I. — POLYPES NASOPHARYNGIENS

Çes auteurs avaient déjà quelques idées de leur situation dans le cavum. Celse dit positivement que les polypes du nez prennent parfois un tel développement, qu’ils peuvent obstruer la gorge et qu’ils déterminent des suffocations graves principalement quand souffle le vent du midi (1). L’écrivain romain distinguait du reste parfaitement la variété dure de la variété molle, et ne conseillait l’intervention que pour cette dernière. Paul d’Égine recommande aussi de ne pas toucher aux fibromes qu’il considère comme des squirrhes, c’est-à-dire comme des cancers.

Cependant, les Arabes, malgré leur timidité habituelle, se hasardèrent parfois à intervenir. Nous avons mentionné (Tome I, p. 275) ce que fit Albucasis dans un cas de ce genre. Mesué conseillait d’arracher avec de longues pinces le prolongement pharyngien de la tumeur. Puis il cherchait à détruire la portion nasale à l’aide de caustiques. C’est en effet par le fer rouge et par les substances corrosives qu’on attaquait ces tumeurs, lorsque la méthode par arrachement avait échoué, ce qui arrivait presque toujours. A cela se réduisit longtemps le traitement opératoire de ces néoplasmes.

(1) Chacun sait que certains polypes muqueux d’origine normale, prennent parfois dans le nasopharynx un développement considérable. Or, les polypes nous semblent parfois hygrométriques.

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Les auteurs différaient sur leur origine, mais tendaient à leur reconnaître un caractère malin. Aussi, au lieu de la pituite, comme pour les polypes mous, ils invoquaient d’ordinaire la bile brûlée, c’est-à-dire l’humeur qui produit les affections cancéreuses. Les multiples adhérences et le gros volume que présentent les fibromes de cette espèce leur étaient connus. Ils avaient de même signalé les hémorragies redoutables qu’ils déterminent, les déformations qu’ils amènent, et la gêne mécanique, qu’ils entraînent daijs la respiration et la déglutition. On n’était pas du reste bien fixé sur leur siège primitif. Fabrice d’Aquapendente et d’autres pensaient qu’ils s’inséraient sur les os de la voûte du nez. Paré incriminait l’os ethmoïde. Molinetti, Morgagni, etc., montrèrent qu’ils pouvaient s’insérer directement sur la base du crâne, c’est-à-dire sur Vapophyse basilaire.

Mais, quel que fût le danger que faisaient courir aux malades ces polypes nasopharyngiens, on n’osait guère y toucher, même en plein xviii® siècle ; on tendait en effet à les prendre pour des cancers et, d’autre part, leur volume et surtout leur siège, leur consistance, en rendaient l’extraction très malaisée. Cependant, ce fut au xviii® siècle que leur ablation entra dans la pratique des grands chirurgiens. Dès ce moment, furent créées les deux grandes méthodes entre lesquelles se partagent les différents procédés opératoires proposés contre ces tumeurs.

1“ L’opération par la voie naturelle.

2° L’opération à l’aide des voies d'accès (nez, voile du palais, etc.)

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i“ Opération par les voies naturelles.

Lesprocédés anciens (arrachement,caustiques) commençaient à être délaissés. Cependant, quelques praticiens continuèrent à y avoir recours. Itard, avait, à ce sujet, inventé des pinces-forceps d’un volume et d’une force extraordinaire, que Verneuil nous a décrites, et qui devaient lui permettre d’agir par arrachement ou morcellement, à la façon des instruments inventés par les chirurgiens actuels.

La méthode de la ligature, depuis longtemps en usage pour les polypes mous, fut introduite dans la pratique, grâce à Levret, qui indiqua une technique appropriée et inventa des instruments nouveaux. Nous empruntons à son traité, le très intéressant passage, où il parle de l’opération des polypes nasopharyngiens,

a. Procédé de Levret.

