OBSERVATIONS

Le Médecin du Dispensaire,

Le Médecin de Saint-Lazare,

Lorsque rinsoumise n'est pas malade, on constate sur un bulletin spécial qu'elle est saine; celte mention est inscrite également sur le folio particulier qui porte ses nom et prénoms et qui renseigne l'administration sur son état de santé.

Apres la visite médicale du dispensaire, les insoumises sont reconduites au dépôt où elles séjournent jusqu'au moment de leur départ, pour l'infirmerie de Saint-Lazare, pour celles qui sont malades ; quant à celles qui sont saines, elles attendent la décision qui sera prise par Tadministration, après qu'elle se sera mise en rapport avec leur famille, ainsi que nous l'avons dit dans le chapitre précédent.

Dans la période de 1878 à 1887 que nous étudions, il y a eu 27,007 visites faites au dispensaire chez des insoumises. Ce chiffre est inférieur de quelques unités à celui que j'avais cité en 1890 dans mon travail : Recherches sur les maladies vénériennes à Paris. Cette différence est la conséquence d'investigations nouvelles qui m'ont démontré qu'un certain nombre de filles avaient figuré à tort dans la classification des insoumises; j'ai dû, par conséquent, les retrancher du chiffre primitivement indiqué. Le total des visites faites ne représente pas la quantité exacte des insoumises arrêtées, un certain nombre d'entre elles ayant été saisies, pour actes de prostitution, plusieurs fois dans une môme année et plusieurs fois dans la période des dix années.

L'examen médical a fait constater 8,476 maladies, parmi lesquelles il y a eu : 1** 4,428 fois des accidents syphilitiques; 2*^ 3,541 fois des accidents vénériens; 3® 507 fois la gale. Le nombre des maladies ne représente pas le nombre exact des unités malades, un grand nombre de ces insoumises ayant pu être arrêtées à plusieurs reprises, et examinées à plusieurs reprises au dispensaire, soit dans Tespace de dix années ou même dans la même année.

Le chiffre des insoumises malades (unités) a été exactement de 6,842.

11 suit de là que pour étabhr la statistique des maladies, j'ai dû tenir compte de deux facteurs principaux: i** le nombre des insoumises examinées; 2'' le nombre des visites faites chez la même insoumise, ainsi que le nombre des manifestations morbides observées. Je signalerai, par suite, le nombre des unités malades et le nombre des unités maladies. Ces deux côtés de la question me

DISPENSAIRE DE SALUBRITE

paraissent aussi nécessaires à étudier Tun que Taulre, puisqu'ils se complètent l'un par l'autre.

Pour l'étude des insoumises et pour la statistique de leurs maladies, deux divisions importantes s'imposaient:

i*^ L'étude des insoumises mineures;

2** L'étude des insoumises majeures.

Après avoir établi Tétat pathologique de chacun de ces groupes, j'examinerai les résultats observés pour Tensemble de ces deux grandes divisions.

Il m'a paru utile d'étudier par années successives, les maladies constatées et lâge des insoumises.

Pour les mineures, l'âge varie de onze et douze ans jusqu'à vingt ans et au-dessus, mais reste naturellement limité au-dessous de vingt et un ans.

Pour les insoumises majeures, l'âge peut varier de vingt et un ans à soixante ans.

J'examine les différentes manifestations morbides constatées, en les groupant par catégories, et après avoir mentionné l'ensemble des accidents syphilitiques ou vénériens, après avoir fait connaître leur siège et leur gravité, j'en fais une catégorie spéciale, suivant que les maladies ont été observées chez les insoumises, mineures ou majeures, qui ont le même âge. Celte classification minutieuse, avec tous les détails qu'elle comporte, a été dressée spécialement pour chacune des années de la période décennale de 1878 à 1887 ; elle est le résultat de mes longues recherches et de l'étude attentive des dossiers de toutes les insoumises trouvées malades pendant cette époque.

J'ai cru, tout d'abord, devoir me conformer aux traditions du dispensaire et adopter la classification la plus ancienne au point de vue des maladies constatées. Je ne pouvais ni ne devais sous aucun rapport, quelles que fussent, du reste, mes impressions sur le diagnostic indiqué, apporter aucune modification à ce qui avait été établi pendant la période que j'ai étudiée. Le seul changement introduit a porté sur la distinction à établir entre le nombre d'unités malades et le nombre des maladies signalées. C'est ainsi que j*ai agi lorsque j'ai pubhé mon travail sur les insoumises mineures (1).

(1) Syphilis et prostitution chez les insoumises mineures. G. Masson^ éditeur,

Ce changoment s'imposait de toute nécessité. Jusqu'à présent, les statistiques dressées pour les insoumises avaient pour base le nombre des arrestations et on supposait que la comparaison des maladies devait être faite avec ce nombre, qui était également celui des visites faites; on adoptait ce chiffre comme s'il avait représenté exactement celui des unités insoumises. En réalité, il désignait IVnsemble des arrestations et des visites et non l'ensemble des unités insoumises. Dans les calculs adoptés, on avait négligé de chercher si ces insoumises avaient été arrêtées plusieurs fois dans la môme année et avaient figuré plusieurs fois dans le chiffre des arrestations et dans celui des malades. Pour une étude d'ensemble sur plusieurs années, lorsqu'on voulait estimer les résultats observés, on oubliait qu'un certain nombre d'insoumises examinées à plusieurs reprises au dispensaire, pendant une môme année, avaient pu être examinées et trouvées de nouveau malades dans la période des années adoptées, comme terme de comparaison. Un exemple montrera très clairement l'importance de cette remarque.

