MALADES
La réalisation de l'assistance et du traitement des nourrissons malades comportent le traitement à domicile, l'admission à l'hôpital, l'envoi dans un asile de plein air.
i° Traitement à domicile. — Le traitement à domicileest encore plus recommandable pour les bébés que pour les enfants plus âgés. jNous en avons déjà exposé les raisons. Pour la population ouvrière et pour les pauvres, il doit être facilité par la distribution de secours, par les consultations spéciales pour nourrissons malades et par la surveillance à domicile.
La distribution des secours, tout en restant soumise à un contrôle sévère, devrait être beaucoup plus large qu'elle ne l'est actuellement. Le nourrisson malade, plus encore que le nourrisson sain ou que l'enfant plus âgé, a besoin de soins permanents; nulle personne n'est plus qualifiée que sa mère pour les lui donner. Malheureusement, celle-ci est très souvent obligée do gagner - 1 vie au dehors ; en son absence le bébé reste sous la surveillance d'un autre enfant, d'une parente ou d'une voisine, ignorants ou peu scrupuleux.
Les secours à domicile permettraient à la mère d'être l'infirmière <le son enfant ; d'autre part ils diminueraient le budget des hôpi-
taux. L'hospitalisation d'un nourrisson revenait avant la guerre à 2 fr. 5o environ par journée.
Les consultations spéciales pour nourrissons malades
jouent un grand rôle dans le traitement à domicile.
Elles peuvent être installées dans un dispensaire ou dans un hôpital. Elles doivent satisfaire à deux conditions. D'abord elles doivent être distinctes des consultations destinées aux bébés sains, pour lesquels le rôle du médecin se borne à surveiller la croissance et l'alimentation. Ensuite elles doivent être séparées des consultations générales réservées aux enfants plus âgés ; la surveillance des nourrissons exige, en effet, des pesées, des inscriptions sur fiches, des examens particuliers qu'il est très difficile de réaliser dans le' cadre d'une consultation d'enfants qui n'est pas spécialisée pour le premier âge. Cette division est, d'autre part, nécessaire pour éviter les contacts dangereux.
La consultation spéciale sera construite et aménagée de façon à éviter les contagions, comme les consultations d'enfants décrites précédemment (p. 5oo,). On peut, suivant le nombre de consultants, avoir recours à l'un des deux types suivants : la consultation en boxes individuels, qui donne toutes garanties, mais est difficilement praticable avec une clientèle nombreuse ; la consultation avec triage.
Une consultation modèle de ce dernier type comprend une salle d'attente commune à laquelle sont annexées quelques chambres d'isolement pour les suspects ; une salle des pesées, où les mères passent successivement et où un assistant prend les observations des bébés pendant qu'on les déshabille ; un cabinet médical, enfin une salle de rhabillage.
Le nombre de ces salles peut, à la rigueur, être réduit à deux, lorsque la place fait défaut : la salle d'attente et le cabinet médical.
Ces pièces doivent avoir des parois et un sol lavables. Elles seront munies d'un matériel moderne.
La consultation spéciale pour nourrissons malades doit être quotidienne, sinon elle perd une grande partie de son utilité, car les mères doivent pouvoir chaque jour s'enquérir auprès du médecin des modifications éventuelles à apporter aux soins qu'elles donnent à leur bébé.
Le personnel doit comprendre des médecins, des assistants et des infirmières, en nombre suffisant pour que chaque enfant soit examiné soigneusement et que les mères n'attendent pas trop longtemps leur tour.
La consultation enfin doit assurer la distribution de médicaments.
telle qu'elle existe dans certains hôpitaux ou dispensaires, et la dis tribution de lai l ou d'aliments spéciaux.
Elle ne peut avoir son plein effet que si elle est dotée d'une bibe ronnerie ou cuisine de lail avec le matériel, le personnel et les créditvoulus permettant de donner non seulement du lait stérilisé ordinaire mais encore les différents aliments de régime : lait écrémé, babeurre et bouillie de babeurre, bouillie maltosée, képhir, etc.
