infection purulente assise au chevet du pa- » tient que vous allez amputer (2). » Nous avons relu ces passages .plusieurs fois afin de nous bien convaincre que nous ne nous tronquons pas. )!ais où donc ces éminents confrères ont-ils vu de pareilles choses? Nous faisons appel au témoignage de tous les praticiens des campagnes et des petites villes, qui sont chaque jour à même de vérifier le fait et d'affirmer le contraire. Tour nous, après avoir pratiqué [tendant trente ans la chirurgie à bord des navires de l'Etat, à la campagne, dans les villes et dans de nombreux hôpitaux, nous déclarons qu'il ne nous est pas arrivé d'observer un seul cas d'infection purulente en dehors de ce dernier milieu, tandis que les blessés que nous avons vus mourir d'infection nosocomiale. se comptent par centaines. La mortalité due à cette cause s'est toujours montrée à nous rigoureusement proportionnelle au degré d'insalubrité du milieu dans lequel s'exerçail notre action. La Statistique que nous avons soumise en 1^7*2 à la Société de chirurgie en est la démonstration évidente.

Nous avons été également surpris de voir contester la possibilité de reconnaître l'infection purulente de la lièvre traumatique el île préciser

(li Bulletin de l'Académie, 1869, l. XXXIV, p. 882. (2) Bullethi de l'Académie, 1869, t. XXXIV, p. il."».

le moment où la première apparaît. Tout le monde sait pourtant que quand elle relate, dans la majorité des cas la fièvre traumatique a déjà cessé, et s'il est une affection dont le diagnostic soit facile*, c'est bien cette terrible complication. Quel est le chirurgien qui conserve des doutes lorsque en arrivant le matin près d'un malade qu'il avait laissé la veille dans l'état le plus satisfaisant, il apprend qu'il a été pris pendant la nuit d'un de ces frissons qui ne pardonnent pas, qu'il le trouve fébricilant, et qu'en découvrant la plaie il aperçoit des bourgeons blafards et comme flétris, une suppuration moins abondante et plus ténue? Quel est celui d'entre nous qui ne considère pas ce blessé comme perdu? Nous ne nions pas la curabilité de l'infection purulente; nous avons eu, comme les autres, le bonheur de sauver quelques-uns de nos blessés, mais le nombre en est bien restreint, et quoique nous ayons mis en usage les moyens les plus variés, bien que le sulfate de quinine nous ait encore paru le moins infidèle, ce n'est pas au traitement que nous avons fait honneur de ces rares guérisons.

Nous aurions bien encore quelques autres réserves à faire, mais il nous tarde de remettre notre personnalité en dehors du débat et de reprendre le rôle d'historien. Pour le remplir d'une manière plus complète, il nous resterait à reproduire les opinions formulées par Gosselin, Jules Guérin, Chauffard, Colin, Bouillaud, etc.: mais les bornes de cet article ne nous le permettent pas. Ces argumentations, pleines de faits, riches d'aperçus nouveaux ou rajeunis par le talent des orateurs, ont projeté une vive lumière sur une question qui n'a pas été résolue sans doute, mais à laquelle cette discussion mémorable a fait faire un grand pas. Tous les orateurs en effet sont tombés d'accord sur le point essentiel, le fait de l'intoxication. La doctrine étroite et purement spéculative de la phlébite a fait place à une conception plus générale et plus élevée, embrassant sous un même principe étiologique les complications diverses qu'on voit surgir à la suite des blessures, dans les milieux dont l'atmosphère est viciée. Que le poison s'appelle ou non virus traumatique, qu'il ait pour véhicules les corpuscules du pus, des leucocythes ou des granulations provenant de thrombus désagrégés, qu'on puisse ou non en extraire un principe immédiat, que Y hétéro-infection l'emporte sur Yauto-infection, ou, pour éviter ces frais de néologisme, que le blessé s'empoisonne luimême ou qu'il soit empoisonné par son voisin, le fait capital reste avec toute sa signification et toutes ses conséquences. Il est bien établi maintenant que dans des conditions connues, déterminées, l'atmosphère des salles de blessés s'imprègne d'émanations délétères dont les plaies sont le point de départ; qu'elle les dépose sur les pièces de pansement, sur les objets de literie et sur les surfaces traumatiques elles-mêmes ; que celles-ci les absorbent, et qu'il en résulte une intoxication spéciale dont l'angioleucite et l'érysipèle sont les manifestations les plus atténuées, dont l'infection purulente est la plus haute expression. L'avenir nous J. Rochari». — Chirureie franc. 38

fera connaître sans doute cet élément toxique, la chimie et le microscope nous diront si c'est un principe gazeux, une substance fixe, on s'il n'appartient* pas plutôt à la classe de ces corps organisés qui, sous le nom de ferments, occupent depuis quelques années une si large place dans la pathogénie; si l'infection purulente enfin ne doit pas être classée parmi les maladies zymotiques. Cette opinion, qui a pour elle de puissantes analogies, a été formulée, en iNi'ii», par Roser ( I), et, en 187:2, au congrès des chirurgiens allemands, il a soumis la question aux méditations de ses confrères qui ontrefusé de s'en occuper. A la même époque, Sanderson l'a soulevée au sein de la société pathologique de Londres, eu affirmant que la présence des bactéries est caractéristique des propriétés pyohémiqiies ou toxiques du pus (±). Enfin, parmi les savants français, il en est plus d'un qui incline vers celte manière de voir. Nous citerons entre autres Ranvier,qui s'exprime ainsi dans la note qu'il a bien voulu nous communiquer : « La cause de l'infection purulente réside )) probablement dans un ferment spécial qui circule avec le sang et se » fixe dans quelques points des organes. On trouve dans le pus des abcès » métastatiques des gaz putrides, des bactéries, des vibrions et des mi- :» crophytes. » Nous sommes convaincu pour notre part que c'est eu cherchant dans cette direction qu'on trouvera la solution du problème, mais, quel que soit l'avenir réservé à cette doctrine, le? faits dont nous sommes dès ce moment en possession suffisent pour attaquer de front la redoutable individualité pathologique à laquelle nous venons de consacrer de si longs développements.

En pathologie générale, la question d'étiologie domine toutes les autres. Nous l'avons prouvé dans un autre travail, à propos des maladies endémiques (3), et cette règle s'applique d'une manière plus rigoureuse peut-être à l'infection purulente, celte endémie des salles de blessés. Tant que ce point important est resté dans le vague, on s'est borné, comme nous l'avons dit, à quelques formules de prophylaxie banale qui n'ont eu aucune influence sur la pratique et n'ont pas introduit le moindre changement dans les habitudes vicieuses des hôpitaux. Sédillot a cependant exposé assez nettement les indications et les moyens de les remplir, mais il est a regretter qu'il n'ait pas donné plus de développement à cette importante partie de son ouvrage, et qu'il ait paru plus préoccupé de guérir la pvoliémie que de la prévenir | i). Il est vrai qu'à celle époque la doctrine de la phlébite brillait encore de tout sou éclat. Lorsque celle de l'intoxication miasmatique a pris racine dans les esprits, elle les a dirigés de préférence vers la prophylaxie. Maisonneuve, dans le travail que nous avons cité, a formulé très-clairement les trois indi-

ih Roser, Arclrir der UeïUamde, p. 39.

(2) Gazette hebdomadaire, 1K7-2, p. 354.

(3 Jules Rochard, Étude synthétique sur les maladies endémiques. Paris, 1X71.

I i Sédillot, /><■ l'infection purulente, loct i i<i., \>. 189 et suivantes*

cations dans lesquelles elle se résume : « On peut, dit-il, prévenir les terribles accidents auxquels succombent les blessés, soit en empêchant le poison de naître, soit en le détruisant quand il existe, soit en lui fermant les voies par lesquelles il pourrait s'introduire. » Tel est bien en effet l'enchaînement logique des idées; on s'étonne seulement que les chirurgiens, au lieu de suivre cet ordre presque hiérarchique, eu aient renversé les termes et aient commencé par la fin. Habitués à tout attendre de la médecine opératoire, ils lui ont d'abord l'ait appel, et leur imagination s'est évertuée à créer des méthodes nouvelles pour fermer au poison les portes de l'économie; ils ont ensuite demandé à l'art des pansements les moyens de le neutraliser, de le détruire, ou de mettre les plaies à l'abri de son contact; enfin, ce n'est que de guerre lasse qu'ils en sont venus à aborder le véritable problème, à demander à l'assainissement des hôpitaux les moyens de remplir l'indication qui prime toutes les autres et qui les annule. C'est dans cet ordre, imposé par la succession des faits, que nous allons passer en revue la série des innovations contemporaines.

ARTICLE II

L'avénement des doctrines nouvelles eut pour résultat immédiat de provoquer une véritable croisade contre l'instrument tranchant. On l'accusa de tout le mal. C'était lui qui ouvrait la porte à l'infection purulente; en sectionnant nettement les vaisseaux, il laissait leurs orifices béants à la surface des plaies, et la phlébite y entrait de plain-pied. Ce raisonnement, d'une simplicité antique et que n'aurait pas désavoué Boerhaave, était bien passible de quelques objections; mais on n'y regardait pas de si près, et les chirurgiens, renonçant aux futiles perfectionnements introduits dans les procédés opératoires par l'école de Dupuytren, de Roux et de Lisfranc, dédaignant cette prestidigitation chirurgicale, précisément parce qu'ils en avaient atteint l'extrême limite (1), ne songèrent plus qu'à écraser, broyer, morceler, arracher, déchirer ou brûler les tissus vivants. Ces moyens, qu'il était impossible d'accuser d'élégance, réalisaient le but suprême; ils étaient oblitérants, et le bistouri fut un instant menacé de passer, comme la lancette, à l'état d'instrument historique, et de se voir relégué dans les collections à côté des faucilles de Wiseraann, du gorgeret d'Hawkins, ou des dilatateurs de Mariauus Sanctus. La chirurgie est revenue de cet engouement et de ces exagérations; elle a réduit à leur véritable valeur les méthodes oblitérantes, mais elle

(1) Ma;sonneuve, Leçons cliniques sur les progrès >!<• la ehirwrgie contemporaine, lre leçon. Discours préliminaire, in Clinique. chwurgiçale, t. I. p. •">.

les a conservées, parce qu'à part quelques excentricités inacceptables, elles sont toutes susceptibles d'applications utiles.

Les opérations sous-cutanées avaient déjà réalisé, de la façon la plus satisfaisante la condition dont les chirurgiens de cette époque se préoccupaient si vivement, mais leur sphère d'application était beaucoup trop restreinte pour suffire à toutes les exigences de la pratique; il fallait trouver des méthodes plus générales, et nous avons déjà indiqué la direction dans laquelle on était allé les chercber. Malgré la diversité des moyens mis en œuvre, ils peuvent se partager en deux groupes : la eau térisation à l'aide du fer rouge, des caustiques ou de l'électricité, l'attrition avec ses modes divers.

2 Ier. — Cautérisation.

i Cautère actuel.

L'emploi du fer rouge remonte aux premiers temps de la chirurgie. Tout le monde connaît le célèbre aphorisme d'Hippocrale et l'abus que les anciens faisaient de ce moyen héroïque; mais au commencement de ce siècle il était un peu tombé en désuétude, et l'excellent traité de Percy ne parvint pas à le réhabiliter. Cependant Larrey avait une prédilection marquée pour le cautère actuel. Dès 18:28, il avait indiqué le? pointes de feu comme le meilleur moyen d'arrêter la marche des érysipèles graves, et il en avait obtenu des succès remarquables dans la phlébite du moignon des amputés. Depuis cette époque, Bonnet (de Lyon) et Sédillot en ont généralisé l'emploi dans le traitement de l'infection purulente (I). C'est également Larrey qui a conseillé de traiter par le cautère actuel les ulcérations du col de l'utérus (2). Percy s'était borné à proposer d'y recourir dans les affections malignes de cet organe; Larrey a été plus loin que cette indication sommaire, en recommandant l'usage du spéculum d'ivoire et des cautères olivaires que .lobert a fait depuis entrer dans la pratique.

A la même époque le fer rouge a été employé avec succès dans [e traitement des tumeurs érectiles par Morin, Maunoir, de Griefe, et A. I!érard, qui les lardait avec des pointes de fer rougics au feu. Bégin et Ph. Boyer l'ont réhabilité dans le traitement des hémorrhoïdes. Dupuy- Iren lui préférait l'excision, et ne se servait du cautère actuel que pour arrêter les hétnorrliagies rebelles qui surviennent si souvent après l'emploi de l'instrument tranchant. Bégin, eu 1841, conseilla de l'employer'

il) Bonnet promenait le fer rouge sur (mite la surface de la claie: Sédillot se borne à appliquer des pointes de feu sur les |">ini- sânieux, sur 1rs orifices des vaisseaux, et a pratiquer des raies transversales sur le trajet île ceux-ci. (C. Sédillot, De l'infectio i piu'ulente ou pyohémie, loco cit., p. ôOO.j

(•1) J.-D. Larrey, Clinique chininjicolc, t. lit. \>. Mi et suivantes. Paris. 182'.).

d'emblée (1), et Pli. Boyer, dans un mémoire publié. en 1817, démontra la supériorité el l'innocuité de ce moyen (2). Il remployait avec une extrême énergie, et ne craignait pas d'éteindre successivement cinq ou six cautères, en les faisant pénétrer dans l'anus. Cette méthode, que Pécraseur linéaire avait un instant discréditée, a repris une faveur nouvelle ; Nélaton, Guersant, Robert, Richet, l'ont adoptée, mais en atténuant sa rigueur. INélalon se bornait à passer lentement un cautère rougi à blanc sur la surface de la tumeur, et ce moyen lui a donné autant de succès que d'opérations (3). Guersant se servait d'un cautère tenaille qui brûlait et enlevait les tumeurs d'un seul coup (i). Richet a adopté un procédé analogue; il attire les bourrelets au dehors, en les traversant avec un fil; il les saisit entre les mors rougis à blanc de ses pinces cautères à manches de bois, et les écrase tout en les cautérisant; mais il a soin délaisser des intervalles intacts entre les points saisis par l'instrument, afin d'éviter le rétrécissement consécutif du rectum. Gosselin préfère les applications d'acide azotique monohydraté comme méthode générale, mais il a recours au fer rouge dans les cas rebelles à ce mode de traitement, et lorsque le malade est trop impatient pour attendre un peu plus longtemps sa guérison (5). Dans ce cas il larde les tumeurs avec des pointes de feu. C'est du moins ce que nous lui avons vu faire récemment dans son service à la Charité. Voillemier, dans le but de s'opposer à la sortie des hémorrhoïdes, leur a appliqué le procédé de] Moreau pour le traitement de la chute du rectum chez les enfants. Il ne touche pas aux tumeurs elles-mêmes et se borne à cautériser l'anus sur quatre points opposés, avec un petit cautère cutellaire qu'il enfonce à un centimètre de profondeur (G).

Une application plus originale du cautère actuel a été imaginée, en 1855, par Jules Cloquet. Il a eu l'idée d'utiliser la puissance de rétraction dont jouissent les cicatrices succédant aux brûlures, pour remédier aux divisions anormales de certains organes el pour oblitérer des fistules rebelles à d'autres moyens. En portant le fer rouge dans l'angle de la division et dans une étendue très-restreinle, en y revenant à de longs intervalles, il est parvenu à guérir, sans le secours de la suture ni de l'instrument tranchant, des divisions congénitales du voile du palais, ainsi

(1) L.-J. Bégin, Mémoire sur quelques maladies graves de l'anus el du rectum. {Annales de la chirurgie française et étrangère, 1811, t. III, p. 180. i

(2) Pli. Boyer, De la cautérisation des bourrelets hèmorrhoïdaux par le fer rouge. {Bulletin de thérapeutique, 18 i7, t. XXXIII, p. 198.)

(3) Ârlhaud, De la cautérisation des hémorrhoïdes, thèse inaugurale. Paris, 1851.

I ij Voyez le dessin et la description de cet instrument dans le Bulletin de thérapeutique, 185-2, t. XLII, p. 81.

(5) L. Gosselin, Leçons sur les hémorr'noïdes. Paris, 1866, p. 177.

(6) Voillemier, Traitement des hémorrhoïdes par la cautérisation linéaire de l'anus. [Gazelte hebdomadaire, 1873, p. 538.)

51)8 L'INTOXICATION NOSOCOMIALE ÏT SA PROPHYLAXIE. [1847-

que des ruptures du périnée et de la cloison recto-vaginale, survendes à la suite de l'accouchement (1).

Indépendamment de ces applications spéciales, l'emploi du fer rouge s'est généralisé, dans la pratique ordinaire, depuis que la découverte des anesthésiques lui a enlevé ce qu'il avait d'effrayant et de cruel. On y a recours aujourd'hui dans une foule de cas où on n'osait pas remployer autrefois, malgré son efficacité bien constatée. On n'hésite pas à le promener, avec autant de hardiesse que le faisaient les anciens, à la surface des vieux ulcères, dans les anfractuosités des plaies envahies par la pourriture d'hôpital. Il est devenu le moyen de traitement par excellence dans les affections des os et des articulations. Les pointes de feu, appliquées avec persévérance sur tout le pourtour de la jointure préalablement ina-. mobilisée, donnent chaque jour, dans le traitement des tumeurs blanches au début, des résultats qu'on n'obtiendrait pas par d'autres moyens, et lors même que la suppuration a envahi l'article, le cautère actuel peut encore rendre des services. Richet a imaginé, pour ces cas spéciaux, une méthode hardie qui consiste à porter le métal incandescent, à travers les parties molles de l'articulation,. jusque dans le tissu osseux des extrémités qui la composent. Il lui a donné le nom àHgni-ptmcture. Elle se pratique avec un cautère dont la boule sphérique est surmontée d'une pointe aiguë en platine. Cette ponction ignée n'expose pas à l'infection; elle donne issue au pus et fait cesser les douleurs de l'étranglement. L'action du feu modifie avantageusement les fongosités articulaires et les os qu'elle atteint dans le point même où ils sont le plus profondément altérés. Richet n'a jamais vu survenir d'accidents à la suite de cette pratique, qui lui donne chaque jour d'excellents résultats. Nous avons pu le constater nous-même sur plusieurs malades de son service qu'il a bien voulu nous montrer.

On a essayé, à diverses reprises, de remplacer les métaux incandescents par \\n jet de flamme provenant de la combustion de substances gazeuses. En 1834, un dentiste de Paris nommé Lemaire eut recours à l'hydrogène pour cautériser les dents cariées, mais il fut forcé d'y renoncer, par l'impossibilité de protéger les parties voisines. Cette idée a été reprise, en l<S,~>7, par Nélaton, qui proposa de se servir du gaz d'éclairage, dont la flamme atteint une température de SOI) à L 000 degrés. Un appareil fabriqué dans ce but par Mathieu a été présenté le 1 1 août 1 NÔ7 à l'Académie de médecine (2), mais ces innovations n'ont pas laissé de traces, et la galvanocaustie les a fait oublier.

(Jt Voyez les deux mémoires lus par .1. Cloquet à ['Académie des sciences, dans les séances du 26 février et du -2:> avril 1855, m Gazette médicale de Paris, 1858, i. X, p. 133 et 278.

(2) Cet appareil ''si décrit et ligure ;'■ l'article Caustiques, Cautère Au Nouveau Dictionnaire <!<■ médecine et tir chirurgie pratiques, t. VI, p. 569, fig. IÔ7.

•J " Caustiques.

Les caustiques ne sont pas d'invention plus moderne que le fer rouge, mais les anciens, qui en faisaient un grand usage, si Ton en juge par la longue liste de médicaments corrosifs et caustiques que Celse nous a laissée, ne s'en servaient que pour modifier les tissus et stimuler la vitalité des plaies. Lorsque l'alchimie eut doté la médecine de caustiques minéraux énergiques à base d'arsenic ou de mercure, ils tombèrent bientôt entre les mains de charlatans, et devinrent l'objet d'une exploitation qu'on a vue plus d'une fois se reproduire de nos jours. La plupart des remèdes secrets vantés à cette époque pour la guérison des maladies incurables, et en particulier du cancer, devaient leurs vertus à des sulfures arsenicaux, et on leur attribuait alors la propriété de détruire le principe même de la maladie, tout en faisant disparaître sa manifestation extérieure. Cette croyance erronée a fait la fortune de la fameuse poudre de Pierre Alliot, qui fit tant de bruit au xviie siècle, ainsi que de celles de Rousselot et de frère Come ; elle a contribué à la vogue momentanée des pâtes de Dubois, de Patrix et de Dupuytren.

Caustiques modernes. — De nos jours, l'action destructive des caustiques a été utilisée sur de bien plus larges proportions, et les préparations arsenicales ont été remplacées par des agents tout aussi énergiques mais dont l'absorption n'expose pas aux mêmes dangers. Les acides minéraux, soit purs, soit incorporés à des substances inertes, ont été presque tous essayés. Nous avons vu préconiser l'acide azotique monohydraté liquide, ou rendu pâteux par son mélange avec de l'amiante (Ferrand), de la fleur de soufre (Bourdin), du safran (Canquoin), de la charpie (caustique Rivallié); l'acide sulfurique liquide ou incorporé au safran (caustique sulfo-safrané de Velpeau), au noir de fumée (Ferrand); les acides chlorhydrique, chromique, etc.; le chlorure d'or dissous dans l'eau régale (caustique aurique), et enfin le nitrate acide de mercure, introduit dans la thérapeutique en 18:2f>. Tous ces agents, â l'exception des acides ramenés à l'état de pâte par leur mélange avec des substances inertes, n'ont guère été employés que pour produire des cautérisations superficielles; les seules substances dont on se serve aujourd'hui pour opérer des destructions étendues et pour remplacer l'instrument tranchant, sont la poudre de Vienne et la pâte au chlorure de zinc.

La potasse à l'alcool est connue depuis le ixc siècle sous le nom de pierre à cautère; mais la poudre de Vienne, mélange de cinquante parties de potasse caustique et de soixante de chaux vive, n'a été introduite en France, dans la pratique chirurgicale, que depuis une quarantaine

d'années (1). On commença par la substituerais pierre à cautère pour ouvrir les bubons, les abcès froids, pour détruire des lambeaux de peau décollée et modifier les bords calleux des ulcères; en 1835, Trousseau y eut recours pour la cautérisation des tumeurs du sein (2), et Rousseau pour le traitement des ulcères utérins. En 1837, Taxil (de Toulon) l'employa pour la destruction des loupes; en 1838, A. Bérard' el Trousseau, pour celle des tumeurs érectiles (3); mais ce n'est qu'à partir des travaux de A. Bonnet qu'elle, a pris une importance réelle dans la pratique. Les applications de la poudre de Vienne se multiplièrent lorsque Filhos, à l'instigation d'Amussal, eut trouvé le moyen de la convertir en cylindres solides, en la faisant fondre au feu et en la coulant dans des tubes de plomb (i). Ces crayons, qui se manient aussi facilement que ceux de nitrate d'argent, ont une action destructive bien autrement énergique et constituent une ressource précieuse lorsqu'il s'agit de porterie caustique sur des parties profondément situées.

L'emploi du chlorure de zinc est de date encore plus ancienne; Hancke (de Breslau) en fit usage pour la première fois en 18:24 (5). Canquoin fait remonter ses premiers essais à cette même époque, mais ce n'est qu'en 183i qu'il fit connaître en France la pâte caustique qui a conservé son nom. Non content de faire part de sa découverte à l'Académie de médecine et à l'Institut, il la prôna dans les journaux politiîjues, il la répandit dans le public par des annonces et des prospectus emphatiques, et discrédita par ses réclames un moyen qui n'était cependant pas sans valeur (6). Velpeau, Gerdy, Lisfranc, se décidèrent à l'expé-

(I) C'est en 1833 qu'un médecin d'Odessa, Victor Hennau, lii connaître la préparation employée dans le grand hôpital civil de Vienne pour ouvrir 1rs abcès froids et les bubons vénériens, le moyen employé pour la convertir en pâle à l'aide de L'alcool ou de l'eau île Cologne, et les précautions à prendre pour sou application. (V. Hennau, Note sur un nouveau mode de cautérisation, par la potasse caustique, in Revue médicale française et étrangère, 1833, t. I, p. il\~l.i

(•2) Gazette des hôpitaux, 1835, p. 107.

(3) A. Bérard, Mémoire sur le traitement des tumeurs érectiles, extrait de la Gatetle médicale. Brochure.

(i) Robiquet a modifié le mode de préparation de Filhos, en faisanl fondre le mélange de potasse el de chaux à une température plus élevée, en coùlanl ta masse fondue dans des moules de fer, et en enveloppant ensuite 1rs crayons refroidis d'uni' couche 'l • gutla-percha liquéfiée. (Voyez, pour les détails de ces préparations, Victor Guibert, Histoire naturelle el médicale des nouveaux médicaments introduits dans la thérapeutique depuis 1830 jusqu'à nos jours. Bruxelles, 1860, p. 540.)

(5) D'après Guibert, c'esl le docteur Papenguth (de Saint-Pétersbourg) qui a le premier conseillé son usage externe. (Victor Guibert, Histoire îles médicaments nouveaux, p. 537.)

(6) Dans l'ouvrage qu'il dédiait en In:!"> aux membres de l'Institut, il annonçait des résultats tenant du prodige, attestés par cenl vingt-six observations de cancers guéris

dis récidive; il se consolait de l'injustice de ses contemporains en se rappelant que liarvey, que Jenner n'avaient pus ét<'> à l'abri des pins amères critiques. (Traitement dû eu i •('/•, exposé complel de la méthode du|docteur Canquoin, excluant toute opération par

rimenter, mais ce dernier s'y montra radicalement hostile, et la pâte au chlorure de zinc attendit dix ans encore avant d'entrer définitivement dans la pratique.

L'heure des caustiques n'était pas encore venue; leur réhabilitation •a été l'œuvre de A. Bonnet (de Lyon). Jusqu'alors ils étaient restés dans le domaine de l'empirisme; la cautérisation potentielle n'avait élé l'objet d'aucune étude véritablement scientifique, personne ne l'avait mise en parallèle avec l'instrument tranchant comme méthode générale. A. Bonnet entreprit cette œuvre de révision et remit en honneur les caustiques et le fer rouge. Nous avons déjà dit avec quelle hardiesse il maniait ces redoutables agents, et s'il en a, comme tant d'autres, exagéré les avantages, il avait du moins pour excuse la prédilection naturelle qu'inspire toujours une méthode qu'on a fait surgir. Son premier travail sur le traitement des varices par la potasse caustique parut en 1839. Ce n'était pas une nouveauté, car A. Paré, Benjamin Brodie et Gensoul (1) y avaient eu déjà recours, mais il en étendit considérablement l'emploi, et insista surtout sur ce fait que la cautérisation n'expose pas à la phlébite (2). Ce fut là le point de départ de ses études sur les effets et les propriétés des caustiques. Il examina comparativement l'action de la pâle de Vienne et du fer rouge; plus lard, il expérimenta le chlorure de zinc, -et peu à peu il en vint à substituer la cautérisation à toutes les autres méthodes dans une foule d'affections chirurgicales. Après les varices vinrent les hémorrhoïdes, le varicocèle, les anévrysmes cirsoïcles du cuir chevelu (3); puis les kystes, les tumeurs hématiques, l'ongle incarné, les abcès, les fistules, les goîlres kystiques ou solides, les cancers, les cancroïdes, les polypes, l'hématocèle, l'éléphantiasis, le prolapsus et la rétroversion de la matrice. Ajoutons toutefois qu'il n'alla pas jusqu'aux amputations.

Ses travaux exercèrent, au moment de leur apparition, une influence considérable sur la pratique des chirurgiens de l'époque. A. Bérard et Laugier adoptèrent la cautérisation dans le traitement des varices en substituant le caustique de Vienne à la potasse; sur cent malades qu'il

l'instrument tranchant, suivi des modifications qu'il a apportées dans le traitement ordinaire des ulcères de l'utérus et d'un très-grand nombre d'observations. Ouvrage dédié à l'Institut royal de Fiance (Académie des sciences), 2e édition. Paris, 1838.

(1) A. Bonnet s'est empressé de reconnaître que c'est Gensoul qui lui en avait suggéré l'idée.

(2) A. Bonnet, Mémoire sur la cautérisation considérée surtout comme moyen de prévenir la phlébite el l'infection purulente. (Gazette médicale. Paris, 1843, p. 231, 252, 279.)

(3) A. Bonnet a également opéré un anévrysme traumatique de l'artère sous-clavièrc gauche, avec la pâte au chlorure de zinc (R. Philipeaux, Traité pratique de la auilerisalion d'après l'enseignement clinique du professeur A. Bonnet (de Lyon). Paris, 1850, observation n° 20, p. 202); mais il avait été, comme nous le dirons, précédé par Girouard (de Chartres), dont le premier succès remonte à 1811. — Pour l'indication et l'appréciation des travaux de A. Bonnet sur la cautérisation, voyez l'ouvrage de Philipeaux, et l'éloge d'A. Bonnet par Broca.

6(L> l.[NÏ<)\li'.ATIO\ NOSOCOMALE ET SA PROPHYLAXIE. [1847-

traita par ce moyen et qui subirent plus de cinq cents cautérisations, le chirurgien de l'hôpital Neefcer n'en perdit qu'un seul, qui fut enlevé par une phlébite purulente (1). Amussat perfectionna le procédé de Bonnet pour la cautérisation des hémorrho'ides internes, avec chute -du rectum. Ce dernier employait successivement la pâte de Vienne et la pâte au chlorure de zinc, et il en couvrait toute la masse hémorrhoïdale. Amussat eut l'idée de n'agir que sur le pédicule et de le détruire avec le caustique Filhos. Tl inventa, pour ce cas particulier, une pince à rainures destinées à recevoir le caustique. Son fds l'a légèrement modifiée plus tard en lui donnant le nom de pince porte-cmstique à ètau cl). Gel instrument, qui joint la pression à la cautérisation, a été adopté parun grand nombre de chirurgiens et leur a donné de bons résultats; nous citerons, entre autres, H. Larrey, Jules Roux, Maher, Laurencin, Martin Saint-Ange, Barthélémy (de Saumur), etc. (3). En 1853, Jobert simplifia ce procédé en remplaçant la pince caustique par une capsule métallique composée de deux croissants concaves, articulés par une de leurs extrémités, et circonscrivant le pédicule de la tumeur dans l'ellipse formée par le rapprochement de leurs bords. Jobert remplissait sa capsule hémorrhoïdaire avec de la pâte de Vienne qu'il laissait quelques minutes en place (4). •

La cautérisation a été également adoptée par la plupart des chirurgiens dans le traitement des kystes de petite dimension, et notamment dans les kystes mélicériques du cuir chevelu, où elle constitue le moyen le plus inoffensif et le moins douloureux. Nous avons dit que c'est à Taxil (de Toulon) qu'il faut faire remonter la priorité de ce procédé. En 1850, Legrand (de Paris) en a préconisé un plus simple et qui lui avait procuré, en 1855, mille à mille deux cents succès, sans un seul érysipèle (5). Il

(1) A. Bérard, Mémoire sur le traitement îles variées par le cuustitpie de Vienne, 1842, p. 52.

(2) Alphonse Amussat, Dr la cautérisation circulaire de la hase des tumeurs hémorrhoïdales internes compliquées île la providence du rectum. (Bulletin de thérapeutique, 1853, t. XLIV, p. 389, 494.; t. XLV, p. 397, 192.)

L'instrument décrit et figuré dans ce travail n'a été imaginé qu'on I8ii; mais Amassai père employait depuis 1<x:ji; la cautérisation circulaire du pédicule des hémorrho'ides, si l'on s'en rapporte au titre d'un mémoire de cette date indiqué par son (ils et par Philipeaux [Traité de la cautérisation. Paris, 1850, p. 176). Dans sa note sur ses travaux scientifiques, en date du 28 novembre 1842, .l.-Z. Anaussai l'ail remontera celte même année ses premières cautérisations d'hémorrhoïdes avec le caustique Filhos, el celte date suffit pour lui assurer la priorité, puisque le mémoire de A. Bonne! sur

la cautérisation n'a paru qu'en 1-843 dans la (iu:elle mediealr.

(3) Barthélémy (4e Saumur), Examen comparatif des méthodes aujourd'hui en usage

pour l'ablution des tumeurs lieinurrlioidiiles. (dunette des hôpitaux, 1861, p. 526,534.)

(4) Traitement des liémorrlioules pur le caustique de Vienne, emploi de lu capsule hémorrlio/daire. (Bulletin de thérapeutique, 1853, i. LV, p. 376.)

(5) A. Legrand, De l'ablation ou de la destruction îles loupes et tumeurs analogues

1871] MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OliLITÉKAXTES r, ,.

consiste dans l'application linéaire, et plusieurs fois répétée, d'une solution de potasse pure aussi concentrée que possible. Lorsque l'escharc produite par ces cautérisations successives a intéressé toute l'épaisseur de la peau, on peut saisir et extraire le kyste; la plaie qui en résulte se retenue comme celle de l'instrument tranchant, et ne laisse pas de cicatrice plus apparente. On atteint le même but en une seule fois en appliquant une traînée de caustique de Vienne sur le grand diamètre de la tumeur. Ce procédé, que nous avons mis très-souvent en pratique, est de beaucoup supérieur au bistouri et restera dans la pratique (I). Nous n'en dirons pas autant de la cautérisation appliquée aux kystes de grande dimension, aux goitres, aux tumeurs volumineuses, aux affections du testicule, aux anévrysmes, etc., etc.

Amputations par les caustiques. — Bonnet, avons-nous dit, malgré son enthousiasme pour les caustiques, n'avait pas été jusqu'à les proposer pour l'amputation des membres. C'est un médecin de Chartres, Girouard, qui a eu le premier cette idée, et ce sont deux médecins de cette même ville, Salmon et Maunoury, qui l'ont patronnée dans le monde chirurgical. Girouard est, après Bonnet, le chirurgien français qui s'est lancé le plus résolument dans la voie des grandes opérations pratiquées par cette méthode; il a même précédé le professeur de Lyon dans quelques-unes de ses applications les plus hardies, et il l'a dépassé, comme nous le verrons bientôt. En 18 11, un mois avant l'époque où il pratiqua sa première amputation à l'aide des caustiques, il avait opéré par ce moyen un anévrysme traumatique du pli du coude causé par une saignée malheureuse, et obtenu un succès suivi plus tard de deux autres. Sa première opération est donc antérieure de douze ans à celle de Bonnet pratiquée le 6 janvier 1853, mais il ne l'a publiée qu'en 1855 (2). En 1810, il fit connaître à l'Académie de médecine un procédé pour l'amputation du sein, dans lequel la pression se joint à la cautérisation, et qui rappelle celui d'Ainussat pour l'ablation des hémorrhoïdes (3). Il le modifia en 1852, et vint l'appliquer à l'hospice Saint-Louis, sous les yeux de Mal-

sans opération sanglante. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1850, t. XXXI, p. 78.) Observations de loupes enlevées à l'aide de la cautérisation linéaire. (Gasetd des hôpitaux, 1805, p. 505, 515.) — De l'ablation curative îles loupes, lipomes et tumeurs analogues, sans opération sanglante. Paris, 1857, in-89.

(1) Richot emploie un procédé plus simple encore. Il injecte une goutte île chlorure de zinc liquide dans la cavité du kyste, et celui-ci se détache au bout de dix ou douv jours.

(2) Girouard (de Chartres), Observations d'anévrysmes traites par les caustiques. (Revue médico-chirurgicale de Paris, 1855, t. XVII, p. 213.)

(3) Voyez la description de ce procédé dans le manuel de médecine opératoire de Malgaigne, 7e édition, p. 550. — Voyez aussi le mémoire sur l'action du caustique de Vienne et du chlorure de zinc, lu le 25 septembre 1853, par l'auteur, à l'Association médicale d'Eure-et-Loir, et publié dans la Revue medico-chirurgicale de Paris, 1854, t. XV, p. 27.

gaigne, qui avait fait connaître le premier (l). Enfin, en IH'yl, il enleva la presque totalité de la langue à l'aide du caustique de Canquoin (2). Mais revenons aux amputations. Il en était encore à ses premiers essais lorsque, le 18 juillet 1841, il se trouva en présence d'un cas de gangrène sénile du pied droit survenu chez un homme de soixante-douze ans, maigre, décharné, cacochyme. En pareilles circonstances, il avait toujours vu périr les malades à la suite des opérations sanglantes, et il se décida à enlever ce pied, dans ses articulations astragalo-scaphoïdienne et calcanéo-cuboïdienne, à l'aide des moyens qui lui avaient si bien réussi jusqu'alors. Il fallut de nombreuses applications de pâte de Canquoin, il fallut enfoncer bien des cylindres de potasse dans des trous pratiqués avec le trocart; mais enfin le pied se détacha, les escbares tombèrent entre le dixième et le vingtième jour, et vers le soixantième, la guérison fut complète (3).