« Quoi qu’il en soit de la spéculation et de la méthode, il est induhitable que, si l’on pouvait parvenir à lier ces tumeurs dans le nez et dans la gorge, comme je l’ai fait dans le vagin, ce serait sans contredit la plus sûre de toutes les méthodes, et par conséquent celle qu’on devrait préférer. Or je ne crains pas de l’avancer, parce que je suis en état de le prouver, il m’est aussi aisé de porter une ligature sur les polypes du nez et de la gorge que sur une de ces tumeurs, lorsqu’elle est dans le vagin. Mes moyens sont généraux, ils embrassent toutes les espèces de polypes situés dans les lieux profonds ; il n’y a que quelques légères modifications à apporter ; c’est la grandeur et la grosseur du porte-anse qu’il faut diminuer, de même que celle du conducteur de l’anse.

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C’est d’une pince à polype ordinaire dont il faut se servir.

«En 1725,ilniourut, h l’hôpital de laCharitédeshommes, à Paris, un garçon âgé d’environ dix-sept à dix-huit ans. Depuis trois ans qu’il avait eu la petite vérole, il était affecté de tumeurs polypeuses. Il en avait sept très distinctes dans les sinus maxillaires et sourciliers, dans la gorge et dans le nez. Il en était hideux; sa face était démesurément élargie ; son nez se trouvait au niveau des pommettes, et parce qu’il avait été contraint de se dilater, et parce que les parties antérieures et moyennes des os maxillaires supérieurs avaient sailli... Ce jeune homme avait encore une bosse très considérable à la racine du nez ; ses deux yeux étaient presque tout à fait sortis de leurs orbites; la distance de l’un à l’autre avait triplé au moins, et l’on voyait se répandre sur ses joues des larmes auxquelles se mêlait souvent le pus, que laissaient écouler deux fistules lacrymales, qu’avait aussi ce malade.

« Le palais de ce pauvre malheureux faisait une bosse si grosse qu’elle reposait sur sa langue; la mâchoire inférieure n’avait pas changé du tout de volume, ni de figure, mais elle était continuellement abaissée, ce qui était cause que la salive se répandait au dehors sans aucune interruption. On voyait enfin, àl’entréedes narines, la base de deux tumeurs polypeuses qui, sans être adhérentes aux parois du nez, en remplissaient exactement les cavités ; cela fut prouvé parce qu’on parvint à y introduire un fil flexible qui fit le tour de l’un et de l’autre corps polypeux sans trouver d’obstacle qui l’arrêtât. » Le malade mourut et l’on pratiqua Vautopsie... « Voilà ce que l’extérieur offrait de plus remarquable ; voici ce que la dissection nous montre. D’abord on fit une incision cruciale sur l’une des joues, on disséqua ensuite les

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quatre lambeaux et l’on aperçut que l’os maxillaire n’était pas dans son milieu, plus épais qu’une pelure d’oignon... Pareille incision, faite sur l’autre joue, nous laissa voir l’os éclaté en forme d’étoile, imitant quelque peu le calice d’une grenade lorsque les pétales ou les feuilles de cette fleur sont à demi développés ; au milieu de ces esquilles, on voyait une membrane lisse et très mince, qu’on ouvrit en la soulevant avec une érigne; il'en sortit une petite quantité de sérosité noirâtre, et nous aperçûmes une portion sphérique d’une tumeur polypeuse, dont la couleur était aussi noirâtre, et la soli* dité très élastique.

« On brisa alors toutes les portions de l’os maxillaire qui environnaient cette tumeur, de façon qu’elle fût mise tout entière à découvert; elle était isolée partout, si on excepte cependant un point ; c’était le lieu d’où partait son attache ; elle était unique et placée du côté du nez ; pour mieux examiner la tum.eur, on en détacha avec un bistouri; sa figure était presque ronde, mais bosselée comme un topinambour ; son plus petit diamètre égalait celui du vide que faisait un homme d’une grandeur ordb naire en approchant en rond l’extrémité du doigt indicateur de celle du pouce de la même main, et le grand diamètre était à peu près celui du vide que faisait le même homme, lorsqu’à l’index il substituait le doigt du milieu.» Voici l’histoire d’une intervention.

« J’avais, en attendant la chute du polype nasal, fait construire de nouveaux instruments pour lier celui de la gorge, c’est-à-dire que j’avais fait donner au porte-anse un serre-nœud et au conducteur de cette même anse, la longueur et la courbure nécessaires pour porter une ligature au fond de la gorge; je ne fis pas d’autre changement.