La surveillance à domicile est le complément indispensable delà consultation. Il ne suffit pas de prescrire un traitement ; il faut s'assurer que la mère a compris les prescriptions, qu'elle sait ou qu'elle peut les suivre, ce qui n'est pas toujours le cas.
Une surveillance à domicile, régulière et compétente, des bébés malades constituant la clientèle des consultations, pourra sans doute être organisée un jour.
Dès à présent, plusieurs institutions s'efforcent de la réaliser : à Paris, l'Assistance maternelle et infantile de M"e Cbaptal et divers dispensaires de quartiers font des tentatives en ce sens ; leur action sera certainement facilitée par les infirmières visiteuses à domicile (p. 549)- L'Assistance publique devraitse préoccuperde cette importante question ; elle devrait instituer, à l'imitation de ce qu'elle fait pour les tuberculeux soignés à domicile par l'intervention des dispensaires, des groupes d'infirmières volantes spécialisées, pour surveiller et traiter, sous le contrôle du médecin, les nourrissons malades gardés par leur mères.
Nous avons déjà signalé, d'autre part, l'organisation dans quelques hôpitaux d'enfants, de services sociaux (p. 027), qui poursuivent ce but.
2° Hôpitaux et pavillons de nourrissons. — Les hôpitaux de nourrissons sont destinés à abriter les bébés malades qui ne peuvent être conduits à la consultation de nourrissons ou soignés chez leurs parents, soit que leur maladie nécessite des soins particuliers, soit que la situation de la mère ne lui permette pas de s'en occuper.
Les hôpitaux de nourrissons peuvent être réalisés suivant deux types différents : l'hôpital indépendant ou la section spéciale rattachée à un hôpital d'enfants.
Un hôpital indépendant de nourrissons doit comprendre des services de médecine générale, de maladies contagieuses, de chirurgie et des services de spécialité pour soigner les affections de la peau, des yeux, des oreilles.
La nécessité des services de chirurgie et de spécialités rond préférable la création de sections indépendantes de nourrissons annexées
aux hôpitaux d'enfants, qui en sont déjà pourvus. Dans ce cas, il importe de ne pas englober, comme on le fait à l'heure actuelle, des salles pour nourrissons dans des services destinés aux enfants plus âgés.
La section des nourrissons doit comprendre des salles d'hospitalisation pour les nourrissons admis avec ou sans leurs mères, un jardin et des galeries de cure, des cuisines-laiteries pourvues d'une salle de réfrigération, enfin une vacherie.
Les salles d'hospitalisation pour nourrissons malades doivent être plus nombreuses et plus vastes que les crèches hospitalières actuelles. L' 'encombrement, qui résulte de l'insuffisance d'espace, est, en effet, un facteur important de mortalité et les pédiatres réclament depuis longtemps l'application des mesures susceptibles de l'éviter.
Pour empêcher les contagions intérieures l'isolement individuel seul offre des garanties suffisantes.
S'il ne peut être réalisé pour tous les bébés, il est indispensable pour les entrants pendant le laps de temps correspondant à l'incubation des maladies contagieuses et pour les malades atteints d'affections aiguës. Seuls les convalescents pourront être admis dans une salle commune de G ou 8 lits.
Pour réaliser l'isolement, il ne suffit pas de séparer les berceaux par une simple cloison. Il faut avoir recours à l'un des types de box précédemment décrits : box Tlutinel ou box de l'hôpital Pasteur (p. 40,5). La largeur du box variera suivant qu'il contiendra un berceau seul ou un berceau et un lit pour la mère.
En plus des salles ou des pavillons destinés à recevoir des bébés atteints de maladies banales-, des salles particulières ou des pavillons spéciaux doivent être réservés aux rougeoles, aux coqueluches, aux diphtéries, etc. Cette règle n'est cependant pas absolue. Nous avons vu que les diverses maladies contagieuses peuvent être traitées sans inconvénient dans des boxes voisins d'une même salle, comme le pratique Lesage à fhôpital Hérold. On pourra donc, pour le nourrisson comme pour l'enfant, adopter l'une ou l'autre solution. Mais il faut, avant tout, ne pas envoyer dans les pavillons de rougeole, de scarlatine, etc., destinés aux enfants plus âgés, les nourrissons contaminés, car ils s'y trouvent dans de très mauvaises conditions ; ni l'installation, ni le personnel ne sont adaptés aux soins particuliers qui leur sont nécessaires.