En lisant les détails de cette opération, on comprend difficilement qu'elle ait eu des imitateurs, et cependant la méthode a rencontré des enthousiastes; en 1849, Salmon et Maunoury, ayant à traiter une fracture comminutive de l'avant-bras, compliquée de broiement des parties molles et d'emphysème de tout le membre, se décidèrent à amputer le bras à l'aide des caustiques. Il leur fallut huit séances pour y arriver, et le cinquième jour ils en finirent par un trait de scie. Les suites furent on ne peut plus heureuses. Au mois de décembre de la même année, une seconde opération du même genre fut également terminée en huit séances; mais au moment où les escbares se détachèrent, il survint une hémorrhagie par l'humérale. 1/ 'operateur n'hésita pas à traverser la peau et les chairs en arrière de V artère avec une aiguille courbe armée d'an fl. et à comprendre le tout dans une ligature. Ce procédé, qui était trèsgoûté au xvr siècle, réussit parfaitement, et Phémorrhagie ne se renouvela plus (4). Le 4 septembre 1850, une troisième opération fut commencée de la même manière et terminée le 10, après six séances seulement. C'était une amputation de cuisse au-dessous du grand tro-

(1) Ce nouveau procédé consiste à détruire d'abord par le caustique de Vienne la peau, que la pâte de Canquoin n'attaque pas; puis à introduire dans la rainure de l'eschare, préalablement incisée, des lanières de chlorure de zinc qui, renouvelées chaque jour, amènent m moins d'une semaine la chule des tumeurs les plus volumineuses Au mois de juin 1855, il avait enlevé de celle façon il tumeurs du sein el 39 autres situées dans d'autres régions. (E. Foliin, Thérapeutique du cancer. D'un certain mode d'application <les caustiques, in Archives générales de médecine, 1855, 5e série, i. V, p. 732, 740.)

(2j Girouard (de Chartres), Amputation de la totalité de lu langue à l'aide des caustiques. (Archives générales de médecin?, t. X, p. 100.)

(3) Girouard, Amputation du pied par les caustiques. [Archives générales de méile-

ne, 1857, 5° série, 1. IX, p. 83.)

I ii Salmon et Maunoury, chirurgiens de l'hôpital de Chartres, l'Huiles sur les ampu- : 'mus [mies au moyen des caustiques, dans certains accidents consécutifs atu lésions traumatiques des membres. (Union médicale, t. X, p. iil, 146.)

chanter, motivée par une tumeur encéphaloïde de la partie inférieure du fémur. « Il ne survint point d'acidents généraux, disent les auteurs, » mais tout ne marcha pas régulièrement du côté de la plaie. La peau » ayant été cautérisée au delà des prévisions du chirurgien, l'extrémité » osseuse ne put être complètement recouverte par les lambeaux ; d'autre » part, une sorte de fongosité émergeait du canal médullaire. » Bref7 conicité du moignon, saillie de l'os, récidive sur place, cautérisations nouvelles, et le 3 décemhre, trois mois après le déhut, on était encore incertain sur les suites de l'opération (1). On ne peut véritablement pas appeler cela un succès. Leur quatrième et dernière opération a été suivie d'un résultat plus triste encore. C'était une amputation d'avant-bras pour une gangrène traumatique. Le meunier qui l'a subie est mortd'hémorrhagie le treizième jour, parce que personne ne s'est trouvé là pour arrêter le sang. Ce malheur leur est arrivé le 31 janvier 1857 (2). Au commencement de l'année précédente, le 29 mars 1856, Chassaignac avait, lui aussi, pratiqué avec les caustiques une amputation sus-malléolaire, mais il avait été plus expéditif. En se servant d'une pâte faite avec l'acide sulfurique et la poudre de garance, il avait obtenu la séparation du membre en quarante-huit heures; la cicatrisation mit, il est vrai, cinq mois à s'opérer, et la guérison ne fut complète qu'à l'entrée de l'hiver (3). Ce résultat ne nous semble pas plus engageant que les autres. Nous rendons pleine et entière justice aux travaux de Salmon et Maunoury sur la cautérisation (4), ainsi qu'à la sincérité avec laquelle leurs opérations sont exposées, mais les amputations par les caustiques ne nous semblent pas acceptables. Ils les réservent, à la vérité, pour les cas qui se compliquent d'accidents graves, d'une menace ou d'un commencement d'infection purulente, de gangrène traumatique ou sénile, d'abondantes suppurations, etc. ; mais, d'une part, ils ne sont pas toujours restés fidèles à ce programme, puisque leur opération la plus sérieuse a été faite pour un. cancer, et de l'autre, les accidents qui ont motivé leurs déterminations auraient tout aussi bien pu être conjurés en suivant les errements ordinaires. Ils n'ont, il est vrai, perdu qu'un seul de leurs malades, mais la longueur de l'opération et ses suites suffisent pour la condamner. Quand on lit leurs observations, lorsqu'on sup-

(1) Salmon et Maunoury, Elude sur les amputations par les caustiques, amputation de la cuisse, sous-lrochanlérienne. (Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1856, I. III, p. 902 et suivantes.)

(2) Voyez cetle observation dans l'Union médicale de 1837, t. XI, p. 3ÔG.

(o) Voyez l'observation dans le Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 3 juin 1857, t. VII, p. 520.

(4) Salmon et Maunoury, Recherches expérimentales et cliniques sur les caustiques potasse et chlorure de zinc. [Gazette médicale de Paris, 1859, t. XIV, p. 591, 606, 639, 699, 7-20, 734,)

Salmon et Maunoury, Etwles historiques, expérimentales et cliniques sur la cautérisation. (Gazette médicale de Paris, 1861, t. XVI, p. 13, 62, 129, 143, 18!», "237, 472, 709.)

606 L'INTOXICATION NOSOCOM1AJLB El SA IM'.OI'IIYLAXIK. |l.si7-

pute l.i somme de douleurs que comporte une pareille série de innnœuvres, on se (lemautle si c'était la peine de découvrir l'anesthésifi chirurgicale pour en venir là. Du reste, sauf Chassaignar, personne, que nous sachions, n'a été tenté de les imiter, et les amputations par les caustiques sont allées grossir la longue liste des innovations l'éprouvées par le bon sens el condamnées par l'expérience. L'intérêt inspiré par celte méthode s'est concentre sur l'ablation dvs tumeurs, et en particulier des tumeurs malignes.

Caustique Landolfi. — En 1854, les journaux de médecine allemands firent les plus grands éloges d'un nouveau caustique inventé par un médecin italien, le docteur Landolfi, et à l'aide duquel il avait guéri en deux mois une centaine de cancers du sein (1). Ce remède, dont il ne faisait pas mystère, était un mélange, à parties égales, de chlorures de zinc, d'antimoine, d'or et de brome, réduit à l'état de pâte à l'aide de la farine et de l'eau Ç2). L'année suivante, Landolfi vint à Taris et obtint l'autorisation d'essayer son traitement sur un certain nombre de malades de la Salpètrière. Une commission fut nommée pour suivre les expériences (3); les résultats en furent désastreux (i), el prouvèrent une fois de plus à quelles conséquences s'exposent les médecins des hôpitaux, lorsqu'ils abandonnent au premier empirique venu des malades qui se sont confiés à leur savoir et à leur habileté. Ceux de la Salpètrière avaient eetle fois, pour abriter leur conscience, les titres et la notoriété scientifique de Landolfi. Chirurgien en chef de l'armée sicilienne, professeur de clinique des maladies cancéreuses à l'hôpital de la Trinité de Naples, il avait fait connaître la composition de son remède et avait été encouragé par l'approbation des médecins d'Allemagne. Velpeau ne pouvait pas alléguer de semblables excuses lorsque, quatre ans après ces tristes estais (•">), il ouvrit les salles de la Charité à ce nègre de scandaleuse mémoire, dont l'ignorance et la mauvaise foi avaient été déjà démasquées à l'hôpital des cancéreux de Londres et dans le service de Bazin, à Saint- Louis. On sait ce qu'il advint de cette fâcheuse condescendance. Personne n'a oublié les déboires dont lut abreuvé l'illustre chirurgien de la Charité, ni les protestations qui s'élevèrent au sein de L'Académie de médecine, lorsqu'il vint y rendre compte de son intervention dans nue alfa ire plus digne, ainsi qu'il en convenait lui-même, des verges du ridicule ou de la

(Ij Docteur Brunn, Méthode pour guérir le ruiner et les molad\ s cancéreuses, par ti m Landolfi. Cothen, 1854.

h Lasègue, Bu traitement du cancer par la méthode de Landolfi.. (Archives lénéraies de médecine, 1855, 3e série, i. Il, p. (509.)

:: Les expériences furent suivies par Moissenet, Cazalis el Manec, chirurgiens delà s ilpêtrière, assistés d'une commission composée de Mounier, Broca el Furnari.

i Rapport sur le traitement des maladies cancéreuses pur lu méthode du docteur Landolfi, » l'hôpital de lu Salpètrière. Paris, 1856. — Voyez aussi Broca, Traité des irs, loco cit., i. I, p. i'.)"-'.

". Les expériences de Vriès commencèrent le 27 janvier I859i

1874] MÉTHODES PRÉSER3 WRICES OU OBLITÉRANT!*. 601

police que d'w examen scientifique sérieux (4). Nous n'insisterons pas sur ce déplorable incident; l'épisode du docteur noir n'appartient pas à l'histoire de la chirurgie {'2).

La cautérisation en flèches. — Pour en finir avec les caustiques, les cancers el les tumeurs, il nous reste à parler en dernier lieu d'une méthode préconisée en 1851 parMaisonneuveysousie nom de cautérisation en flèches ou interstitielle. Cette méthode diffère essentiellement de imites les autres, disait fauteur, en ce que le caustique, au lieu d'être appliqué à l'extérieur îles tissus et d'agir sur eux de dehors en dedans, est, par une manœuvre spéciale, porté d'emblée dans leur prorondeur, de manière à opérer leur destruction de l'intérieur à l'extérieur. Celle manœuvre spéciale consiste à larder les tumeurs avec des lanières de pâle de Canquoin rendues rigides par la dessiccation, en les enfonçant h >ut simplement par la pointe dans les tissus de consistance molle et friable, en les faisant pénétrer à l'aide d'incisions préalables faites avec le bistouri, lorsqu'il s'agit de traverser la peau saine ou bien encore des tissus lardacés et squirrheux.

A cette méthode se rattachent trois procédés différents correspondant à (mis formes différentes de flèches : 1 ' la cautérisation circulaire ou en rayons, dans laquelle des flèches coniques sont enfoncées à la base des tumeurs suivant une ligne circulaire et de façon à ce que leurs points convergent vers le centre; "2* la cautérisation parallèle ou en faix. qui consiste à introduire des flèches en lattes dans le même sens el dans des directions parallèles, de manière à former une sorte de faisceau caustique dans les interstices duquel les parties à détruire sont réduites à îles lames de peu d'épaisseur; :>' la cautérisation centrale, par laquelle on introduit au centre même de la tumeur, à l'aide d'une ponction préalable, une ou plusieurs flèches fusiformes que l'on pousse jusqu'à ce qu'elles aient complètement disparu dans l'épaisseur des tissus. Par le premier procède, on tranche pour ainsi dire la tumeur à sa base par une cautérisation en forme de lame, et elle tombe en totalité; par le second, on la détruit dans toute- ses parties; par le troisième, on l'ëvide, on la réduit à une coque dont l'affaissement et la cicatrisation s'opèrent ensuite graduellement.

Dans la crainte de dénaturer les idées île Maisonneuve, nous les avons reproduites textuellement, d'après sa septième leçon sur les progrès .de la chirurgie contemporaine (3). Il nous reste maintenant à rechercher ce qu'il y a d'original dans cette méthode, el surtout ce qu'elle

I Velpeau, Expériences sur h' traitement du cancer, instituées par !<• sieur Vriès a l'hôpital de la Charité, sous la surveUlana de MM. Manec et Velpeau. Rapport laie •2'.i mars 1859. {Bulletin de l' Académie de médecine, t. XXIV, p. - Voy. Fauvel, la Vraie Vérité sur le docteur noir. Paris, 18 3 J.-G. Maisonnette, <:iun<jit:> médicale, t. I, \<- 39; t. Il, p. KG.

a d'utile. On peut déjà pressentir les résultats de celte investigation en se reportant à ce qui précède.

Les premières communications de Maisonneuve à la Société de chirurgie remontent au mois de novembre 1857; mais ce n'est que le ±) septembre 1858 qu'il présenta la cautérisation en flèches à l'Académie des sciences comme une méthode nouvelle, exemple de tous les inconvénients qu'avaient offerts jusqu'alors les divers modes de cautérisation, et, tout en réunissant tous leurs avantages, plus prompte, plus simple et presque aussi précise que le bistouri (1). De pareilles illusions ne pouvaient pas être respectées, et la Société de chirurgie se chargea de désabuser Maisonneuve, contre les prétentions duquel le fils du docteur Girouard avait déjà protesté. A la suite d'une discussion qui eut lieu au mois de novembre 1858, il demeura bien démontré que la méthode présentée comme nouvelle par Maisonneuve avait été en réalité créée par Girouard. 11 fut établi, par des citations empruntées aux sources que nous avons précédemment indiquées, que ce praticien avait employé la pâte de zinc de la même façon que Maisonneuve dans l'amputation de la langue dont nous avons parlé, c'est-à-dire en enfonçant des chevilles de pâte de zinc sous la tumeur à l'aide de ponctions faites avec le bistouri ; que Salmon et Maunourv (de Chartres) l'avaient imité maintes fois dans leurs amputations par les caustiques; qu'en un mot, l'idée d'attaquer les tumeurs par leurs parties profondes à l'aide de flèches caustiques n'était pas nouvelle. Follin, en citant un texte complètement oublié, prouva même qu'en 1700 Deshaies Gendron avait décrit et pratiqué quelque chose de semblable (i). Il faut reconnaître toutefois que Maisonneuve a perfectionné et régularisé ce qui avait été fait avant lui, qu'il a créé des procédés plus expéditifs que ceux de ses devanciers, et démontré la supériorité de la cautérisation interstitielle sur la cautérisation couche par couche ou en nappe, et sur la cautérisation circulaire ou en collier; en un mot, il a eu le mérite d'ériger en règle générale une pratique réservée avant lui pour des cas exceptionnels. Il s'agit maintenant de savoir si celte pratique a des avantages.

La cautérisation interstitielle est plus expéditive que les autres, le fait est incontestable; mais elle expose à plus de dangers parce qu'elle est aveugle. En détruisant les tumeurs touche par couche, le chirurgien voit ce qu'il fait; en enfonçant des lanières de caustiques à leur base, il ne peut ni en prévoir ni en limiter les effets. L'expérience, du reste, s'est chargée de le prouver. Il est arrivé à Maisonneuve, malgré toute son habileté, de perforer les parois de la poitrine en détruisant un cancer

(li Maisortneuve, Mémoire sur une nouvelle méthode île cautérisation dite cautérisation en flèches, permettant d'obtenir en une seule séance la destruction îles tumeurs 1rs jilu*. enlumineuses. Extrait par fauteur. (Comptes rendus île l'Académie îles sciences, l. XLYIf, p. 178.)

(2) Voy. Bulletin de la Société de chirurgie, 1859, t. IX, pp. 162, 170, 176, 180, 249.

du sein, et il a eu la franchise de le déclarer lui-même à la Société de chirurgie (1). Cet accident n'eut pas, il est vrai, de suites fâcheuses, mais Bauchet ne fut pas aussi heureux dans une opération du môme genre; la malade mourut au bout de huit jours. La perforation de la plèvre laissait passer le bout du doigt (2). Dans d'autres circonstances, ce sont de grosses artères qui ont été intéressées. Maisonneuve a eu recours à la cautérisation en flèches pour un cancer des amygdales, pour des tumeurs du cou et surtout pour des affections du sein. En ce qui concerne les premières, nous ne savons trop s'il faut appeler hardiesse une pratique qui consiste à enfoncer des flèches caustiques dans de pareilles régions, en tous cas, nous ne conseillerons à personne de l'imiter. Pour les tumeurs du sein, nous ne voyons que des inconvénients et des dangers à y recourir, sans y trouver un seul avantage. La douleur est atroce, les exemples cités par Follin et par Bauchet en font foi. La cautérisation expose le chirurgien à rester en deçà des limites du mal, ou à le dépasser et à pénétrer dans la poitrine, et quant aux accidents que cette méthode a pour but de conjurer, quels sont donc Jes chirurgiens qui ont vu succomber des malades à la suite d'ablations de seins opérées à l'aide du bistouri, ailleurs que dans les hôpitaux insalubres? Pour notre part, nous en avons pratiqué dix-huit sans qu'il soit jamais survenu le plus léger accident, et si nous avons eu à déplorer de trop fréquentes récidives, alors que nous avions pu suivre pas à pas la marche du bistouri et enlever les moindres parcelles- de tissu suspect, nous sommes bien en droit de penser que nous ne les aurions pas plus sûrement évitées en confiant à des caustiques le soin de discerner ce qu'il fallait détruire et ce qu'il était possible de respecter.

3° Cautérisation galvanique.

Comme presque toutes les applications de l'électricité à la médecine, la cautérisation galvanique est une acquisition de la science contemporaine, et elle compte déjà deux méthodes différentes. Dans l'une, c'est l'action chimique de l'électricité qui est mise enjeu; dans l'autre, c'est son action thermique. La première agit à la façon des caustiques, et porte le nom de galvanocaustique chimique, à'électrolyse ou A'éleclrotyliej la seconde agit comme le cautère actuel et s'appelle la galvanocaustie (3).

L'action chimique et l'action thermique de la pile sont également puissantes, puisque l'une décompose les combinaisons les plus stables et que

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 18 novembre 1857, t. VIII, p. 170.

(2) Voyez l'observation rapportée par Bauchet à la séance du 15 décembre 1853, {Bulletin de la Société de chirurgie, t. IX, p. 233.)

(3) Pour éviter toute confusion, nous adopterons les dénominations d'électrolyse et de galranocaustie.

J. Bochard — Chirurgie franc, 39

f'»!0 INTOXICATION NOSOCOMÏALE ET SA PROPHYLAXIE. [1847-

l'autre peut fondre le platine, mais elles ne sont pas inséparables clans leurs effets; il est possible de développer isolément Tune ou l'autre suivant le résultat qu'on veut obtenir. La puissance chimique est en raison de la tension de la pile, c'est-à-dire de la force qui sollicite l'électricité à se dégager au niveau de chaque pôle, et celle-ci est proportionnelle au nombre des éléments. La puissance thermique est en raison de l'intensité de la pile, c'est-à-dire de la quantité d'électricité qu'elle fournit dans un temps donné, et colle-ci est proportionnelle à ['étendue en surface des éléments de chaque couple. Il ne faut donc pas, lorsqu'on veut exercer une action électroly tique, se servir d'une pile composée de nombreux éléments d'un petit diamètre, il faut au contraire employer iine pile formée d'éléments peu nombreux, mais offrant une large surlace, lorsque c'est à la galianocatislie qu'on veut faire appel.

Ces deux "méthodes diffèrent encore par leur mode d'application. Dans l'électrolyse, les aiguilles sont enfoncées à dislance; le courant traverse les tissus vivants qui séparent leurs extrémités, et il se forme une eschare autour de chaque aiguille. Les éléments acides des tissus se portent au pôle positif et y coagulent le sang dans les vaisseaux, les éléments alcalins se portent au pôle négatif et déterminent la saponification des parties avoisinantes. Il s'opère de plus une désorganisation mécanique causée par l'hydrogène naissant, et une modification de nutrition due à l'action physiologique du courant continu sur les nerfs vaso-moteurs des parties qu'il traverse. Au fond, cette cautérisation ne diffère eu rien de celle qu'on produirait en introduisant dans les tissus une mèclie caustique. Dans la galvanocaustie, au contraire, le courant est fermé, l'électricité ne passe que par le fil de platine qui réunit les deux pôles, et dont la température s'élève au point de devenir incandescent; il agit sur les tissus comme une lame d'acier rougie à blanc, et les tranche de la même manière, sans déterminer la moindre action chimique dans leurs éléments.

Si nous avons insisté sur cette distinction, c'est qu'elle est capitale, e( qu'on a souvent confondu ces deux actions si dissemblables. Celte confusion se rencontre à la première page de l'histoire de l'électrolyse.

Electrolyse. — C'est à Davy que revient l'honneur d'avoir fait la première tentative pour décomposer les tissus animaux à laide de l'électricité dynamique (1). Les travaux d'Œrsted, de Matteucci, de Faraday, imprimèrent plus tard le mouvement à celte élude, mais la première application de l'électricité à la thérapeutique, connue agent de cautérisation, remonte à 18:28 et est duc à Fabré-l'alaprat. Il proposa, pour appliquer les moxas, d'introduire dans la partie une aiguille île platine et de la

I) Humphry Davy, De quelques effets chimiques de l'électricité, mémoire lu à la Société royale, pour la fondation de Backer, le 20 novembre 1806, traduit par Berthollet. (Extrait des Transactions pMosophiques, 1807, et Annales âe chimie, t. LXIII,

p. 17-2 et suivantes, 'M juillet 1807.)

mettre en communication avec lepôle austral d'une pile. En faisant ensuite communiquer l'autre pôle avec une partie déterminée du corps, on obtient à l'instant même, dit-il, une action galvanique plus ou moins profonde; et plus loin, il se flatte d'avoir trouvé dans le galvanisme un moyen d'obtenir instantanément depuis le plus faible degré de chaleur, jusqu'à la plus active combustion, et avec elle les effets du moxa (1). Fabré- Palaprat s'était complètement mépris sur la nature de l'effet produit dans cette circonstance, ainsi que Ciniselli l'a prouvé depuis. Dans de pareilles conditions, il est impossible que l'aiguille s'écbauffe cà un degré appréciable; une action chimique peut seule se produire. Palaprat, opérant sur lui-même, a pu se faire illusion sur la sensation de brûlure qu'il ressentait, mais il est plus surprenant que Becquerel, en rapportant son expérience, ait commis la même méprise. Toujours est-il que c'est à tort qu'on a attribué à Fabré-Palaprat la découverte de la galvanocaustique, c'est Yéleclrolyse qu'il a opérée le premier.

Cette ébauche de découverte était restée complètement improductive lorsque parurent les travaux de Pravaz dont nous avons déjà parlé (2). Pravaz ne s'était occupé que d'obtenir la coagulation du sang dans les anévrysmes; s'il lui est arrivé, ainsi qu'aux chirurgiens qui ont appliqué la galvano-puncture dans d'autres circonstances (3), de produire des eschares, c'est sans intention, et par conséquent ce ne sont pas eux qui ont créé la méthode. Gustave Crusell (de Saint-Pétersbourg) s'est approché plus près du but. Dans une série de publications, de mémoires, de plis cachetés adressés, de 1841 à 1848, aux Académies de Saint- Pétersbourg et de Paris (4) et dont la plupart n'ont jamais vu le jour, il a proposé d'appliquer le traitement électrohjtique aux tumeurs, aux fistules, aux ulcères de toute sorte, aux cancers, aux rétrécissements de l'urèthre, de la trompe d'Eustache, etc. ; mais il ne paraît s'être proposé pour but que d'utiliser l'action dissolvante de la pile pour résoudre des engorgements. Il espérait à la longue modifier les éléments anatomiques des tissus et détruire ainsi les tumeurs molécule à molécule. S'il est allé plus loin, il est évident qu'il n'a jamais entrevu que confusément les principes, le but et les ressources de l'électrolyse ; ses procédés ne sont nettement exposés nulle part, et l'Académie des sciences de Paris,

(1) Fabré-Palaprat, introduction à l'ouvrage de la Reaume, Du galvanisme appliqué ii ta médecine. Paris, 1828, in-8°, p. 112, et Historique de la découverte de la galvanocaustique chimique, Alph. Amussal, in Gazette médicale, 1871, p. 537.

(2] Voyez Traitement des anévrysmes par la galvano-puncture, 3e période, chap. u, article l, % 2, p. 374.

(3) Baumgarten et Wurtemberg, en 1852, appliquèrent av-ec succès l'électro-puncture au traitement des varices dans le service de Malgaigne à l'hôpital Saint-Louis. (Gazette <les hôpitaux, 1852, p. 285.)

(1) Voyez l'indication de ces travaux dans le mémoire lu par Scoutettcn à l'Académie de médecine le 11 juillet 18G5 : De la méthode électrohjtique, dans ses applications aux opérations chirurgicales. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXX, p. 969.)

lorsqu'il insista pour obtenir un rapport, répondit que ses communications n'avaient pas paru à la commission chargée de les examiner, suffisamment développées pour permettre de porter un jugement sur la méthode (1). Il y renonça du reste, comme nous le verrons, pour diriger ses études vers la galvanocaustie.

Le mérite d'avoir fait de la galvanocaustique chimique une méthode bien définie et d'en avoir réglé les procédés revient tout entier à Ciniselli (de Crémone), dont nous avons déjà relaté les intéressants travaux sur la galvano-puncture appliquée aux anévrysmes. Ciniselli vint à Paris en 1860, et, dans une communication intéressante qu'il fit à la Société de chirurgie le 5 septembre (2), il développa les principes sur lesquels repose la galvanocaustique en indiquant les moyens de faire prédominer les effets chimiques ou les elfets calorifiques de la pile, suivant les indications. Il rendit compte en même temps des résultats qu'il eu avait obtenus dans quelques maladies chirurgicales (tumeurs blanches, tumeurs érectiles, trajets fistuleux, etc.), sans exagérer la valeur de ce mode de cautérisation auquel il n'attribua d'autre avantage que celui de permettre d'agir avec sécurité sur des tissus profonds et délicats. Deux ans après, il publia sur le même sujet un travail plus important dans lequel il relatait quatre opérations nouvelles (3).

Deux autres années s'étaient écoulées sans amener de nouveaux résultats, lorsque Nélaton communiqua à l'Académie des sciences l'intéressante observation d'un polype naso-pharyngien, très-volumineux, trèsvasculairc, situé dans la profondeur du pharynx et des fosses nasales, et qu'il avait détruit en six séances, sans douleur vive et sans effusion de sang, à l'aide de deux électrodes implantés dans son épaisseur (4). Viennent ensuite, dans l'ordre chronologique, les travaux de Scoutetten (5), deBroca (6), de Tripier (7), le dernier mémoire de Ciniselli (8), et enfin l'ouvrage de Julius Althaus (de Londres) (9).

(1) Complets rendus de l'Académie des sciences, t. XXVIII, p. 273, 1849.

(2) Bulletin de ta Société de chirurgie, 1860, 2" série, t. Ier, p. 470.

(3) Luigi Ciniselli, Dell' azione chimica dell' elettrico sopra i tessuli viventi e délie sue applicaùoni alla lerapeutica. Cremona, 1802, grand in-8°, 08 pages.

(4) Nélaton, Note sur la destruction des tumeurs par la méthode électroly tique. Extrait par l'auteur. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1864, séance du 28 juillet, t. L1X, p. 113.)

(5) Scoutetten, [Je la méthode éleclrolglique dans ses applications aux opérations chirurgicales (extrait d'un mémoire in extenso). (Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXX, p. 969, séance du 11 juillet 1865.)

(6) Broca, Traité des tumeurs, t. I,r, p. 459, application de l'électricité. Paris, 18615.

(7) Tripier, la Galvanocaustique chimique. (Archives générales de médecine, numéro de janvier 1866.)

(8) Ciniselli (de Crémone), [{ésumê îles études sur la galvanocaustique chimique. \<;azclte médicale, 1866, t. XXI, p. 206, 220, 210.)

(9) J. Althaus, On the use of galvanisai ami electro-magnetism in medkine and surgery. London, 1868.

Ces études ont achevé d'éclairer la chirurgie sur la valeur de l'électrolyse. Elle a sur la galvanocaustie l'avantage de la simplicité et n'exige pas, comme elle, des appareils coûteux et difficiles à manier; elle agit avec plus de rapidité que les caustiques, et peut être employée dans des régions où ceux-ci ne sauraient pénétrer. Son emploi se concilie avec celui des anesthésiques; en se servant soit du pôle positif, soit du pôle négatif, on obtient à volonté les effets des caustiques coagulants, tels que les acides concentrés, les chlorures de zinc, d'antimoine, ou ceux des caustiques fluidifiants, comme la potasse caustique et la pâte de Vienne (1). Ces avantages sont contre-balancés par des inconvénients sérieux. Les eschares que produit l'éleetrolyse n'atteignent jamais une épaisseur suffisante pour détruire une tumeur dans sa totalité; Broca s'est assuré, par des expériences sur les animaux, que cette épaisseur n'est proportionnelle ni à la force ni à la durée du contact. Après quinze ou vingt minutes, elle n'augmente plus d'une manière sensible, et pour obtenir une eschare d'un centimètre, il faudrait, dit-il, employer des piles d'une force formidable. Cette méthode est donc assez bornée dans sa sphère d'action, et les applications qui en ont été faites jusqu'ici sont encore peu nombreuses.

On l'a employée contre les kystes, et, dans ceux du poignet, Sédillot la préfère à tous les autres modes de traitement. Il va même jusqu'à la conseiller, sous forme dubitative il est vrai, contre les kystes de l'ovaire. Il partage l'opinion d'Althaus au sujet de ses avantages dans les hydarthroscs (2), mais il la rejette d'une manière absolue du traitement des cancers, des fibromes, des tumeurs indurées, et de toutes celles dans lesquelles prédomine l'élément graisseux. Elle a presque constamment échoué contre la grenouilletle, et ne semble pas offrir d'avantages spéciaux dans les trajets fistuleux; elle n'est pas supérieure aux autres modes de cautérisation dans les rétrécissements du rectum ni de l'œsophage (3), et malgré les efforts faits dans cas derniers temps par Mallez et Aug. Tripier, elle n'a pas détrôné la dilatation et l'uréthrotomie dans le traitement des rétrécissements uréthraux (4). Son indication la plus rationnelle est celle qu'a fait ressortir Nélaton. Elle peut en effet devenir une ressource précieuse en présence des tumeurs vasculaires profondément situées, d'un abord difficile, et qu'on ne peut atteindre qu'au prix de mutilations comme celles que nécessite l' extirpation radicale des polypes naso-pharyngiens.

il) Ciniselli, Appréciation de la galvanocaiistique chimique. (Gazelle médicale, Paris, 1866, p. 212.)

(2) Althaus la conseillait également dansl'hydrocèlc, l'hydrothorax et l'hydropéricardc.

(3) Althaus l'a beaucoup vantée dans ce dernier cas; il avait même inventé une sonde œsophagienne spéciale pour appliquer l'éleetrolyse.

(4i Aug. Tripier, Traitement des rétrécissements uréthraux par la galranucaustique chimique. {Bulletin de thérapeutique, 186 1, t. LXVI, p. 462.)

Galvanocauslie. Cette méthode est de date toute récente; ses premiers essais ne remontent pas à plus de trente ans, et ce n'est qu'à partir des travaux de Middeldorpff (de Breslau) qu'elle a pris rang dans la pratique. Jusqu'alors les expérimentateurs avaient reculé devant leurs insuccès, el surtout devant la difficulté d'exécution. C'est ainsi qu'en 18-41, lléeamier et Pravaz cherchèrent vainement à détruire, à l'aide d'un fil de platine rougi par la pile, un cancer du col utérin. Au mois de septembre 1813, Steinheil (de Munich) conseilla à Heider (de Vienne) de détruire la pulpe dentaire avec un til électrique porté au rouge blanc. Ce moyen fut proposé, en 1811, à la Société de médecine de Vienne, e( trois mois après, Louyer émit la même idée dans les Archives de médecine belges. Toutefois ce ne fut qu'en 1845 qu'lleider fit sa première opération et qu'il imagina d'enrouler la spirale de platine autour d'une olive de charbon de terre.

En 1817, Crusell (de Saint-Pétersbourg) eut l'idée de traverser la base d'une tumeur sanguine du front par un fil de platine qu'il porta à l'incandescence à l'aide du courant produit par la pile de Daniell, el il parvint à la détacher dans la plus grande partie de son étendue. C'était la première application de l'anse coupante, l'un des procédés les plus importants de la galvanocaustie. En 1850, John Marshall, sans avoir eu connaissance de ces précédents, imagina à son tour de cautériser, au moyen du fil de platine rougi, un trajet fistuleux rebelle situé dans l'épaisseur de la joue, et obtint un excellent résultat. Il inventa alors le cautère à porcelaine, dont Heider avait eu, comme nous l'avons vu, la première idée, et, muni de ces appareils, il étendit le champ de la méthode au traitement des hémorrhoïdes et de la fistule à l'anus. H lit connaître ses essais dans un mémoire qui fut publié en 1851 (1), et dont la lecture suggéra à Thomas llarding et à Ccorges Waile l'idée de revenir à la cautérisation dentaire par l'électricité. En 185:2, la galvanocaustie fil de nouveaux progrès. Hilton (de Cuy's Hospital) détruisit un nœvus de l'oreille à l'aide de ce moyen, tandis que Nélaton opérait de son côté plusieurs tumeurs érectiles avec le concours de Regnauld. A la fin de cette même année, Middeldorpff communiquait à la Société silésienne de culture nationale son premier travail sur la cautérisation galvanique (2). Middeldorpff ne connaissait pas les travaux de Marshall, car, ainsi que le lait observer de Saint-Germain (3), tous les auteurs qui ont contribué aux progrès de cette méthode oui ignoré les travaux de leurs prédécesseurs, et sont partis des essais de Hardi ng et de Ceorges Waite sur la cautérisation dentaire. Middeldorpff, du reste, les a rapide-

(1) Marshall (John), The employment ofthe heat, ofelectricity in practical Surgertj. (Medico-chirurgical Transactions. London, 1851, t. XXXIV.)

(2) Broca, Traité des tumeurs, t. Ier, p. 532.

(3) L.-A. de Saint-Germain, article ÉLECTRICITÉ du Nouveau Dictionnaire de médecine el de chirurgie pratiques. Applications à la chirurgie, t. XIF, \k 544,

ment dépassés, et c'est à lui que revient le mérite d'avoir érigé, en méthode générale une pratique employée jusqu'alors sans aucune suite, et d'en avoir démontré les avantages (1). Son traité de galvanocaustique fut publié en 1854 à Breslau (-2). Cette même année, John Marshall, de son -côté, communiqua le résultat de ses travaux à la Société médicale de Londres. Il avait eu recours à la galvanocaustie pour la destruction des naevi, des tumeurs vasculaires de l'urèthre, des hémorrhoïdes, pour la cautérisation des fistules anales, urinaires, vésico-vaginales, et contre le prolapsus utérin. Enfin, presque à la même date, Amussat fils présenta à l'Académie des sciences un mémoire dans lequel il proposait de remplacer, dans son procédé pour le traitement des hémorrhoïdes, la pince-êtau par une pince d'ivoire, et le caustique par un ruban de platine large de 3 millimètres (3).

Deux ans après, Middeldorpff vint à Paris, y passa quelques semaines, et fit à l'hôpital de la Charité, avec le concours de Broca, une série d'expériences dont ce dernier rendit compte à la Société de chirurgie (4). Son rapport, aussi lucide que pratique, a puissamment contribué à faire connaître en France les travaux de Middeldorpff et à y répandre l'emploi de la galvanocaustie, qui jusqu'ici cependant n'a guère dépassé la limite des grands hôpitaux. Depuis cette époque, de nouvelles applications ont surgi, et les appareils ont subi en France deux perfectionnements d'une extrême importance.

Middeldorpff se servait d'une pile de Grove (5) de quatre éléments (zinc et platine) à large surface et qu'un commutateur permettait d'employer soit isolés, soit associés deux par deux, soit réunis tous les quatre en un couple unique. Mais, entre ces trois combinaisons, il n'existait pas de degrés intermédiaires, et il était impossible de varier à volonté l'intensité du courant. Cette pile, d'un prix très-élevé, d'un maniement difficile, exigeait pour son emploi des connaissances physiques spéciales, et laissait dégager des vapeurs d'acide hyponitrique très-gênantes pour les assistants. Broca lui substitua la pile de Grenet (6); ce dernier a trouvé, comme on le sait, le moyen de rendre constantes les piles à un

it) Broca, Traité des tumeurs, t. Ier, p. 533.

(2) Middeldorpff, Die galvanocaaslik, ein Beitrag &ur operativen Medicin. Breslau, 1854, in-8°.

(3) Amussat fils, Nouveaux Résultats obtenus de l'emploi de l'électricité comme agent ■de cautérisation dans le traitement de certaines affections chirurgicales. [Comptes rendus de l'Académie des sciences. Séance du 10 octobre 185i, t. XXXIX, p. 742.)

fi) Broca, Rapport sur la méthode de galvanocaustique de M. Albrecht Middeldorpff {de Breslau) lu à la Société de chirurgie le 5 novembre 1850. (Bulletin de la Société de chirurgie, 1857, t. VII, p. 205.)

(5) Cette pile est décrite et figurée dans l'Arsenal de la chirurgie contemporaine, de 'Gaujot et Spillmann, t. Il, p. 254, fig. 735. Tous les instruments qui servent i la gaiwanocaustie sont représentés dans cet ouvrage.

.(6) Gaujot et Spillmann, t II, p. 250, fig. 739.

seul liquide, en activant le courant à mesure qu'il s'affaiblit. Cet appareil, beaucoup inoins dispendieux (1), facile à conduire et à entretenir, est celui qui dégage le plus d'électricité sous le plus petit volume; IJroea a de plus trouvé une combinaison qui permet sans commutation de chauffer tous les cautères, de quelque forme qu'ils soient (*2).

