CONCLUSIONS THÉRAPEUTIQUES
Nous pouvons donc résumer ainsi les indications thérapeutiques :
a) On a le droit dans tous les cas de commencer par une ponction lombaire prudente en position couchée :
si On obtient un liquide hypertendu, si on soulage le malade par une évacuation facile et rapide de liquide céphalo-rachidien, on doit en rester là, mais il faut surveiller le palient et se tenir prêt à recommencer la ponction lombaire les jours suivants si besoin est.
b) Si on ne soulage pas le malade suffisamment longtemps entre les
ponctions lombaires, si les troubles oculaires persistent, si enfin le liquide céphalo-rachidien ne parait pas hypertendu par voie lombaire, alors qu’il y a des symptômes d'hypertension intra-cranienne, et en général, chaque fois que le diagnostic d'abcès cérébral peut se discuter, on a le devoir d'intervenir sur le crâne. On pratiquera donc :
soit la ponction de la dure-mère cérébelleuse en avant du sinus s’il y a des symptômes cliniques cérébelleux;
soit l'opération de H. Bourgeois associée ou non à une ponction ventriculaire, suivant que l’on trouve de lPhydrocéphalie externe ou au contraire un cerveau qui bombe;
soit une trépanation décompressive à la Cushing, si le diagnostic de méningite corticale est certain et si la gêne circulatoire veineuse
paraît le symptôme dominant comme cela se produit après une lésion du sinus latéral.
c) Dans les formes subaiguës et tenaces, et dans les formes chroniques d’hydrocéphalies corticales, on associera avec fruit à l’une de ces thérapeutiques les rayons X et le sérum glucosé hypertonique intraveineux.
CONCLUSIONS
Dans le cadre trop vague des méningites séreuses, il convient de distinguer certains accidents hypertensifs intra-craniens, que l’on peut voir survenir au cours des, otites, et qui sont caractérisés par un liquide céphalo-rachidien albumino-cytologiquement normal.
Nous les avons nommés hydrocéphalies otitiques.
Ces hydrocéphalies constituent une complication rare des otites aussi bien aiguës que chroniques.
On les rencontre surtout au cours de la première enfance et de l'adolescence, mais on peut aussi les observer chez l’adulte.
Anatomiquement elles sont caractérisées par de l’œdème cérébral et par une accumulation de liquide céphalo-rachidien normal, soit au niveau de la corticalité cérébrale et cérébelleuse : hydrocéphalie corticale diffuse; soit au niveau des ventricules : hydrocéphalie interne ou ventriculaire; soit au niveau de la fosse postérieure ou même à une portion de cette fosse postérieure.
Ces accidents sont sans rapport apparent avec l’importance des lésions osseuses auriculaires; le plus souvent il s’agit même de lésions atténuées.
Ces hydrocéphalies pourtant sont plus graves et surtout plus durables s’il y a eu exclusion d’un ou des deux sinus latéraux.
Ces accidents hypertensifs semblent bien être sous la dépendance de phénomènes purement vaso-moteurs, et absolument comparables à ceux que l’on observe à la suite des traumatismes craniens.
La vaso-dilatation veineuse, l’œdème cérébral et lhypersécrétion du liquide céphalo-rachidien en sont le stade initial. Les accidents évoluent ensuite mécaniquement, le liquide céphalo-rachidien hypersécrété ne pouvant se résorber tant que persistent les troubles de la circulation veineuse eux-mêmes entretenus par l’œdème cérébral et l’accumulation du liquide.
Les blocages ventriculaires, les blocages de la fosse postérieure, sont eux aussi purement mécaniques.
Seuls certains kystes de la fosse postérieure semblent avoir une ori-
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gine mixte, où les cicatrices arachnoïdiennes jouent un rôle important.
Le foyer auriculaire déclanche les troubles vaso-moteurs par un processus difficile à élucider : toxique infectieux ou réflexe. Mais ce foyer auriculaire est bien le point de départ des accidents puisqu'il suffit parfois de traiter seulement l’orcille pour les faire cesser à Jamais.
Ces hydrocéphalies surviennent sans doute chez des sujets prédisposés déjà par un certain déséquilibre vaso-moteur.
Cliniquement ces accidents évoluent de façon aiguë en un ou plusieurs paroxysmes qui déterminent des symptômes d’hypertension intra-cranienne dont l'élément le plus constant est la céphalée, et qui peuvent aller jusqu’au coma.
Les hydrocéphalies corticales diffuses et les hydrocéphalies ventriculaires s’accompagnent pratiquement toujours de modifications importantes du fond d’œil, allant de la simple hyperémie papillaire à la stase parfois assez importante pour laisser des séquelles définitives pour la vision.
Les kystes de la fosse postérieure, qui ont une évolution en général
plus chronique, peuvent ne pas entraîner de modification du fond d’œil.
Le diagnostic de ces hydrocéphalies se pose surtout avec l’abcès du cerveau ou du cervelet.
Ce diagnostic est tranché essentiellement par l'examen albuminocytologique du liquide céphalo-rachidien et par l’évolution favorable des accidents. La ventriculographie peut être également d’un précieux secours, en particulier dans les formes subaiguës ou chroniques.
Il faut, au point de vue thérapeutique, commencer toujours par la cure du foyer infectieux primitif.
La ponction lombaire, par lissue de liquide céphalo-rachidien qu'elle provoque, amène une guérison rapide dans de nombreux cas. Mais elle peut être dangereuse dans les grosses hypertensions et inefficace dans les hydrocéphalies cloisonnées.
On lui préférera alors des interventions agissant plus directement sur l’hypertension intra-cranienne :
soit ponction de la dure-mère cérébelleuse en avant du sinus latéral pour vider la citerne protubérantielle distendue;
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soit incision et drainage des espaces sous-arachnoïdiens au niveau de la fosse temporale;
soit simple trépanation décompressive suivant Cushing;
soit ponction ventriculaire qui n’agira que sur les seules hydrocéphalies enkystées ventriculaires.
Les solutions glucosées hypertoniques intra-veineuses, les rayons X sur les plexus choroïdes, sont d’excellents moyens thérapeutiques adjuvants.
Vu : Le Doyen, Vu : Le President de Thèse, G. ROUSSY. C. LENORMANT.
