DÉPARTEMENT DE LA SEINE-INFÉRIEUP.E

Procès'Verhal concernant «n enfant déposé par toute personne autre que la mère elle-même et reçu à bureau ouvert à l'Hospice dépositaire de Rouen, en attendant la décision de M. le Préfet siir Vopporlunité de son classement comme enfant assisté ou de sa remise à sa famille, avec un secours temporaire.

%V\ — Renseignements sur la personne qui A déposé l'enfant.

Nom et prénoms?

Profession?

Domicile?

Est-elle parente de Fenfant?

A quel degré?

Connaît-elle ses père et mère?

Circonstances qui ont mis l'enfant entre ses mains, et les motifs qui portent la mère à l'abandonner ?

Est-ce la misère?

Si on lui donnait un secours, voudrait-elle le conserver (1)?

(l) Si la réponse est affirmative, on terminera là provisoirement les questions, et l'on enverra immédiatement la déposante avec l'enfant à l'Inspecteur départemental du service {si c'est après l'heure de la fermeture des bureaux, on rengagera à repremlre l'enfant et à revenir le lendemain à neuf heures du matin), qui prendra telles mesures qu'il jugera utiles dans l'intérêt de l'enfant et de la morale publique.

Si la réponse est négative, on préviendra la déposante que la mère ne pourra avoir des nouvelles de son enfant que tous les trois mois, sans jamais savoir où il sera.

iSS LES ENFANTS ABANDONNÉS.

§ II. — Renseignements sur l'enfant déoosé.

Voulez-vous faire connaître ses nom et prénoms, le lieu et la date de sa naissance (1 )? L'enfant a-t-il été déclaré à l'état civil ? A-t-il été baptisé?

Dans quelle paroisse ?

Est-ce un enfant légitime ?

Est-ce un enfant naturel ?

Cet enfant naturel est-il reconnu par

le père?

la mère?

§ III. — Renseignements sur la mère de l'enfant déposé.

Y a-t-il quelque motif confidentiel qui s'oppose à ce qu'il soit pris des renseignements sur la mère, tant à sa résidence actuelle que dans les autres endroits où elle a demeuré (2) ?

Nom, prénoms, âge, profession, lieu de naissance et domicile actuel ?

(i) si la réponse est négative, prévenir la déposante que la mère n'a à craindre aucune indiscrélioii et qu'il y va de son intérêt et de celui de son enfant à ce que celui-ci conserve son état civil ; dans tous les cas, que ce renseignement peut être fourni sous pli cacheté, lequel ne sera ouvert qu'après son départ du bureau; cependant, si, après avoir été éclairée sur les conséquences de son refus, la déposante persiste à ne vouloir donner aucuns renseignements, aucune autre question ne devra plus lui être posée, et l'on dressera un Procès-Verbal dans la forme indiquée au décret du 19 janvier 1811.

(2) Si la réponse est allirmative, le secret doit être gardé, et aucune autre question ne doit être adressée à la déposante.

Indication complète, en remontant à un an au moins, de ses diverses demeures, des personnes <:hez qui elle a logé et de l'emploi de son temps.

Est-elle logée en garni ou dans ses meubles T Quel «;st le montant du loyer?

Quels sont ses ressources, son gain habituel et SCS charges.

A-t-elle encore ses père et mère ?

Indiquer les noms, professions et demeure de ces derniers ?

Sont -ils en état et dans l'intention de la secourir ?

A-l-elle eu d'autres enfants que celui qu'elle délaisse?

Que sont-ils devenus? Est-ce le premier qu'elle abandonne ?

Rouen, le 188 .

Signature de la personne Signature du Délégué du

qui a fait le dépôt. Bureau d'admission.

En présence des renseignements qui précèdent, l'enfant né à le 188 a

été admis le 188 .