Le second perfectionnement a été apporté en IHi'd à l'appareil de Middeldorpff par Eugène de Séré (d'Evreux), médecin-major à l'hôpital de Vincennes. La plupart des cautères du chirurgien de Breslau avaient pour base le fil de platine. Replié dans son milieu, il formait une double tige représentant une sorte de stylet galvanique, assez délié pour s'introduire dans les trajets fistulcux et les cavités de petite dimension. Enroulé en spirale autour d'une olive de porcelaine, comme dans le procédé de Marshall, il constituait le cautère en coupole destiné à agir sur des surfaces étendues. Développé autour.de la base d'une tumeur, comme la chaîne d'un écraseur, il formait Y anse coupante destinée surtout aux extirpations de tumeurs (3). Middeldorpff employait également une petite lame de platine, large de 3 à 4 millimètres, recourbée en 1er à cheval, et qu'il pouvait faire agir, suivant les cas, par la pointe, par le plat ou par ses bords; mais l'instrument capital de la galvanocaustie, celui dont l'auteur faisait le plus fréquent usage, c'était l'anse coupante. Or celle-ci a l'inconvénient grave de s'échauffer progressivement à mesure que le cercle qu'elle forme se rétrécit; parfois même elle entre en fusion avant la fin de l'opération. Elle ne peut du reste, on le comprend, s'appliquer que dans un petit nombre de cas. Pour obtenir de la méthode tous les résultats qu'elle peut donner, il fallait trouver le moyen de rendre le cautère électrique aussi facile à conduire que le bistouri. C'est ce résultat auquel E. de Séré est parvenu, en substituant au fil de platine une lame du même métal, fendue dans le sens de sa longueur jusqu'au voisinage de sa pointe, et montée sur un manche isolant dans lequel on la fait rentrera volonté, ce qui permet de graduer sa température. Une échelle tracée sur le manche indique la quantité de lame sortie et le degré de chaleur auquel elle est portée (i).

L'énergie sans égale du couteau galvanocaustique a permis d'étendre

(1) L'appareil de Middeldorpff coûte de 12 à lâOO lianes; celui de Grenet, avec tous ses accessoires, -~>() Crânes seulement.

(2) Boeckel (de Strasbourg) a, depuis cette époque, apporté de nouveaux perfectionnements à la pile <le Grenet. (De lu galvanocaustie thermique, par le docteur E. Bœekel,

professeur agrégé de l'ancienne faculté de Strasl rg. Paris, 187:».- Note deSédillotà

l'Académie des sciences, séance du 28 juillet 187:!, Comptes rendus, t. LXXVII, p. 249.)

(3) Gaujot n Spillmann, Arsenal, t. ir, p. 258, 260, fig. 739, 740, 741.

(li Blanchct, De l'emploi du feu en chirurgie, el en particulier du cautère actuel, du cautère galvanique et du couteau galvanique. Thèse de Paris, 1862. — B.-A. Duplomb, De la galvanocaustique, du couteau galvanocaustique et de l'anse coupante a échelle graduée, d'Eugène de Séré. Thèse de Paris, 18G2. — Gaujot et Spillmann, l. Il, p. 260, fig. 7i-J.

187l| MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBLITÉRANTES. (317

les applications de la méthode ( I), et son inventeur a mieux étudié qu'on ne l'avait l'ait avant lui les efl'els si différents qu'on peut en obtenir suivant la température à laquelle il est porté : « Lorsqu'il est chauffé à » 1500 degrés, dit-il, il tranche nettement tes tissus sans les altérer. Il » est inutile d'appuyer, de scier, de tendre les parties, l'instrument » glisse jusqu'aux os comme un corps plongé dans un liquide qui ne le » mouille pas, comme une lame d'ivoire dans un bain de mercure. La » lame ardente, entourée d'un fourreau de globules à l'état sphéroïdal » qui l'isole, passe partout comme sans toucher ni brûler; tout reste en » place comme dans la vie, mais les vaisseaux d'un certain volume res- » tent béants, leurs tuniques ne sont ni modifiées ni déprimées, et le » sang en sort à plein canal. » Dans ce cas, le couteau est hémorrhagique, suivant l'expression de Xélalon. A 000 degrés, au contraire, il est hémostatique; la section est plus lente, moins facile, mais le sang ne coule pas. Ce fait avait été déjà signalé par Bouchacourt (de Lyon). On se rappelle qu'en 1836 ce chirurgien a démontré, par des expériences sur le cadavre, que le fer chauffé à blanc, appliqué sur l'ouverture béante d'une artère, ne fait que la carboniser sans l'obturer complètement, tandis que le même fer chauffé au rouge sombre seulement en refoule les tuniques à l'intérieur et détermine leur oblitération complète (2). Les choses devaient se passer et se passent réellement de la même manière lorsqu'on emploie la cautérisation galvanique. Broca s'en est assuré clans des expériences faites sur des chiens avec l'anse coupante, et dans une de ses opérations il a vu survenir une fois une hémorrhagie primitive par l'artère linguale trop rapidement coupée. Le même accident est arrivé à Duplouy, médecin professeur à l'école de Bochefort, dans une amputation du pénis où le couteau de platine avait été un instant porté au rouge éblouissant (3). Les plaies faites par le fil de platine rougi à blanc sont à peine escharifiées; chez les animaux, les muscles ainsi divisés ont la couleur de la chair naturelle. Avec un fil simplement rougi, on obtient des eschares d'un millimètre d'épaisseur, dont les limites sont parfaitement tranchées, et au-dessous desquelles les tissus ne sont nullement lésés, car le cautère électrique ne rayonne pas et n'agit que sur ce qu'il touche. Il faut donc, lorsqu'on tient à éviter les hémorrhagies, ne pas porter l'intensité du courant au delà du degré indiqué, mais cette condition n'est pas toujours facile à remplir. Lorsqu'on agit sur des tissus mous, vasculaires, profondément situés, dérobés aux regards, et c'est là, comme nous le dirons, l'indication la plus précieuse de la galvanocauslie, on ne peut guère employer que l'anse coupante,

(1 ) Nélaton, A. Richard, Demarquav, Jules Cloquet s'en sont servis avec avantage poulies amputations de seins, pour l'ablation de tumeurs diverses.

(2) Emm. Bouchacourt (de Lyoni. Thèse inaugurale. Paris, 13 décembre 183G.

(3) Combeaud (Paul), Considérations sur la galvanocauslie. Thèse inaugurale, Montpellier. 187-2.

cl nous avons signalé la facilité avec laquelle elle s'échauffe et se fond même parfois. C'est là, comme le fait observer Broca, le côté le plus défectueux de la méthode.

Les applications de la galvanocaustie se sont, avons-nous dit, considérablement multipliées depuis son invention. On y a d'abord eu recours pour cautériser les trajets llstulcux, les ulcères profondément situés, et en particulier ceux du col de l'utérus, pour opérer une révulsion dans les névralgies, et notamment dans la sciatique, où Middeldorpff en faisait un cas tout particulier. Les dentistes s'en sont servis ensuite pour brûler la pulpe dentaire, et Tavignot pour cautériser le sac lacrymal de dedans en dehors; il l'a même proposée pour opérer la cataracte. Dans un mémoire adressé le 1er octobre 1860 à l'Académie des sciences, il présente cette opération comme peu douloureuse, d'une exécution rapide et d'une précision extrême (1). Schwartz l'a employée pour détruire les granulations du conduit auditif et de la caisse du tympan.

On a eu recours à celte méthode pour l'ablation des tumeurs de toute espèce, depuis les plus petits polypes jusqu'aux cancers les plus volumineux. Les tumeurs érectiles (2), les polypes naso-pbaryngiens et ceux de l'utérus y ont été plus spécialement soumis. Mandl, en 1867, et Yolloloni, en 1808, l'ont appliquée avec succès à l'extirpation des polypes laryngiens. Middeldorpff l'a employée pour l'ablation des amygdales ; A. Amussat, pour la section du col de l'utérus, qu'il a pratiquée cinq fois à l'aide de ce moyen (3). On s'en est enfin servi pour l'amputation de la langue, du pénis, et même pour celle des membres. L'amputation du pénis, pratiquée pour la première fois par Bardeleben (de Greifswald) en 1855, a été faite dix-huit fois par Middeldorpff; en 1864, Ressel en avait réuni trente-trois observations (4) et Zielewicz en rapporte cinquante dans le travail qu'il a publié en 1870(5). En ce qui a trait aux amputations des membres, Middeldorpff avait déjà pratiqué celle du pouce droit chez un enfant de six mois, mais Sédillot, qui partage son enthousiasme pour la galvanocaustie et qui la considère comme le complément de la découverte des anesthésiques, est allé beaucoup plus loin que lui. En 1870, il a

(1) Tavignot, De la méthode galvanocaustique appliquée au traitement de la cataracte. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. LI, p. 5 il.)

(2) Eu 1870, dans un travail sur le traitement îles angiomes par la galvanocaustique, le docteur H. Maas a analysé cent trente observations de nœvi congénitaux, de télangiectasie, d'angiomes veineux ou artériels traités par ce procédé et dans lesquels la guéiison avait été obtenue cent douze fois. (Archiv fur klinische Chirurgie, Bd. XII, 1870. —Gazelle hebdomadaire, 1872, p. 285.)

Cil A. Amussat, Traitement du cancer du col de l'utérus par la galvanocauslii/ue thermique. Paris, 1871.

(1) V. Ressel, De l'amputation du pénis par la méthode galvanocaustique, clinique chirurgicale du professeur Middeldorpff à Breslau. [Archives générales de médecine, 18(3 i, l. 111, p. H 11, 688.)

iôi Zielewicz, Amputation du pénis par lu galranocauslie. {Langenhech's Archiv, 1870, Band XII, et Gazette hebdomadaire, 1871, u" 552.)

pratiqué trois amputations sus-malléolaires à l'aide de Yanse coupante (1 ).

La plus récente application qui ait été faite de la galvanocaustie a trait à la trachéotomie. Middeldorpff en avait conçu la pensée en 1862. Y. Bruns fit deux tentatives infructueuses en 1867. Le 13 avril 1870, Alph. Amussat obtint un premier succès sur un enfant de treize ans qui portait depuis plus d'un mois un petit caillou dans la trachée-artère (2). Au mois d'avril 1872, Verneuil réussit tout aussi complètement chez un adulte, et donna lecture de son observation à l'Académie de médecine (3). En octobre de la même année, Yolloloni rendit compte d'un troisième succès obtenu par le même moyen. En janvier 1873, Em. Bourdon fit paraître un mémoire sur le même sujet, et au mois d'octobre de la même ■année, Maurice Krishaber communiqua à la Société de chirurgie deux observations nouvelles qui donnèrent lieu, de la part de Verneuil, à un rapport auquel nous avons emprunté l'historique qui précède (-4). Krishaber avait conclu à l'abandon de ce procédé, mais Yemeuil en a pris la défense, et bien que dépourvu d'expérience personnelle, nous sommes disposé à penser comme lui. La trachéotomie est une des opérations les plus émouvantes et les plus délicates de la chirurgie, chez les jeunes enfants surtout. Le principal danger consiste, on le sait, dans la chute du sang dans la trachée; si la propriété hémostatique du couteau galvanocauslique peut prévenir cet accident, elle n'aura jamais trouvé d'application plus rationnelle.

Pour apprécier dans leur ensemble les indications de cette méthode, il est indispensable de distinguer d'abord les cas où elle n'intervient que comme agent de cautérisation, de ceux où elle agit à la façon de l'instrument tranchant, c'est-à-dire en sectionnant les parties.

Comme moyen de cautérisation, le gai vano cautère peut à la rigueur remplacer le fer rouge. Son énergie est suffisante, bien qu'elle n'atteigne pas le degré de puissance des grosses boules de fer rougies au feu. Il est moins effrayant, moins douloureux; son action est plus facile à limiter et à graduer. Le fil de platine peut s'introduire à froid, avec toutes les précautions nécessaires, dans des trajets anfractueux, au sein d'organes délicats où le chirurgien le plus hardi n'oserait pas porter le fer rouge; enfin, la lumière éclatante qu'il projette peut avoir son utilité lorsqu'on agit au fond d'une cavité. Ce sont là les conditions dans lesquelles on continuera vraisemblablement à l'employer, mais nous pen-

i'I) C. Sédillot, De la suppression de la douleur après les opérations (Gazette hebdomadaire, 1870, p. 3-i2, 061), et Bienvenue, De la galvanocausttque. Thèse pour )■■ doctorat. Paris, 1872.

(2) Ce fait, auquel Amussat n'avait pas donné de publicité, a été rapporté en 187-2 par le docteur Laugeard, qui l'assistait dans son opération. (Lettre de Laugeard an président de l'Académie de médecine. Séance du 30 avril 1872.)

(3) Séance du 23 avril 1872.

i il Séance du 31 décembre 1873. (Gazette hebdomadaire, 187-1, p. 27.)

sons qu'on y renoncera pour les cautérisations énergiques cl superficielles, dans le traitement des vieux ulcères, des maladies des os cl des articulations, pour arrêter les hémorrhagies, ainsi que dans les cas où il s'agit de produire une simple révulsion, pour les paralysies et les névralgies par exemple.

Comme moyen de sectionner les tissus, la galvanocaustie peutrevendiquer les deux avantages attribués aux méthodes préservatrices en général. Nous nous sommes expliqué déjà sur sa puissance hémostatique, et quant à la prophylaxie de l'infection purulente, l'eschare superficielle produite par le courant galvanique peut proléger les parties sous-jacentes, au même litre que la couche feutrée qui recouvre les plaies laites par l'écraseur linéaire. Nous pensons toutefois, avec Broca, que Middeldorpff a émis une opinion un peu hasardée en attribuant à sa méthode le privilège de mettre complètement à l'abri de ce formidable accident. Sa supériorité réelle réside dans ses propriétés hémostatiques, el se signale surtout dans les cas où la profondeur des parties et la vascularité des organes rendent l'emploi du bistouri dangereux. Les tumeurs très-vasculaires, les polypes profondément situés la réclament plus particulièrement. La section du col utérin, l'amputation delà langue, nous semblent également devoir rentrer dans son domaine; nous rappellerons enfin <pie Kœberlé, dont le nom fait autorité en ovariptomie, a préconisé l'emploi de l'anse coupante pour diviser le pédicule lorsqu'il est court.

Nous préférons de beaucoup l'instrument tranchant toutes les fois qu'on peut agir à ciel ouvert, pour toutes les tumeurs facilement accessibles, et notamment pour les cancers du sein. Le couteau galvanocaustique est lourd, difficile à manier; il ne donne pas, comme le bistouri, la sensation de la résistance des tissus, il masque leur couleur sous une couche uniforme, et prive l'opérateur de ses guides les plus sûrs. Enfin, comme le fait observer Poitou-Duplessy, il ne permet pas de recourir à la réunion par première intention (1). Nous sommes encore moins disposé à le faire intervenir dans la pratique des amputations. FYanz Scliuh (de Vienne) a manifesté, il y a quelques années déjà, l'espérance de voir prochainement renoncer à cette pratique, qu'il qualifiait d'absurde (2). C'est un vœu auquel nous nous assotions complètement.

§2. — Méthodes mécaniques.

1" Écrasement lindaire.

« Cette méthode précieuse, dit Broca, appartient essentiellement à y> M. Chassaignac. 11 n'avait été précédé par personne; il l'a seul créée,

il) Poitou-Duplessy, Etude sur la galvanocauslique thermique. [Archives de médecine navale, 187*2, t. XVIII, p. 81.)

(2) Franz Scluili, Abhandlungen ans don Gebiel'e der Chirurgie, u ni Opérations Mire. Wien, 1807.

» vulgarisée et conduite à maturité. Tout ce qu'on a essayé défaire après » lui pour modifier sa méthode n'a conduit qu'à une détérioration et non » pas à un perfectionnement (1). » Nous nous associons complètement à cette manière de voir, et, comme elle n'est pas partagée par tout le monde, comme on a reproché à Chassaignac de n'avoir fait que ressusciter une ancienne méthode, il est indispensable, pour justifier notre appréciation, de revenir sur nos pas et de nous livrer à l'examen rétrospectif d'une question de médecine opératoire que nous n'avons pas encore envisagée dans son ensemble.

L'idée de faire tomber les tumeurs en serrant fortement leur pédicule à l'aide d'un lien a dû se présenter de bonne heure à l'esprit des chirurgiens, et ce moyen avait pour eux d'autant plus d'attrait que la crainte des hémorrhagies les rendait plus timides dans l'emploi de l'instrument tranchant. Aussi la ligature en masse et la ligature par transfixion étaientelles en usage au temps de Celse dans le traitement des hémorrhoïdes, des staphylomes et de l'exomphale; Antylus appliqua même la transfixion double à celui des anévrysmes. La ligature des polypes était une pratique usuelle au xvi° siècle (2). Levret la perfectionna et parvint, à l'aide de son serre-nœud, à atteindre les polypes utérins jusque dans le col même de l'organe, et les polypes naso-pharyngiens jusque sous la voûte du pharynx. Nous avons vu comment Desault avait simplifié cette méthode et l'importance qu'on y attachait au commencement du siècle. Elle avait été appliquée à des tumeurs de différente nature par Sabatier (3), par Weinhold (4), par Brùnninghausen (5), mais elle était tombée en désuétude depuis que Dupuytren avait fait prévaloir la supériorité de l'instrument tranchant, et personne n'y songeait plus quand Mathias Mayor (de Lausanne) imagina sa ligature à tourniquet ou serre-nœud à boule, dont nous avons déjà parlé à l'occasion de la section du col utérin (6). Ce n'était, à la vérité, qu'une modification du serre-nœud de Roderic auquel il s'était borné à ajouter un petit treuil (7); mais il eut le mérite d'appliquer pour la première fois la striction graduelle et progressive aux tumeurs non pédiculées, ainsi qu'à l'amputation partielle de la langue (8). Son mémoire sur les ligatures en masse parut en 1826, et

(1) P. Broca, Traité des tumeurs. Paris, 1866, t. Ier, p. 526.

(2) Voyez pour cet historique, Broca, Tumeurs, t. Ier, p. 504.

(3) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. VI, p. 256.

(4) Rust's Magaùn fur die gesammte Heilkunde, t. XIX, p. 313. Berlin, 1825.

(5) Brùnninghausen, Uber die Exstirpalion der Balggeschivïdste am Halse, etc. Wùrtzburg, 1805, in-8°, avec une pi.

(6) Deuxième période, chap. m, art. 5, p. 265.

(7) Ces instruments sont décrits et figurés dans l'Arsenal de la chirurgie contemporaine, de Gaujot et Spillmann, t. II, p. 214.

(8) Mathias Mayor, Mémoire sur les ligatures en masse. Paris, 1826, in-8°, p. 74. Bouisson rite un chirurgien suédois, nommé de Biorlhen, comme ayant pratiqué la

r.22 L'INTOXICATION NOSOGOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [1847-

l'amiée suivante il pratiqua une seconde ligature de la langue dans le service de Lisfranc, à la Pitié. Pendant qu'il parcourait les hôpitaux de l'aris en s'efforçant de faire valoir sa méthode el d'en multiplier les applications, Jules Gloquet eut l'occasion de l'imiter, et, comme le mal s'étendait jusqu'à la hase de l'organe, il pratiqua une incision dans la région sous-mentale et fit passer par cette ouverture sa double ligature tonnée de quatre hrins de fil (1). En 1833, la même opération fut pratiquée par Mirault (d'Angers) sur une jeune fille atteinte d'un cancer de la langue (°2). Blandin enleva par des procédés analogues une tumeur squirrheuse du voile du palais (3) et une amygdale sur laquelle il parvint à l'aide d'une incision laite dans la région carotidienne (4). La ligature en masse reçut encore quelques autres applications; et enfin, le 31 octobre 1843, un chirurgien allemand, le docteur Bûhring, de Kleinow (district de Perleberg), distançant tous ses prédécesseurs, alla jusqu'à enlever, par ce moyen, la tète surnuméraire d'un enfant épicome (5).

Pour remplir des indications aussi variées, il fallut inventer de nouveaux instruments. De Gra'fe, en modifiant le serre-nœud de Desault, avait déjà doté la pratique d'un instrument très-utile, et nous le verrons bientôt acquérir, entre les mains de Maisonneuve, des dimensions et une puissance effrayantes; Charrière a fabriqué un serre-nœud à pression continue qui épargne au chirurgien la peine d'intervenir lorsqu'il est une fois appliqué (6) ; Thierry, en présence d'un énorme polype utérin qui avait franchi la vulve et dont le gros pédicule ne pouvait être qu'insuf-

ligature de la langue, en 1807, dans ua cas d'hypertrophie congénitale. (Article Langue du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 2e série, t. Ier, p. 416.)

(1) Velpeau, Note sur quelques observations recueillies a la clinique chirurgicale de M. J. Cloquet, observation 7. (Archives générales de médecine, 1827, t. XIV, p. 511.)

(2) C. Mirault, Mémoire sur la ligature de la langue et sur celle de l'artère linguale ni particulier, précédé d'une observation de cancer de la langue guéri pur la ligature de cet organe. (Mémoires de l'Académie de médecine, 1835, t. IV, p. 35.)

(3) Bulletin de thérapeutique, 1846, t. XXXI, p. 396.

i i) Demarquay, De la ligature du voile du palais, des amygdales, île la langue, d'après le procédé de M. Blandin. (Union médicale, 25 mars 1848.)

(5) Ce genre de monstruosité, que Geoffroy Sainl-llilaire range dans la famille des hétéraliens, ordre des monstres parasitaires, est, comme on le sait, compatible avec la vie, puisque celui dont Everard Home a rapporté l'observation (.1» accounl of a ebild ii'ilh a double head. Philos. Transact., t. LXXX, p. 2%, avec deux planches) a vécu jusqu'à cinq ans et a succombé à la morsure d'un serpent. L'opéré de Bûhring n'a survécu que trente-six heures à sa décapitation, et l'autopsie a prouvé que c'était bien une tète qu'on avait ainsi retranchée. La Ga&ette médicale de l'aris, 1844 (p. 421;, a reproduit cette observation d'après le journal de Casper (Wochenschrifi fur die (jesammte Heilkutldé), sans y ajouter un mot de commentaire. Le Bulletin de thérapeutique (l. XW II, [i. 7Gj a l'ail de même. 11 y avait pourtant là matière à quelques réflexions.

(6) Voyez Gaujot et Spillmann, Aj"senal de la chirurgie contemporaine, t. II, p. 21 i, fig. nui, 693.

lisamment étreint par un fil, imagina de le saisir avec une grosse pince courbe, assez analogue au ckuiip dont on se sert aujourd'hui pour les opérations d'ovariotomie, et dont les branches articulées se rapprochaient, comme celles d'un compas, à l'aide d'une vis de rappel. Manec, Vidal (de Cassis), Rigal (de Gaillac), inventèrent des façons nouvelles d'appliquer la ligature (1); mais tous ces moyens reposaient sur le même principe et produisaient le même résultat final, la section graduelle des tissus embrassés par le lien constricteur. Or cette section, favorisée par la friabilité des tissus qu'amène l'étranglement, est précédée de la gangrène de la tumeur, et cette masse en putréfaction reste, jusqu'à sa séparation complète, en contact avec les tissus vivants. Il n'est pas nécessaire de signaler les inconvénients qui en résultent lorsqu'il s'agit de tumeurs situées au fond des cavités, mais il importait de faire ressortir le caractère de la méthode pour montrer la différence qui la sépare de celle que nous avons entrepris d'examiner. L'écrasement linéaire en effet procède d'une façon toute différente et amène un tout autre résultat.

Chassaignac avait mûrement réfléchi aux inconvénients que nous venons d'indiquer; il avait depuis longtemps constaté l'imperfection des serre-nœuds, la lenteur de leur action et la facilité avec laquelle les ligatures les plus fortes se coupent sur la vive arête qu'ils présentent au point où le fil s'y réfléchit. C'est en cherchant les moyens d'obtenir une constriction progressive des plus énergiques, sans être exposé à cette rupture, qu'il eut l'idée d'employer des ligatures métalliques articulées, mises en mouvement par un mécanisme assez puissant pour vaincre la résistance de tous les tissus, et réunissant ainsi la sûreté des liens constricteurs à :1a rapidité du bistouri. Après de nombreuses expériences sur le cadavre et sur les animaux, Chassaignac présenta h la Société de chirurgie son premier instrument sous le nom de ligature métallique articulée; il en fit connaître le principe et les applications (2), mais ce ne fut que deux ans plus tard qu'il fit ses premiers essais sur l'homme et qu'il modifia son appareil pour s'arrêter définitivement à celui dont il se sert aujourd'hui.

(T) Rigal a proposé notamment deux procédés très-ingénieux, la ligature sous-cutanée et la ligature à chaîne enchevillée. Le premier est décrit dans le Bulletin de thérapeutique, 1811, t. XXI, p. 221; le second, dans les Mémoires de la Société de chirurgie, t. III, p. 405. Le professeur Dittel (de Vienne) emploie encore la ligature permanente. Il la pratique avec un petit tube en caoutchouc qu'il serre fortement autour de la base de la tumeur et qui finit par la couper. (Barthélémy, médecin professeur de la marine, l'Exposition universelle et la faculté de médecine de Vienne, in Archives de médecine navale, mai 1871, t. 21, p. 285.)

(2) Séance du 28 août 1850. (Bulletin de la Société de chirurgie, t. Ier, p. 772.) Voyez, pour la figure et la description de cet instrument, E. Chassaignac, Traité de récrasenient linéaire, nouvelle méthode pour prévenir l'effusion du sang dans les opérations chirurgicales. Paris, 1850, p. 7, lig. I.

Cet écraseur, qu'on voit représenté dans tous les traités classiques (I), n'est autre chose qu'une chaîne articulée semblable à la scie de Aïtken, avec cette différence qu'elle est plus iine et complètement édentée. Les deux derniers maillons sont fixés à l'extrémité de deux tiges d'acier trèsrésistantes qui s'articulent, par leur autre extrémité, avec un double levier et sont enveloppées par un étui métallique dans lequel elles rentrent peu à peu, quand on fait mouvoir le levier. Un mécanisme à double crémaillère, placé dans le manche, permet d'y attirer alternativement chacune des extrémités de la chaîne. Ces mouvements alternatifs, dont chacun diminue de deux millimètres la longueur de l'anse, produisent sur le pédicule de la tumeur un petit mouvement de va-et-vient par lequel la chaîne agit en sciant et en écrasant tout à la fois (2). C'est dans ce mode d'action tout spécial que gît le caractère essentiel de l'écrasement. Cette méthode, bien qu'on ait prétendu le contraire, n'a rien de commun avec, tous les procédés de ligature en masse qui l'avaient précédée, puisqu'elle divise d'un coup des tissus que la ligature ne fait tomber que lentement et à l'état de gangrène. Mayor a bien pu dire qu'avec des liens très-forts , son serre-nœud pouvait en peu d'instants couper les tissus comme on coupe le savon avec un fd métallique, mais c'était une simple vue de son esprit fertile en ressources , il est douteux qu'il l'ait jamais mise en pratique (3) ; en tout cas, il n'a pu le faire que pour des tumeurs bien friables, et ce qui le prouve, c'est que, quand Maisonneuve a voulu généraliser l'emploi de ce procédé, il a été contraint tout d'abord de remplacer le lien de Mayor par un cable métallique. L'écrasement linéaire diffère également de la ligature extemporanée en ce que dans celle-ci le fil constricteur ne rentre dans la gaine que d'un côté et n'a pas ce mouvement de scie que nous avons décrit; elle a ses avantages et nous les indiquerons plus tard, mais elle diffère de l'écrasement, et dans la majorité des cas elle lui est inférieure.

La nouvelle méthode fut d'abord accueillie avec une certaine défiance ; elle choquait les idées reçues, elle avait quelque chose d'excentrique, de brutal, et la chirurgie de cette époque n'était pas encore habituée à s'incliner devant la force et à violenter les tissus. Chassaignac n'en poursuivit pas moins sa route avec une ardeur et une persévérance sans égales, et, quatre ans après ses premiers essais, lorsqu'il publia son Traité

(1) Voyez E. Chassaignac, Traité de l'écrasement linéaire, loco cit., p. 9, planche 2, et Gaujot et SpiUmann, loco cit., t. II, p. 217.

(2) Verneuil a imaginé depuis un écraseur à double chaîne, avec lequel on peut enlever une tumeur, en l'attaquant par le milieu el en agissant simultanément sur ses deux moitiés. C'est le principe de la transfixion appliqué à l'écrasement linéaire. (Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 30 décembre 1868, 2e série, t. IX, p. 521. - Gaujot et Spillmann, loco cit., t. Il, p. ±20, fig. 700.)

(3) Voyez la discussion soulevée par cette question de priorité au sein delà Société de chirurgie, séance du w21 janvier 18.">7. (Bulletin de la Société, t. VII, p. 28i et* suivantes.)

MÉTHODES PRÉSERVATRICES 01" OBLITÉRANTES.

<ie Véa'ascmcnt linéaire, il l'avait déjà appliqué à la plupart des cas qui en comportent remploi, et même à quelques autres qui ne le comportent pas, ainsi qu'on peu! en .juger par rémunération qu'il en a laite lui -

mémo. A cette époque il y avait eu recour? dans les circonstances suivantes : 1 ablation du cancer de la langue; -2 ablation des tumeurs hémorrhoïdales ; 3* traitement de la chute du rectum; l ablation des

polypes du rectum: ô traitement de la fistule à l'anus; 6" extirpation du cancer du rectum: 7' ablation des polypes utérins; 8° amputation du col de l'utérus. 9 cure radicale du varicocèle : 10" amputation du sarcocèle; il' opération de la circoncision: 12" amputation de la verge; 13 ablation des tumeurs sous-cutanées; IL extirpation des polypes naso-pharyngiens; 15" extirpation des tumeurs érectiles. Cent quinze observations venaient à l'appui de cette nomenclature, à laquelle il se proposait d'ajouter plus tard l'ablation des amygdales, l'opération de l'anus contre nature, celle des anévrysmes pédicules, des varices des membres inférieurs, l'extirpation des goitres et des tumeurs cancéreuses. la taille et la trachéotomie. Toutefois, il n'allait pas encore jusqu'à pratiquer des amputations avec l'éeraseur ; il avait fait à cet égard des réserves provisoires: la présence d'un os au milieu des parties molles lui paraissait constituer une contre-indication (1) : aussi, en 1800, Bardinet (de Limoges), se liant à cette restriction, s'imagina qu'il avait distancé l'inventeur, en amputant une jambe par ce procédé. L'honorable chirurgien de Limoges fut détrompé lorsqu'il vint lire à l'Académie de médecine un mémoire sur son opération (2). Il apprit alors que Chassaignàe avait plusieurs fois pratiqué l'amputation de la cuisse a l'aide de l'écraseur. Chassaignàe n'était pas homme à se laisser précéder par personne dans la voie des exagérations: sa bonne foi. sa sincérité, ont toujours été hors de cause, mais son enthousiasme pour ses créations l'a parfois conduit à en abuser et à les compromettre près des praticiens plus disposésà saisir le côté défectueux des innovations qu'à reconnaître leurs avantages. Nous ne sommes pas de ceux-là, et c'est avec un esprit complètement dégagé de toute idée préconçue que nous allons apprécier celte méthode.

Les avantages que lui attribue son auteur peuvent se rattacher à trois

chefs principaux : 1 l'inflammation et la suppuration sont moindres,

la cicatrisation plus rapide: 2" les hémorrhagies primitives et consécu-

sont prévenues d'une manière à peu près certaine: 3° les chances

d accidents consécutifs sont considérablement diminuées.

Relativement au premier point, il est certain que si l'on <"en rapportait au résultat immédiat de l'opération, l'écrasement laisserait peu de

I Chassaignàe, Traité de Vécrasement linéaire, loco cit., 5e conclus - Bardinef (de Limoges), De l'amputation des membres on général, et particulièrement de Camputation de lu jambe sans instrunu / tranchant. Mémoire lu à !;i - ■ !u 0 avril 1869. Bulletin do l'Académie <h médecine, t. \\\l\. p. -.M i.

J. Rochard. — Chirurgie franc. i<)

626 L'INTOXICATIOH SOSOCOMIALE II SA PROPHYLAXIE |18i7-

chose à désirer. La section est Bèehe el très-étroite au moment où ell( déni d'être faite, mais elle ne tarde pas à s'élargir el à présenter une surface souvent aussi large que celle que produit l'instrument tranchant. Elle n'est jamais aussi nette qu'âne section faite au bistouri: l'écraseur ne parvient que difficilement à diviser la peau; elle est habituellement un peu mâchée sur ses bords, ainsi que le reconnaît Bardinet, qui, dans sou amputation de jambe, vit le bord île lu manchette lacéré par lu chaîne se sphacéler sur une largeur do I ù 3 centimètres et laisser à découvert le centre de son beau moignon dont la cicatrisation se trouva un peu en retard (1). Sédillot et Legouest, qui se. sont montrés un peu sévères dans le jugement qu'ils portent sur l'écrasement linéaire, l'ont remarquer (pie dans la circoncision opérée par cette méthode, le prépuce est fort irrégulièrement coupé et que la guérison exige plusieurs semaines, tandis que, par les procédés ordinaires de la chirurgie, elle ne demande que cinq ou six jours. Ils rappellent qu'il a été question dans les journaux de médecine d'un lipome de l'épaule enlevé par Chassaignac lui-même, et dont la plaie avait mis trois mois à se fermer (2). Tout cela prouve qu'il faut rabattre quelque chose des prétentions de l'écrasement linéaire à l'endroit des cicatrisations rapides.

En ce qui a trait à l'hémorrhagie, il est certain que les plaies faites par l'écrasement y sont moins exposées que les autres; c'est même, à notre sens, son véritable avantage, et Chassaignac l'avait si bien compris dans le principe, que dans le titre de son premier ouvrage il le présenti1 comme une nouvelle méthode pour prévenir l'effusion du sang dons les opérations chirurgicales, il ne faut pas croire toutefois que cet accident ne se produise jamais. Avec quelque prudence qu'on procède, quelle que soit la lenteur avec laquelle on fasse rentrer les maillons de la chaîne dans son étui métallique, ou voit assez souvent survenir une hémorrhagie consécutive, quelques heures après l'opération. Cela est arrivé à Chassaignac à la suite de l'ablation d'une tumeur hémorrhoïdale; Sédillot et Legouest ont. été témoins du même fait. Dans une amputation partielle de la langue pratiquée par Foucher, cet opérateur a été obligé, au dire de Maisonneuve, de pratiquer la ligature de la carotide externe (3). S'il en est ainsi dans les opérations où aucun vaisseau important n'a été di\isé, (pie n'a-t-on pas à craindre lorsqu'une artère d'un fort calil re a été intéressée"? Pour notre part, nous avons l'esprit plus tranquille quand nous l'avons entourée d'un bon fil. I. 'avantage n'eu est pas moins incontestable lorsqu'il s'agit de tumeurs profondes, vasculaires, fongueuses, où il n\ a pas d'artère à lier, et ce sont là, à notre sens, les véritables indications de la méthode.

(1) Bardinet, mémoire cité, Bulletin il ■ l'Académie, 1869, t. \\AIV. p. -217. i-ji Sédillot el Legouest, Traité de médecine opératoire, loco eit., l. l,r, p 128 (3) .!.-<;. Maisonneuve, Clinique chirurgicale, t. II. p. 120.

isTi MÉTHODES PRÉSERVATRICES OU OBLITÉRANTES. Ciï

Reste enfin la question plus grave des accidents consécutifs et de l'infection purulente. La plaie faite par l'écraseur présente des caracspéciaux; les tissus sciés et écrasés sont lassés et comme feutrés dans une épaisseur d'environ un millimètre; ils forment une couche exsangue qui constitue pour les parties sous-jacentes une sorte de pansement par occlusion. Celte couche ne se sphacèle pas; elle fournit d'abord un léger suintement séro-purulent, puis de véritable pus. C'est sur elle que naissent les bourgeons charnus, et elle fait partie de la cicatrice ( 1 ); mais cette protection n'es! qu'éphémère, elle cesse lorsque la suppuration est établie, et chacun sait que l'infection purulente est à craindre jusqu'au moment où la cicatrisation est complète. Aussi les exemples de cette complication ne sonl-ils pas rares après les opérations d'écrasement; tous les auteurs en citent des exemples, et Bardinet, qui peut passer pourtant pour un chaud partisan de la méthode, avoue qu'il a vu mourir d'érysipèle une femme à laquelle il avait enlevé avec l'écraseur un sein et un paquet de ganglions axillaires. Sédillot et Legouest nous paraissent être allés un peu loin en disant que les accidents Iraumatiques consécutifs sont au moins aussi redoutables avec l'écrasement que par les autres méthodes. Nous croyons avec Broca que, pour certaines opérations portant sur des parties abondamment pourvues de vaisseaux à sang noir, pour les ablations de tumeurs hémorrhoïdales, par exemple, l'immunité, sans être absolue, est pourtant réelle, et les faits qui le démontrent sont aujourd'hui trop nombreux pour être contestés.