Le sol, les parois, l'entrée des boxes seront aménagés comme il a été dit dans un chapitre précédent.
L'ameublement doit répondre au but spécial de l'hôpital.
Les lits pourront être d'un modèle semblable à ceux qui servent
m'CIÈNE SOCIALE DE 1,'eNFANCE 36
aux enfants plus âgés ; leurs dimensions seront plus petites. Les rideaux sont superflus ; en été les bébés seront protégés par un voile de mousseline.
Les modèles de /// à fond mobile, grâce à des crampons adapl-'- h la tète et au pied, offrent des avantages; ils permettent de placer l'enfant à des hauteurs différentes ou de l'incliner dans un but tbéra-
y-^t^r i i i j n m qij
lig. 119 — Lit de nourrissons à fond mobile.
peutique. En outre, lorsque le fond est accroché aux barreaux supérieurs ils réalisent une table d'opération improvisée, très suffisante pour les petites interventions chirurgicales (fig. 119).
La mère ou la nourrice admise avec le nourrisson aura son lit dans le même box que lui.
Les accessoires nécessaires à chaque bébé : thermomètres, abaisselangues, timbales, cuillers, boite de poudre, etc.. seront individuels. Certains dispositifs spéciaux sont utiles pour les ranger : petites armoires, porte-accessoires, etc. (p. 5o2). Des vases individuels en fonte émailléc, munis de couvercles, soin iront à conserver les langes souillés destinés à être montrés au médecin. Le> vases, après la visite du matin, sont vidés, puis passés à l'eau bouillante.
La section des nourrissons comprendra un certain nombre de coureuses pour les enfants débiles, chauffées par l'électricité ou avec des boules d'eau chaude. Il en existe plusieurs modèles ; ceux d'Huti-
nel (fig. 120) et de Bonnaire (fig. 121) sont particulièrement recommandables.
Des salles-couveuses (fig. 122) ont été essayées dès 1884 par Pojot. En Allemagne, en Italie, elles sont d'un usage assez courant, maisen
Fig. 120. — Couveuse Hulinelaux Enfants-assislés [cliché H. Manuel),
France, elles sont à peu près abandonnées à l'heure actuelle. L'atmosphère surchauffée y rend, en effet, le séjour très pénible au personnel. Surtout, les enfants n'y sont pas isolés les uns des autres et se trouvent exposés aux contagions, particulièrement faciles et redoutables pour eux.
Pour lutter contre les grandes chaleurs de Télé, certains médecins ont réclamé l'installation de chambres Jrigorifiques destinées à abriter les malades. Mais, sous nos climats tout au moins, ces chambres sont superflues. Dans les crèches hospitalières modernes, suffisamment vastes et aérées, les enlanls ne pâtissent guère des grandes
chaleurs, surtout si l'on prend la précaution de les couvrir à peir.e ou même de les laisser tout nus clans leurs lits.
Fier. 122. — Salle-couveuse.
Un jardin et des galeries de cures d'air et d'héliothérapie permettent d'obtenir de très bons résultats dans un grand nombre d'affections du premier âge.
Nous avons déjà montré comment Hutinel avait supprimé l'influence néfaste de la salle d'hôpital à la nourricerie de l'hospice des Enfants-assistés, en plaçant par beau temps les berceaux dans le jardin (p. 524).
Nous signalerons également la terrasse de la crèche de l'hôpital de Nancy, sur laquelle on peut installer 16 lits. Lorsque le temps est favorable, les poupons y sont placés revêtus uniquement d'une chemise et d'une brassière, de sorte qu'ils meuvent leurs membres en toute liberté.