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Il est cependant essentiel pour ceux qui voudront les faire construire de savoir qu’il faut, quant au serre-nœud, mettre extérieurement et transversalement, entre les poulies supérieures et les inférieures, deux petits anneaux rivés ou soudés aux branches supérieures vers le milieu de la courbure; c’est à travers ces anneaux qu’il faut conduire les chefs de la ligature ; ils tendraient presque sans cela à faire la corde d’un côté de carré inscrit, au lieu que, par le moyen de ces anneaux, ils décrivent chacun deux cordes pareilles d’un octogone, dont l’angle lorsqu’on opère, laisse un vide entre eux et la voûte du palais.

« Les modifications qu’il faut donner au conducteur de l’angle sont trop analogues aux lumières naturelles, pour qu’il soit besoin d’en indiquer les raisons ; est-il quelqu’un en effet qui ne sente que, pour se servir en pareil cas de ce second instrument, il faut de toute nécessité qu’il ait sa cannelure et le stylet qui y est logé du côté de sa convexité. Mais pour opérer facilement, il ne suflasait pas que mes instruments fussent ainsi préparés. J’avais encore d’autres précautions à prendre. Il faut, pour opérer au fond de la gorge, se rendre maître de la. mobilité de la mâchoire inférieure et de la langue. Les divers spéculum oris, ou miroirs de la bouche qu’on nous a donnés jusqu’ici, m’avaient paru fort gênants dans la pratique, et capables de causer de la douleur. Je doutais d’ailleurs de pouvoir par leur moyen, maîtriser la langue comme je le voudrais ; j’en imaginai donc un nouveau. Cet instrument rend tout à la fois la langue immobile, il tient la bouche ouverte, sans qu’elle puisse se fermer et, au moyen d’une plaque polie qui fait son corps, il réfléchit catoptriquement les rayons lumineux dans le lieu

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qu’occupe le polype (1). Il est aussi très aisé à mettre en place et, pour l’y tenir, il ne faut que lier derrière la nuque les rubans qui sont attachés à ces deux extrémités.

« J’avais tout disposé pour lier cette tumeur; j’aurais voulu cependant n’y pas toucher sitôt, parce que la racine de celle que j’avais fait tomber suppurait toujours un peu, lorsqu’elle commençait à se flétrir.

« J’avais remarqué que celle de la gorge avait grossi ; j’étais de plus en plus persuadé que ces trois corps polypeux n’avaient qu’un seul pédicule ; j-’espérais donc que la suppuration gagnerait bientôt la partie qui suspendait celui de la gorge ; mais le malade impatient de se voir délivré refusa de s’y prêter. Je me déterminai donc à y porter la ligature. Pour y réussir, je plaçai d’abord le spéculum oris. Tenant ensuite d’une même main le conducteur de l’anse et le serre-nœud, je présentai l’anse de la ligature à l’entrée de la bouche ; et de l’autre main à travers cette même anse, je saisis la tumeur avec une pince à polype courbe ordinaire, qu’un de mes élèves fut chargé de tenir. Je conduisis alors avec deux mains l’anse de la ligature sur le pédicule du polype. Lorsque j’y fus parvenu, je fis et réitérai les mouvements nécessaires pour la serrer. Je l’assurai même d’un second nœud, de crainte qu’elle ne vînt à se relâcher. Je fixai ensuite la ligature sur la première dent molaire supérieure, qui, par hasard, se trouva isolée. Je fis d’abord deux nœuds, que je plaçai derrière mon point d’appui. Je l’embrassai, puis je fis deux autres nœuds, et coupai le surplus. Je supprimai dès ce moment au malade tous

(1) Il jouait donc un peu le rôle des miroirs actuels du cavum.

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les aliments solides, pour éviter que la ligature ne fût tiraillée pendant la mastication,

« Dès le lendemain matin, le polype était devenu plus gros, ce qui rendit la respiration du malade plus gênée que la veille. Il s’en alarma; pour le tranquilliser, je lui exposai qu’il avait déjà éprouvé un accident presque semblable, lorsque je lui tins liée l’excroissance du nez et que je l’en avais cependant bien délivré. Il me répondit que jamais sa respiration n’avait été si pénible, et qu’il craignait d’étouffer.