Si nous passons de ces considérations générales aux applications de l'écrasement, nous serons conduits à y apporter les mêmes restrictions. A notre sens, c'est une méthode d'exception, comme toutes les méthodes dites oblitérantes. Toutes les fois qu'on peut agir à ciel ouvert, lier les vaisseaux qui donnent du sang et réunir convenablement les plaies, nous préférons le bistouri. Nous n'hésitons pas à lui donner l'avantage pour les ablations de sein, de tumeurs ganglionnaires, pour la circoncision, l'amputation du pénis, l'ablation du testicule, pour la fistule à l'anus, où la manœuvre de l'écraseur est extrêmement laborieuse, et après laquelle nous n'avons encore jamais vu survenir le plus léger accident dans les très -nombreuses opérations que nous avons pratiquées avec le bistouri, Nous ne comprenons pas qu'on ait pu proposer l'écrasement pour la taille et pour la trachéotomie; quant aux amputations, nous ne pouvons que reproduire ce que nous avons déjà dit à l'occasion des caustiques. C'est une pratique à ne pas discuter.

II reste donc à cette méthode, et c'est encore un champ d'exercice suffisamment étendu, les opérations spéciales où la manœuvre est délicate et l'hémorrhagie redoutahle. Nous citerons, par exemple, l'ampnta-

I I I p. Broca, Traité des tumeurs, chap. xn. Écrasement linéaire, t. I,r p. 526.

tion de la langue, l'ablation dos polypes de l'utérus, du rectum et du pharynx, quand on peut les atteindre, celle des tumeurs malignes du rectum et du vagin, l'excision du col utérin, dans les cas rares où elle est, indiquée, l'extirpation partielle des cancers incurables, opération palliative à laquelle le chirurgien se trouve souvent réduit, lorsque, ne pouvant enlever tout le mal, il se voit dans la nécessité tVen détruire une partie pour rétablir une fonction importante (I ). Il peut encore être extrêmement utile dans le cours d'opérations commencées par une autre méthode, dans certaines ablations de tumeurs, par exemple, lorsque la dissection devient dangereuse, qu'il ne reste plus à diviser qu'un pédicule dans l'épaisseur duquel on craint de rencontrer des vaisseaux, lorsqu'on se trouve en présence de tissus fongueux et qu'on redoute une de ces hémorrhagies en nappe qu'on a quelquefois tant de peine à arrêter. Nous devons faire observer toutefois que la rigidité de cet instrument ne lui permettant d'agir sur les tissus que perpendiculairement à son axe, rend souvent sa manœuvre difficile dans les régions profondes, et qu'il demande certaines précautions, même dans les cas où il est le mieux indiqué. C'est ainsi que l'ablation des tumeurs hémorrhoidales a été plusieurs fois suivie de rétrécissements cicatriciels du rectum. On ne parvient à les éviter qu'en mettant le plus grand soin à ne pas comprendre dans l'anse métallique la totalité du bourrelet et a ménager la peau sur laquelle il repose (2). En dépit de celte précaution, l'emploi de l'écraseur n'a pas conservé la vogue dont il a joui pendant quelque temps dans le traitement de cette maladie, et la plupart des chirurgiens y ont renoncé, comme nous l'avons dit, pour revenir au cautère actuel. En résumé, l'écrasement linéaire constitue dans certains cas une ressource précieuse; il nous paraît devoir occuper la première place parmi les méthodes dites oblitérantes, et sous ce rapport nous ne voyons guère que lagalvanocaustie qui puisse lui être comparée.

2° Ligature exfemporanée.

L'écrasement linéaire avait depuis longtemps fait ses preuves et vaincu les préventions qui avaient accueilli ses premiers débuts; la plupart t\v< chirurgiens, sans partager l'engouement de son auteur, l'avaient accepté pour remplir des indications spéciales; il s'était fait, en un mot, sa place en médecine opératoire, lorsqu'on 1869, Maisonneuve entreprit de prouver (pie ce n'était qu'une modification de la méthode Mayor, et, qu'au

ilj Extirpation partielle <lu cancer incurable, clinique île M. Nélaton. (Moniteui (1rs hôpitaux, 1861, p. 950.)

ri) Voyez la discussion sur l'opération des tumeurs hémorrhoidales par l'écrasement linéaire, soutenue a la Société de chirurgie en 1857. (bulletin île la Société de chirurgie, t. vil, v. 284, 301, 312, 328, :j:{ô.)

lieu de l'accepter comme un progrès, il fallait en revenir aux procédés du chirurgien de Lausanne. Nous nous sommes déjà expliqué sur la question historique ; la discussion qu'elle souleva au sein de la Société de chirurgie n'a laissé de doutes à personne; quant à la supériorité du fil métallique et du serre-nœud sur l'écraseur, il nous reste à l'apprécier. Maisonneuve a pensé qu'en développant la puissance des mécanismes anciens, on arriverait à obtenir lous les résultats de l'écrasement, en conservant les avantages de flexibilité et de souplesse dont les fils métalliques sont doués, et qui manquent à la chaîne articulée de l'instrument de Chassaignac. Il fallait pour cela choisir des liens d'une résistance extrême, et comme les (ils métalliques un peu minces se rompaient trop facilement, que les gros n'étaient pas assez flexibles, il prit le parti d'en réunir plusieurs en un seul faisceau, et il arriva à composer de véritables cables formés de onze à douze brins. Comme agent de constriction, il adopta le serre-nœud de de Graefe, qui, pour un pareil usage, est certainement le meilleur; il en décupla les dimensions, évasa transversalement l'extrémité antérieure pour éviter celte vive arête sur laquelle les fils se coupent, et munit son autre extrémité d'un volant tournant librement sur la vis. Comme ce nouvel instrument devait pourvoir à toutes les nécessités, il en créa trois modèles. Le constricteur numéro 1, le plus petit des trois, qui s'appelle aussi serrenœud de trousse, n'est autre que celui de de Grœfe avec l'évasement transversal en plus; le numéro 2, ou constricteur proprement dit, est basé sur le même principe, mais il a des dimensions doubles; la ligature est une forte ficelle de 3 ou i millimètres, ou bien une espèce de corde en fil de fer fin; il a pour manivelle un volant à trois branches; enfin, le numéro 3, le grand constricteur, ne diffère du précédent que par le volume; sa longueur totale est de 40 centimètres, son anneau terminal offre une ouverture de 2 centimètres de long sur 1 centimètre de large; son corps est muni d'un manche mobile en forme de poignée; enfin la manivelle de la vis consiste en un court levier de 20 centimètres. Pour ligature on y a adapté une corde en fil de fer, d'un diamètre de 8 millimètres, et formée de dix à douze brins. Celui-là est exclusivement réservé pour les amputations des membres. « A l'aide de ce puissant constric- » teur, dit Maisonneuve, dont nous avons tenu à reproduire textuellet> ment les expressions, on peut sans difficulté pratiquer l'amputation du » membre le plus volumineux. C'est celui dont je me suis servi déjà » plusieurs fois pour l'amputation de Favant-bras, du bras, de la jambe » et de la cuisse (1). » Nous reviendrons bientôt sur ces amputations; bornons-nous pour le moment à parler des applications avouables de la ligature extemporanée.

(1) Maisonneuve, Mémoire sur la ligature extemporanée, Paris, 1860, et Clinique chirurgicale, t. II, (p. 118. Les trois constricteurs y sont Qgurés.

Sou mécanisme est extrêmement simple. Ces! la constriction d'une anse métallique qui ?a se rétrécissant peu à peu, pendant que l'une de ses extrémités recule sous la traction de la vis. Les rugosités de ce lien tordu sur lui-même ne remplacent «pie très-imparfaitement le mouvement de scie de la chaîne de l'écraseur. Il est cylindrique, et par conséquent ne pénètre que difficilement dans les tissus, lorsque son diamètre est considérable; il se brise quand il est trop fin. Maisonneuve prétend que son action hémostatique, que son pouvoir contondant sont de beaucoup supérieurs à ceux de l'écraseur, mais c'est une prétention que l'expérience n'a pas justifiée. Il parait même qu'il expose davantage à l'hé-

morrhagie; c'est du moins ce qu'on peut conclure d'u )bservation

présentée par Verneuil à la Société de chirurgie (I ).

Le véritable avantage du constricteur réside dans la facilité de son emploi. La rigidité de l'écraseur rend son application difficile au fond des cavités; son grand volume interdit de l'employer dans les opérations délicates qui ne peuvent se faire qu'à l'aide d'un instrument délié. Le constricteur au contraire s'applique facilement dans ces deux conditions; la force et le volume du lien peuvent varier à volonté; on peut l'infléchir dans tous les sens, lui donner toutes les courbures et toutes les formes, le mouler sur tous les organes. Cet instrument a donc son utilité comme il a ses indications particulières. Maisonneuve, il est à peine besoin de le dire, le préconise pour toutes les opérations, polypes et tumeurs de tout genre, cancers, hémorrhoïdes, fistules à l'anus, ablation des amygdales, de la langue, du testicule, delà verge, etc., etc. C'est le même programme que celui de Chassaignac, et les mêmes restrictions lui sont applicables. L'écraseur mérite la préférence toutes les fois qu'il faul déployer de la force et qu'on peut l'appliquer sans trop de difficultés; la ligature extemporanée nous semble plus avantageuse lorsqu'il s'agit de manœuvres délicates, quand les parties à enlever sont d'un petit volume, et situées dans des régions difficilement accessibles; l'instrument tranchant leur est supérieur dans la plupart des opérations, mais nous avons promis de revenir sur une des applications de la ligature extemporanée, et le moment est venu de dire noire opinion sur l'application de ce moyen à la pratique îles amputations.

:;■ Méthode diaclaskique.

Le grand constricteur, avons-nous dit, est exclusivement réservé pour les amputations des membres; on conçoit pourtanl qu'il ne puisse pas les opérera lui tout seul. Sa puissance, quelque grande" qu'elle soit, ne va pas jusqu'à sectionner les os ; or la scie a encore plus d'inconvéïiieutque le bistouri, car personne u'ignore que les os sont la porte de prédilection que choisit l'infection purulente pour entrer dans l'économie. Cette

(l) Séance 'lu 21 décembro l x ."► < -, [Bulletin delà Société de chirurgie, t. VU, \>. 248.)

porto, les partisans de l'amputation par les caustiques ou par l'écrasement s'étaient résignés à La laisser ouverte. Maisonneuve, plus consé- ■ quent avec ses principes, a voulu la fermer à tout prix. Le problème n'était pas facile à résoudre; il convient lui-même qu'il le considéra comme insoluble au premier abord, mais l'idée lui vint de recourir à la rupture de l'os, et, malgré la répulsion que devait inspirer ce moyen complètement en dehors des habitudes chirurgicales, il trouva, en y réfléchissant avec calme, que la rupture, qui n'entraîne aucune effusion de sang, est, somme toute, moins effrayante et moins barbare que la section ordinaire avec la scie, qui s'opère au milieu des chairs palpitantes et dans laquelle le sang inonde l'opérateur (1). Quoi qu'il en soit, l'idée lui parut féconde et il se détermina à en poursuivre la réalisation. Après avoir mûrement réfléchi sur toutes les données du problème, après une série d'essais et de tâtonnements, il inventa Yosléodasle.

Cette machine a été décrite et représentée dans lous les journaux de l'époque (2). La vue de ce dessin donne le frisson. Pour Maisonneuve, ce n'est qu'une modification du serre-nœud de de Grafe, dont la forme et les dimensions ont été appropriées à son but; pour nous, c'est un instrument de torture; cet assemblage de coussinets, de vis, de leviers, de croissants et de chaînes de fer, ne saurait trouver place dans l'arsenal de la chirurgie. Sa manœuvre n'appartient pas davantage à notre art. A l'encontre de ce qui se fait d'habitude, c'est par l'os qu'on commence dans cette affreuse opération. Le croissant, qui représente le plein de l'anse de ce serre-nœud, est passé, muni de ses chaînes, sous le point du membre où l'os doit être rompu. Le membre est immobilisé ipar les coussinets maintenus à leur tour par la harre d'acier. L'ostéoclaste est fixé sur cette plate-forme et les chaînes y sont accrochées; le levier fait tourner la vis, les chaînes montent, et le croissant presse sur les parties molles qui se laissent déprimer; l'os résiste d'abord, puis fléchit, se rompt, et le premier temps de l'opération est accompli. On embrasse alors le membre dans l'anse métallique du grand constricteur, à quatre ou six travers de doigt au-dessous de la fracture, et on serre graduellement jusqu'à ce que la ligature soit arrêtée par la résistance de l'os. Cette constriclion préparatoire une fois opérée, il faut bien recourir au bistouri, mais cet instrument meurtrier n'est appliqué que sur la partie qui doit être retranchée. Il coupe tout jusqu'à l'os, et le chirurgien, s'emparant de la partie inférieure du membre, l'arrache, en lui faisan! subir un mouvement de torsion sur son axe, pour extraire le fragmenl inférieur en rompant ses adhérences musculaires. Enfin, quand le membre est détaché, il ne reste plus qu'à faire tourner le volant du

(li Maisonneuve, Clinique chirurgicale, l. 11, p. 626. Nous n'avons pas besoin de dire 4110, nous citons textuellement.

(2) Gazette des hôpitaux, l<S-A p. 208. — Gazette médicale, 1858, (. Mil, p. 292. — Nouveau Dictionnaire de Médecine et tir chirurgie pratiques, 1. Il, p. 108.

constricteur jusqu'à ce <iue son câble ait achevé de diviser les parties molles, (les divers temps, exécutés avec une sage lenteur, s'effectuent sans douleur, puisque le malade est endormi, et sans effusion de sang, puisque les vaisseaux sont arrachés cl tordus. Les suites en sont naturelles, exemptes d'accidents, puisque tel est le privilège des méthodes préservatrices.

La première opération de ce genre eut lieu le lor mai 1857. Elle fut suivie, à de courts intervalles, par cinq autres, qui eurent toutes les résultats les plus encourageants. C'est alors que Maisonneuve se décida à l'aire connaître sa méthode par un mémoire présenté à l'Académie des sciences le 26 avril 1858 (l). Lesjournaux.de médecine enregistrèrent cette communication sans un mot de commentaire. Seul Brochin, dans la Gazelle des hôpitaux, crut devoir l'aire quelques réserves et manifester des préventions contre une méthode qu'il semblait se reprocher d'avoir laissée se produire, l'année précédente, dans les colonnes de son journal (2). L'auteur, encouragé par cette sorte d'approbation tacite, poursuivit paisiblement le cours de ses opérations.

Nous n'avons pas le courage de discuter cette méthode, mais nous regrettons le temps où la critique médicale avait d'autres allures et n'aurait pas laissé passer chose semblable sans protester au nom de l'humanité et des saines traditions de la chirurgie. Ilàtons-nous d'ajouter que tous les auteurs qui en ont parlé depuis l'ont qualifiée comme elle le méritait.

'r Section mousse immédiate. — Arrachement.

Section mousse immédiate. — Nous ne nous étendrons pas longuement sur cet te variété de l'écrasement, parce qu'elle n'a pas été appliquée sur le vivant. C'était à l'époque où chacun s'évertuait à trouver le moyen dise débarrasser de l'instrument tranchant. Chassaignac venait de faire paraître son traité de l'écrasement linéaire ; Heurteloup pensa qu'il serait préférable de broyer les parties entre deux tiges cylindriques, rectilignes et parallèles, rapprochées l'une de l'autre partitif vis puissante. Il espérait de cette façon diviser les tissus et les réunir tout à la fois. Ses expériences lui avaient montré que, lorsqu'on étreint entre deux cylindres une partie recouverte par la peau, les tissus interposés aux parois cutanées cèdent d'abord, celles-ci s'amincissent à leur tour, se convertissent en une sorte de parchemin et s'accolent intimement cuire elles, de sorte que, lorsque la séparation est effectuée, elles sont réunies par une suture assez résistante. Il esl probable que sur le vivant celle réunion n'aurait

(Il J.-G. Maisonneuve, Mémoire sur une nouvelle méthode d'amputation des membres, ilile méthode diael astique ou par rupture, et sur 1rs instruments au moyen desquels mi les r rèciite (extrait par l'auteur). [Comptes rendus de l'Académie îles sciences, 1858. t. XLVT, p. 798.) Le mémoire a paru in extenso dans la Gazette médicale de Paris, l,s.~>*. i. Mil, p. 292.

(w2i Amputation <le la jambe par diaclastiquc. [Gatetle des hôpitaux, 1HÔ7, p. 450.)

pas été bien solide, et que les bords de la solution de continuité se seraient écartés, ainsi que cela arrive après l'écrasement linéaire, mais on ne peut pas en avoir la certitude puisqu'on n'a pas essayé. Ileurteluup lut un mémoire sur ce sujet, le lrr juillet 185G, à l'Académie de médecine (l),et désigna ce nouveau mode d'exérèse sous le nom de section mousse immédiate. Cette méthode, qui comptait trois procédés (-2), n'a eu aucun retentissement, et nous n'en avons parlé que pour ne pas cire incomplet.

Arrachement. — Les moyens de division des tissus, dont il nous reste à dire un mot, ne constituent pas des méthodes, puisqu'ils n'ont ni règles fixes ni appareils spéciaux; ce sont des pratiques qu'on peut mettre en usage dans le courant d'une opération commencée d'après d'autres principes. C'est ainsi (pie dans les ablations de tumeurs, le chirurgien peut trouver opportun de Jéposer le bistouri et de se servir de ses doigts pour séparer, tordre ou arracher des parties sur lesquelles il craint de porter l'instrument tranchant. Cette pratique était usuelle lorsque Percy créa pour la désigner le nom à'énucléation, sous lequel elle est connue aujourd'hui : on y avait recours, comme il le fait observer, pour extraire les loupes sans les vicier ni les ouvrir, pour extirper les squirres de la mamelle, au moyen d'une simple incision, lorsqu'ils sont isolés et mobiles. Dupuytren se servait également de ses doigts lorsqu'il se trouvait en présence de tumeurs profondes, entourées de nombreux vaisseaux; mais ce n'était là pour lui qu'un expédient dont il ne faisait usage qu'à regret, dont il redoutait les graves conséquences, et dont il n'a jamais cru devoir .recommander l'usage (3). Il partageait à cet égard les opinions des chirurgiens de son temps sur le danger des plaies déchirées, conluses, irrégulières. L'innocuité habituelle des blessures par arrachement aurait dû leur ouvrir 1rs yeux; mais, dominés par de fausses théories, ils continuaient à envisager ces lésions avec une sorte de terreur. Leur guérison rapide semblait un fait inexplicable, et jamais la pensée d'y puiser une idée nouvelle ne se serait présentée à leur esprit.

La chirurgie contemporaine est revenue de ces préventions; elle a reconnu que les lames de tissu cellulaire, que les tissus fibreux et musculaires, déchirés, tordus ou arrachés par les doigts de l'opérateur, se cicatrisent sans difficulté, que les vaisseaux de petit calibre s'efûlenl avant île se rompre et ne laissent pas échapper de sang, et que les plaies ainsi produites sont dans de bonnes conditions pour une guérison rapide. Celte manière de procéder donne dans certains cas des facilités remarquables. Les doigts constatent, chemin faisant, l'état des parties

1 1 Heurteloup, De la section mousse immédiate, lecture. Bulletin de l'Acadén médecine, t. XXI, p. 86i.)

•- L'un d'entre eux consistai! dans l'emploi d'une tenaille à bords arrondis qui a été inventée cinq ans plus tard par Riz/.oli et appliquée à l'extirpation des polypes de l'utérus.

• Haisonneuvc, Leroux cliniques sur les progrès (le la chirurgie contemporaine, 8e leçon, in Clinique chirurgicale, t. Ier, p. 5i.

694 I.IYI'OXKATION NOSOCOMflALE ET SA PROPHYLAXIE. 1 1 X ïT-

qu'ils séparent, ils manœuvrenl avec sécurité dans les régions profondes,

au milieu des nerfs et des vaisseaux importants. Partout où le tissu cellulaire entoure les organes, ils en triomphent facilement, et lorsqu'il se présente quelque cordon fibreux, quelque membrane trop résistante pour

se laisser rompre, des ciseaux courbes, guidés par l'index, en fout promptement justice.

Maisonneuve est parmi les chirurgiens modernes celui qui a le mieux l'ait ressortir les avantages de ces modes de division et qui en a le plus largement usé dans la pratique, mais il nous semble avoir quelque peu dépassé le but. La dissection à l'aide des doigts convient surtout à l'extirpation des tumeurs. Nous y avons eu maintes fois recours dans l'ablation des lipomes, dans celle des seins cancéreux, lorsqu'ils s'agissait d'aller chercher des ganglions indurés sous les pectoraux ou dans leur intervalle. L'index, introduit entre ces plans musculaires et recourbé en crochet, reconnaît et extrait sans difficulté ces petits noyaux sphériques unis aux parties voisines par un tissu cellulaire lâche et peu résistant. En est-il de même lorsqu'au lieu de ces productions accidentelles, de ces parasites greffes sur le corps humain, il s'agit d'enlever îles organes qui en t'ont partie intégrante et d'appliquer l'arrachement et la torsion à des parties dans la structure desquelles entrent des muselés puissants, îles vaisseaux et des nerfs vokvminmx, des ligaments et des capsules? Nous ne le pensons pas. Maisonneuve a bien pu montrer que dans la résection de la mâchoire inférieure il y avait avantage à désarticuler le eondyle par un mouvement de torsion qui rompt ses liens fibreux et musculaires, que cette manœuvre est innocente et permet d'éviter les graves dangers que présente l'emploi du bistouri dans cette région si largement pourvue d'artères; le même moyen peut réussir dans quelques cas analogues; mais en faire une règle générale, mais proposer l'arrachement comme moyen d'exérèse par excellence, mais se flatter de ne plus employer le bistouri que pour couper lu peau, dans toutes les opérations autres qut les (imputations, c'est tomber encore dans une de ces exagérations contre lesquelles nous ne cesserons de nous élever, dussions-nous répéter cent fois la même chose. Et maintenant que nous avons passé en revue toutes ces méthodes nouvelles, appelées préservatrices par les uns, oblitérantes par les autres, il nous reste à les apprécier dans leur ensemble et à en dire notre a\is.

Elles se recommandent par deux avantages : elles évitent l'effusion du sang, elles diminuent les chances de voir survenir des accidents consécutifs; le premier est absolu, le second n'est que relatif. Lorsqu'on n'a pas la témérité de mettre cc> méthodes aux prises avec de gros troncs artériels, elles préservent assez sûrement de l'hémorrhagie ; mais ce privilège, qui eût été sans prix au moyen âge, a moins d'intérêt à notre époque, et lorsqu'on peut voir ee qu'on fait, mieux vaul encore jeter un lil sur les artères qu'on a ouvertes, que de les déchirer ou de les brûler

pour ne pas voir couler le sang. Dans les régions profondes, il n'en est plus de même, et c'est alors que ces méthodes sont véritablement utiles. Quant aux accidents consécutifs et à l'infection purulente en particulier, elles y exposent moins sans doute, mais elles n'en mettent pas sûrement à l'abri, pour des raisons que nous avons déjà exposées. Ce n'est pas à l,i médecine opératoire, c'est à l'hygiène qu'il faut demander du secours contre ce tléau de la pratique hospitalière.

Ko somme, et dùt-on nous accuser de ne pas être de notre époque, nous persistons dans l'opinion que nous avons émise lorsque ces méthodes sont apparues et que nous avons conservée après les avoir expérimentées. Elles ont été considérablement surfaites, et l'abus qu'on en a fait a compromis leur avenir. Ce sont de précieuses ressources pour remplir des indications particulières, mais ce sont des méthodes d'exception. Vouloir les substituer à l'instrument tranchant est une prétention insoutenable; c'est, suivant l'expression pittoresque de Veipeau, briser son épée pour prendre un couteau de bois. De tous les moyens de diviser les tissus vivants, le bistouri sera toujours le plus simple, le plus rationnel, le plus chirurgical en un mot. Recourir à la cautérisation, à l'écrasement, pour pratiquer des opérations délicates où le chirurgien n'a pas trop de toute son attention et de toute sa dextérité, c'est une aberration ; les appliquer à l'amputation des membres, c'est quelque chose de pire encore, et si ceux qui l'ont tenté évoquaient, pour justifier cette pratique, le fantôme de l'infection purulente, les praticiens des campagnes et des petites villes, qui sont en fin de compte en immense majorité, seraient en droit de leur répondre : Faites comme nous; placez vos malades dans un milieu salubre, ou envoyez-les se faire opérer ailleurs ; et si vous ne pouvez prendre ni l'un ni l'autre de ces partis, eh bien, gardez pour vous vos tristes méthodes et ne cherchez pas à nous les imposer, à nous qui, à défaut de votre habileté et de votre savoir, pouvons du moins assurer à nos opérés des soins ;issidus, une propreté minutieuse et un air qui ne les empoisonne pas.

ARTICLE III

Si la chirurgie, envisagée comme science, touche aux plus hautes questions de la pathologie et de la thérapeutique, l'art chirurgical proprement dit vit de détails, et les anciens l'avaient mieux compris que nous. Louis trouvait déjà que les chirurgiens de son temps négligeaient trop les pansements et les bandages, et qu'en 'perfectionnant l'art, on avait oublié le métier. L'illustre secrétaire de l'Académie de chirurgie, s'il parcourait aujourd'hui nos salles de blessés, trouverai! peut-être qu'on commence à oublier l'art lui-même. On a sans doute fait depuis vingt ans de grands efforts pour perfectionner cette branche de la chirurgie, que Lombard et Lecat considéraient comme la plus importante de

636 L'INTOXICATION NOSOCOMtALE ET SA PROPHYLAXIE. ' 1 1847-

toutcs, mais les préoccupations auxquelles ont obéi les contemporains s'écartent notablement de celle qui dirigeaient nos pères. Les leurs étaient surtout artistiques, les nôtres sont exclusivement utilitaires. Ils apportaient dans l'application des appareils une recherche, une sorte de coquetterie qui nous semblent aujourd'hui puériles. Mathias Mayor a porté le premier coup à la déligation classique de l'école de Desault, et l'insouciance de ceux qui sont venus ensuite a fait le reste. Les bandages compliqués et corrects ne s'exécutent plus que dans les cours de petite chirurgie : c'est un sacrifice fait à la tradition, un exercice pour les élèves, mais personne n'y attache plus d'importance, quelques-uns affectent même de ne pas s'en occuper. Cette insouciance est regrettable ; le soin que le chirurgien apporte dans l'application d'un appareil est tout à la lois un soulagement pour le malade et un hommage rendu à la dignité de l'art. Il faut convenir toutefois que le choix des topiques a plus d'importance, et c'est de ce côté que l'attention s'est plus particulièrement portée dans ces derniers temps. La question a pris un intérêt d'actualité le jour où la prophylaxie de l'infection purulente a commencé à préoccuper les esprits; mais pour se rendre compte de la réforme qui en a été la conséquence, il faut reprendre les choses de plus haut.

$ l°r. — Pansement à l'eau.

A la suite de la réaction qui s'était manifestée vers la fin du XVIIIe siècle, sous l'influence des travaux de Hunier, les chirurgiens avaient renoncé peu à peu aux onguents, aux baumes et aux emplâtres, pour s'en tenir aux remèdes humectants et aux corps gras. Pibrac et Louis avaient, d'un autre côté, fait abandonner les sutures, et le traitemeni local des plaies se trouvait à peu près réduit aux bandelettes agglutinatives quand il s'agissait d'en opérer la réunion, au cérat et aux cataplasmes lorsqu'il n'était plus possible d'éviter la suppuration. En dépit de quelques tentatives de réformes (I), cet état de choses a duré plus d'un demisiècle.

Le pansement à l'eau, ainsi (pie nous l'avons exposé dans la première partie de notre travail Ç2), n'avait pas pu s'acclimater eu France, malgré

ili Nniis citerons entre autres celle que Jules Guyot entreprit en Itf'Jo. Partant de

ce principe que la chaleur propre aux êtres vivants doit ôtre le plus puissanl i lili-

caleur de leur organisation à l'étal de maladie, i! proposa de soumettre les plaies ;'« l'action d'une température uniforme, en plongeant 1rs parties 'lui- de grandes boites qu'il lit construire ■> ecl effet. Malgré quelques résultats avantageux obtenus dans le service de Brcschcl cl mit lesquels l'inventeur attira l'attention de l'Académie îles sciences, Y incubation que Gerdy, \. Bérard, Blandin H lloberl consentirent h expérimenter dans leurs services, ne tarda pas à tomber dans l'oubli. (Jules Guyot, De I,, chaleur dans le traitemeni des ulcères, des plaies, après les amputations et les grandes opérations chirurgicales. Paris, \H\-1. in-8°, avec quatre planches lithograpbiées représentant les app treils. l

(2) Première période, chapitre m, article •!, p.. 'i.

l'exemple et les préceptes des chirurgiens militaires; mais à l'étranger leurs enseignements avaient été mis à profil. A Vienne, depuis l'époque où V. Kern avait proscrit l'usage de la charpie et des onguents pour les remplacer par de simples compresses imbibées d'eau tiède (1), cette méthode n'avait pas cessé d'y être suivie. Eu 1837, Wallher, qui l'avait introduite à l'université de Bonn, en revendiqua la priorité, et soutint à ce sujet contre Kern une polémique très-vive dans les journaux allemands. Un élève de ce dernier, le docteur Fritze, avait également répandu ce mode de pansement dans les hôpitaux de Prague. A Berlin, Langenheck avait, en 1839, préconisé dans le traitement des grandes plaies les hains permanents d'eau chaude, dont la première idée appartient à Lamorier (2). Il se flattait par ce moyen de diminuer la douleur et la tension des parties, de prévenir la pyohémie et de hâter la cicatrisation. Cette innovation thérapeutique eut beaucoup de succès en Allemagne. Les docteurs Ulrich, Wilms (de Berlin), Wagner (de Danlzig), Zéis(de Dresde), l'adoptèrent, et pendant la guerre du Schleswig-IIolstein, Langenbeck et Stromeyer y ont eu recours avec avantage dans les blessures par armes à feu. En 1855, Valette (de Lyon) a également employé l'immersion prolongée dans le traitement des grandes plaies (3). Des essais analogues furent entrepris l'année suivante dans les hôpitaux de Paris; à Cochin par Gosselin, à l'Hôlel-Dieu par Laugier. Les résultats en furent assez favorables; toutefois on renonça bientôt à ce moyen à cause de la difficulté de son application. Il exige une surveillance.de tous les instants, et la conslriction nécessaire pour maintenir l'appareil à la racine du membre n'est pas toujours facilement supportée, ainsi que l'a fait observer Le Bert.

En Angleterre, en Ecosse, en Irlande, les pansements à l'eau se sont substitués à tous les autres, grâce aux efforts de Liston et de Macartney. Liston employait depuis longtemps cette méthode à l'hôpital royal d'Edimbourg (i), lorsqu'en 1835 il l'importa à l'hôpital de l'université de Londres, qui venait d'être créé. En 183G, Macartney adressa à l'Académie

(1) Vinc. Kern, Avis aux chirurgiens pour les engager à accepter cl u introduire une méthode plus simple, plus naturelle et moins dispendieuse, dans le traitement des plaies. Vienne, 180!); nouvelle édition, 1825.

(2) Langenbeck plaçait les parties blessées dans de grandes boites imaginées par Fock, un de ses élèves, et qu'il remplissait d'eau à 28° ou à 30° Kéaumur. Voyez P. Picard, Application du bain local, chaud et permanent au traitement des pluies résultant de lésions traumatiques ou d'opérations chirurgicales (Clinique de M. Langenbeck, à Berlin), in Gazelle hebdomadaire, 1855, p. 872, et 1856, p. 184.

(3) Pupier, D'un traitement consécutif spécial des amputations, comme moyen d'obvier aux accidents des grandes plaies, tbèse de Paris, 1855, et Valette, chirurgien en chef de la Charité de Lyon, Sur une nouvelle méthode île pansement des grandes pluies. (Méthode anaéro-plastique, in Gazette hebdomadaire, 1850, p. :S7.)

(4) Thomas Morton, Quelques remarques sur le pansement des pluies et des ulcères, à l'hôpital de l'université de Londres. (Gazette médicale de Paris, 183H, t. VI, p. 536.)

638 L'INTOXICATIO!S KOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [1847-

de médecine un mémoire dans lequel il insislail sur les avantages du repos, de la position, et de l'eau froide dans le traitement des plaies de toute nature. Sa confiance dans la réunion de ces trois moyens était telle, qu'il se flattait, par leur emploi bien dirigé, de guérir sans douleur, sans suppuration et sans fièvre, les plaies pénétrantes des articulations, les plaies d'armes à feu avec fracture comminutive des os, et bien d'autres accidents de zetle gravité (I). Malgré l'autorité de ces deux noms, les pansements à l'eau ont eu quelque peine à [prendre racine dans les hôpitaux du Royaume-Uni, et dans la troisième édition de sa médecine opératoire, publiée en 1840, Liston s'élevait encore avec une vivacité de langage toute britannique contre les errements de la routine, contre l'usage des baumes et des onguents, des plumasseaux, des compresses et des bandes, contre les lavages quotidiens exécutés avec des éponges d'une propreté douteuse, qu'il qualifiait de pratiques sales el abominables, révoltant la nature et lesens commun. Liston est resté fidèle à ses principe.- jusqu'à la fin de ses jours; ils ont fini par avoir gain de cause, et aujourd'hui les pansements à l'eau {Waler dressing) sont de règle dans tous les hôpitaux de Londres, ainsi que Paul Topinard a pu le constater dans le voyage qu'il fit en Angleterre en 1860 et dont il a publié la relation à son retour (w2). L'eau s'y emploie à la température ordinaire en été, un peu attiédie en hiver, pure ou additionnée de quelque substance aromatique. On en imbibe des morceaux de lint, sorte de tissu de lin ou de chanvre qu'on applique sur la plaie par sa lace tomenteuse. Le tout est enveloppé dans un tissu imperméable qui varie suivant les hôpitaux. C'est tantôt le taffetas gommé, tantôt le papier verni ou la gulta-percha en feuilles qu'on emploie. Les éponges banales sont sévèrement proscrites. Ajoutons que ce traitement est puissamment aidé par un ensemble de soins hygiéniques dont' nous parlerons plus tard. Cette méthode a été également adoptée en Allemagne, ainsi que Bonnafonta eu l'occasion de le constater. A Vienne, à Berlin, à Munich, il a vu partout, à la suite des grandes opérations comme des petites, recouvrir simplement les plaies, après leur réunion immédiate, avec un linge imbibé d'eau à la température de la salle (o). Ce mode de pansement est encore en usage dans les hôpitaux de Vienne ( \ ).

En France, on s'est borné à quelques essais. Au mois d'octobre 1849,

(1) James Macarthey, professeur d'anatomie et de chirurgie à l'univereité de Dublin, Observation sur la guérison des plaies sans inflammation. (Mémoires de l'Académie de médecine, 1836, t. V, p. (il.j

(2) Paul Topinard, Quelques aperçus sur la chirurgie anglaise. Thèse de l'.nis lsiio, m- i-, 132 pages.

(3) Voyez la discussion académique sur la salubrité des hôpitaux, séance du 10 décembre 1861. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. \\\ll, p. 2085.)

(ii Barthélémy, l'Exposition universelle et la faculté de médecine de Vienne. (Arcliives de médecine navale, 1874, t. \\l. p. 219

II. Marjolin communiqua à la Société de chirurgie les résultats trôssatislaisanls qu'il avait obtenus de l'emploi de l'eau froide dans le traitement des ulcères ( I ). dette communication ne lit que peu d'impression, elle ne parut convaincre personne, et cependant les applications d'eau froide, unies à la position horizontale, constituent le meilleur moyen de traitement qu'on puisse opposer aux ulcères variqueux, ainsi que nous l'avons constaté depuis bien des années. Sous cette influence, les routeurs eczémateuses qui entourent ces grands ulcères se dissipent, les bourgeons charnus prennent un bon aspect, et la cicatrisation, aidée par quelques cautérisations au nitrate d'argent, s'opère d'une manière assez prompte. Quand elle est obtenue, un bas élastique prévient la récidive. A l'époque où cette discussion eut lieu, l'attention n'était pas dirigée vers ce sujet; mais lorsque parut le travail de Topinard, on commença à s'en préoccuper sérieusement; toutefois, il n'eut pour effet que de donner aux pansements à l'eau une vogue momentanée ; on continua à expérimenter d'antres méthodes. Ce ne fut que dix ans plus tard que Léon Le Fort vint appeler de nouveau l'attention sur cette méthode. Son pansement simple, par balnéation continue, ne diffère de celui des Anglais que par la substitution des compresses au Unt, et par l'addition d'un dixième d'alcool à l'eau dont il les imbibe (2); mais il a eu le mérite de mieux faire ressortir les avantages de l'équilibre de température, de l'humidité constante qu'entretient l'enveloppe imperméable et de l'isolement dans lequel elle place les parties en les abritant du contact de l'air. Si ce mode de traitement, si rationnel et si économique, n'a pas pu se généraliser en France, cela tient surtout aux conditions hygiéniques des hôpitaux de nos grandes villes. Les Anglais, plus favorisés que nous, ne voient pas l'infection purulente incessamment suspendue sur la tète de leurs malades, et c'est cette menace qui a de tout temps préoccupé les chirurgiens de Paris. Les pansements à l'eau ne leur ont pas paru offrir contre elle une garantie suffisante; il fallait des préservatifs plus certains, ou qui du moins parussent l'être, et à l'époque à laquelle nous nous reportons, ils se livraient à cette recherche avec une ardeur et une fécondité d'imagination des plus louables. C'est sous cette influence que sont nées la plupart des méthodes que nous allons passer eu revue. Quelque nombreuses qu'elles soient, elles se groupent sans effort autour de deux indications principales. Les unes ont pour but de neutraliser l'acliomlu principe toxique, les autres de mettre les plaies à l'abri de sou contact, ^'ous désignerons les premières sous le nom général de pansements antiseptiques, les autres sous le nom de pansements par occlusion.