Les cures d'air et de soleil sont facilitées par l'emploi de corbeilles
566 ASSISTANCE ET HOSPITALISATION DES ^^Ol^l{ItISSO^S
en osier, faciles à transporter et à nettoyer à la brosse (fig. 123).
Fis. ia3. — Corbeilles d été.
On peut également avoir recours aux lits roi/ares qui permettent de sortir commodément les enfants (fig. 124).
l'Ig. 1 2 i .
Lits-voilures de nourrissons.
La cuisine de la section des nourrissons doit èlre spacieuse. Elle, comprendra une cuisine-laiterie pour la cuisson des aliments (fig. 125); on y procédera aux coupages du lait, à la stérilisation des biberons et à la préparation des différents aliments de régime : babeurre, bouillie de babeurre, bouillie maltosée, bouillon de légumes, diète hydrique, etc.
A la cuisine-laiterie sera annexé un office pour le lavage des
récipients. Il sera muni d'un outillage moderne ; les différents appareils de lavage et de nettoyage pourront être mus à l'électricité.
Fig. ia5. — Cuisine-laiterie modèle.
Des salles frigorifiques seront installées, de préférence dans les sous-sols, au-dessous des cuisines, avec lesquelles elles seront mises en relation par un monte-charge. On y conservera les produits ali mentaires. Une simple glacière est insuffisante, surtout en plein été, étant donné le grand nombre de bouteilles et de récipients qu'il convient de protéger contre les fermentations.
Une vacherie pourra être utilement annexée à la section des nourrissons.
Elle sera installée de la même façon que dans les Pouponnières (p. 139).
Elle comprendra un lazaret, une salle de préparation des aliments destinés aux bêtes, une salle de traite, une salle pour le transvasement du lait, une étable pour un nombre de vaches tuberculinisées en rapport avec les qualités de lait nécessaire aux bébés hospitalisés élevés artificiellement.
Le fonctionnement de la section des nourrissons sera réglé conformément aux principes précédemment énumérés. On hospitalisera les mères avec leurs enfants toutes les fois qu'il sera possible, que ceux-ci soient ou non au sein. De cette façon l'enfant a son infirmière particulière, la plus dévouée qui soit, et il est possible ainsi de réduire le personnel.
Quand les nourrissons ne sont pas soignés par leurs mères, il faut une infirmière pour deux ou trois malades. Dans le cas contraire, une infirmière suffit pour cinq ou six bébés.
L'insuffisance du personnel est un des facteurs des mauvais résultats obtenus dans les crèches des hôpitaux. Le change des enfant-, leur alimentation, les bains, la prise des températures, les traitc- * ments divers imposent en effet une occupation constante.
Le personnel de nuit n'a pas besoin d'être aussi nombreux que celui de jour, car il n'a qu'à assurer les soins des grands malades et l'alimentation des autres bébés. Mais il doit avoir la même instruction professionnelle. Or, dans les hôpitaux parisiens, à part de rares exceptions, il n'est nullement éduqué pour donner des soins aux nourrissons. Leur santé s'en ressent trop souvent ; une infirmière de veille ignorante fait perdre les bénéfices d'un traitement régulièrement appliqué pendant la journée.
Dans certains services hospitaliers les infirmières reçoivent utilement le concours bénévole d'élèves-infirmières envoyées pour suivre un stage.
La présence de nourrices au sein à la section des nourrissons est indispensable, car dans un grand nombre de troubles de la digestion et de la nutrition, le lait de femme constitue la meilleure sauvegarde de l'enfant. Aux Enfants-assistés. Hutinel, grâce à des nourrices sédentaires, a pu faire baisser la mortalité jusqu'à 10 p. ioo. Dans le service de médecine de la Maternité, cinq ou six nourrices permettent de réaliser l'allaitement naturel ou l'allaitement mixte d'un certain nombre de malades. Bloch 1 a publié également les excellentes statistiques qu'il avait obtenues à Copenhague, dans son service de nourrissons, grâce à l'emploi des nourrices au sein.