« Le troisième jour, ce malade ayant perdu patience s’avisa de tirailler la ligature pour savoir si le polype tenait encore beaucoup; mais s’apercevant que le tiraillement ne lui occasionnait aucune douleur, il le rendit assez puissant pour arracher l’un et l’autre. Alors le podype tomba tout à coup dans le pharynx. Il fit des efforts pour le rejeter, mais il n’en put venir à bout. Il passa malgré lui dans l’œsophage et l’estomac. On eut beau faire examiner ses selles, on n’y trouva pas le moindre vestige de cette tumeur. Je conjecturai donc qu’elle avait été digérée. Ce qu’il y a de constant, c’est qu’il n’en résulta aucun accident, qu’il ne parut pas une seule goutte de sang, que tous les vestiges de la suppuration disparurent. Nous n’y perdîmes que la satisfaction d’examiner l’excroissànce. Peut-être nous eût-elle fourni quelques idées. S’il faut néanmoins s’arrêter à l’analogie, la perte n’est pas considérable, car le polype différait peu de celui du cadavre delà Charité et sa chute de celle de celui de M. Dumartreux, puisque la ligature avait fait perdre à ces deux tumeurs la vie parasite, dont elles jouissaient avant l’opération.

« Revenons à la nature. Elle vient de nous apprendre

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que, dans la cure des polypes de la gorge par nos moyens, il faut, quelques jours après l’opposition de cette ligature, examiner avec des pinces courbes, si ces tumeurs tiennent encore solidement aux lieux de leurs attaches, ou si elles commencent à se détacher, afin de les aider, et parla de débarrasser plus promptement les malades. »

La conduite de l’opération ainsi réglée par Levret présentait une grosse difficulté : la pose de l’anse sur le pédicule du polype. Herbiniaux, Chopart, Desault, Brasdor imaginèrent différents artifices pour éviter cet écueil.

b. Procédé de Herbiniaux.

L’idée qui fait le fond de ce procédé est due, paraît-il, à l’esprit inventif d’un malade. Car voici comment s’exprime Herbiniaux à ce sujet : a Un riche particulier de Cologne, nommé Roderick, vint à Bruxelles, chercher des secours pour un polype qui lui pendait dans l’arrièrebouche et qui menaçait de le faire périr. Des gens de l’art, et M. Levret lui-même, tentèrent en vain de le débarrasser de ce corps étranger ; ce malade, courageux, instruit et lettré, résolut de tenter lui-même sa guérison. Il fit faire un tourniquet d’ivoire, et, au lieu d’y adapter une canule, il se servit d’une rangée de grains de chapelet aussi d’ivoire, qui, en formant une colonne creuse et mobile, recevait un double fil dont les deux chefs venaient s’attacher au tourniquet. Voici comment il s’y prit pour l’opération : il enibrassa d’abord le polype avec l’anse d’un fil libre, dont il introduisit les deux chefs par l’arrière-bouche, et les ramena au dehors par l’une des narines ; après quoi il les enfila dans des grains du chapelet qu’il plaça l’un après l’autre, jusqu’à ce que le

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premier fut parvenu très près de la racine du polype ; ensuite, il arrêta les chefs du fil sur le treuil du tourniquet. »

c. Procédé de Chopart et Desault.

Le pi’océdé de Chopart a été publié en 1779. Il a paru dans le premier volume du traité des maladies chirurgicales de ces auteurs. Le manuel opératoire est assez simple. Un fil ciré, plié en deux en forme d’anse, est porté en son milieu, dans le gosier, à l’aide d’une sonde molle ; on fait passer l’anse à l’aide de la sonde au-dessous du voile; puis on la tire en avant, à l’aide d’une pince et on engage une autre anse formée par un fil non ciré. Ce dernier permet de mieux diriger la première anse, qu’on tâche de glisser sur le pourtour du polype. Si on échoue, on ramène l’anse en avant, grâce à la deuxième anse, et on recommence à tâtonner pour bien engager le polype. Dès qu’on a réussi, on fait glisser l’anse jusqu’au pédicule. On serre alors à l’aide des deux extrémités du fil restées pendantes en dehors de la narine. On introduit leurs chefs dans les deux sondes du double cylindre de Levret, et on tord à l’aide des anneaux. La ligature est resserrée ainsi chaque jour jusqu’à section complète.

d. Procédé de Brasdor.