(lj R. Marjolin, Traitement îles ulcères par l'eau froide. (Bulletin de la Société de

chirurgie, t. I"7 p. 37*,

i'2) Léon Le Fort, Pansement simple par la balnéation continue, mémoire In à l'Académie de médecine le 31 mai IS70. (Bulletin de l'Académie, t. XXXV. p. 539.)

CiO L'INTOXICATION NOSOCOMIALE II s\ PROPHYLAXIE. llKi"

>,-!. — Pansements antiseptique!

La première attaque sérieuse qui ait été dirigée contre les pansements classiques si chers à la routine hospitalière remonte à 1<S55, à l'époque on la glycérine fit son apparition sur le terrain de la thérapeutique. Personne assurément n'aurait supposé que celle substance, à laquelle Scheelc avait donné le nom de principe doux des huiles, et qui n'était guère comme que par ses propriétés négatives, pût devenir un préservatif contre la plus redoutable complication des plaies, et e'esl cependant par la guérison de la pourriture d'hôpital qu'elle a débuté. Depuis dix ans déjà on l'employait en Angleterre; Yearsley, Wakley et Turnbull s'en étaient servi dans le traitement des affections de l'appareil auditif en 1845 et en 1846; quelque temps après, Taylor l'employa dans les maladies des yeux, et Scott Alison dans celles du larynx et de la trachée. En 18 il, un médecin français établi à Odessa, Dallas, y eut également recours, en bains et en frictions dans quelques cas de plaies gangreneuses. Ces faits étaient à peine connus en France lorsque en l<sr>i, Cap lut à l'Académie de médecine un mémoire sur la glycérine et sur ses applications aux diverses branches de l'art médical. Sur ses instances, Trousseau se décida à l'employer dans son service; il fut imité par Cazenave, Aran et Bazin, qui en obtinrent de bons résultats. L'année suivante, Demarquay eut l'idée d'y recourir dans une épidémie de pourriture d'hôpital survenue à Saint-Louis, et le succès dépassa ses espérances. Encouragé par ce début, il étendit ce mode de pansement à toutes les plaies <!e son service, et lui reconnut de tel savantages, qu'il s'empressa de les communiquer à l'Académie des sciences et à l'Académie de médecine (l). Un mois après, Deuonvilliers, dans le service duquel avaient eu lieu les essais, en rendit un compte tout à fait favorable à la Société de chirurgie. La supériorité du nouvel agent sur le cérat et les corps gras lui paraissait démontrée au point de vue île la propreté, du bon entrelien des plaies, de leur cicatrisation et de la facilité des pansements. 11 en avait également obtenu i\r bons résultats dans le traitement des chancres, <\^s bubons vénériens, des trajets fisluleux et des ulcérations du col utérin (2).

Ainsi patronnée, la glycérine ne pouvait pas manquer de faire rapidement son chemin; clic ne tarda pas avoir s'élargir le cercle de ses attributions, et pendant quelque temps on vit se multiplier les glycérolés de toute espèce, à l'amidon, au tannin, à l'iode; les liniments, les collyres

(1) Demarquay, Note sur les avantages du pansement des plaies par lu glycérine. Bulletin de l'Académie de médecine, séance du -'■' octobre 1855, i. XXI, p. 96.)

(2) Séance il'' la Société de chirurgie du -'i novembre 1855, Bulletin de lu Société, i. M, p. 271,

1871) LES NOUVEAUX MODES DE PANSEMENT. Gll

à base de glycérine. Elle fut même administrée à l'intérieur comme dissolvant de quelques liquides insolubles dans l'eau. En 1850, Demarquay résuma dans un long mémoire (1) tontes les applications dont la glycérine avait été jusqu'alors l'objet, en rencbérissant encore sur les éloges qui lui avaient été prodigués. La lecture de ce travail donne la mesure de la vogue que cette substance avait acquise, et montre à quelles exagéralions les meilleurs esprits peuvent se laisser entraîner lorsqu'il s'agit de l'objet de leurs prédilections. La glycérine y est présentée comme une sorie de panacée, comme un préservatif presque assuré de l'érysipèle, de l'infection purulente, de la pourriture d'hôpital, et de tous les accidents qui peuvent survenir à la suite des blessures par armes de guerre. C'est le meilleur antiputride qu'on puisse opposer à la gangrène, quelle qu'en soit la cause, le topique le plus précieux qu'on puisse porter au fond des clapiers, des abcès froids, dont elle modifie avantageusement les surfaces, tout en s'opposant à l'altération du pus. Elle rend les plus grands services dans le traitement des brûlures, des ulcères, des chancres, de la balanite, de la blennorrhagie, des maladies cutanées, des lupus, des affections herpétiques du vagin et de l'utérus, etc., etc., etc. On sut bientôt à quoi s'en tenir sur ces merveilleuses propriétés. L'expérience les réduisit à leur juste valeur. Elle prouva que ce topique anodin a sur le cérat l'avantage de maintenir les plaies dans un remarquable état de propreté, mais qu'il se dessèche très-promptement en dépit de ses propriétés hygrométriques (2). Quant à ses qualités antiseptiques et antiputrides, quant au pouvoir qu'on lui avait d'abord attribué de coït jurer l'érysipèle, l'infection purulente et la pourriture d'hôpital, ce sont là des illusions auxquelles il a fallu renoncer, et la glycérine a repris depuis longtemps dans la thérapeutique le rang modeste que la nature lui avait assigné (3).

2" Désinfectants.

Poudre de Corne et Demeaux. — La Galette médicale venait à peine d'achever la publication du mémoire dans lequel Demarquay élevait à la glycérine le monument trop périssable dont nous venons de donner

(1) Demarquay, Mémoire sur lu glycérine el ses applications à la chirurgie el à lu médecine. (Gazette médicale de Paris, 1859, p. 38Q, 401, 111.)

(2) La glycérine n'est inoffensive pour les pluies qu'à la condition d'être parfaitement pure, et alors elle coûte fort cher. Celle du commerce, qui provient des fabriques de bougie stéarique, est acide et très-irritante, nous avons eu plus d'une fois l'occasion de le constater; celle qu'on obtient en saponifiant l'huile d'olive par la chaux est d'un prix trop élevé pour compenser ses légers avantages. La glycérine, facile à conserver et à transporter, se prête plus facilement que les corps gras aux approvisionnements de la chirurgie d'armée, ainsi que l'a fait observer H. Larrey. (Benjamin Anger, Pansement des pluies chirurgicales, thèse pour l'agrégation. Paris, 1872, p. 124.)

(3) En 1K72, Gubler a présenté à l'Académie de médecine des échantillons de ouate imbibée de- glycérine qu'il proposait de substituer à la charpie pour le pansement des plaies. Cette préparation a été employée avec avantage par Delaborde, Lannelongue

.1. RoClUliD —Chirurgie franc. il

MS L'INTOXÏCAflON NOSOCOMIAtE ET SA l'IUM'HYIAXIE. [1847-

une idée, lorsqu'on «vit apparaître une substance rivale qui ne tarda pas à la faire oublier (1). La poudre désinfectante de Corne et Demeaux venait de faire son entrée à L'Académie des sciences sous le patronage de Velpeau, dans le service duquel ces deux praticiens avaient expérimenté leur [(réparation (2). Les résultais qu'ils avaient obtenus étaient aussi encourageants que possible. Dans tous les cas on on avait employé ce mélange, la disparition de l'odeur avait été instantanée. Plaies gangreneuses, ulcères cancéreux, ulcères des jambes, pièces d'appareil, linges imbibés de pus fétide, liquides ou détritus infects provenant de tissus sp'hacélés, avaient immédiatement perdu parce contact leur odeur délétère; l'action de celte substance semblait arrêter le travail de décomposition, elle éloignait les insectes et prévenait la production des vers. Une foule d'applications hygiéniques ou industrielles se laissaient déjà entrevoir-. Cette communication eut lieu le 25 juillet 1859 (3) et fit sensation, comme on devait s'y attendre. Tous les journaux de médecine la reproduisirent en l'accompagnant de commentaires; les chirurgiens, les vétérinaires et les chimistes se mirent à l'œuvre pour étudier et expérimenter le nouvel agent thérapeutique qui se produisait à son heure et répondait aux aspirations du moment. Les premiers confirmèrent les résultats annoncés par Velpeau, et Bouley signala la parfaite. concordance des expériences faites à Alfort avec celles qui avaient eu lieu à la Charité. Les chimistes n'eurent pas de peine à démontrer que l'étude des désinfectants n'était pas nouvelle, qu'elle avait été de tout temps l'objet des préoccupations des hygiénistes et des médecins, et qu'une foule de produits très-anciennement connus jouissaient de la propriété de faire disparaître l'odeur des matières animales putréfiées. fis rappelèrent que le charbon en poudre, les chlorures de chaux, de soude, de potasse, le goudron, les produits de la distillation du bois, /es sels de plomb, etc., avaientsuccessivement été employés dans ce but, et avec un plein succès (4). Enfin, à la séance du 1" août 1850, Renault

et Dubrueil. (Bulletin </" l'Académie, t. XXXV, p. 7-1-2. Séance de 1'Acaâémie de médecine du \ octobre 1870, et de la Société médicale ôo* hôpitaux du 8 octobre 1870.)

1 1) La dernière partie du travail de Demarquaya paru dans le numéro du 2 juillet 1859, ri c'est à la séance du 25 juillet que Velpeau lit à l'Académie des sciences sa communication Mir la désinfection et le pansement des plaies. (Comptes rendus de l'Académie de sciences, 1859, t. XLIX, p. 1 15.1

2) i.a poudre de Corne, médecin vétérinaire, el Demeaux, ancien inter les hôpitaux de Paris, esl un mélange de IQO parties de plâtre en poudre el de I à '■'< parties (le coaltar, qui esl, comme on le sait, le produit liquide de la distillation île la houille, pour la fabrication du gaz d'éclairage.

<:',i Une noie sur le même sujet avait été remise par Demeaux et Edmond Corne à la séance précédente. (Comptes roulas de l'Académie des sciences, 1859, i. M. IX, p. 127.)

(ii Communication de Chevreul et Bussy à l'Académie des sciences, séance du 25 juillet 1859. (Comptes rendus, t. XLIX, p. 117, 157. | Voyez, pour l'historique des désinfectants, le travail publié par le docteur Ossian Hemy tils dans les Archives générales de médecine, 1859, 5<= série, t. XIV, p. 169.

1874] LES NOUVEAUX MODES DE PANSEMENT. t)\:\

rendit compte de ses expériences sur les effets du plâtre et du coaltar, mélangés en proportions diverses, sur ceux des différentes espèces de charbon, de l'essence de térébenthine, de l'huile de schiste et du goudron végétal. Il avait reconnu que toutes ces substances ont pour effet commun de faire disparaître la puanteur des matières animales putréfiées, mais en leur substituant leur odeur spéciale, et que la moins désagréable de toutes était celle du goudron, qu'il proposait pour ce motif de substituer au coaltar (1).

L'Académie des sciences avait consacré plusieurs séances à l'étude de celte question pleine d'actualité, lorsqu'elle reçut du maréchal Vaillant, à treize jours d'intervalle, deux lettres datées de Milan (2), dans lesquelles il rendait compte des essais laits à l'armée d'Italie, conformément au désir exprimé par Velpeau et aux instructions laissées par le baron Hippolyte Larrey à son départ pour Gènes. Vingt blessés autrichiens avaient été traités à l'hôpital San-Francisco par le médecin en chef Cuvellier, et les propriétés désinfectantes du nouveau topique avaient été reconnues à Milan comme à Paris. L'année suivante, le maréchal adressa à la savante compagnie un rapport du docteur Jacquemot, dans lequel il se louait fort de la poudre de Corne et Demeaux dans la pourriture d'hôpital. Jacquemot l'avait expérimentée avec succès sur des blessés autrichiens, et il lui donnait la préférence sur l'iode et le perchlorure de fer (3). Dans l'intervalle, l'Académie avait reçu de nouvelles communications sur le même sujet. Sirus Pirondi lui avait envoyé de Marseille une série d'observations tout aussi favorables; Simon avait employé la poudre désinfectante avec succès sur les ouvriers des houillères de Ronchamps (Haute-Saône), dans de vastes brûlures, des plaies sanieuses ou pulrilagineuses, et des résultats analogues étaient obtenus par Isambert et Rertherand dans leurs services respectifs (i).

De la thérapeutique chirurgicale, la poudre désinfectante avait passé •dans le domaine de l'hygiène publique et de l'économie rurale, en subissant quelques modifications dans sa composition. Des notes à ce sujet vivaient été adressées à l'Institut par Moride (5), Burdel (de Vierzon) (6) «et Cabanes (7).

(1) Renault, Emploi dans le traitement des plaies et ulcères de diverses substances ayant pour effet de détruire ou de masquer la puanteur. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. XLIX, p. 194..)

(2) Ces deux lettres sont insérées dans le tome XLIX, pages 227 et 285 du Compte rendu des séances de l'Académie des sciences. La première est du 3 août, la seconde du 16 août 1859..

(3) Comptes rendus, 1860, t. L, p. 67G.

fil Voyez le rapport de Velpeau à l'Académie des sciences, Comptes rendus, 1860. t. L, p. 279.

-■"M Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859, t. XLIX, p. 212. f6) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859, t. XLIX, p. 298, 108. (7) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859, t. XLIX, p. 115.

6*4 L'INTaXICATION NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [1847-

L'Académie île médecine se préoccupait de sou côté d'un problème dont l'intérêl pratique ne lui avait pas échappé. Dès l'année 1859', elle avait mis au concours la question des désinfectants et de leur application à la thérapeutique, et en 1861, elle partagea le prix entre P. Chalvet el Réveil (1).

Cependant la vogue de la poudre de Corne et Demeaux touchait à son terme. Les essais poursuivis dans les hôpitaux avaient lait reconnaître qu'elle ne neutralise l'odeur du pus qu'à la condition de l'absorber, et qu'elle ne l'absorbe qu'en très-faible quantité; que le liquide séjournant sous la croûte formée par ce mélange conserve toute sa puanteur; que les applications doivent être très-souvent renouvelées, et (pie cette poussière grise enlève aux pansements tout caractère de propreté (2). Elle ne larda donc pas h être abandonnée, mais le mouvement était imprimé; chacun continua à poursuivre la solution de l'important problème qu'elle avait soulevé. Les recherches continuèrent avec une ardeur croissante. Jamais l'Académie des sciences n'avait reçu tant de communications sur un sujet de chirurgie. Ce furent d'abord les agents connus de la thérapeutique qui firent entendre leurs réclamations. Marchai (de Calvi) (3) et Boinet (4) présentèrent la défense de l'iode, sur le compte duquel on était depuis longlemps fixé ; le perchlorurc de fer, qui, six ans auparavant, avait fait si brillamment son entrée dans la thérapeutique chirurgicale, et supplanté du même coup tous les liquides hémostatiques en renom, fui présenté par A. Terreil et par Deleau comme un excellent désinfectant, en raison de ses propriétés coagulantes (5). Le chlorate de potasse, qui a été considéré pendant quelque temps comme un antidote du phagédénisme, fut préconisé à son tour par Billiard de Corbigny (6). Enfin le coaltar reparut sous une forme nouvelle et dégagé

(Il Séance publique annuelle du 17 décembre 1861, rapport de Charles Robin. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVII, p. 212.) Le travail de Ghalvel a pour titre : Des désinfectants el de leurs applications <i In tliérapeutique ri ti l'hygiène; il a paru dans les Mémoires de l'Académie de médecine, I. XXVI.

(2) Bonnafont, Expériences faites à l'infirmerie île l'hôtel des Invalides avec lapoudre désinfectante de coaltar el de plâtre dans le service îles blessés. {Comptes rendus de l'Académie des sciences, 18">'J, t. XLIX, p. 348.)

(3) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859, t. XLIX, p. 242, et Union médicale, 1859, i. III, n- 276.

(4) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1859, t. XLIX, p. 298.

i.'n Comptes rendus d,e l'Académie îles seienees, 1859, t. XLIX, p. 265,363.

l'.u 1867, dau< une des séances du congrès médical international, Bourgade ide Clermont-Ferrand) insista de nouveau sur les bons effets du perchlorure de fer dans |e traitement des plaies Des essais du môme genre ont été Faits depuis par Gosselin ri par Demarquay. (Prosper Fouilloux, Essai sur le pansement immédiat des plaies d'amputations par le perchlorure de fer, thèse pour le doctorat. Paris, 1872.)

(61 Billiard de Corbigny, De la destruction absolue de l'odeur de gangrène au moyen du chlorate le potasse. (Comptes rendus de /' icadémie des sciences, 1859, t. XLIX, P. 171.)

des inconvénients qu'on lui avait reprochés, dans l'excellente préparation connue sous le nom de coaltar saponifié, dont Lebeuf, pharmacien de Bayoniic, a doté la thérapeutique.

Coaltar saponiné. — Lebeuf avait depuis cinq ans déjà présenté à l'Académie des sciences un intéressant travail sur la teinture alcoolique de saponiné. Il avait reconnu que la saponiné, soluble à la luis dans l'eau et dans l'alcool, jouit de la propriété de maintenir en suspension dans l'eau tous les corps qui se dissolvent dans l'alcool à 00 degrés, et il avait utilisé cette propriété pour émulsionner les baumes de ïolu et de Pérou, l'huile de ricin, le goudron, la résine de gaïac, Foléo-résine de copahu, etc. (1). Lorsque la réputation de la poudre de Corne et Demeaux se répandit dans toute la France et qu'il fut bien démontré que c'était au coaltar qu'elle devait sa propriété désinfectante, Lebeuf pensa qu'il serait possible d'émulsionner ce produit à l'aide de la teinture alcoolique de saponiné, comme il l'avait fait antérieurement pour les autres substances que nous avons énumérées. Il obtint ainsi une préparation qui forme avec l'eau une émulsion très-stable et dont l'emploi ne présente aucun des inconvénients de la poudre de Corne et Demeaux (2). L'alcool enlève au coaltar ses principes actifs (l'acide phénique, la benzine et la naphtaline), il y joint ses propriétés antiseptiques, la saponiné son action dissolvante sur les corps gras, et l'émulsion, qui réunit ces trois avantages, pénètre les tissus, se mélange au pus et à toutes les sécrétions morbides, les désinfecte et les entraîne en même temps. Telles sont du moins les conclusions d'un mémoire présenté à l'Académie des sciences, le 25 juin 1860, par Lemaire (3). L'expérience a confirmé ses assertions, et le coaltar saponiné a pris rang parmi les topiques les plus précieux qu'on puisse utiliser dans le traitement des plaies de mauvais caractère. Il a été employé sous nos yeux à l'hôpital de Brest, sur près de miUe blessés, pendant la dernière guerre, concurremment avec les autres antiseptiques, et l'avantage lui est resté (4).

Phénales alcalins. Acide phénique. — La question des désinfectants avait, comme on le voit, déjà fait son chemin, lorsque le 6 février 1860 Velpeau, rapporteur de la commmission qui avait été nommée dès le début, donna lecture de son long travail à l'Académie des sciences. Tout en manifestant en faveur de la poudre de Corne et Demeaux une prédilection qui n'était plus partagée, il concluait à la nécessité de recherches

(1) Ferdinand Lebeuf, Recherches sur la saponiné. (Comptes rendus de l'Académie îles sciences, 1850, t. XXXI, p. 652.)

(2) La teinture alcoolique de coaltar saponiné (coaltar, 1000 grammes; teinture alcoolique de saponiné, 2100) ne s'emploie pas pure. Pour obtenir l'émulsion destinée aux pansements, on la mélange à l'eau dans la proportion d'un quart.

(3) Lemaire, Du coaltar saponiné et de son emploi. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1860, t. L, p. 1178.)

( i) Ménière y a eu recours avec succès dans les suppurations infectes du conduit auditif, et Bazin dans le traitement des chancres pliagédéniques.

646 I.ÏNTOxh AïloN NOSOCOMIALE Kl SA PROPHYLAXIE. [4847-

n ©«Telles (1). Son appel lui entendu et les cominiinicalions continuèrent. (le fut d'abord Bobœuf qui, tout en élevant une réclamation de

priorité sur laquelle nous ne nous arrêterons pas, vint proposer de substituer au coaltar, dont la composition est essentiellement variable, les pbénales alcalins, dont les solutions sont toujours identiques (2). Le phénate de soude (phénol Bobœuf) fut expérimenté par Devergie, qui lui reconnut les caractères d'une bonne préparation.

L'emploi des pbénates aurait naturellement conduit à celui de l'acide phènique, auquel le coaltar, la créosote et la plupart des substances désinfectantes ou parasiticides doivent leurs propriétés, si ce dernier ne l'avait pas précédé. Lemaire, tout en faisant ses recherches sur le coaltar saponiné, avait expérimenté parallèlement les effets de l'acide phènique, et. le I i mars 1861, il communiqua à l'Institut le résultat de ses expériences (3). Depuis lors l'acide phènique s'est répandu partout et a acquis en hygiène et en thérapeutique, en France comme à l'étranger, une vogue qui se maintient encore. En 1805, Déelat adressa à l'Académie des sciences de Paris une note dans laquelle il le présentait comme une véritable panacée; depuis cette époque, il en a fait une sorte de spécifique du cancer, et il vient de fonder un journal pour en célébrer les vertus (i).Son usage s'est vulgarisé dans les hôpitaux de Londres. Lister l'a adopté d'une manière exclusive. Son pansement antiseptique a acquis une certaine célébrité et a été expérimenté à diverses reprises dans les hôpitaux de Paris; il a subi entre ses mains dillërentes modifications, mais il repose toujours essentiellement sur les propriétés parasiticides de l'acide phènique qu'il emploie sous toutes les formes. Il opère dans une atmosphère phéniquée; les instruments, les mains des chirurgiens et des aides, les ligatures, les pièces de pansement, tout ce qui touche le malade est imbibé d'acide phènique, et pas un germe septique ne peut y échapper (5). L'acide phènique est également en grand honneur en Allemagne, et à Leipsig, le professeur Thiersch en tait un usage habituel. Pendant la dernière guerre, il en a été lait une i (frayante consommation.

il- Velpeau, Rapport sur divers moyens désinfectants. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. I-, p. 279, 302.)

rJi Séance de l' académie des sciences du & juillet 1860. [Comptes mut us. 1. 1.1, p. 6d .)

Ci) Lemaire a fail paraître, la même année, dans le Moniteur des sciences médicales, un long mémoire sur le même sujet, et en I**;:!, il a réuni tous ses travaux dans un ouvrage spécial.

i /.// Médecine des ferments (direotear gérant, docteur Déelat) a eomœenéé à paraître au mois d'avril 1874.

(5 Pour le pansement de Lister, voyea I. Holmes, .1 System of Surgery, vol. V, p. 617. London, r871. Traduit par F. Perpier, in Archives générâtes de médecine, novembre 1871, 6esérie, t. XVIII, p. 613. — Pourson emploi dans le- hôpitaux de Paris: Pansement des grandes plut*'* pat les préparations phéniques (méthode de Lister), in Gazette deshôpitaux, 1869, p. 165.

L'acide phénique est-il à la hauteur de sa renommée? C'est une question que l'avenir résoudra; ses propriétés parasiticides sont incontestables, il arrête toutes les fermentations et détruit tous les germes organisés, mjcrophytes ou microzoaires ; or ces éléments jouent un tel rôle dans la genèse des maladies infectieuses, qu'on ne saurait s'étonner de l'importance acquise en thérapeutique par une substance qui jouit au plus haut degré de la propriété de les détruire.

Permanganate de potasse. — Ce produit agit d'une façon toute différente; ce n'est pas un parasiticide, c'est un comburant; il ne neutralise pas les germes putrides, il les détruit par l'énergie de son pouvoir oxydant. Ses propriétés étaient connues depuis longtemps en cliimie, lorsqu'en 1859 Condy le proposa comme désinfectant des plaies, et il a été longtemps employé dans ce but en Angleterre et en Amérique, sous le nom de fluide de Condy (1). Demarquay, qui avait été témoin de ses bons effets, eut l'idée d'y recourir, à la maison municipale de santé, dans des cas analogues, à la dose de 15 à 25 grammes pour 100 grammes d'eau. Cette solution, employée en lavages, ou en applications sur des pinceaux de charpie, eut pour effet constant de faire disparaître instantanément l'odeur des plaies les plus infectes, ainsi que de dissiper la puanteur de l'ozène et celle que produit la sueur des pieds. Demarquay communiqua ces résultats à l'Académie des sciences le "27 avril 1863. Le 23 juin suivant, Blache lut à l'Académie de médecine un rapport très-détaillé sur le même sujet, à l'occasion d'un mémoire adressé par Castex, médecin-major de l'armée (2), et ses conclusions furent les mêmes que celles de Demarquay. Les journaux allemands reproduisaient a la même époque des faits de même nature, et le permanganate de potasse, que recommandaient sa parfaite solubilité, sa belle couleur, l'absence complète de toute odeur et la facilité de son application, prenait définitivement rang dans la thérapeutique chirurgicale.

Nous sommes loin d'avoir passé en revue tous les désinfectants qui ont été proposés à cette époque de ferveur antiseptique, et nous n'avons pas l'intention de les mentionner tous. Nous nous bornerons à citer : 1° l'extrait de bois de Campêche, préconisé en 1862 par P. -T. Desmartis (de Bordeaux) (3); 2° l'alcoolé de guaco, signalé par Pascal en 1863, dans une note à l'Académie des sciences (i); 3° le brome, qui a joui d'une grande vogue en Amérique pendant la guerre de sécession, comme antidote de la pourriture d'hôpital; 4° la térébenthine, dont le docteur Werner a retiré les meilleurs effets, en l'associant au bicarbonate de soude, chez les nombreux ouvriers de la fabrique Dollfus à Mul-

(11 Condy. Propriétés desinfectantes des permanganates alcalins, Paris, 1867. (8) Blache, Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVIII. p. 8*21. (3) Répertoire de pharmacie . n° 15, t. WI1I. (■4) Séance du 12 octobre 1863.

house (I); 5° l'eau marinée, qu'un médecin belge, Victor Dewandrc, a recommandée comme un excellent moyen de désinfection, et même comme un préservatif de l'infection purulente, dans une brochure qui a été couronnée par la Société médico-chirurgicale de Liège (2); 6° L'huile de pétrole, qui a fait son apparition sur la scène thérapeutique en 1870, sous les auspices de Fayrer (3); 7° l'alcoolature et l'eau distillée d'eucalyptus, dont l'infatigable expérimentateur de la maison municipale de santé a reconnu, en 1 872, les propriétés remarquables (ï); 8° le chloralum enfin, le dernier né, le plus complexe des désinfectants, qui paraît en ce moment à la mode en Angleterre, et pour l'exploitation duquel il s'est déjà formé une société (Chloralum Company) (5).

Liqueur de Villalte. — Nous aurions pu nous dispenser de parler de la liqueur de Villatte, parce qu'elle n'appartient pas à la classe des désinfectants; mais elle s'en rapproche par ses propriétés, elle a fixé récemment l'attention des chirurgiens, et nous croyons devoir pour ces motifs lui accorder une courte mention. Cette étrange composition, dont tous les éléments réagissent les uns sur les autres, et qui rappelle les formules empiriques des vieilles pharmacopées, fut inventée, en 18^0, par le vétérinaire dont elle porte le nom (0). Jusqu'en 1863, elle n'avait été employée que sur les animaux; à cette époque, le docteur Notta (de Lisieux), séduit par les beaux résultats obtenus à l'aide de ce liquide complexe dans les affections des os et des tendons chez les animaux, se décida à y recourir chez l'homme. Ses premiers essais furent assez encourageants pour qu'il crût devoir les publier, et deux ans après, il en lit connaître de nouveaux (7). Sous le patronage de ce chirurgien distingué, l'emploi de la liqueur de Villatte ne tarda pas a se répandre; elle fut

(1) Bulletin de thérapeutique, 1865, t. LXVIII, p. 219.

(2) Dewandre, Du chlorure de sodium dans le traitement îles plaies eu général. Liège, 1865, extrait in Union médicale, 1805. 2e série, t. XXVII, p. 62.

(3) Gazette hebdomadaire, 1870, p. 117.

(■1) Benjamin Anger, Pansement des plaies chirurgicales, thèse citée, p. 134.

(5) D'après l'analyse de Fleck (de Dresde), le chloralum est une solution aqueuse de chlorures d'aluminium, de plomb, de cuivre, de fer cl de calcium. [Abeille médicale du 29 octobre 187:!, n» 42, p. 106.)

(6) S;i formule est la suivante :

Sous-acétate de plomb liquide 30gram s.

Sulfate de cuivre cristallisé )

Sulfate de zinc cristallisé \

Vinaigre de vin blanc v2on

A. Notta, De l'enipli)) de la liqueur de Villalte dans le traitement des affections chirurgicales. Paris, 1869, page i.

(7) Notta, Note sur l'emploi de la liqueur de Villatte dans le traitement de la carie et des fistules consécutives aux abcès froids. [Union médicale, 1863, t. XVII, p. 424.) Noucelles recherches sur l'emploi de la liqueur de Villatte, parle docteur Notta. [Union médicale, 1866, t. XXIX, p. 99.) Ces mémoires, qui ont valu à l'auteur une distinction académique tout reproduils dans le volume de 1869.

expérimenlée dans le service de Velpeau; Nélaton, Désormeaux, Houël, Labbé, s'en servirent avec avantage, tandis que Chassaignac, Legouest, Léon Le Fort, n'eurent pas à s'en louer (1). Dans le cours de la discussion qui s'éleva à son sujet au sein de la Société de chirurgie, ils lui reprochèrent de causer des douleurs atroces, de provoquer une inflammation extrêmement vive, dont il n'était pas toujours facile de se rendre maître. Legouest cita môme un cas d'empoisonnement mortel. Deux t'ait de même nature, publiés, en 1807, dans les journaux de médecine d'Allemagne, et reproduits par la Gazelle hebdomadaire (2), ne firent qu'augmenter la défiance qu'inspirait déjà aux praticiens prudents cet emprunt fait à la médecine vétérinaire. Notta s'efforça de démontrer, il est vrai, que les accidents devaient être attribués à la mauvaise composition du remède ou à la manière vicieuse dont il avait été apppliqué; mais il n'en resta pas moins acquis que la liqueur de Villatte est un agent douloureux, dont l'emploi demande des précautions, et qui doit être manié avec une certaine prudence. Il ne s'applique du reste qu'au traitement des caries osseuses, des abcès symptomatiques et des trajets 6stuleux.

:!° Pansemciils à l'alcool.

L'intérêt inspiré par la question des désinfectants à base d'acide phénique n'était pas encore épuisé lorsque l'attention des chirurgiens fut appelée sur une autre méthode qui se recommandait par sa simplicité et par l'ancienneté de son origine. Il ne s'agissait plus en effet d'un nouveau produit de la chimie moderne, mais d'un des agents les plus vulgaires et les plus répandus de la thérapeutique. L'alcool avait été employé dans le pansement des plaies par les chirurgiens de tous les temps. A. Paré, Dionis, Percy, Larrey, en connaissaient les avantages, et le peuple ne les a jamais perdus de vue. Tous les baumes et les vulnéraires doivent leurs principales propriétés à l'alcool, depuis le baume de Chiron jusqu'à la teinture d'arnica, que les gens du monde considèrent encore comme une panacée, et à l'eau-de-vie camphrée, que les livres de Raspail ont remise à la mode dans certaines classes de la société. Ce fut donc sans surprise que l'Académie des sciences accueillit, en 1859, un mémoire dans lequel Bataillié et Guillet rendaient compte de leurs expériences sur l'emploi en chirurgie de l'alcool et des composés alcooliques (:)). Lestocquoy (d'Arras), en 1818, et le professeur Dolbeau,

(1) Séance du "2 mai 18(16, Bulletin de lu Société de chirurgie, 2° série, t. Vif, p. 191.

(2) Virchow, Archiv furpathol. Anatomie, tSno vembre 18i'>7. (Gazette hebdomadaire du 14 février 1868, p. 108.)

(0) Séance du 16 août 1859. (Comptes rendus, t. XL1X, p. 258.) Leur mémoire a •été imprimé la même année sous ce titre : De l'alcool et des composés alcooliques en chirurgie, par J.-F. Batailhé. Paris, 1859.

en 1859, y avaient eu recours avant eux, mais sans y attacher ^e grande importance, et le mémoire de Batailhé et (millet avait lui-même passé à peu près inaperçu, lorsque en 18(>;{ Nélaton adopta ce mode de pansement à l'hôpital <\(^ Cliniques (1); les résultats en furent trèssatisfaisants. Les plaies, maintenues dans un état de rigoureuse propreté, conservèrent leur aspect vermeil, sous l'abri d une légère couche de lymphe plastique, et ta cicatrisation parut marcher plus rapidement que par toute autre méthode. Les accidents consécutifs furent presque toujours conjurés, et sur quatre-vingt-dix-sept malades ainsi traités, on ne compta que deux cas d'infection purulente et cinq érysipèles. Ces faits furent portés à la connaissance du public par deux internes de ce service, Chedevergne, aujourd'hui professeur à l'Ecole de médecine de Poitiers, et de Gaulejac (2); Chedevergne avait reconnu de plus que l'alcool décompose le pus, lui enlève son odeur, et le transforme en une matière albumîno-graisseuse. Il avait vu au microscope les globules purulents se dissoudre instantanément au contact de l'alcool, et faire place à une masse de granules albumineux ou graisseux.

A la suite de ces publications, l'usage de l'alcool se répandit encore plus rapidement que celui des poudres désinfectantes. Chacun s'empressa d'expérimenter un moyen qu'il avait sous la main. Marc Sée, dans un mémoire lu à la Société de chirurgie le 12 décembre 1866, confirma les faits observés à l'hôpital des Cliniques, et présenta l'alcool comme un moyen préventif de l'infection purulente. Cette dernière conclusion parut un peu hasardée à quelques-uns des membres de la Société, et notamment à Velpeau et à Hippolyte Larrey. Le fait est qu'à l'hôpital des Cliniques marna, et sous les yeux de Nélaton, des cas d'infection purulente s'étaient produits pendant le cours de ce traitement, et qu'il s'en était montré ailleurs. Nous dirons plus tard notre opinion tout entière sur la valeur prophylactique de tous ces modes de pansement; pour le moment, nous nous bornerons à constater que l'alcool, surtout étendu, peut avoir ses avantages, et que les chirurgiens qui l'ont réhabilité ont rendu un véritable service.

j; :{. — Pansements par occlusion.

.Nous désignons sous celle expression générique tous les modes de pansements qui ont pour but de soustraire les plaies au contact de l'air, qu'ils procèdent de la réunion immédiate, qu'ils consistent dans un on-

(î) Nélaton imbibait de la charpie avec de l'eau-de-vie camphrée, et rappliquait sur les plaies en couches épaisses, en recouvrant I»' tout d'un morceau «le taffetas ciré pour empêcher l'évaporation.

i-2, Chedevergne, Du traitement desplaies chirurgicales par les pansements à l'alcool. {Bulletin de thérapeutique, I8«i, ». LXVII, p. 249, 308, 346.) — De Gaulejac, Du traitement des plaies pur l'alcool, thèse inaugurale. Paris, 1864.

doit imperméable appliqué sur la plaie, ou qu'ils enveloppent la partie blessée dans une atmosphère artificielle.

I" Nouveaux moyens de réunion immédiate.

Nous avons déjà exprimé notre opinion sur l'influence fâcheuse que Pair atmosphérique exerce sur toutes les surfaces que la nature n'a pas recouverte d'un épilhéliuiu protecteur; nous avons lait ressortir les avantages des opérations sous-cutanées et de la réunion immédiate, on ne sera donc pas surpris de nous voir placer en première ligne les moyens que la chirurgie contemporaine a inventés ou perfectionnés pour atteindre ce but si ardemment poursuivi depuis un demi-siècle. Lorsque cette méthode reprit faveur en France, les moyens de l'obtenir étaient assez bornés. On avait à peu près renoncé aux sutures, et en dehors de ce puissant moyen d'union, la chirurgie n'avait à sa disposition que le diachylum, presque exclusivement usité en France, et le taffetas d'Angleterre, qu'on lui préférait de l'autre côté du détroit. La chirurgie contemporaine a remédié à celte pauvreté de ressources, et trois nouveaux moyens de réunion des plaies ont surgi depuis vingt-cinq ans : le collodion, les serres-fines et les pinces à pression graduée, enfin les sutures métalliques.

Collodion. — Le collection estime solution de pyroxyline, ou fulmicoton, dans l'éther sulfurique additionné d'alcool. La découverte de cette substance remonte au commencement de la période chirurgicale que nous traversons. Lorsque en 1840 Schoënbein fit connaître la préparation du coton-poudre, tous les chimistes s'empressèrent d'étudier ce produit si remarquable, et Baudin reconnut sa solubilité dans l'éther, sans en tirer aucune déduction pratique. C'est un étudiant en médecine de Boston, John Parker Maynard, qui en fit la première application à la chirurgie ( i), en l'employant pour réunir les plaies simples, et le docteur Whilney l'adopta immédiatement. Cette nouvelle se répandit en Angleterre, et Simpson utilisa le collodion pour le traitement des gerçures du sein. En France, c'est Malgaigne qui l'employa le premier; il en avait eu connaissance par les journaux de médecine anglais, et le &9 août 1848, il en fit l'objet d'une communication à l'Académie de médecine (;2). A partir de ce moment, le collodion devint l'objet d'un engouement général. C'était à qui lui découvrirait quelques propriétés nouvelles, à qui inventerait quelque nouveau procédé de suture sèche (3).