Les nourrices ne doivent toutefois être admises à l'hôpital avec leurs enfants que si l'installation permet un isolement rigoureux. D'autre part, afin d'éviter la contagion syphilitique, les nourrice i t les enfants qui leur seront confiés seront l'objet d'un examen médical minutieux et la réaction de Wassermann sera systématiquement pratiquée.
En soumettant les bébés à une surveillance attentive, on pourra les mettre directement au sein et éviter de les allaitera l'aide d'une téterelle bi-aspiratrice ou d'avoir recours à la traite dans une timbale.
Les mesures qui viennent d'être indiquées doivent être complétées
I. C.-E. Bloch, De l'emploi des nourrices dans les cliniques infantiles, Copenhague, 191 3.
par celles qui ont pour but de supprimer les causes d'infection hospitalière.
L'antisepsie et l'asepsie seront réalisées suivant la technique exposée précédemment (p. 497).
Les indications de l'admission des nourrissons à l'hôpital doivent être précisées. Seuls devraient y être reçus les bébés atteints de maladies aiguës, qui ne peuvent être soignés chez eux, ainsi que les cachectiques considérés comme incurables. Mais tous les bébés atteints d'affections bénignes, de malaises digestifs légers ou de troubles dystrophiques devraient en être écartés, et à plus forte raison les nourrissons sains qu'on accepte pour rendre service à une mère miséreuse.
Le séjour à l'hôpital doit être aussi court que possible, car, s'il se prolonge, Y atrophie- athrepsie menace les bébés de moins d'un an. Ces troubles de la nutrition, lorsqu'ils surviennent, les prédisposent aux infections du milieu hospitalier qui ne lardent pas à les emporter.
Pour limiter le nombre des admissions et pour abréger le séjour des nourrissons à l'hôpital il convient, comme nous l'avons déjà mentionné, d'une part, d'organiser des crèches-injirmeries et de distribuer plus largement les secours à domicile ; d'autre part, de créer pour tous les nourrissons atteints d'affections chroniques ou convalescents les pouponnières de plein air et des sanaloria marins.
3° Pouponnières de plein air, placement familial à la campagne, sanatoria marins. — A. Pouponnières de plein air. — Les asiles de plein air pour nourrissons sont à l'heure actuelle, en France, en nombre très restreint, aussi la Société de pédiatrie, sur la proposition de Triboulet *, a voté à l'unanimité le vœu suivant :
Etant donné les résultats favorables qu'on peut obtenir dans l'élevage des nourrissons convalescents dans un asile, comme celui de Médan (à condition d'y éviter la contagion), résultats qui peuvent abaisser, dans une proportion notable, de près de 20 p. ioo la mortalité chez les petits convalescents du premier âge, la Société de pédiatrie demande d'urgence la fondation de crèches de convalescences de plein air rattachées au fonctionnement des crèches d'hôpitaux d'enfants de Paris.
Les asiles de plein air sont destinés à recevoir les nourrissons atrophiques et hypotrophiques, ceux atteints d'affections gastrointestinales et broncho-pulmonaires chroniques, de lésions cutanées
i. H. Triboulet, loc. cit., p. 287. Une création urgente. Les crèches de convalescence de plein air, La Clinique, 8 nov. 1912. La lutte contre la mortalité infantile par les convalescences de plein air, Paris médical,3 février 1917.
tenaces comme certains eczémas, les hérédo syphilitiques, les tuberculeux. Ils s'adressent, en outre, aux cou\alescents.
Si l'établissement reçoit de jeunes bébés, il doit pouvoir leur procurer l'allaitement naturel grâce à la présence d'un certain nombre de nourrices.
La Jurée du séjour devra être au minimum de trois mois pour chaque enfant. Mais il est impossible d'établir une limite fixe ; le séjour doit être prolongé jusqu'à guérison complète et paraissant définitive.
Les pouponnières de plein air pour enfants malades ou débiles sont généralement situées à proximité des villes où se trouvent les hôpitaux dont elles dépendent.