Bien que publié après celui de Chopart et Desault, le procédé de Brasdor est en réalité plus ancièn. En effet son auteur l’avait mis en pratique depuis de très longues années, et avait même fait sur ce sujet une communication tjui a été trouvée dans les archives de l’Académie royale de chirurgie. Il est donc possible que Desault et Chopart

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en aient eu communication ; de là les analogies constatées entre les deux méthodes. Quoiqu’il en soit voici les ins* truments dont se servait l’auteur.

Son fil d’argent était composé de deux brins enroulés en spirale ; il mesurait de 21 à 27 centimètres. Plié en anse en son milieu, il formait un crochet à chacune de ses extrémités, pour recevoir le fil de chanvre, long de 10 à 12 centimètres, constitué par plusieurs brins et à bouts unis noués ensemble. D’autre part, pour ramener l’anse dans le cavum, on passait dans celle-ci un autre fil de chanvre à extrémités nouées comme précédemment. L’anse du fil d’argent était placée à l’aide d’une sonde conformée sur le modèle de celle de Belloc, renfermant dans son intérieur une lame élastique, qui jouait le rôle de ressort, et soudée par une de ses extrémités à un stylet, avec lequel on la faisait rentrer ou sortir à volonté. Enfin, Brasdor se servait d’un double cylindre absolument semblable à celui de Levret.

On procédait ainsi à la ligature du pédicule : tout étant préparé, on plaçait le malade sur une chaise un peu basse, la tête renversée en arrière, et appuyée contre la poitrine d’un aide, qui l’immobilisait solidement. Le chirurgien poussait la sonde de Belloc sur le plancher des fosses nasales ; une fois au niveau du voile, on introduisait avec le stylet la lame élastique quij contournant le voile, puis, se courbant en avant, arrivait jusqu’aux dents antérieures. On accrochait à l’extrémité ainsi projetée de la lame et renflée en bouton le fil de chanvre, aux deux extrémités duquel était fixé le fil d’argent. Ensuite, on retirait le stylet de la canule; ce qui ramenait la lame élastique au-dessus du voile et la faisait repasser dans la canule, puis finalement au dehors. L’anse du fil

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de chanvre était sectionnée et le fil tiré de façon à ramener au niveau de la narine les deux extrémités du fil d’argent. On dirigeait cette anse en arrière à l’aide de l’index droit, se guidant en outre avec le pouce et le médius de la même main. Le polype était placé dans l’anse, qu’on faisait glisser de bas en haut, de façon à atteindre le pédicule. Avec le fil de chanvre, il était facile de ramener l’anse en avant, si elle avait pris une mauvaise direction. Dès qu’on croyait le pédicule bien embrassé, on serrait les deux extrémités du fil d’argent. On devait alors ressentir une résistance caractéristique On plaçait ensuite les fils dans le double cylindre qui servait à protéger les fosses nasales, on faisait cheminer celui-ci en arrière le plus possible et on tordait les fils à l’aide des anneaux. Chaque jour on resserrait un peu plus Ja ligature jusqu’à section complète.

2“ Opérations à l’aide des voies d’accès.

Depuis Hippocrate, on fendait le nez sur la ligne médiane pour se donner plus facilement du jour, lorsque la base du polype était difficilement accessible. Celse, Paul d’Égine, Albucasis, Mesué et tous les chirurgiens italiens du moyen âge, Guy de Chauliac, Ambroise Paré, Jean de Vigo, pratiquaient couramment cette méthode. Au XVIII® siècle, Heister blâme même les praticiens de son temps d’y avoir trop souvent recours.

En 1717, Manne d’Avignon (1) créa la voie d’accès dite palatine. Il incisait le voile sur la ligne médiane et parvenait ainsi plus aisément, lorsque le fibrome nasopharyngien était médian et de moyen volume, à poser la

(1) Voy. T. III, p. 292.