(1) John Parker Maynard (de Boston). American journal of the médical science avril ISIS.

(2) Bulletin de l'Académie de médecine, t. Mil, p. 137-2.

(3) Voyez, pour les applications du collodion, les sutures sèches de Marier, Vésigné, Goyrand, etc. Gli. Sarazin, aiticle GOLLODION du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. VIII, p. 726.

652 L'INTOXICATION NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. |IKi7-

Cetle vogue dura environ dix ans; depuis 1H.*)7, ou voit bien encore se produire de loin en loin quelques tentatives pour le tirer de l'oubli, mais elles viennent échouer devant l'indifférence générale. Dans un mémoire publié à cette époque, Goyrand (d'Aix) a apprécié ses avantages à leur juste valeur (1). Le eollodion est un bon moyen de réunion pour les plaies récentes et superficielles, un excellent agent de préservation pour les érosions superficielles des mains, pour les petites plaies dont les chirurgiens et les anatomistes sont si fréquemment atteints. La pellicule mince qu'il laisse en se desséchant est insoluble dans tous les liquides, extrêmement adhérente, et met le derme dénudé à l'abri des inoculations auxquelles nous sommes à chaque instant exposés. Rendu plus élastique et moins ré trac ti le par l'addition d'un dixième d'huile de ricin, il constitue le meilleur topique qu'on puisse appliquer sur les parties menacées d'ulcération et de gangrène, par un décubitus dorsal prolongé. On s'en sert avec avantage pour préserver les gerçures du sein et permettre de continuer l'allaitement. On l'a mis en usage dans les affections des yeux pour maintenir l'occlusion des paupières; enfin on a utilisé sa force rétractile pour rapprocher des parties ayant de la tendance à s'écarter, pour résoudre des engorgements glandulaires; on y a eu recours dans le traitement de l'orchite, du varicocèle, de l'érysipèle, de la brûlure, des engelures, dans les maladies de la peau, la péritonite, etc., mais ces dernières applications, d'une utilité d'ailleurs contestable, n'ont rien à revoir avec notre sujet, et nous ne nous étendrons pas plus longtemps sur un agent trop discrédité peut-être aujourd'hui, mais qui n'a, en réalité, qu'une médiocre importance.

Serres-fines. — Les serres-fines ont été inventées par Aug. Vidal (de Cassis) en IH49. Dans le principe, il ne les destinait qu'à réunir les lèvres de la plaie que laisse après elle la circoncision. Ces petites pinces, à branches croisées, se rapprochant, comme la pince du fumeur, par l'élasticité du mêlai, se terminaient par des dents aiguës s'accrochant à la peau sans y pénétrer. Les premières qu'il fil construire par Charrière, et qu'il présenta à la Société de chirurgie, étaient trop lourdes et d'un entretien difficile (3); elles ne réussirent qu'à demi dans l'essai qu'il en lit à l'hôpital du Midi, au mois d'août 1849, en présence de Morel-Lavallée, de Danyau et de Cullerier (})). Il fit alors confectionner par Lûer ('elles qu'on trouve aujourd'hui dans toutes les trousses (4). Plus légères, plus petites, plus élastiques, et d'un entrelien plus facile puisqu'elles sont en argent, elles remplissaient très-convenablement le but que

dj Ci. Goyrand (d'Aix), De l'emploi dû eollodion connue moyen de réunion des /'/«ics. (Gazette médicale de Paris, ISôh, i. Mil, p. 77x, 789.)

("2) Vidal (de Cassis |, Traité de patliologie externe, t. Ier, p. 174, ftg. TH.

(3) Bulletin de lu Société de cliirurgie, t. I", p. :!is.

(4) Bulletinde la Société de chirurgie, i. Ier, p. 107 et 160. Vidal (de Cassis), Traité de pathologie citerne, t. Ier, \>. 171, flg. 77.

187 ij LES NOUVEAUX MODES T)E PANSEMENTS. 653

s'était proposé leur inventeur, et il put en étendre l'application à des opérations plus importantes. Il en fit fabriquer six modèles, de taille et de force différentes, procédant par gradation, depuis la serre-fine à patte de mouche, destinée à la réunion des plaies superficielles de la face, du prépuce, etc., jusqu'à la serre-fine grosse comme la pince des oculistes et réservée pour les cas on il s'agit d'embrasser avec la peau une certaine épaisseur de tissus. En variant la largeur, la forme et la direction des mors, en multipliant le nombre des dents, Yidal parvint à donner à ses petits instruments les qualités nécessaires pour remplacer les sutures dans un certain nombre de circonstances (1).

L'usage des serres-fines s'est promptement vulgarisé; c'est un instrument très-commode toutes les fois qu'il s'agit de réunir les bords d'une plaie située dans une région où la peau est mince et peu adhérente, comme celle du prépuce, du scrotum, des paupières, ainsi que dans les cas où il faut appliquer la peau contre une muqueuse. Elles conviennent fort bien pour arrêter la petite hémorrhagïe qui succède aux piqûres de sangsues; on peut, en un mot, remplir avec cet instrument une foule d'indications de détail dont chaque praticien peut multiplier le nombre, et, à ce titre, elles resteront dans la pratique comme une utile invention.

Pinces ù pression continue et graduée. — Les serres-fines n'agissant que par l'élasticité du métal, exercent toujours le même degré de pression, sans permettre de graduer celle ci. Debout a réuni les deux branches par une vis et a modifié les extrémités acérées (2). Marcellin Duval, de son côté, a inventé des pinces à pression continue et graduée qui permettent d'affronter la partie sans piquer la peau. Ces instruments sont construits sur le même principe que ses compresseurs. Leurs longues branches aplaties, garnies d'un coussinet d'agaric, s'appliquent sur la peau par de larges surfaces, et la vis qui traverse les ressorts permet de graduer à volonté la pression qu'elles exercent (3). Ces pinces sont d'une application très-facile et ne causent aucune douleur. Elles sont surtout utiles après les amputations pratiquées suivant les excellents procédés de l'auteur; elles retiennent la manchette musculo-cutanée, et permettent d'obtenir la réunion de toute l'étendue de la surface traumatique qu'il est possible d'affronter sans s'opposer à l'issue des liquides. En cas d'hémorrhagie, le chirurgien peut examiner la plaie sans tourmenter le malade, il lui est facile d'augmenter ou de diminuer la pression, suivant les cas, par un simple tour de vis. Sous tous ces rapports,

(h Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe, t. Ier, p. 17i>, fig. 78.

'"il Gaujot et Spillmann, Arsenal de la chirurgie contemporaine, t. II, p. ±li. fig. 705.

(3) Marcellin Duval, Atlas général d'anatomie descriptive, topog'raphique, etc., et de médecine opératoire, avec considérations relatives à la pathologie interne et à la pathologie externe. Brest, 1853, in-i°, p. 9, planche A. fig. li. — Gaujot et Spillmann. loco cit., t. II, p. 223, fig. 706.

654 L'INTOXICATION NOSOCOM1ÀLE ET SA PROPHYLAXIE. [1817-

les pinces à pression graduée sont bien supérieures aux plaques de liège dont Laugier se servait pour maintenir les chairs adossées aines les amputations circulaires. Ce sont enfin de petits compresseurs dont on se serl avec avantage dans certains cas d'hémorrhagie artérielle, et notamment dans les blessures de la paume de la main.

Salures mclalliijues. — Les sutures métalliques ont été réintroduites dans la pratique chirurgicale, il y a une trentaine d'années. Comme tant d'autres choses utiles, ellps étaient tombées en désuétude lorsque les Américains commencèrent leurs travaux sur l'opération de la fistule vésico -vaginale. Les (ils d'argent prirent place parmi les perfectionnements de détail, dont l'ensemble a fini par constituer l'excellente méthode qu'ils nous ont montrée. C'est Marion Sims qui a contribué pour la plus large part à en répandre l'emploi. L'idée de guérir la Gstule vésieovaginale par une opération lui vint en 1845, et après quatre années de méditations, d'essais et d'échecs successifs, il songea enfin à employer les fils d'argent et leur dut son premier succès. L'opération eut lieu en i S il), mais l'observation ne fut publiée qu'en 1852, et l'auteur, dans son mémoire, revendiquait, entre autres découvertes, celle de l'emploi des fils métalliques (1). Le succès qu'il avait obtenu de ce moyen de réunion l'engagea à en généraliser l'emploi dans les cas analogues, et en l£58, dans un discours prononcé devant l'Académie de médecine de New-York, il en fit l'apologie dans des termes si prétentieux qu'ils soulevèrent des protestations unanimes en Amérique et en Angleterre cl). Il y présentait la suture d'argent comme le grand achèvement chirurgical du xix' siècle, comme un des plus beaux exemples de la philosophie inductive.

Si la chirurgie n'avait eu besoin, pour couronner son œuvre, que de substituer des fils d'argent aux fils de soie ou de lin, l'édifice aurait élé parachevé depuis près de trois siècles. Ollier a démontré, dans un mémoire du plus haut intérêt (3), que Fabrice d'Aquapendente se. servait d'aiguilles de fer ou d'airain rendues flexibles par l'action des charbons ardents, et qu'il les passait à travers les lèvres de la plaie, en rapprochant les deux bouts et en les tordant l'un sur l'autre; il en avait compris et signalé tous les avantages, et les modernes n'y ont rien ajouté, pas même l'exemple, si souvent cité, des anneaux d'or passés dans les oreilles. Percy s'est également servi des fils de plomb; il avait même essayé, pour les rendre plus résistants, de leur donner pour axe un lil d'or ou de platine, et il a indiqué avec une précision extrême leurs avantages et les

i\i Du the treatmenl of vesiho-vaginal fistule. (American Journal of the médical sciences, 1852, 2e série, vol. XXIII, p. 59,)

(2) Marion sims, SUver salures in Surgery \ The anniversary Discours before the New-York Academy of médiane, J xr>S. j

(3) Ollii r, chirurgien en chef de l'Hdtel-Dieu de Lyon, Des salures métalliques, île leur utilité et de leur supériorité sur les sutures ordinaires; expériences et observations à ce sujet. [Gazette hebdomadaire, 1862, t. IX, p. 135, 181, 261, 359.)

moyens de les appliquer, suivant la forme des parties. Les fils de plomb ont été employés de nouveau en 18:20, par Dieffenbach, dans l'opération de la stapbylorrliaphie ; il donnait la préférence à ce métal parce qu'il se tord plus facilement que les autres. En 1830, Mettauer (de Virginie) eut aussi recours au plomb pour pratiquer des opérations de fistule vésico-vaginale; en 1834 enfin, le docteur Gosset (de Londres) employa des fils d'argent doré dans le même but (1).

Les sutures métalliques étaient donc depuis longtemps connues et utilisées en Amérique aussi bien qu'en Europe; quelques recherches bibliograpbiques auraient épargné à Mariant Sims d'infructueuses tentatives, de longs essais, et l'auraient guéri de ses prétentions; hàtons-nous de dire toutefois que si ces antécédents suffisent pour enlever au chirurgien américain les titres de priorité qu'il s'arrogeait, ils ne diminuent en rien le mérite très-réel d'avoir réhabilité et vulgarisé une excellente pratique. Les avantages en furent immédiatement, compris, et son usage se répandit rapidement en Amérique et en Angleterre. En France, les sutures métalliques ne furent connues que lorsque Bozeman, élève de Marion Sims, vint démontrer à Paris la supériorité du procédé américain pour l'opération de la fistule vésico-vaginale. Malgré l'éclatant succès obtenu par cet opérateur et l'hommage qu'on s'empressa de lui rendre, les sutures métalliques ne furent pas accueillies avec la même faveur qu'à l'étranger. Tout en reconnaissant leurs avantages dans le cas spécial qui les avait fait revenir au jour, tous les chirurgiens ne se montrèrent pas convaincus de leur supériorité absolue sur les procédés jusqu'alors usités. Dans le cours de la discussion à laquelle elles donnèrent lieu à la Société de chirurgie le 31 juillet 1861, Richet et Bauchet s'y montrèrent peu favorables. Ils reprochaient notamment aux fils d'argent de couper plus promptement les tissus que ne le font les fils végétaux (2). Au mois de décembre de la même année, Malgaigne fit quelques expériences comparatives qui ont été reproduites par Labbé dans sa thèse sur le traitement des fistules génito-urinaires chez la femme par la méthode française, et qui ne furent pas favorables aux fils métalliques. C'est alors qu'Ollier entreprit ses recherches.

Après avoir expérimenté comparativement les fils d'argent, de plomb, de platine et de fer, il donna la préférence à ces derniers, que Simpson (d'Edimbourg) avait le premier substitués aux fils d'argent. Indépendam-

(1) Voyez pour les détails historiques : 1° Ollier, mémoire cité; 2° A. Veraeuil, Des perfectionnements apportés à l'opération de la fistule vésico-vaginale par la chirurgieaméricaine. {Gazette hebdomadaire, 1859, t. VI, p. 1, 55, 119.) 3» E. Follin, Examen de quelques nouveaux procédés opératoires pour la guèrison des fistules vésico-vaginales. (Archives générales de médecine, 1800, 5e série, t. XV, p. 157.)

(2) Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. II, p. 153. — Sédillot et Legouest ne leur reconnaissent pas /l'avantages bien marqués. (Traité de médecine opératoire, ■t. I", p. 139.)

656 L'INTOXICATIOK NOSOCOMIALE ET I.A PROPHYLAXIE. [1847-

ment do son bas prix, le fer a l'avantage de pouvoir être tiré en (ils d'une ténuité extrême, et cependant très- résistants, grâce à la ténacité du métal. Cette propriété est d'autant plus précieuse aux yeux de l'habile chirurgien de Lyon, qu'il résulte de ses expériences que les fds sont d'autant mieux supportés par les tissus vivants qu'ils sont plus minces, deux dont il se sert d'habitude pour les autoplasties sont aussi fins qu'un cheveu, et cependant ils possèdent une résistance suffisante pour être maniés avec une sécurité parfaite (1). Ils n'exigent qu'une seule précaution, celle de ne pas serrer trop fortement les points de suture pour éviter la section mécanique des tissus. A celle condition, les fils métalliques sont à ses yeux supérieurs à tous les autres, et il propose de les substituer aux fils organiques pour toutes les espèces de sutures. Il en a i!e plus retiré d'excellents effets dans le traitement des collections purulentes et surtout des petits abcès ganglionnaires du cou; ce sont d'excellents sétons filiformes qui fout l'office de drain, n'irritent pas les parois de la cavité qu'ils traversent, et permettent d'obtenir une guérison sans cicatrices. 11 les conseille même pour la ligature des veines et des artères, et pour l'opération du varicocèlê.

Ollier n'est pas le seul chirurgien français qui ait adopté les sutures métalliques. Follin, Yerneuil et. Gossolin s'en étaient, dès le début, constitués les défenseurs. Courty (de Montpellier), Lelcnneur (de Nantes), s'en servent dans tous les cas où les sutures sont indiquées. Nous avons été à même comme eux d'en constater la supériorité dans un certain nombre d'opérations. Leur principal avantage est leur imperméabilité.

Les fils organiques s'impreignent de liquides qui s'allèrent au contact de l'air et deviennent irritants; ce ne sont plus alors de simples moyens de contention, ce sont de petits sétons épispastiques qui ulcèrent <i coupent les tissus. Les fils métalliques, au contraire, n'exercent sur eux qu'une action mécanique; quand ils ne sont pas trop serrés, ils peuvent y séjourner indéfiniment sans les enflammer, comme les balles de plomb, les fragments de verre. Lelenneur cite le cas d'une jeune fille qui a porté pendant un an, sans s'en apercevoir, un fil d'argent que le docteur Thoinnet lui avait appliqué après une résection du maxillaire inférieur et qu'il avait oublié de retirer. Grâce à celle innocuité, les points de suture peuvent être multipliés sans inconvénient, et assurer ainsi une coaptation plus exacte; la rigidité du métal la rend permanente, tandis que l'anse de fil organique se relâche, devient flottante quand l'ulcération a commencé, el ne maintient plus les lèvres de la plaie en contact.

Les fils métalliques, quand ils sont minces, s'appliquent et se tordent avec la plus grande facilité. Nous ferons grâce au lecteur de la descrip-

(l) Leur oxydation ne lui a jamais paru avoir d'inconvénients; toutefois, lorsqu'ils doivent séjourner longtemps dans les parties, il choisi! des fils galvanisés.

IN7t| LES NOUVEAUX MODES DE PANSEMENT. 657

(ion de tous les instruments qui ont été inventés pour faciliter cette manœuvre. Les porte-aiguilles de Simpson, de Startin, de Murrey, de Michel, de Péan, le tord-fd de Coghill, les plaques métalliques, les boutons de toutes formes, les anneaux de plomb de Galli, de Fabrizzi, l'ajusteur de suture de Bozeman, sont du ressort de quelques opérations spéciales, et nous ne nous occupons ici que de l'application des sutures métalliques à la réunion des plaies en général. Nous la considérons comme un véritable progrès, non-seulement lorsqu'il s'agit des opérations auloplasliques qui se pratiquent au fond des cavités, mais encore pour toutes celles qui exigent une réunion exacte et solidement maintenue, comme les autoplasties de la face. Dans les solutions de continuité très-étendues qui résultent de l'ablation de tumeurs volumineuses, leur supériorité n'est pas aussi marquée; nous en avons cependant retiré le plus grand avantage à la suite d'ablations de seins, de lipomes volumineux, lorsqu'il restait assez de peau saine pour pouvoir rapprocher les bords de l'énorme solution de continuité. La suture enchevillée faite avec des fils d'argent et des sondes en gomme élastique permet de rapprocher et de soutenir les chairs pendant le temps qu'exige la cicatrisation, et aucun moyen de réunion ne nous a donné d'aussi beaux résultats. La coaptation est tellement exacte qu'il en résulte une cicatrice linéaire, presque imperceptible. Nous avons vu du reste avec plaisir que la même pensée était venue à E. Bœckel (de Strasbourg), et qu'il Tamise à exécution d'une manière analogue (l).

2° Occlusion artificielle des pluies.

La réunion immédiate est le meilleur de tous les moyens d'occlusion, mais elle n'est. pas applicable aux solutions de continuité qui s'accompagnent d'une perte de substance ou d'une atlrition considérable; les plaies gangreneuses, les ulcères enfin ne la comportent pas, et c'est pour leur assurer le même bénéfice, pour les soustraire également à l'action de l'air, que les chirurgiens ont inventé les modes de pansement dont il nous reste à parler.

Pansements rares. — Le principe sur lequel repose la méthode de l'occlusion dans les pansements n'est pas une découverte récente. Dès le commencement du xvne siècle, César Magatus préconisait les pansements rares, qui réalisent en partie les conditions de l'occlusion. « La tendance •> naturelle des plaies, disait-il, est la guérison. Ce qu'il faut éviter, » avec grand soin, c'est le contact de l'air, parce qu'il irrite la plaie; ce * sont les mouvements, parce qu'ils dérangent le travail d'agglutination;

I Son procédé a été exposé devant la Société île médecine de Strasbourg;, à la séance du 1er décembre 1859, et est décrit dans la Gai-ette hebdomadaire de 1860, :. VII. p. 115.

J. Rochard. — Chirurgie franc. i-

1358 L'INTOXICATION SOSSOf-OMULE ET SA PROPHYLAXIE. |IS17-

» c'esl L'ablation du pus, parce qu'il constitue non pas une enveloppe » mauvaise, comme on l'a dit souvent, mais un topique utile préparé .. par la nature [tour la réparation (1). » Les mêmes réflexions s'étaient sans doute présentées à l'esprit de D.-J. Larrey lorsqu'il re< <>iumandait de laisser en place les appareils de fractures, même alors qu'elles se compliquent île plaies et de désordres étendus, et de ne toucher aux pansements, après lies amputations, qu'au bout de sept, huit ou oeuf jours (2). L'autorité du nom de Larrey et la justesse de ses observations engagèrent quelques-uns des chirurgiens de l'époque à suivre son exemple. Maréchal (3) et Josse (Amiens) (i), notamment, adoptèrent le principe de la réunion immédiate et des pansements rares après les amputations; ils ne levaient l'appareil que le dixième jour, mais leur manière de procéder ne réalisait pas les conditions d'une occlusion complète. Us avaient conservé les anciens errements, et la charpie, les compresses et les bandes laissent trop facilement passer l'air pour que le pus ne s'altère pas à son contact. Il fallait donc recourir à des moyens plus efficaces et couvrir les plaies d'un véritable enduit imperméable.

Occlusion par les emplâtres agghxlinatifs, — Les cuirasses de diachylon appliquées sur les larges ulcères représentent le premier effort l'ait dans ce sens. Ce mode de traitement a été inventé plusieurs fois, et il serait difficile de lui assigner une date précise. En Angleterre, il porte le nom de traitement de Baynlon ; en France, il a surtout été préconisé par Ph. Boyer (5); il est en usage depuis un temps immémorial dans les hôpitaux de la marine. Les chirurgiens qui ont inventé ce moyen ne se préoccupaient assurément pas de l'action nuisible de l'air, mais ils avaient empiriquement constaté que les ulcères prenaient, un meilleur aspect et se cicatrisaient plus promptement sous cet abri protecteur et par la douce compression qu'il exerce. Les feuilles de plomb, indiquées par Hévcillé-Parise et qui sont devenues d'un usage banal pour le traitement des ulcères aux jambes, n'agissent pas autrement. Nous en dirons autant des modes de pansement proposés en IX ii à l'Académie des sciences par Laugier, par Chassaignac et par J. Guérin, et nous ne nous y arrêterions pas davantage s'ils n'avaient pas été le point

(1) Magatus César, De rura eulneruin medieutiuiir, sc.u de • vulnerihus raro traclandiy- Venetiis, 1616. Nous n'avons pas pu consulter ccl ouvrage, nous le citons d'après L. Gosselin (Des pansements rares, thèse pour la phaire de clinique chirurgicale soutenue à la facilite de Paris le - avril 1851; Paris, t"851), et d'après la thèse déjà citée de B. Anger.

(2) I). Larrey, Clinique chirupgiaale, t. III, p. 566.

(3) Les observations de Maréchal sont consignées dans un mémoire de L. Sazie, inséré dans les Archives générales, 1833, 2° série, 1. Il, p. 152, 305.

(ï) Josse, Mélanges de chirurgie pratique, 183,"».

(5) Philippe Boyer, agrégé de la faculté de Paris, Bapporl au conseil général des hôpitaux et hospices ririls de Paris, sur un mode de traitement des ulcères des jambes, sans assujettir les malades ni au repos, ni au régime. Paris, in-8°, 1841, 16 pages.

de départ d'une série de recherches dont nous aurons à exposer les résultats.

Au mois d'octobre LSiï, Laugier adressa à l'Académie des sciences une note sur Y heureux emploi du mucilage de gomme arabique et de la baudruche dans le traitement des pluies suppurantes (I). Ce moyen lui avait déjà réussi un certain nombre de fois à la suite d'opérations de quelque importance, et entre autres après une ablation de sein, et il se proposait d'y recourir sous peu de jours pour une amputation de cuisse. Il se Battait de soustraire ainsi au contact de l'air les plaies qui résultent d'opérations sanglantes, et de les placer dans des conditions trèsrapprof liées de celles qui se pratiquent par la méthode sous-cutanée. Cette communication provoqua deux réclamations qui se produisirent à la séance du 1 1 novembre 1844. Jules Guérin, qui considérait déjà comme sa propriété tout ce qui se rattache de près ou de loin à la méthode en question, revendiqua la priorité en rappelant des essais faits deux ans auparavant clans le même but et à- l'aide de la baudruche, dans le service temporaire de Maisonneuve à l'Hôtel-Dieu (2). Chassaignac, de son côté, annonçait à L'Académie que depuis trois ans il avait mis en pratique, à Cochin, à Necker et à la Charité, un 'mode de pansement par occlusion, consistant dans l'application sur la partie malade d'une cuirasse de diaelivlon formée de bandelettes imbriquées (3). Il reconnaissait, du reste, que ce n'était qu'une modification du procédé de Baynton, et que Velpeau avait émis avant lui l'idée de l'appliquer au traitement des plaies contuses.

Nous n'insisterons pas sur la polémique que souleva la question de priorité. Laugier ne donna pas suite à son idée, mais il en fut tout autrement de Chassaignac et de ,1. Guérin. Chassaignac continua à se servir de ses cuirasses (-4); il en étendit même les bienfaits au traitement des abcès eu général, et des abcès du sein en particulier. Parlant de ce principe que les parois d'un abcès chaud ou froid que l'on vient d'ouvrir peuvent être assimilées aux surfaces d'une plaie récente, il conçut l'espérance d'en obtenir la réunion immédiate en les ouvrant à l'aide d'une très-petite ponction, en vidant très-exactement le foyer par des injections émollientes aidées de douces pressions, et en les pansant ensuite par occlusion à l'aide du sparadrap (5). Les pansements par occlu-

(1) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1811. i. XIX. p. :ili.

•- Jules Guérin, Lettre sur le traitement îles pluies ouvertes par Vocclùsion hermétique de leur surface, adressée à l'Académie des sciences le 11 novembre 1844. u.n-.elte médicale de Paris, 1844, 2e série, t. XII, p. 730.)

(.1) E. Chassaignac. Note sur le pansement îles plaies pur occlusion. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, t. XIX, p. 1006.1

ii Voyez le compte rendu de ses leçons dans la Gazette des hôpitaux de 1819. et la travail d'Etienne Traslonr dans les Archives générales de médecine, 1862.

(5) Voyez la communication qu'il fit à ce sujet à la Société de chirurgie en 1850 et la discussion qui s'ensuivit. (Bulletin de la Société, t. 1-r, p 679, 688 097.Ï

sion lui avaient si bien réussi que cinq ans après, en 18Ô5, il se vanlait, au sein «Je la Société de chirurgie, de n'avoir jamais observé, grâce à leur emploi, an seul cas d'érysipèle, de phlegmon ou de pourriture d'hôpital, même dans les hôpitaux les plus insalubres (1).

Ce n'est pas sans quelque étounement qu'on voit se produire de pareilles assenions à chaque nouvelle méthode qui apparaît. En les prenant au pied de la lettre, on serait forcé d'en conclure que les accidents consécutifs des plaies doivent être à peu près inconnus dans les hôpitaux de Paris, puisque tous les chirurgiens qui y pratiquent se Hat lent de les éviter sûrement par la méthode qu'ils ont adoptée; mais on ne sait que trop bien à quoi s'en tenir sur ce point, et quant à ce qui concerne les cuirasses de diachylon, Broca rappela qu'il avait vu mourir d'érysipèle, à Lariboisière et dans le service même de l'inventeur, une femme qui avait été pansée de cette manière, à la suite d'une ablation du sein. Chassaignac, du reste, ne tarda pas à modifier son traitement en y introduisant un élément nouveau, qui absorba bientôt tout le reste. On comprend que nous voulons parler du drainage chirurgical (2).

Occlusion pneumatique et aspiration continue. — En poursuivant ses recherches sur la guérison des plaies exposées, Jules Guérin reconnut que les enduits imperméables ne leur offrent qu'une protection illusoire, et qu'd fallait chercher dans un autre ordre d'idées les moyens de réaliser pour elles le principe de l'occlusion. C'est alors qu'd proposa de faire le vide à leur surface, à l'aide d'un appareil composé d'un récipient métallique représentant le corps de pompe de celte sorte de machine pneumalique, de manchons en caoutchouc destinés à se mouler sur les parties et communiquant avec le réservoir par des tubes en caoutchouc, enfin d'enveloppes intermédiaires d'un lissu élastique très-fin et assez perméable pour s'appliquer immédiatement sur les plaies enfermées dans la cavité des manchons. C'est en 18GG qu'il fit l'exposé de ses idées devant l'Académie de médecine et devant l'Académie des sciences (3); l'année suivante, il (ît part à cette dernière des modifications nouvelles qu'il avait introduites dans ses appareils, afin de rendre h' vide plus uniforme et de pouvoir L'appliquer à la fois à toute une salle de malades. Ce dernier résultat s'obtenait à la faveur d'un réservoir central et d'un tube commun muni d'embranchements en nombre égal à celui des lits (4).

ili Séance du . i novembre 1855 (Bulletin de ht Société, l. VI, p. 276.) (2j E. Chassaignac, mémoire sur le traitement cldrtirgical des abcès du sein. (Gazette médicale, 1855, p: W, 57.)

(3) .lui"- Guérin, Mémoire sur le traitement desplaies i-ipusrrs par l'occlusion pneumatique, lu à l'Académie de médecine le 6 février 1866. [Gazette médicale, 186G, p. NT.i — Exposé d'un nouveau système d'appareils propres a réaliser l'occlusion pneumatique ù la surface du corps humain, lu à l'Académie des sciences le 5 novembre 1866. [Gazette médicale, tS.iii, p. 729.)

1 Jules Guérin, Note sur un nouvel appareil propre à rendre usuelle l'occlusion

Le jour même où Jules Guérin faisait à l'Institut la communication qui précède, Maisonneuve lui exposait, sous le nom de méthode d'aspiration continue, un système qui ne différait de celui que nous venons d'exposer que par des détails sans importance (1). Jules Guérin réclama tout naturellement la priorité, et Maisonneuve renonça à ses prétentions, pour les reproduire, il est vrai, l'année suivante et donner lieu à une polémique nouvelle (2). Depuis cette époque, J. Guérin est revenu à différentes reprises, et notamment en 1870, sur les avantages de ce système, mais sans parvenir à le faire accepter.

Lannelongue a proposé un moyen beaucoup plus simple de faire le vide à la surface des plaies d'amputation. Son procédé consiste à placer le moignon dans une poche formée de deux feuillets de caoutchouc adossés comme ceux d'un bonnet de coton. Lorsqu'il est enveloppé dans cette sorte de séreuse artificielle, on insuffle de l'air dans la cavité de celle-ci, la paroi interne s'applique exactement sur toutes les anfractuosités de la surface traumatique, tandis que le reste se développe autour de la section voisine du membre. Ce moyen lui a réussi à la suite d'une amputation de jambe chez un enfant (3).

Ventilation des plaies. — Cette pratique, qui a été mise en usage pour la première fois, en 1857, à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, par le professeur Bouisson, rentre dans la classe des pansements par occlusion, puisque l'auteur se propose, en desséchant la surface de la plaie à l'aide d'un courant d'air, d'y produire une croûte mince qui la préserve contre l'action de l'atmosphère, comme le fait l'eschare superficielle produite par le nitrate d'argent. La cicatrice s'opère à l'abri de cet opercule que la plaie fournit elle-même (4).

Le procédé consiste à laisser la plaie se sécher à l'air libre lorsqu'elle fournit peu de suppuration, et dans le cas contraire, à favoriser l'évaporation en l'éventant, ou en dirigeant sur sa surface un courant d'air pro jeté par un soufflet. Pour obtenir une croûte convenable dans une plaie d'étendue moyenne, il suffit de la ventiler trois ou quatre fois par jour, pendant un quart d'heure. Celte petite opération cause au blessé une sensation agréable, la plaie pâlit, se couvre d'une pellicule verdàtre, d'abord peu résistante, mais qui s'épaissit rapidement. Lorsque les choses suivent une marche régulière, la cicatrisation sous-crulacée s'opère du

pneumatique, dans le traitement des plaies exposées, lu à l'Académie des sciences le 25 novembre 1867. (Comptes rendus, t. LXV, p. 88G.)

(1) Maisonneuve, Note sur la méthode d'aspiration continue et sur ses avantages pour la cure des grandes opérations. (Comptes rendus de V Académie des sciences. 1867, t. LXV, p. 888.)

(2) Gazette médicale, 1867, p. 748, et 1868, p. 567, 572.

(3) Benjamin Anger, Pansement des plaies chirurgicales, thèse citée, p. 96.

(4) Bouisson, professeur de la faculté de médecine de Montpellier, Mémoire sur la ventilation des plaies et des ulcères. {Galette médicale de Paris, 1858, p. 686, 6Î18, 717, 737, 756, reproduit in tribut à la chirurgie, Pari-;, 1861, t. II.

centre à la circonférence, cl quand la croûte tombe elle laisse voir une cicatrice rosée; mais il n'en est pas toujours ainsi. Il arrive souvent que le pus s'amasse sous la croûte, la soulève, la décolle en y formant de petits clapiers, et qu'il faille l'enlever pour recommencer sur nouveaux frais. Rilzenberger a de plus reproché à ce mode de pansement de favoriser le développement des adénites.

Nous partageons complètement sur ce sujet l'opinion de Follin : la ventilation peut s'appliquer à des plaies de très-petite étendue, pour lesquelles les pansements rares sont indiqués, mais elle ne saurait convenir aux plaies larges, profondes, enflammées ou suppurant abondamment. Ce mode de traitement du reste ne s'est pas répandu dans la pratique.

Pansement oualé. — Le coton est, comme on le sait, employé depuis très-longtemps pour le pansement des brûlures. A diverses reprises on a essayé d'en généraliser l'usage; Roux lui avait reconnu une utilité réelle, et il a été préconisé par un médecin militaire, J.-V. Châtelain, dans un mémoire publié en 1836 (1). Châtelain lui trouvait l'avantage de maintenir une douce chaleur à la surface des plaies, de les mettre à l'abri du contact de l'air, et de diminuer l'abondance de la suppuration.

D'une autre part, le coton avait été utilisé comme agent de compression élastique par Burggraeve (de Gand) et par Nélaton dans la confection de leurs appareils inamovibles pour le traitement des fractures et des tumeurs blanches; mais personne n'avait songé à chercher dans celte substance un préservatif contre l'intoxication chirurgicale. Ce mérite revient à Alphonse Guérin. S'inspirant des découvertes de Pasteur sur la présence des germes organisés dans l'air atmosphérique et sur la possibilité de les retenir à l'aide d'un filtre d'ouate, il songea à faire l'application de cette précieuse propriété à la ihérapeutique chirurgicale. Il pensa qu'il serait possible de mettre les plaies d'amputation à l'abri de l'intoxication miasmatique, en les enveloppant d'une épaisse cuirasse de coton cardé, comprimée par un bandage circulaire fortement serré.

Alphonse Guérin applique son pansement dans l'amphithéâtre même où l'opération a eu lieu. Il se sert d'ouate complètement vierge et qui n'a jamais passé par les salles de malades. Après avoir arrêté l'écoulement du sang aussi complètement que possible, et lavé la plaie avec un mélange d'eau et d'alcool camphré, il en garnit toute la profondeur, il en tapisse les anfracluosités avec de petits flocons d'ouate, jusqu'à ce que le fond soit de niveau avec les bords; il applique par-dessus celte première couche des bandes de coton de plus en plus épaisses, en les disposant comme on le faisait autrefois pour les compresses longuettes.

(1) J.-V. Châtelain, chirurgien aide-major au 3« régiment d'artillerie, Mémoire sur l'emploi du coton et des pansements rares dans le traitement des plaies et ulcères. [Recueil de mémoires de médecine, île chirurgie el ,le pharmacie militaires, 1836, t. XXXIX, p. fil . I

De nouvelles bandes plus longues sont alors enroulées circulairement autour de celles-ci, et se superposent jusqu'à tripler le volume du moignon. Le chirurgien commence alors l'application des bandes de toile autour de cet énorme cylindre et les serre graduellement avec lenteur, sans secousses, d'une manière uniforme, de manière à donner aux derniers tours tout le degré de construction que sa force musculaire lui permet de déployer. Quand le moignon a subi cette sorte d'emballage, on peut le soulever, le presser, le frapper même, sans que l'opéré en éprouve aucune sensation (I). L'appareil ne doit être levé qu'au bout de vingt ou de vingt-cinq jours, à moins que le sujet n'éprouve, de la douleur on qu'il ne survienne quelque complication, et cette opération ne îloit jamais se faire dans les salles communes; Alph. Guérin fait transporter le malade dans l'amphithéâtre d'opérations, ou dans une chambre complètement isolée.

Nous n'insisterons pas sur les suites de ce mode de pansement; son but principal est de tiltrer l'air, d'arrêter les corpuscules oganiques qu'il renferme, et non de l'empêcher d'arriver jusqu'à la plaie; ce n'est doncpas un pansement par occlusion dans le sens littéral du mot, mais il suffit pour arrêter la plus grande partie des corpuscules atmosphériques. Alph. Guérin lui trouve de plus l'avantage d'exercer sur les parties une compression méthodique, d'y entretenir une température constante, d'épargner des douleurs au malade, de permettre de le changer de lit, de le transporter sans le faire souffrir, de diminuer d'une manière très-sensible l'abondance de la suppuration, et de rendre praticables, chez les individus les plus affaiblis, des opérations qu'il aurait fallu s'interdire pour ne pas achever d'épuiser leurs forces.