La fondation Emile Zola, à Médan- (Scine-et-Oise), ouverte en septembre 1907 et dirigée par Méry ', peut recevoir 3;j enfants de zéro à deux ans, débiles et athrophiques, envoyés par l'hôpital des Enfants- malades. Les résultats qu'on y obtient sont bons ainsi que le démontrent les courbes pondérales et staturalcs et l'évolution dentaire. Malheureusement, par suite des défectuosités de l'installation, les enfants s'y trouvent exposés à la contagion, [/administration est obligée de n'accepter à Médan que les nourrissons ayant déjà contracté la rougeole, et l'établissement est souvent fermé pour cause d'épidémies.
Près de Lyon, existe une pouponnière de plein' air, dirigée par Péliu. Elle reçoit pendant six ou huit semaines, en été, des bébés atropbiques, rachiiiques ou convalescents, envoyés par les crèches lyonnaises.
La nourricerie Rémond, de Lyon, dirigée par Planchu, remplit le même but.
Paris et Lyon possèdent donc des asiles de plein air pour leurs nourrissons malades, mais le nombre de lits dont ces villes disposent est très insuffisant. D'après Triboulet, 10 p. 1O0 des enfants admis dans les crèches hospitalières devraient être envoyés en convalescence dans des asiles suburbains. En se basant sur celle proportion. Paris devrait disposer d'une centaine de lits au moins, répartis en un ou plusieurs établissements.
Les pouponnières de plein air doivent être construites et organisées de manière à offrir toutes garanties contre la contagion.
Elles doivent comprendre un certain nombre de petits pavillons. Un premier pavillon, comportant une dizaine de lits, servira de lazaret. L'installation de boxes y permettra un isolement individuel rigoureux pendant les 21 jours qui suivront l'admission de tout nouveau venu.
Plusieurs pavillons de huit à dix lits serviront à hospitaliser les
1. II. Mery, Le fonctionnement de l'asile des débiles de Médan pondant la guerre (1914-1917), Le nourrisson, mars 1919, p. 65.
enfants, de préférence avec lenrs mères, au sortir du lazaret. La contagion n'étant plus à craindre, des salles communes n'offriront pas de dangers.
Un pavillon spécial servira d'infirmerie. Il comprendra des boxes et sera destiné à recevoir les enfants dès qu'ils présentent le moindre malaise, pour les séparer immédiatement des autres.
L'installation d'une pouponnière de plein air doit être complétée par la création d'une cuisine-laiterie et d'une vacherie modèles. Son fonctionnement comporte les mêmes précautions que celles indiquées pour le traitement des nourrissons à l'hôpital (p. 56o).
B. Placement familial à la campagne. -- La cure de plein air peut également être effectuée au moyen du placement individuel .à la campagne, à condition qu'il soil l'objet d'une surveillance médicale des plus strictes.
Chapin1, en 1902, auxEtats-Unis, a fondé la Speedwell Société qui a pour but la création de foyers de placements de ce genre, dans la grande banlieue de New-\ork. Chaque foyer a son centre dans une petite ville ou un village et est surveillé par un médecin, assisté «l'une infirmière rétribuée.
Chaque foyer comporte de 30 à '10 enfants et on compte en moyenne une infirmière pour 20 enfants.
Depuis sa fondation, en quinze ans, l'œuvre a placé plus de 3.5oo enfants. Les résultats sont excellents. Tous frais compris, le prix de la journée revient à 1 dollar i5 ; il est moins élevé que celui de l'entretien d'un enfant dans un asile de la ville.
De semblables centres d'élevage, avec placement familial surveillé. pourraient avec grand avantage être annexés aux pouponnières de plein air et être destinés particulièrement aux nourrissons exposés dans leurs familles à la contagion tuberculeuse, ce qui permettrait d'étendre à cette catégorie d'enfants le bénéfice de l'œuvre Grancher, ainsi que nous l'avons demandé en 191 3 au Congrès du Royal Inslitale of public Heallh -.
C. Sanatoria marins. — Les sanatoria marins seraient particulièrement utiles aux nourrissons atrophiques et surtout aux racliiliques ; malheureusement aucun établissement appartenant à l'Assistance publique n'est en état à l'heure actuelle de recevoir des enfants