Les résultats obtenus par l'auteur ont répondu à ses espérances. Sur trente-six amputations, pratiquées du mois d'avril au mois de juin 1871, il n'a perdu que treize malades; il a sauvé notamment la moitié de ses amputés de cuisse. Ce résultat n'aurait rien de bien merveilleux en lui-même si l'on ne tenait pas compte de l'époque et du milieu dans lequel il s'est produit. C'était à l'hôpital Saint-Louis, au moment où les événements du 18 mars, du 3 avril et les journées de mai y avaient fait affluer de nombreux blessés. Pendant, les six mois précédents, il n'avait sauvé qu'un seul de ses amputés. La mortalité était aussi effrayante dans les autres hôpitaux de Paris (2), aussi les succès d'Alph. Guérin tirent-ils l'étonnenient de tout le monde. Jamais on n'avait vu à Paris tant d'amputés vivants dans un même hôpital. Son exemple fut suivi par d'autres

(1) Voyez, pour les détails d'application, Raoul Hervey, Pansements à la ouate, in Archives générales de médecine, 1871, 6e série, t. XVII I, p. 611, et Benjamin Anger, thèse citée, p. 8°.

(2) Voyez, pour les chiffres, le travail cité de Raoul Hervey. lArcliices générales de médecine, 1871, 6« série, t. XVI, p, 643.1

i.'ii L'INTOXICATIOK NOSOCOMIALE ET SA PROPHYLAXIE. [184t'

chirurgiens (I), avec des résultats moins brillants, mais qui suffisaient cependant pour les satisfaire. Gosselin reconnut que ce moile de pansement n'était pas un préservatif assuré contre l'intoxication nosocomiale, car il vit mourir d'infection purulente un amputé de son service qu'il y avait soumis, et dans un autre cas il survint un érysipèle. On devait s'y attendre du reste; quelque soin qu'on prenne dans l'application de l'appareil, une certaine quantité d'air finit toujours par se glisser entre celle enveloppe et le moignon qu'elle recouvre. L'odeur qui s'en exhale montre assez que le pus ne conserve pas, sous cet abri, toute sa virginité, et le microscope a démontré à Hayem que s'il contient beaucoup moins de vibrions que le pus exposé à l'air libre, il en renferme pourtant assez pour prouver que les ferments organiques trouvent le moyen de franchir la barrière qui leur est opposée.

Le pansement ouaté exclut toute tentative de réunion immédiate, même partielle; il faut bourrer la plaie comme le faisaient les anciens, et c'esl là, quoiqu'on semble aujourd'hui penser le contraire, une déplorable pratique. Ollier a voulu affranchir la méthode de celte fâcheuse condition, au moins pour ce qui concerne les petites amputations, dans lesquelles la réunion immédiate complète peut être tentée avec quelques chances de succès. Après avoir tordu les arlérioles et réuni les bords de la plaie à l'aide de la suture métallique, il enveloppe le moignon de ouate et recouvre le tout d'un appareil amidonné. Ce procédé lui a réussi dans des amputations de doigts. 11 a eu également recours avec avantage à un pansement analogue dans le traitement des fractures compliquées d'issue des fragments (2).

:!" Atmosphères artificielles.

Entourer les plaies d'une atmosphère artificielle, c'est encore les soustraire au contact de l'air, et de plus le gaz dont on se sert exerce sur elles une aefion topique qui peut être utilisée en thérapeutique. C'esl dans ce dernier but qu'on y a eu recours dans le principe. Les premiers essais de ce genre remontent à l'époque où Humphrv Davy étudiait les propriétés des gaza V Institution pneumatique de Clifton. Nous avons parlé des essais faits par Perceval d'abord, puis par Ingen-llousz, Beddoës et Jobn Ewart, pour utiliser les propriétés analgésiques de l'acide carbonique, dans le traitement des ulcères de mauvaise nature, cl nous avons dit comment ces tentatives avaient été renouvelées par Mojon eu 1834, par Simpson et par Follin en 1856. Deux ans après ,Leconte et iKmarquay entreprirent des expériences du même genre, mais a un autre point de vue. Ils se proposèrent d'étudier l'action que les différents

(JiBroca à la Pitié, Verneuil à Lariboisière, Tillaus ■> Saint-Antoine, Félix Guyon ;'i Ncrkor, C.ossclin à la Charité.

(2) Viennois, Combinaison des appareil» inamovibles avec les pansements isolants dans l<' bal d'obtenir lu réunion immédiate. (Gazette hebdomadaire, 1871, p. 7-49.)

gaz exercent sur l'économie animale lorsqu'on les injecte dans le tissu cellulaire ou le péritoine, leur influence sur la cicatrisation des plaies sous-cutanées, et enfin la marche de la cicatrisation des plaies plongées dans une atmosphère d'acide carbonique.

Ces expériences, dont ils exposèrent les résultats à l'Académie des sciences (1), leur avaient permis de constater qu'aucun de ces gaz n'est toxique, et que tous, à l'exception de l'azote, sont rapidement absorbés; que l'oxygène, mis chaque jour au contact des tendons divisés par la méthode sous-cutanée, en ralentit la réparation; que l'hydrogène, injecté dans les mêmes conditions, exerce une influence plus fâcheuse encore et retarde indéfiniment la guérison de ces plaies par l'inflammation spéciale qu'il y entretient; que l'acide carbonique au contraire favorise la guérison et l'amène dans un temps plus court que dans les ténolomies soustraites au contact de l'air.

Bains d'acide carbonique. — Enhardis par les résultats obtenus dans leurs expériences, Demarquay et Leconte se décidèrent à utiliser l'action topique de l'acide carbonique dans le traitement des plaies exposées, et après avoir fait confectionner des manchons en caoutchouc de l'espèce de ceux dont nous avons déjà parlé à diverses reprises, ils s'en servirent pour immerger dans un bain d'acide carbonique des membres atteints d'ulcères gangreneux qui avaient résisté à tous les moyens de traitement, des plaies diphthéri tiques ou de mauvaise nature, séjournant depuis plus de deux ans dans le service chirurgical de la maison de santé, sans qu'on parvînt à en venir à bout. Les malades guérirent avec une rapidité remarquable sous l'influence sédative et cicatrisante de* cette atmosphère artificielle, et les résultats furent les mêmes lorsqu'on opposa le même traitement à des lésions traumatiques récentes (2). Depuis cette époque, Leconte et Demarquay ont continué à l'employer avec le même succès, et ils sont arrivés à en conclure que l'acide carbonique est le plus puissant agent de cicatrisation des plaies exposées au contact de l'air, et le meilleur modificateur lorsque, par suite d'un vice local ou général, elles se montrent rebelles à tous les moyens ordinaires (3). Salva a été témoin des heureux résultais obtenus à la maison municipale; il a reconnu de

'li Démarqua] el Leconte, 1° Mémoire sur les phénomènes pathologiques physiologiques et chimiques produits par les injections d'air, d'azote, d'oxygène, d'acide carbonique el d'hydrogène dans le tissu cellulaire el le péritoine. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1858, t. XLVI, p. 652.) 2° De l'influence de l'air, de l'oxygène et de l'acide carbonique sur la guérison des plaies sous-cutanées. (Comptes rendus, 1859, I. XLVI lï. p. 84:3. ) 3° Note sur lu cicatrisation des plaies, suas l'influence île l'acide carbonique. (Comptes rendus, 1859, I. XLIX, p. 893.)

(2) Gaiette médicale. 1860, \>. -loi.

(3) Demarquay et Leconte, Traitement des plaies rebelles exposées, par l'acide carbonique et l'oxygène. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, séance du 21 mars 1862.) — Demarquay, Essai de pneumalologie médicale, recherches physiologiques, cliniques ci thérapeutiques sur les gai. Paris, 1866

066 L'INTOXICATION NOSOCOMIALE ET SA l'Iiol'Il VI.WIi:. [1847-

plus la disparition de la douleur et de la fétidité dans (1rs ulcères cancéreux arrivés à leur dernière période, et pour lui l'acide carbonique es! tout à la fois analgésiqm, cicatrisant et désinfectant (1). Maisonueuve ei Gosselin ont obtenu des succès analogues. Rappelons enfin, bien que ce soit étranger à notre sujet, les bons effets obtenus à la faveur des injections de gaz acide carbonique par Barbier dans l'otorrhée, et par Broca dans les affections douloureuses de la vessie (2).

Bain é'oxygène dans la gangrène sénile. — Demarquav et Leconte avaient, comme nous l'avons vu, reconnu dans leurs premières expériences que l'oxygène exerce sur les plaies une action éminemment stimulante ; mais cette observation n'avait donné lieu de leur part à aucune application pratique, lorsque en \X('d, Raynaud, dans une thèse sur la gangrène symétrique des extrémités (3), émit l'opinion que le l'ait fondamental de la gangrène consiste dans la diminution ou l'absence de l'oxygène nécessaire à l'intégrité de la vie d'un tissu. Cette opinion, qui lui avait été suggérée par les analyses de Réveil, donna à Laugier l'idée d'expérimenter les bains d'oxygène dans la gangrène sénile. Il en obtint les effets les plus satisfaisants rbez deux malades. Ke spbacèle se limita sur-le-champ, les esebares se détachèrent et la cicatrisation s'opéra rapidement. Plus tard, il communiqua à l'Académie des sciences deux nouveaux faits tout aussi favorables observés par des chirurgiens de province (i). Demarquav, avec son zèle habituel, s'empressa d'expérimenter le nouveau mode de traitement, et sur les quatre malades qu'il y soumit ci la maison municipale, l'oxygène n'eut d'autre effet que de modifier les parties sphacélées et d'arrêter la production des liquides infects qui s'en exhalaient (5). Cb. Pellarin ne fut pas plus heureux dans une tentative qu'il fit au Petit-Montrouge sur une femme de quatre-vingt-deux ans (6).

il) E. Salva, Du gaz acide carbonique connue analgésique ci cicatrisant desplaies. [Gazette md, mie, 1 800, p. 515, 529.)

Paul Broca, Des injections de gaz acide carbonique dans la vessie,comme moyen anesthésique, dans les cas d'affections douloureuses fie cet organe. (Moniteur des hôpitaux, isr»7, p. 737.)

Les propriétés analgésiques de l'acide carbonique mil été utilisées dans beaucoup d'autres circonstances, en Allemagne surtout. Les bains et les douebes de ce gaz sonl devenus ;'i la mode dans les établissements thermaux des bords du Rhin (Marienbad, tCarlsbad, Kissingen, Eger, Naubeim, Canstadt, Sfemberg, Cronthal, eie.i, dans le traitement île- névralgies, des paralysies, des rhumatismes, de la goutte, etc.

(3) Maurice Raynaud, De l'asphyxie locale ci de la gangrène symétrique des extrémités^ thèse de Paris, 1862.

(4) Laugier, Lettre a ÉKe de Beaamont sur un nouveau mode de traitement de la gangrène. (Comptes rendus de l'Académie des sciences, séance du -28 avril 1863.) Laugier, Nouveaux [ails concernant l'ai dite <les bains d'oxygène dans le cas de gangrène sénile. (Comptes rendus, séance du -25 mai 1863.)

(5) Demarquay, Notesm l'application des bains d'oxygène au traitement de la <jm\- (jrène sénile. (Comptes roulas île l' Académie des sciences, séance du 8 juin 1863.)

mm i.h Pellarin, Emploi du bain focal d'oxygène dans la gangrené sénile. \ l aom médicale, 1863, nouvelle série, t. XVII. p. 138.)

tsTi LES NOUVEAU! MODES DE PANSEMENT. i>;7

De nouveaux faits recueillis depuis cette époque et rapportés en 1806 par Foucras autorisent pourtant à recommencer ces essais.

g 4. — Greffe épidermique.

Cette autoplastie en miniature, qui consiste à semer de l'épiderme sur les larges plaies en suppuration, pour y faire germer du tissu cicatriciel, a été imaginée, eu 1859, par un ancien interne des hôpitaux de Paris, le docteur Jacques Reverdin (de Genève). Un blessé, placé dans le service de Félix Guyon, avait eu les téguments de l'avant-bras gauche détruits par la gangrène dans une grande étendue; celte large plaie s'était couverte de bourgeons charnus, mais la cicatrisation se fa;sait attendre, et Reverdin eut l'idée de déposer à sa surface deux petits lambeaux d'épiderme enlevés ci l'aide d'une lancette à la région correspondante de l'avant-bras droit. Il espérait faire naître ainsi des îlots cicatriciels semblables à ceux qu'on voit quelquefois se produire spontanément à la surface des grandes plaies qui suppurent. Son attente ne fut pas trompée, les deux petits lambeaux, maintenus par des bandelettes de diachylon. contractèrent des adhérences avec les parties sous-jacenles. Ce résultat l'engagea à en appliquer un troisième d'une dimension plus considérable et qui prit également racine au point où il l'avait fixé. Au bout de quelques jours, il vit se dessiner un petit liséré pâle autour de chacune de ses greffes, et bientôt les trois points se réunirent pour constituer un îlot cicatriciel tout à fait semblable au liséré marginal qui se formait en même temps sur les bords de celte vaste plaie.

Reverdin communiqua ce fait, le 8 décembre 1869, à la Société de chirurgie (h. Yne commission, composé de Félix Guyon, Chassaignac et Després, fut nommée pour examiner son travail, et le rapport verbal fait par Félix Guyon à la séance suivante donna lieu à une courte discussion qui ne fut pas favorable à la greffe épidermique (2). La S x-iété revint sur celte première impression lorsque, six mois après, Marc Sée lui présenta un malade chez lequel il avait pratiqué avec" succès une douzaine de greffes épidermiques avec le concours de Reverdin. Verneuil. en particulier, se prononça en faveur de cette méthode qui lui semblait appelée à rendre des services non-seulement pour activer le travail de cicatrisation, mais encore comme un moyen de s'opposer à l'agglutination des lèvres opposées des cicatrices commissurales et des brides (3). Des résultats analogues furent obtenus par Gosselin, Guyon, Alph. Guérin, Duplay, etc. Les greffes épidermiques réussirent également à Lyon ( h. à

>li Bulletin de la Société de chirurgie, î- -érie, t. X. p. 493. - Bulletin de la Société, i* série, t. X, p. 514.

: >éaiu-e du M* juin 1870. Bulletin de la Société. -1 ><-v\e. t. XI, p. 199. i c.olrai. Des greffes épidermique*. thèse de Montpellier, 1871. n° 48. observations n :1 ••( ."..

v<M L'INTOXICATION XOSOCOMIALE II SA PROPHYLAXIE. [ 1847-

Kouon, à Strasbourg, entre les mains d'Ollier, de Duménil, d'IIerrgoll (I). De France elles passèrent en Suisse avec Auguste Revcrdin et Rouge (2), puis en Angleterre, on elles se répandirent rapidement à la suite des essais faits par Pollock à Saint-George's Ifospital. D'Angleterre, la nouvelle méthode s'introduisit en Allemagne et en Autriche, où des expériences intéressantes furent faites par le professeur Czerny (de Vienne); elle pénétra en Russie avec Scoroff et en Amérique avec B. Howard ('■>). Des observations multipliées, des éludes intéressantes avaient déjà fixé les chirurgiens sur la valeur de celte méthode, lorsque Reverdin la fit connaître à l'Académie des sciences, par une note dans laquelle il retraçait l'évolution de cette transplantation organique et les phénomènes de physiologie qui s'y rattachent (4).

dépendant la petite opération créée par Reverdin dans un but purement chirurgical avait donné l'éveil aux expérimentateurs. La question des transplantations autoplastiques avait repris une faveur nouvelle; l'attention s'était reportée sur les expériences si curieuses de Paul Dert (5), et sur les faits de greffe animale déjà acquis à la science. Les histologistes avaient étudié les modifications subies par l'épiderme transplanté et les conditions de sa prolifération; les chirurgiens, à leur tour, s'efforcèrent de donner plus d'extension à la méthode, en augmentant les dimensions des lambeaux ainsi transplantés. — La greffe épidermique avait à peine fait son apparition en Amérique lorsque 1». Howard (de New- York) essaya d'obtenir des greffes musculaires en implantant dans des incisions faites à la hase des plaies à recouvrir des morceaux de chair musculaire empruntés au biceps du malade lui-même. Celle opération lui réussit dans deux cas, du moins à ce qu'il rapporte (6). En France, Ollier fut le premier à entrer dans la voie des larges transplantations. Le succès de ses greffes périostiques lui avait appris tout ce qu'il est permis de tenter dans ce genre, et malgré les insuccès de Wiesmann, il essaya de transplanter sur l'homme des lamheaux cutanés formés de toute l'épaisseur de

- 1 1 Société de médecine de Strasbourg, séances des 1er juin ri :: aoûl 1871. {Gazette médicale de Strasbourg, 1871, p. '■', 122.)

(2) Bulletin tic lu Société médicale <l<' lu Suisse romande, septembre 1870, p. :!.">.">. ri Paul Colrat, thèse citée, observation n° ~2.

(3) Pour les travaux publiés à mile époq lans le- différentes contrées de l'Europe,

voyez Jarqurs !.. lîeverdin oie (ienève), ancien interne lauréat des hôpitaux de Paris, De lu greffe épidermique. (Archives générales de médecine, 1872, li- série, t MX, p. 276, 555, 703 I

i i) Reverdin, Sur la greffe épidermique, noir présentée par Claude Bernard, séance du :J7 novembre 1X71. (Comptes rendus de l'Académie dessciences, t. LXXIII, p. 1280.)

(5) Paul Bert, De lu greffe animale. Paris, 1863. Expériences et considérations sur la greffe animale. (Journal de Vanatomie et de la physiologie, de Ch. Robin, 1864.) Recherches expérimentales pour servir à l'histoire de la vitalité propre des lissas animaux. (Thèse de la faculté dos sciences t\<- Bordeaux, 1866.)

(6) Médical Record, 16 octobre 1*71. et Gazette hebdomadaire, 1x7-2. p. 17«.

la peau. Il les empruntait au malade lui-même, après avoir insensibilisé la partie à l'aide d'un mélange réfrigérant, ou tout, simplement à des membres amputés pour des accidents trauiualiques. Oliier communiqua les résultats de ses essais à l'Académie des sciences et à l'Académie de médecine, à quinze jours d'intervalle (l ).

La greffe cutanée et. la greffe épidermique constituent deux méthodes essentiellement différentes. La première estime véritable autoplaslie qui compte de nombreux précédents et qu'on pourrait faire remonter aux premiers débuis de la rbinoplaslie indienne (2). La seconde procède d'une façon touie différente. Ce n'est plus la peau elle-même qu'elle trans plante avec toutes ses ressources vasculaires, c'est l'épiderme seul pris dans toute son épaisseur avec la couche muqueuse qui enveloppe le corps papillaire. Il est impossible, il est vrai, d'enlever celle-ci sans emporter eu même temps l'extrémité des papilles qui la pénètrent, et c'est à leur abrasion qu'est due la rosée sanguinolente qu'on voit sourdre sur la surface des petits lambeaux taillés d'après les principes de Reverdin; mais ses expériences et celle de Giraldès ont démontré que ces portions microscopiques du derme sont sans influence sur les pbénomèues de prolifération. Celle-ci est due à la couche la plus profonde, la plus vivante des cellules épilhéliales, qui sont le siège d'une osmose des plus actives et exercent par leur contact une influence transformatrice sur les cellules embryonnaires qui constituent le tissu des bourgeons des plaies. .

Entre ces deux extrêmes il était naturel de chercher un terme moyen et d'en venir aux greffes dermo-ép hier iniques. Ce procédé intermédiaire, qui consiste, comme son nom l'indique, à comprendre dans les lambeaux la couche la plus superficielle du derme, a été mis à l'essai presque en même temps en France et en Angleterre, et c'est celui qui semble aujourd'hui le plus en faveur, en dépit des considérations physiologiques que nous avons présentées plus haut. Enfin on a réussi à transplanter sur l'homme des lambeaux de peau et même de muqueuse empruntés à des animaux. En 1872, Coze adressa à l'Académie des sciences un mémoire, avec trois observations à l'appui, sur l'emploi des greffes épidermiques pratiquées avec la peau du lapin (3). Dubrucil s'est servi avec le même avantage de parcelles cutanées prises sur un cochon d'Inde et sur l'abdomen d'un chien, et Folet (de Lille), de lames minces détachées

il) Olfier, Des greffes cutanées, noie présentée par Claude Bernard*, séance du 18 mars 1872. (Bulletin de l'Académie des sciences, t. LXXIV, p. 817.) —Greffes cutanées ou autoplastiques, communications faites à la séance du 2 avril 1872. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXXVII, p. 243.)

(2) Voyez le fait raconté par le général Dutrochet, et ceux «ini sont reproduits par Geoffroy Saint-Hilaire dans son rapport à l'Institut, le II février 1828, in Labat, De la rhinoplastie. Paris, 1831, p. iô, 47.

(3) Séance du 26 février 187-2.

liTi» L'INTOXICATION NOSOCOJHALE ET SA PROPHYLAXIE [1847-

du ventre d'un lapin (1). Czerny et Houzé de l'Aulnoit uni également réussi à opérer des greffes muqueuses. Ce dernier s'est servi de lambeaux empruntés aux joues et à la langue du lapin et du bœuf, qu'il appliquait sur les plaies saignantes; sur quatorze opérations, il a obtenu cinq succès et quatre résultats douteux (2).

Nous n'entrerons pas dans de plus longs détails sur une méthode qui n'a pas encore porté tous ses fruits, mais dont il est permis dès aujourd'hui d'apprécier l'importance (3). La greffe épidermique a pris rang, depuis quelques années déjà, dans la pratique usuelle, et l'Académie de médecine vient de lui accorder sa sanction en décernant à son auteur le prix fondé par Amussat, dans sa séance annuelle du 17 mars 187 i. Personne n'hésite à y recourir dans les cas pour lesquels Reverdin l'a imaginée; elle ne réussit pas toujours, mais c'est une opération si simple et si inoffensive, qu'il n'y a jamais d'inconvénient à la tenter. Les reproches qu'on lui avait adressés au début sont tombés d'eux-mêmes. La crainte de provoquer un érysipèle sur le point où se fait l'emprunt n'a rien de sérieux, et d'ailleurs, si le chirurgien redoute pour son malade les conséquences de cette égratignure, rien ne l'empêche de prendre le lambeau sur lui-même ou sur l'un des assistants, à moins qu'il ne préfère l'emprunter à un animal. L'ophlhalmologie a retiré les plus grands services de cette pratique pour prévenir la rétraction cicatricielle des paupières. De Wecker regarde la greffe en mosaïque comme un moyen à peu près infaillible d'empêcher l'ectropiou de se produire à la suite des brûlures; elle a de plus à ses yeux l'avantage de couper court à la suppuration, si désagréable lorsqu'il s'agit de plaies du visage (4).

Quant aux greffes cutanées et dermo-épidermiques, les premières ont déjà échoué tant de fois qu'il est difficile de fonder sur elles de grandes espérances, et les autres n'ont pas encore tenu toutes les promesses faites en leur nom.

il) Mathias Duval, article Greffe animai. i:, Greffe épidermique du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t. XVI, p. 716.

(2) Bouzé dn l'Aulaoit, Sur quelques essais d'anaplastie humaine à l'aide de greffes muqueuses empruntées aux joues et à la langue du lupin el du bœuf, note lue à l'Académie de médecine le 24 septembre 1 872, H reproduite in extenso dans la Galette hebdomadaire, 1872, p. 662.

(3 Voyez, pour les détails d'application, les précautions à prendre, les phénomènes physiologiques quis'opèrent dans les lambeaux transplantés: L. Reverdin, De lu greffe épidermique (Archives générales de médecine, 1872, t. \l\. p. 280 el suivantes, ohapifre i, h et m), el Mathias Duval, article Greffe animale. (Nouveau Dictionnaire, loco cit., t. XVI, p. 707.)

(■4) L. de Wecker, lie la greffe épidermique en chirurgie oculaire 'Annales d'otulistique, juillet cl août 1872, p. 62.)

>i 5. — Appréciation des nouveaux modes de pansement.

Nous venons de passer en revue, avec plus de développement peutètre que ne le comportait la nature de notre sujet, les divers modes de pansement successivement adoptés par la chirurgie contemporaine; il s'agit maintenant d'en apprécier la valeur. A part quelques moyens étranges, quelques procédés qui nécessitent des appareils trop dispendieux et d'une application trop délicate pour que leur emploi se généralise, il n'en est guère qui ne puisse au besoin rendre des services, et quelquesuns d'entre eux constituent de véritables progrès. Le seul reproche qu'on puisse adresser à ceux qui les ont pris sous leur patronage consiste à les avoir vantés outre mesure. En voulant les appliquer à tous les cas, et ta l'exclusion de tous les autres, en leur accordant des propriétés de fantaisie, ils ont provoqué contre eux une réaction qui parfois a dépassé le but. Ici, comme partout, ce ne sont pas des panacées qu'il s'agit de découvrir, ce sont des indications qu'il faut poser.

Il est un premier point qu'il convient d'établir tout d'abord avant de procéder à cette appréciation, c'est que les plaies récentes ne demandent qu'à guérir, chez lès individus d'une bonne constitution et placés dans un milieu salubre. Elles y parviennent quoi qu'on fasse ou qu'on ne fasse pas ; la nature s'en charge, il suffit de ne pas la contrarier. La question des pansements n'a donc d'importance réelle que dans la pratique hospitalière. Dans les établissements les plus favorisés sous le rapport de l'hygiène, l'air n'a pas la même pureté qu'à la campagne et les plaies ne s'y portent pas aussi bien. Alors même qu'il ne règne pas de complications épidémiques dans les salles, elles y sont à l'état de menace constante, et la sollicitude du chirurgien doit toujours être en éveil. Lorsque les conditions sont aussi favorables que possible, s'il s'agit d'une place récente, il suffit d'en rapprocher les bords à l'aide d'un des moyens que nous avons indiqués, et de la recouvrir d'un pansement simple. Quand elle s'accompagne d'un haut degré de contusion ou d'une perte de substance qui rend la suppuration inévitable, le pansement humide nous semble préférable. De la charpie de bonne qualité imbibée d'eau pure ou très-légèrement alcoolisée, des compresses fines, un morceau de taffetas ciré et un bout de bande suffisent pour l'appliquer. Nous avons expérimenté comparativement pendant une année, dans un grand service de blessées, le lint des Anglais et la charpie de nos hôpitaux. Cette charpie, préparée avec du linge fin, au fur et à mesure des besoins, se conserve dans des bocaux de verre et n'est introduite dans les salles qu'à l'heure des pansements. Ainsi préparée, elle constitue à nos yeux le meilleur des topiques, elle est beaucoup supérieure au lint, qui n'absorbe guère mieux que le coton et se moule difficilement sur les anfracluosilés des parties. L'enveloppe imperméable est indispensable dans ce mode de pansement; elle empêche l'évaporationdes liquides, préserve

la plaie du contact de l'air et maintient autour d'elle une température uniforme. Ce dernier avantage a son importance pendant la saison froide. .Nous avons eu l'occasion de voir son omission suivie d'accidents sérieux chez les nombreux blessés que la dernière guerre avait réunis dans nos salles. Nous avons observé, pendant ce rude hiver, des paralysies partielles que Duchenne (de Boulogne), alors au milieu de nous, n'hésitait pas à rapporter au refroidissement dû à l'évaporalion de l'eau alcoolisée (1).

Lorsqu'il règne dans les salles une influence fâcheuse, lorsque les plaies tendent à devenir grisâtres, cta fortiori, quand les érysipèles, les phlegmons diffus commencent â se montrer, les liquides désinfectants deviennent indispensables. Nous donnons alors la préférence au coaltar saponiné, en raison de son action antiseptique et stimulante, de son odeur agréable, de la facilité avec laquelle on peut le mélanger à l'eau en toute proportion pour opérer des lavages ou pour imbiber les pièces de pansement, de l'avantage qu'il présente de ne pas tacher le linge et de ne pas attaquer les instruments de chirurgie. Notre opinion à cet égard est basée sur une expérience suffisante pour nous permettre de nous prononcer (2). L'acide phénique, auquel le coaltar saponiné doit ses propriétés, le phénate de soude dissous dans la glycérine, peuvent évidemment rendre des services analogues, mais nous n'avons pas â leur égard d'opinion aussi bien arrêtée.

L'alcool, que nous avons également employé sur une large échelle, ne nous parait pas valoir le coaltar saponiné comme moyen antiseptique Lorsqu'on l'emploie tel que le livre actuellement le commerce, c'est-âdire à 90 ou 94 degrés, il brûle comme un acide et cautérise les tissus. Nous avons vu, comme Louis Beau (de Toulon), survenir des phlyetènes sur les bonis des plaies simples pansées â l'alcool pur (.'!). Étendu de son volume d'eau comme dans l'eau-de-vie ordinaire, il détermine encore un sentiment de cuisson pénible, et exerce une action calbétérique fort inutile quand il s'agit d'une solution de continuité récente, qu'il n'y a pas lien de modifier. Appliqué sur les plaies en suppuration, il les dessèche; elles restent vermeilles, mais elles ne font aucun progrès vers. la cicatrisation.

Mi On sait que Ranvier attribue an contraire les paralysies qui surviennent à la suite des irrigations froides continues à fa pénétration de l'eau jusqu'au cyiinderaxt5.il s'est assuré qu'il suffisait de 20 à in minutes pour que cette pénétration s'opérât. -', Dans le couranl il<; L'année 1871, il ■> été consommé à l'hôpital de Brest 243 ki-

i"-i nés de teinture de coaltar saponiné, qui uni fourni plus de 2000 litres d'émul-

sion. La teinture était mélangée à l'eau dans la proportion de '■' pour lou quand il s'agissail de lotions, el de 20 pour 100 lorsqu'elle élail destinée à imbiber la charpie ou les compresses Le prix de revienl pour la marine a été de •! francs le kilogramme (prix réel). Ces chiffres, empruntés aux registres de la pharmacie centrale, nous onl été fournis par M. le pharmacien en chef.

(3) Louis Beau, Du traitement des plaies en général, et < n particulier d'un mode nouveau de pansement antiseptique par le coaltar et lecharbon. (Archives de médecine navale, 1X7:!, i. \i\, p. 5, 104, 169, 261, 321, el lirage i pari I

Enfin il détermine, lorsqu'on l'emploie sur de larges surfaces, des phénomènes d'ivresse qui ne sont pas sans inconvénients. Lorsqu'il est trèsétendu, il ne produit pas ces fâcheux effets, mais alors son efficacité est très-douteuse. L'alcool en effet n'arrête la fermentation dans les vins que lorsqu'ils en renferment environ 20 pour 10(3 de leur volume; il est logique de penser qu'il en est de même de la fermentation putride et que les germes toxiques que l'air dépose a la surface des plaies ne peuvent être détruits que par des solutions assez concentrées. L'alcool rend des services comme stimulant dans les vieux ulcères blafards, dans les plaies qui ont besoin d'être excitées; les lotions, les injections alcooliques sont utiles dans les solutions de continuité anfractueuses, à suppuration de mauvais caractère qu'il s'agit de nettoyer et de déterger, mais nous n'y avons plus recours dans les plaies récentes d'une certaine étendue; nous ne l'avons jamais employé après les amputations.

Le permanganate de potasse ne nous parait pas valoir sa réputation. Il est extrêmement altérable et diminue les propriétés absorbantes de la charpie qui en est imbibée. Quant aux poudres désinfectantes, nous les réservons pour les cas de plaies gangreneuses infectes, qui sont heureusement assez rares, et pour combattre la pourriture d'hôpital, qui ne se voit guère dans nos hôpitaux qu'à la suite de désastres comme ceux que nous venons de traverser. Dans ces cas, nous préférons à la poudre de Corne et Demeaux celle d'Herpin (de Metz), qui se compose de quatre parties de charbon de bois et d'une partie de coaltar (1).

La poudre d'Herpin entre comme élément important dans le pansement antiseptique préconisé par Louis Beau (2). Il en applique une forte couche sur la plaie, puis il recouvre celle-ci de gâteaux de charpie trèsépais pénétrés de la même substance, et de compresses superposées. Le tout est largement arrosé avec l'émulsion tiède de coaltar saponiné au dixième et enveloppé d'une pièce de taffetas ciré maintenue par quelques tours de bande. Ce mode de pansement nous a rendu les plus grands services dans l'épidémie de pourriture d'hôpital que nous avons vue survenir dans nos salles lorsque les blessés de l'armée de la Loire ont été évacués sur Drest. C'est le moyen qui nous a le mieux réussi après l'action du perchlorure de fer et du cautère actuel (3). Hâtons- nous de dire qu'en pareil cas le choix du topique a beaucoup moins d'importance que la manière dont il est appliqué. En dehors des précautions de l'hygiène et de l'isolement des individus contaminés, la guérison des

il | La préparation de ce mélange a été publiée dans l'hiver de 1870-1871, par Magnes- Lahens, pharmacien à Toulouse. En battant le mélange pendant longtemps avec un pilon à large tête, on obtient une poudre très-fme et parfaitement sèche. (Louis Beau, Du traitement des pluies, loco cit., p. 49.)

(2 Louis Beau, Du traitement des plaies, loco cit.. p. 47.

(3) Louis Beau, Du traitement des plaies, troisième partie, De la pourriture d'hôpital, p. 118.

J. Uochard. — Chirurgie franc. 43

blessés dépend du soin avec lequel on les panse, de l'attention avec laquelle on enlève jusqu'à la dernière parcelle de putrilage, du temps qu'on y emploie et de la qualité des pièces de pansement. Nous en avons eu maintes fois la preuve pendant le cours de l'année 1871.

Il nous reste à dire un mot des pansements par occlusion. Tous ceux qui réclament des appareils compliqués, qui exigent une grande patience de la part du malade, une grande surveillance de la part de ceux qui l'entourent, ne nous paraissent pas destinés à se généraliser dans la pratique des hôpitaux, où leurs avantages seraient plus particulièrement appréciés. Les boîtes comme celles de J. Guyot et de Langenbeck, les manchons en caoutchouc proposés par J. Guérin, Maisonneuve, Demarquay, etc., pourront avoir un moment de vogue, mais nous ne pensons pas que leur emploi se vulgarise. Ce sont là d'ingénieuses expériences plutôt que des moyens véritablement pratiques. Il n'en est pas de même du pansement ouaté d'Alph. Guérin. Logique dans son principe, simple et facile dans son application, il n'exige aucune surveillance puisqu'on ne le renouvelle pas, il peut rendre de très-grands services dans les circonstances calamiteuses où tout vient à la fois menacer les blessés. C'est du reste dans de pareilles conditions qu'il a pris naissance, et A. Guérin serait le premier, nous en sommes convaincu, à y renoncer s'il se trouvait placé dans le milieu salubre que tous les chirurgiens rêvent pour leurs malades et que l'hygiène hospitalière peut et doit leur assurer.

Nous n'ajouterons rien à ce que nous avons dit des greffes épidermiques, qui n'ont pas directement trait à la question dont nous nous occupons en ce moment.

ARTICLE IV

PROPHYLAXIE HYGIÉNIQUE, ASSAINISSEMENT DES HÔPITAUX. § 1. — Insalubrité des hôpitaux.

Nous venons de passer en revue les expédients à l'aide desquels la chirurgie contemporaine a vainement essayé, pendant dix ans, de lutter contre l'intoxication nosocomiale. Ses efforts n'ont pas été stériles, puisqu'ils ont doté la médecine opératoire de quelques méthodes utiles, et imprimé à l'art des pansements une heureuse impulsion, mais ils ont complètement manqué le but qu'ils voulaient atteindre, et la mortalité des blessés dans les hôpitaux n'a pas été sensiblement atténuée. Cette impuissance radicale a été démontrée par les deux discussions mémorables qui se sont élevées à l'Académie de médecine en 1801, à la Société de chirurgie en 1861, et qui tiennent une place importante dans l'histoire de la chirurgie contemporaine. Le jour où les chirurgiens de Paris, las de lutter pied à pied, à l'aide des moyens dont ils disposaient, contre un ennemi qu'ils ne pouvaient atteindre, ont eu le courage de dire tout

haut ce que leurs confrères de la province disaient depuis longtemps tout bas ; le jour où Malgaigne est venu déclarer à la tribune de l'Académie que les hôpitaux de Paris étaient peut-être les plus détestables de l'Europe; quand Yerneuil a dévoilé, devant la Société de chirurgie, les revers de la pratique et les mécomptes de l'enseignement, ce jour-là, ils ont rendu à l'art et à l'humanité un service de premier ordre, car signaler le mal, c'est semer le germe du progrès qui doit le faire disparaître un jour, et l'assainissement des hôpitaux est la première conquête que la chirurgie française doive poursuivre aujourd'hui.

Lorsqu'une idée est arrivée à maturité, la première occasion la fait éclore. Un mémoire de Léon Le Fort sur la résection de la hanche fut le point de départ de la discussion qui s'éleva en 1861 à l'Académie de médecine et qui l'occupa pendant six mois (1). Il nous est impossible de présenter un résumé des opinions qui se produisirent dans le cours de ce long débat, mais tout le monde se souvient de l'impression qu'il produisit dans le corps médical. Le gouvernement s'en émut et le ministre d'Etat pria la compagnie de lui en adresser un compte rendu sommaire (2). L'Académie s'empressa de déférer à ce désir; les bonnes intentions de l'administration se traduisirent par la nomination d'un comité consultatif chargé de l'examen de toutes les questions relatives à l'hygiène et au service médical des hôpitaux (3); mais elles s'arrêtèrent là, et les projets de reconstruction de l'Hôtel-Dieu vinrent bientôt donner la mesure de sa déférence pour les vœux du corps médical.

C'est alors que la Société de chirurgie s'empara de la question. Elle fut posée, à la séance du 12 octobre 4861, par Trélat, dans un discours remarquable, où tous les points relatifs à la situation, à l'emplacement des hôpitaux, à leurs dispositions intérieures, aux dimensions des salles, à leur aération, furent abordés avec autant de netteté que de justesse. Ce travail donnait déjà la mesure des progrès qui s'étaient accomplis dans les esprits depuis deux ans, et la discussion qui s'ensuivit

(lj Léon Le Fort, De la résection de la hanche. (Mémoires de l'Académie de médecine, t. XXV.) La discussion, sofilevéepar le rapport de Gosselin, commença à la séance du 15 octobre 1861, et ne fut close qu'à celle du 22 avril 1862. — Voyez les discours prononcés par Gosselin, Malgaigne, Davenne, Renault, H. Larrey, Trébuchet, Briquet, Michel Lévy et Tardieu. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVII, p. 53 à 738.) — Voyez aussi Armand Husson, directeur de l'administration générale de l'assistance publique, Etudes sur les hôpitaux considérés sous le rapport de leur construction, de la distribution de leurs bâtiments, de l'ameublement, de l'hygiène et du service des salles de malades. Paris, 1862.

(2) Séance du 29 avril 1862. (Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVII, p. 710.)

(3) Ce comité, placé sous la présidence du ministre de l'intérieur, fut établi par décret du 29 août 1862. Voyez sa composition dans la Gazette hebdomadaire, 1862, t. IX, p. 576. Il tint sa première séance le 16 octobre, au ministère de l'intérieur, sous la présidence du ministre, assisté du préfet de la Seine, de Dumas, et de Rayer, viceprésidents. (Union médicale, 1862, nouvelle série, t. XVI, p. 120.)

acheva de le démontrer d'une manière surabondante. L'Académie s'en était tenue aux généralités et n'avait fait pour ainsi dire que préparer le terrain, sans arriver à aucune conclusion. L'insalubrité des hôpitaux de Paris avait été une révélation pour les uns, une calomnie pour les autres, et plus d'un chirurgien éminent avait pris la parole pour les défendre. L'opinion à cet égard était tellement peu fixée, qu'après six mois de discussion, Velpeau en était encore à ne pas croire que la mortalité des opérés fût plus grande à Paris qu'ailleurs (1). La Société de chirurgie mit le doigt sur la plaie et dévoila les faits avec autant de sincérité que de courage. Des statistiques, empruntées aux principaux hôpitaux de l'Europe et de l'Amérique, vinrent démontrer que partout le chiffre de la mortalité était en rapport direct avec l'omission des préceptes de l'hygiène, et justifier le cri d'alarme jeté par Malgaigne deux ans auparavant (2). Il fut dès lors démontré pour tout le monde que les grands hôpitaux situés au centre des villes populeuses sont d'une insalubrité sans égale, que la mort y est la règle et la guérison l'exception après les opérations de quelque importance ; qu'on y est réduit à reculer devant l'ovariotomie, les grandes résections, l'opération césarienne, la désarticulation de la cuisse, alors que les chirurgiens des petites localités les abordent avec résolution et souvent avec succès. On apprit que dans certains établissements on en était arrivé à ne plus oser extraire une cataracte, pratiquer une autoplaslie de la face, enlever un doigt ou un orteil surnuméraire, dans la crainte de l'infection purulente, et qu'on y avait renoncé à la réunion par première intention. Après l'exposé sincère d'un état de choses si préjudiciable aux malades, Verneuil, prenant la question sous un autre aspect, vint montrer à quel point cette chirurgie désarmée paralysait et faussait l'enseignement, en mettant le professeur en contradiction flagrante avec ses principes, en le réduisant à ne pas oser faire devant ses élèves ce que sa conscience le forçait de leur conseiller, à recourir à des méthodes défectueuses, parce qu'elles offrent un peu moins de danger que les autres (3).

Placée sur ce terrain, la discussion ne pouvait guère se prolonger entre gens que la même expérience avait conduits d'avance aux mêmes convictions ( i). et les conclusions proposées par Trélat furent, avec de légères modifications, votées à l'unanimité (5). Tout le monde fut d'accord sur le point qui avait servi de base à la discussion, et le projet de re-

(\ Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVII, ]». 737.

(2) Voyez L< discours de Léon Le Fort, séance du l!l octobre 18G4. (Bulletin delà Société de chirurgie, 2e série, t. Y, p. 505.)

(3) Séance du !6 octobre 1864. [Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. Y, p. 544.)

(4) La discussion, commencée le 12 octobre, se termina le 14 décembre 1804.

(5) Voye2 ci - conclusions dans le bulletin delà Société de chirurgie, 2e série, t. Y,

construction de IHôtel-Dieu fut universellement condamné. Cela n'empêcha pas le conseil municipal de lui donner suite. Par une délibération du 30 septembre 1864, il décida que l'emplacement choisi par l'administration réalisait toutes les conditions d'aération et de salubrité désirables; qu'il serait difficile d'en trouver un meilleur; qu'une superficie de -2-2 000 mètres serait consacrée à sa construction, et qu'il contiendrait 800 lits. Quant à la dépense, elle était évaluée à °2i 400000 francs (1).

Il était impossible de montrer plus de dédain pour les leçons de l'expérience et pour l'avis du corps médical tout entier; pas une des fautes signalée? par les sociétés savantes n'était évitée, pas un des dangers prévus n'était conjuré ; et maintenant que l'édifice est construit, que les millions sont dépensés, les médecins le renient, l'administration ne sait plus qu'en faire, et il attend encore une destination. La construction de Lariboisière était une première école, celle de l'Hôtel-Dieu est une faute ; il faut espérer qu'à l'avenir on n'en commettra plus de semblables, et que les administrations municipales y regarderont à deux fois avant d'élever au sein des villes populeuses ces constructions coûteuses et massives, qui tiennent le milieu entre la caserne et la prison, dont les fenêtres n'admettent que l'air impur de la rue et répandent leurs miasmes dans des cours étroites, véritables puits où la lumière ne pénètre jamais, où l'air vicié est incessamment rejeté et repris, comme l'eau d'une mare dans laquelle les riverains viendraient tour à tour puiser l'eau pour les usages alimentaires et déverser leurs immondices..

Afin d'éviter dans l'avenir des erreurs aussi regrettables, il faut étudier sous toutes ses faces ce grand problème de l'hygiène hospitalière, car nous sommes loin d'en avoir éliminé toutes les inconnues. Nous ne faisons que soupçonner encore la nature de ces miasmes qui empoisonnent nos blessés. Nous ne connaissons ni leur sphère d'action, ni les règles de leur diffusion, ni la durée de leur puissance toxique. C'est une arme dont nous recevons les coups, mais dont nous ignorons la portée. Les lois qui régissent les mouvements des fluides n'ont encore été qu'imparfaitement étudiées, et c'est une notion de première nécessité pour l'aération et la ventilation de nos salles, pour la détermination du cube d'air nécessaire à chaque malade et de la surface qui revient à chaque lit. Il est évident qu'il s'établit, dans ce milieu tout spécial, des courants et des remous à travers des parties stagnantes; que les recoins échappent à la ventilation ; que chaque malade est le centre d'un rayonnement infectieux, et que la résultante de toutes ces diffusions varie d'un instant et d'un point à l'autre; mais nous ne savons pas jusqu'où la ventilation naturelle ou artificielle doit être poussée pour purger l'atmo-

(I) Voyez le rapport d'A. Tardieu au conseil municipal de Paris, au sujet du projet de construction. (Annales d'hygiène publique et de médecine légale, "2° série, tome XXIV, 1865, et tirage à part.

678 L'INTOXICATION NOS0C0MIALE ET SA PROPHYLAXIE. f 1847-

sphère de tous ces germes toxiques; combien de temps il leur faut pour naître, se reproduire et mourir; combien il faut de blessés pour infecter une salle dune contenante déterminée.

Dans l'impossibilité de nous procurer ces données précises, nous sommes forcé de trancher les questions par à peu près; de là les écarts considérables qui s'observent, entre les évaluations des différents auteurs, relativement au nombre des lits et au volume d'air qu'il faut donner à chaque malade. Ce sont là, hâtons-nous d'en convenir, des divergences de détail; tout le monde est d'accord sur les grands principes, et ils suffisent au point de vue pratique pour aborder la question de la réforme hospitalière avec la certitude de diminuer la mortalité des blessés dans des proportions considérables.

g 2. — Réformes hospitalières.

Les principales règles qui doivent présider à l'établissement des hôpitaux sont établies depuis longtemps. On les trouve admirablement exposées dans les rapports de Bailly et de Tenon (1), qui ont servi de guide dans la construction de tous les établissements de ce genre élevés en Europe, depuis le commencement du siècle. Elles ont été le point de départ d'améliorations très-importantes, et pour le méconnaître il faudrait oublier ce qu'étaient les hôpitaux en France il y a quatre-vingts ans; mais ces progrès ne suffisent plus, et nous avons le droit de nous montrer plus exigeants que nos pères. Si la mortalité hospitalière a diminué d'une manière générale, celle des blessés ne s'est pas notablement atténuée; elle est effrayante, personne ne songe à le contester, et il faut à tout prix trouver les moyens de la diminuer en laissant de côté, pour arriver au but, les idées préconçues et les raisons de sentiment. Il n'est pas question de fermer les hôpitaux qui existent, il s'agit de les améliorer dans la mesure du possible, et surtout d'éviter dans l'avenir les fautes qui ont été commises, alors que les faits révélés par la science moderne n'étaient même pas soupçonnés.

Nous n'avons pas l'intention d'esquisser ici le plan d'un hôpital modèle, nous nous contenterons d'exposer les principes que les dernières discussions ont mis en lumière, en y ajoutant le résultat de nos observations personnelles. Le problème hospitalier est plus complexe qu'on ne le pense. Il ne suffit pas d'avoir de bons hôpitaux, il faut encore savoir s'en servir. Tout ne dépend pas de l'architecte; quand son rôle finit, celui du médecin commence. Nous ferons donc deux parts dans les mesures que rhvgiène des salles de blessés nous semble réclamer : celle qui concerne la construction des établissements, celle qui a trait au service.

ili Tenon, Mémoire sur les hôpitaux de Paris, 1788.

1° Construction dos hôpitaux.

Du moment où il est démontré que la mortalité des opérés est due à la vieiation de l'air, le simple bon sens indique qu'il faut choisir pour les hôpitaux des lieux d'une salubrité irréprochable. 11 faut qu'ils s'élèvent en dehors des villes populeuses, loin des agglomérations, à distance suffisante des casernes et des usines; il est superflu d'ajouter qu'ils doivent être construits sur un point suffisamment élevé et bien balayé par le vent, sur un sol sec, légèrement déclive, exempt d'humidité, et qu'il ne doit y avoir au voisinage ni marais ni eaux stagnantes. Ces conditions se trouvent facilement réunies dans le voisinage des villes ouvertes, et pour les places fortes, dans les grands terrains non bâtis que renferme leur enceinte.

La création d'hôpitaux excentriques implique, pour les villes de premier ordre, la nécessité de petits établissements, appelés judicieusement par Léon Le Fort hôpitaux de secours, et sur lesquels seront dirigés les malades qui réclament des soins urgents ou qui ne sont pas transportables. Ils ne devront pas contenir plus de cent lits et n'auront pas besoin de ces dépendances coûteuses qui augmentent dans une si forte proportion le prix de revient des grands hôpitaux. Bipartis dans les différents quartiers de la ville, suivant le chiffre et la nature de leur population, ils pourront être mis en rapport avec les hôpitaux excentriques à l'aide d'un service d'omnibus construits ad hoc et desservant en même temps les bureaux d'admission (I). Il serait facile de relier ce service aux lignes de chemin de fer, qui pourraient en même temps, à la faveur d'arrangements particuliers, transporter, à des heures déterminées, les médecins, les chirurgiens, les étudiants, et même les familles des malades, si l'administration était en mesure de leur faire celte libéralité, à certains jours de la semaine. La perte de temps occasionnée par ces petits voyages serait insignifiante, et c'est là d'ailleurs un point tout h fait accessoire.

Indépendamment de la question de salubrité, le déplacement des hôpitaux aura pour effet d'en rendre le séjour beaucoup plus agréable aux malades. Il sera possible, à la campagne, de leur dispenser largement l'air, la lumière et la verdure; la population que défraye l'assistance publique, habituée au séjour des quartiers déshérités et des ateliers insa-

(1) C'est lu ce qui se pratique dans l'armée, dont les hôpitaux sont ordinairement situés à grande distance du centre des villes. Des fourgons suspendus, analogues aux ambulances volantes, et garnis de couvertures, conduisent directement à l'hôpital les malades des casernes ou des infirmeries régimentaires, sans les assujettir aux fatigues de la marche et en les mettadt à l'abri de tout refroidissement. (H. Larrey, Discouru sur la salubrité des hôpitaux, Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXVII, p. 4-30.; Les chirurgiens de l'armée et de la marine, habitués à transporter leurs malades, savent d'ailleurs qu'avec quelques précautions ces déplacements ont beaucoup moins d'inconvénients qu'on ne le croit.

lubres, trouvera, dans ce milieu nouveau pour elle, des conditions morales et physiques qui lui feront bien vile oublier l'ombre de Notre- Dame.

Le bas prix des terrains permettra de donner aux constructions nouvelles toute rétendue désirable, et cette condition, qui domine les autres, ne peut être réalisée qu'en dehors de l'enceinte des villes. Nous avions pensé jusqu'ici (pie la superficie d'un hôpital devait être d'un hectare pour cent malades ; la Société de chirurgie a porté plus loin la précision, en établissant que cette surface doit s'accroître d'une manière progressive et non proportionnelle (1), et que le minimum par malade ne doit jamais s'abaisser au-dessous de 50 mètres carrés.

La supériorité des petits hôpitaux sur les grands est démontrée par toutes les statistiques et reconnue par tout le monde; on ne doit donc plus songer à bâtir des hôpitaux de huit cents à mille lits, même en dehors des villes. 11 faut reconnaître toutefois, comme l'établissent les chiffres de Léon Le Fort, que ce n'est là qu'une question de superficie, et, qu'en accroissant progressivement l'étendue du terrain, on peut se mettre en garde contre les dangers de l'encombrement. L'assistance publique, en multipliant ses hôpitaux, peut facilement s'arrêter pour chacun d'eux au chiffre de quatre cents lits, mais les départements de la guerre et de la marine, forcés de régler les dimensions de leurs établissements sur les besoins de leurs services, sont souvent obligés d'aller au delà; il est vrai que la totalité des lits est bien rarement occupée.

L'orientation des édifices ne peut pas, ce nous semble, être mise en question. Dans nos climats froids et humides, tout le inonde apprécie la lumière et la chaleur du soleil, et recherche l'exposition au sud comme la plus avantageuse. Le grand axe des bâtiments destinés aux malades doit donc être dirigé de l'est à l'ouest, et leur façade tournée vers le midi. Celte orientation permet de plus aux vents régnants de balayer les cours intermédiaires.

Depuis les travaux de Tenon, la supériorité des pavillons isolés sur le grand rectangle de Yauban a été généralement reconnue. On les a disposés en séries parallèles, par échelons, en éventails, etc. ; mais les différents plans adoptés pour les constructions ne sauraient être de notre part l'objet d'un examen de détail (u2); il suffit que ces pavillons soient peu élevés, séparés par des intervalles suffisants pour que le soleil et le vent y aient facilement accès, le reste est accessoire el peul être subordonné à la forme de l'emplacement. Comme il est admis aujourd'hui

(1) Léon Le Fort a exprimé cette progression parles chiffres suivants : 1, ;!, (!, lu, 15, 21, 28, :i(i, ce qui donne comme minimum de superficie, pour un hôpital de 100 malades, 2500 mètres; pour 400 malades, 20000 mètres, et 100000 pour un hôpital de

•son lits.

("lj La Société de chirurgie a émis le vœu qu'ils soient disposés sur une seule ligne parallèle, avec un intervalle de 80 à 100 métrés. (7° conclusion, p. 636 )

qu'il ne faut jamais superposer plus de deux couches de malades, ces pavillons doivent se composer d'un rez-de-chaussée un peu élevé audessus du sol, et d'un premier étage. Quant aux locaux destinés au logement du personnel de santé, aux bureaux de l'administration, aux salles de bains, aux cuisines, à la pharmacie et à leurs dépendances, la construction de ces annexes n'a pas d'importance au point de vue hygiénique, et le goût de l'architecte peut s'y donner carrière, à la condition toutefois de ne pas se laisser aller à un luxe d'ornementation tout à fait inutile.

Toutes les salles de malades n'imposent pas les mêmes exigences ; celles qui sont destinées aux vénériens, aux affections cutanées, par exemple, sont à peu près 'désertes pendant le jour, et pourraient à la rigueur se rapprocher sans inconvénient des dispositions adoptées pour les chambres des casernes. Les salles de fiévreux peuvent renfermer plus de lits et présenter une superficie relativement moindre que celles qui sont réservées aux blessés. Ces derniers ne représentent jamais plus du quart de la population d'un grand hôpital, et toute l'attention doit se concentrer sur eux. Un jour peut-être on en viendra à adopter pour cette catégorie de malades les baraques dont les chirurgiens militaires ont eu si souvent à se louer et dont nous avons pu nous-même apprécier les avantages (1); nous convenons toutefois qu'une réforme aussi radicale serait encore prématurée ; mais en continuant à suivre les errements du passé, il faut du moins adopter pour les salles de blessés des règles absolues. Elles ne doivent contenir qu'un petit nombre de lits, quinze à vingt tout au plus, disposés sur deux rangs perpendiculairement à leur axe, et largement espacés, afin de combattre les effets de contact et de proximité qui constituent l'encombrement et qui se produisent de malade à malade, de salle à salle, de bâtiment à bâtiment (-2). Il ne suffit pas en effet d'allouer à chaque blessé un espace cubique suffisant, il lui faut de plus une superficie proportionnelle. L'élévation d'un local ne corrige pas son étroilesse, parce que les éléments de l'atmosphère se mélangent surtout dans le sens horizontal ; les miasmes se déposent dans les couches inférieures, et c'est au milieu de celles-là qu'on vit et qu'on respire.

Les dimensions en hauteur et en surface elles-mêmes ne sont rien sans l'aération. Quel que soit le volume d'air dont on dispose, il sera prompte-

(1) Dans le petit hôpital construit à Lorient d'après nos indications, on a bâti, pour les blessés, une baraque à double paroi, couverte en briques, élevée d'un mètre audessus du sol, placée sur le bord du chenal et battue par la brise du large, munie de fenêtres sur toutes ses faces et contenant deux salles de 20 lits chacune. Toutes les opérations que nous y avons pratiquées, pendant les trois dernières années de notre séjour à Lorient, ont eu un résultat favorable. Nous n'ignorons pas que les baraques s'infectent à la longue comme les autres locaux, mais il est facile d'en construire de nouvelles, en disposant d'avance le terrain à cet elfet.

- Conclusions adoptées par la Société de chirurgie, uos IV et TOI. (Bulletin de la Société, 2« série, t. Y, p. 635.)

ment vicié s'il ne se renouvelle pas. Dix blessés renfermés dans une immense salle hermétiquement close y seraient infectés au bout de quelques jours, tandis qu'ils se portent à merveille dans un local très-petit, mais bien aéré. C'est ce qu'on observe dans les hôpitaux de nos navires, où chaque malade n'a pas 5 mètres cubes d'air à sa disposition, mais où la ventilation qui s'opère par les sabords emporte tous les miasmes et où l'infection purulente est inconnue. Rien ne peut remplacer l'aération naturelle qu'on obtient avec de grandes fenêtres munies à leur partie supérieure d'impostes à charnières qu'on peut élever ou abaisser au degré voulu, et qui dirigent vers le plafond l'air frais qu'il y aurait de l'inconvénient à laisser tomber d'aplomb sur les malades. Les divers systèmes de ventilation artificielle appliqués aux hôpitaux sont aujourd'hui condamnés par l'expérience. L'exemple de l'hôpital Lariboisière a suffi pour édifier les chirurgiens sur leur valeur. Tous se sont prononcés contre eux, et les savants étrangers à la médecine ont fait de même (1). Ce mode d'aération, dispendieux, nécessitant une surveillance constante, est incompatible avec le chauffage à feu nu. Il s'applique avec avantage aux édifices dans lesquels se trouvent accidentellement des réunions nombreuses et où il faut renouveler l'air avec activité en raison du défaut d'espace ; mais les procédés simples de l'aération naturelle conviennent beaucoup mieux aux salles de malades qui sont habitées d'une manière permanente (2).

La ventilation artificielle et le chauffage sont deux questions connexes; du moment où l'on a rejeté la première, il n'y a plus de raisons pour conserver les calorifères et les poêles, que les médecins n'ont jamais accepté qu'à regret. « Il n'y a paSj dit Husson, il faut bien le recon- » naître, de calorifère ni de ventilateur qui vaille une bonne cheminée » dans laquelle flambe un beau feu de bois bien sec, en face d'une fe- » nêtre bien exposée (3). » Nous sommes complètement de cet avis, et nous ajouterons qu'on peut, pour économiser les frais de combustible, remplacer sans inconvénient dans les salles d'hôpital, toujours beaucoup plus vastes que les chambres de nos appartements, le bois de chauffage par le coke ou par la houille, comme on le fait dans les hôpitaux anglais.

Les grandes cheminées de nos gares de chemins de fer, avec leurs larges corbeilles que remplit un brasier de charbon de terre, répandent dans les salles d'attente une chaleur franche, lumineuse et gaie, bien supérieure à cette atmosphère lourde et tiède que l'on respire en entrant

(1; Voyez l'opinion de Giraldès, Léon Le Fort, II. Larrey, Trélat, etc., celle du général Morin, qui s'est occupé d'une manière particulière de ces questions (Bulletin de la Société de chirurgie, 2° série, t. V, p. G21) celle de Husson, dans son travail déjà cité; l'article Hôpital, de Ch. Sarazin (Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, Paris, 1873i.

(-2) Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. V, p. 621.

(3) Armand Husson, Etude sur les hôpitaux, loco cit.

dans les salles d'hôpital chauffées par des calorifères et des poêles. Ces grands feux, par leur puissant tirage, renouvellent l'air en l'aspirant, et de plus ils ont l'avantage de permettre la destruction immédiate de la charpie et des objets de pansement contaminés que la flamme dévore en un instant. Un pareil mode de chauffage était incompatible avec le système des grandes salles de 50 ou 00 lits, mais il convient parfaitement aux dimensions réduites de celles que tout le monde est aujourd'hui d'avis d'adopter. Rappelons au reste que ces considérations, ainsi que celles qui vont suivre, ont exclusivement trait aux services de blessés.

Dans les salles de chirurgie, rien ne doit gêner la libre circulation de l'air, aussi faut-il que leur mobilier soit aussi simple que possible. Des lits en fer, garnis d'un sommier élastique, d'une couple de matelas et d'un traversin, nous semblent le mode de couchage le meilleur qu'on puisse adopter (1). Quant aux rideaux, au sujet desquels les opinions ont été partagées à la Société de chirurgie, nous ne comprenons pas qu'on hésite à les repousser. Ce sont des réceptacles de miasmes, comme les tapis et les tentures; ils s'opposent à la ventilation et circonscrivent de petits espaces clos dans lesquels l'air s'infecte tout à son aise. En présence de pareils dangers, nous avons été peu touché des arguments qu'on a fait valoir en leur faveur. C'est, pensons-nous, une affaire d'habitude; dans les hôpitaux maritimes, où ils sont complètement inconnus, on n'y songe même pas. Il en est de même, au dire de Léon Le Fort, dans les établissements hospitaliers d'Allemagne (2).

Tout service de blessé doit avoir au moins une salle de rechange pour permettre l'évacuation périodique de celles qui sont occupées, et laisser le temps de les nettoyer, de les badigeonner et de les ventiler complètement. Cette mesure, réglementaire dans l'armée et dans la marine, y est rendue facile par le grand nombre de salles vides dont on dispose en temps ordinaire ; elle y donne les meilleurs résultats, et devrait être adoptée dans tous les hôpitaux, dût-on pour cela réduire le chiffre des malades qu'on y reçoit. Nous en dirons autant des cabinets d'isolement, qui doivent être de deux sortes, les uns étant destinés à séquestrer les blessés qui peuvent infecter leurs voisins, et les autres à abriter les opérés contre les périls de la salle commune. Dans les deux cas, ils doivent être aussi éloignés que possible des salles de chirurgie. Cet isolement, complique le service, il rend la surveillance plus difficile, c'est un fait certain, mais c'est encore Là une question de second ordre et qui se réduit à employer quelques infirmiers de plus. Nous ne dirons rien de la nécessité d'isoler dans des salles particulières les malades atteints d'affections éruptives, parce que le simple bon sens l'exige et que cela n'a pas trait

(1) C'est celui qui est en usage à l'hôpital de Brest. Les sommiers élastiques (modèle Saint-Alban) qui sont en service coûtent 30 francs chacun.

(2) Bulletin de la Société de chirurgie, 2= série, t. V, p. 630.

au service des blessés. Le désir île ne pas nous écarter de notre sujet nous fera passer tout aussi rapidement sur la question des réfectoires, des promenoirs, des lavabos, et sur celle des cabinets d'aisances; nous nous bornerons à demander, comme tout le monde, que les blessés qui peuvent se lever ne mangent et ne séjournent pas dans la salle où ils couchent.

Il nous reste à aller au-devant d'une objection qu'on a faite de tout temps aux projets de réforme bospitalière. C'est qu'elles se traduisent toutes par une augmentation de dépenses, et le budget limité de l'assistance publique ne permet d'améliorer le sort des malbeureux auxquels il vient en aide, qu'à la condition d'en soulager un moins grand nombre. Nous répondrons à cette objection qu'il vaudrait mieux, à tout prendre, guérir un petit nombre de malades que d'en faire mourir un grand, mais nous aimons mieux démontrer que l'augmentation de dépenses n'est qu'apparente.

En transportant les hôpitaux loin du centre des villes, on les élève sur des terrains qui coûtent, en moyenne, dix fois moins que dans les quartiers populeux. Cette économie, jointe à celle qu'il est facile de réaliser sur les constructions en supprimant tout le luxe inutile, fera beaucoup plus que de compenser les frais résultant de la largeur de l'espace et de l'ampleur des locaux destinés aux blessés, les seuls qui exigent impérieusement cette augmentation d'étendue. Avec les 3:2 millions, en chiffres ronds, qu'ont coûté Lariboisière et le nouvel Iïôtel-Dieu, on aurait entouré Paris d'une ceinture de petits hôpitaux parfaitement salubres et contenant cinq fois plus de lits que ces deux monuments réunis (1). Il est donc possible de concilier les exigences de l'économie avec celles de l'hygiène, dans les hôpitaux qui s'élèvent aujourd'hui, et d'améliorer notablement ceux qui existent, en y apportant quelquesunes des modifications que nous avons signalées et parmi lesquelles nous plaçons en première ligne les salles de rechange et les cabinets d'isolement. Abordons maintenant le second terme du problème.

2° Hygiène des salles des liles>r>.

Lorsque l'œuvre de l'architecte est terminée, avons-nous dit, celle du médecin commence. C'est à lui qu'il appartient de tirer parti des

(1) L'hôpital Lariboisière renferme G00 lits et a coûté 10 115 113 francs,] soit 17 236 francs par lit. (Armand Husson, Éludes sur les lwpitaux, loco cit., Union médicale, 1863, i. XVII, p. 5-23.) Les devis de l'Hôtel-Dieu s'élevaient à 21 400 000 pour 800 lits, soit 21] 750 francs par lit. (Rapport d'A. Tardicu.) L'intérêt du prix de chaque lit représente donc le loyer d'un appartement complet pour toute une famille. En résumé, 1100 lits ont coûté 31 815 143 francs, un hôpital sagement construit en dehors d'une grande ville ne doit pas coûter plus de 500(1 lianes par lit (nous pouvons garantir ce chiffre). On aurait donc pu, avec ces 31 845 113 francs, construire aux environs de l'aris 10 petits hôpitaux de 100 lits chacun renfermant ensemble 6400 lits, c'est-à-dire cinq fuis plus que les deux monuments précités.

bonnes conditions de l'établissement qui lui est confié et de prévenir la viciation de l'air qui finira par s'y produire, s'il n'y apporte pas une surveillance de tous les instants.

L'aération des salles, ainsi que l'a fait très-judicieusement observer Gosselin, est le point capital de l'hygiène hospitalière; le meilleur moyen de l'obtenir consiste à maintenir les fenêtres ouvertes, mais ce n'est pas chose facile. Tout le inonde conspire contre cette aération, les religieuses, les infirmiers et les malades. Ils n'en comprennent pas la nécessité impérieuse, ils redoutent le froid, les courants d'air, et ferment, aussitôt qu'ils le peuvent, les fenêtres que le médecin a prescrit d'ouvrir. C'est à peine si l'on parvient à triompher de cette opposition tacite, à force de persévérance, avec une surveillance de jour et de nuit et l'habitude de se faire obéir que donne la discipline militaire. L'ouverture des fenêtres pendant un certain nombre d'heures chaque jour, et notamment avant la visite et après le nettoyage, est une précaution sans laquelle l'infection purulente finit toujours par s'introduire dans les salles où des blessés se trouvent réunis. Dans l'intervalle des heures consacrées à l'aération, l'ouverture de quelques impostes auxquelles on ne doit toucher ni le jour ni la nuit, et dont le nombre se règle sur l'état de la température extérieure, suffit pour assurer le renouvellement de l'air, sans perdre une quantité de calorique trop notable.

Les soins de propreté les plus minutieux sont trop indispensables pour qu'il soit besoin de les définir ni de les détailler; il est pourtant quelques précautions qu'il nous semble utile de signaler parce qu'elles s'ont souvent omises. Les blessés qui entrent dans nos hôpitaux sont parfois d'une malpropreté sordide; leurs vêtements, leur corps, exhalent une odeur qui dénonce la présence de miasmes tout prêts à se dégager; il ne faut pas laisser pénétrer ces sources d'infection dans les salles. Dans nos hôpitaux, les entrants passent d'abord au vestiaire pour y échanger leurs habits contre les vêtements de l'établissement; quand l'état de leur santé le permet, on les envoie prendre un bain de propreté, et lorsque cette précaution hygiénique n'est pas possible, on leur fait laveries mains et les pieds à l'eau chaude et au savon vert avant de leur permettre de se coucher. Si le cas est assez grave pour rendre ces soins de propreté impossibles, les infirmiers les lavent dans leurs lits avec les précautions nécessaires, et pendant leur traitement on renouvelle souvent ces ablutions. Il serait à désirer que cet exemple fût suivi dans tous les hôpitaux, et qu'on ne vît pas figurer à la tête du lit des malades ces mille objets d'une propreté douteuse, d'une odeur souvent désagréable et qui contribuent pour une bonne part à en vicier l'atmosphère.

La même surveillance doit s'étendre aux draps, et au linge de corps, qui ne saurait être renouvelé trop souvent; mais c'est surtout en matière de pansements qu'une réforme est indispensable. Nous l'avons déjà dit, dans le cours du long paragraphe que nous leur avons consacré, la mé-

L'INTOXICATION NOSOCOMIALE ET sa PROPHYLAXIE. 11847-

thode qu'on adopte importe beaucoup moins que le soin avec lequel on l'applique, et la qualité du linge et de la charpie est un article sur lequel il n'y a pas d'économie à tenter. Il passe à nos yeux avant celui des aliments eux-mêmes. Nous nous souvenons encore de la surprise que nous éprouvâmes, il y a trente ans, en pénétrant pour la première fois dans la grande salle de l'Iïotel-Dieu. Nous étions habitué à la propreté minutieuse de nos établissements, au luxe de nos appareils et à l'importance que nos chefs] attachaient aux plus minces détails. Nous fûmes saisis d'abord par cette odeur fade et nauséeuse qui nous accueillit sur le seuil, et nous demeurâmes stupéfait en voyant étaler sur une immense table des monceaux d'une charpie dont nous n'aurions assurément pas voulu pour faire des remplissages; notre étonnement redoubla lorsque nous vîmes le successeur de Dupuytren saisira pleines mains cette charpie de rebut tout imprégnée des miasmes que dégageaient les plaies mises à nu, et l'empiler à la surface de toutes les solutions de continuité et même sur des moignons, en assujettissant ces pyramides avec des compresses et des bandes dont nous n'avions eu jusqu'alors aucune idée. Assurément les choses ne se passent plus ainsi, cependant nous pensons que l'administration n'apporte peut-être pas assez de sévérité dans le choix de ces objets de première importance, et que les chirurgiens ne mettent pas assez de persistance à l'exiger.

La charpie ne saurait être l'objet de soins trop minutieux, le linge ne saurait être ni trop fin ni trop blanc, et ne doit jamais servir deux fois avant d'avoir été mis à la lessive. Il faut s'empresser de faire disparaître immédiatement de la salle les pièces de pansement qui viennent d'être enlevées, les lavages à l'aide d'épongés banales doivent être complètement proscrits, et la même eau ne doit jamais passer deux fois sur une plaie (1). Ce sont là sans doute des conseils bien minutieux qui n'ont rien d'original et ne constituent pas des découvertes, mais la chirurgie vit de détails, et de ces détails dépend l'existence des malades. C'est dans l'ensembie de ces menues prescriptions de l'hygiène que gît la véritable chirurgie conservatrice, celle qui conserve le malade tout entier. Leur importance est telle, qu'on peut, en s'y conformant strictement, neutraliser les mauvaises conditions de l'établissement dans lequel on les met en usage. Ce n'est pas une assertion en l'air que nous émettons là, c'est le résultat de notre observation personnelle. Nous sommes depuis quatre ans à la tête d'un hôpital de mille deux cents lits répartis

(1) Nous avons remplacé depuis longtemps ces lotions dangereuses par des irrigations faites à l'aide de L'appareil Eguisier. Le jet, dont on peut à volonté graduer la force et le volume, en tournant plus ou moins le robinet, pénètre dans toutes les anfractuosités, déblaye tous 1rs clapiers et enlève les moindres parcelles de détritus. Pour éviter de mouiller le lit, nous avonsTait confectionner des plateaux en fer-blanc s'accommodant à la forme des parties et dont les plus grands peuvent recevoir un membre inférieur tout entier.

entre vingt-huit salles qui sont situées dans des pavillons n'ayant qu'un rez-de-chaussée et un premier étage reliés à l'une de leurs extrémités par des galeries vitrées. Les salles sont très-grandes, les cours intermédiaires un peu étroites, l'espace n'a pas été assez libéralement dispensé; ce n'est pas, en un mot, un hôpital modèle, bien qu'il eût pu passer pour tel il y a quarante ans, lorsqu'on l'a construit. Pendant la guerre, il a subi le même encombrement que les autres ; notre effectif, qui est en moyenne de six cents malades, s'est élevé à mille cinq cents ; dans le cours de l'année 1871, nous en avons reçu quinze mille quatre cent soixantesix, et nous n'en avons perdu que sept cent vingt-six (c'est-à-dire 4,69 pour 100), chiffre sensiblement égal à celui que donne en temps ordinaire la statistique des hôpitaux militaires (1). Dans ce nombre se trouvaient trois mille six cent trente blessés, dont quatre-vingt-un seulement ont succombé, soit 2, 23 pour 100 (2). La plupart, il est vrai, n'avaient reçu que des blessures légères, puisqu'ils avaient pu supporter ce long transport, mais la variole et la pourriture d'hôpital nous ont été importées à plusieurs reprises, et nous avons eu bien de la peine à nous en débarrasser. Ce sont, du reste, les seules affections épidémiques qui aient régné dans nos salles. Ce qu'il a fallu de surveillance de jour et de nuit, ce qu'il a fallu de patience et de soin pour arriver à ce résultat, nous pourrions bien le dire, car tout le mérite en revient aux chirurgiens et aux élèves qui nous ont prêté leur concours; mais nous préférons en tirer un enseignement qui servira de conclusion à ce long chapitre : c'est que dans les établissements destinés à recevoir des malades, il n'y a de surveillance efficace, réelle, que celle qui est exercée par le médecin ; c'est qu'il paraîtra un jour aussi absurde de confier la direction des hôpitaux aux administrateurs qui en gèrent les fonds, que de faire commander les navires de commerce par les négociants qui en fournissent le chargement.

(1) Voyez le tableau produit par Legouest à la Société de chirurgie pour la période comprise entre 1830 et 1863. (Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. V, p. 5G4.)

(2) Ces chiffres sont empruntés à notre rapport annuel adressé au ministre de la marine le 1er mars 1872. Pour faire face à ces besoins exceptionnels, il avait fallu élever des baraques, dresser des lits dans les galeries vitrées et partout où il était possible d'en placer. Nous avions de plus mille malades répartis dans d'autres établissements appartenant à la marine.

688 PROCHES ACCOMPLIS PENDANT LA QUATRIÈME l'ÉHIODE. [18-17-

CIIAPITRE V

PROGRÈS ACCOMPLIS DANS L'ÉTUDE ET LE T RAITEMENT DES PRINCIPALES MALADIES CHIRURGICALES, PENDANT LA QUATRIÈME FÉRIODE.

ARTICLE PREMIER

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