Voici, par exemple Tannée 1887, pendant laquelle il y a eu 2,579 arrestations faites chez les insoumises et, partant, 2,579 visites pratiquées au dispensaire. Parmi ces insoumises on a constaté 803 fois des maladies. Le chiffre 803 aurait été considéré comme représentant le nombre des unités malades, alors que le chiffre réel est 762, quelques-unes des insoumises ayant été trouvées plusieurs fois malades dans la môme année. Les maladies sont plus nombreuses que les unités malades.

Le môme chiffre de 762 unités malades subira une nouvelle diminution, lorsqu'il aura été constaté que quelques-unes de ces unités ont été arrêtées plusieurs fois dans la période de dix ans et reconnues de nouveau malades. Nous aurons, du reste, à revenir sur ce sujet, lorsque nous étudierons Tensemble des résultats obtenus.

Les maladies constatées au dispensaire ont été groupées en trois grandes divisions :

1** Affections vénériennes syphilitiques;

2** Affections vénériennes non syphilitiques ;

T Atfections parasitaires.

1"* Afjections vénériennes syphilitiques.

Dans cette catégorie, je fais figurer les chancres et les accidents

secondaires. Les accidents tertiaires font aussi partie do cette nomenclature, mais ils constituent, dans nos résultats, une infime minorité, qui pourrait être négligée sans grands inconvénients. Il semble que le chancre infectant, que le chancre induré devrait seul figurer dans ce groupe et que je devrais logi(piement établir une distinction entre les différentes espèces de chancres. J'ai déjà expliqué dans un mémoire antérieur (1) les motifs qui m'avaient porté à classer les chancres, sans dénomination spéciale, dans la catégorie des accidents syphilitiques. Il est indispensable d'insister de nouveau sur ce point. Mes recherches portent sur une période de dix ans, pendant laquelle l'examen des insoumises était fait au dispensaire de salubrité par le D' Clerc, médecin en chef. Or, M. le D' Clerc dont le diagnostic était très sûr, mentionnait quelquefois la nature du chancre, mais, le plus souvent, il se contentait de diagnostiquer chancre, sans épilhèto, parce qu'il n'y avait pas, à ce moment même, une certitude absolue sur le caractère de cet accident primitif. 11 estimait d'ailleurs, comme nous, que beaucoup d'accidents primitifs (érosion chancreuse ou chancre) ayant les signes les plus bénins au début étaient le point de départ d'a(*cidents syphilitiques ; mais s'il ne pouvait pas les reconnaître immédiatement, en raison de leur aspect douteux, pour des chancres syphilitiques, il réservait l'avenir en les désignant sous le nom générique de chancre. Bien souvent, en effet, ils étaient suivis d(» la série des accidents classiques de la syphilis. Je ne pouvais donc pas ne faire ligurer, dans la classification des accidents spécifiques, que le chancre qu'il avait dénommé induré^ infectant ou syphilitique, ce (pii eût constitué alors une exception dans l'ensemble général et eut faussé le diagnostic porté, en modifiant les intentions du D"" Clerc. Une autre raison miUtail (mi faveur de la classification adoptée : tout le monde sait combien il est souvent difficile, chez la femme, de préciser, au début, si le cliancn» sera induré ou ne le sera pas; il y a, en outre, telle ulcération, en apparence la plus insignifiante, ou même tel chancre qu'on serait disposé à classer parmi les chancres simples, qui a été Torigine des accidents syphilitiques les plus avérés. Tous les syphiligraphes ont été témoins de faits analogues. Ce que je viens de dire pour le chancre sans épithète pourrait s'applicfuer également à Taccident

(1) Hechtrches sur les maladies vénériennes à Paris, G. Masson, éditeur, pages 9 et 10.

dénommé, par le D"^ Clerc, érosion chancreuse. Il est évident qu'au point de vue scientifique, cette expression est défectueuse; mais il faut chercher le mobile qui a guidé le D"" Clerc. Au moment où il posait son diagnostic, il était en présence d'une ulcération de nature très suspecte, mais dont les signes incertains encore ne Taulorisaient pas à prononcer le nom de chancre ; c'était bien dans sa pensée le commencement de l'évolution du chancre. F^a preuve en est, du reste, dans ce fait que ces érosions cbancreuses ont été, dans plusieurs cas, accompagnées d'accidents secondaires.

Comme il ne s'agit pas ici d'un travail didactique sur la syphilis, mais seulement de l'exposé circonstancié de ce qui a été constaté au dispensaire de salubrité, il était nécessaire de montrer les difficultés rencontrées pour porter un diagnostic absolument précis. On ne saurait ôlre absolu, dans beaucoup de circonstances, après un examen unique et nécessairement rapidement fait. Le but principal de la visite médicale a été atteint lorsqu'on a constaté un état pathologique incontestablement transmissible ; comme conséquence, on a enlevé de la circulation la femme présentant un symptôme vénérien ou syphilitique et on l'a mise dans l'impossibilité de transmettre les accidents dont elle est atteinte. Le côté scientifique de la question, très intéressant au point de vue doctrinal, perd beaucoup de sa valeur lorsqu'on se place au point de vue administratif, et qu'on admet la nécessité d'arrêter la propagation des maladies contagieuses. Les chancres mous sont rarement observés au dispensaire de salubrité; ils ont donc ajouté peu d'unités à la somme des accidents syphilitiques. En ne les mentionnant pas dans la catégorie des accidents vénériens non syphilitiques, on n'apporte aucune altération sérieuse aux chiffres de la statistique syphilitique. Je crois utile de signaler encore un point spécial concernant les maladies vénériennes non syphiHtiques. Très souvent les insoumises atteintes d'affections syphilitiques ont, en même temps, des accidents vénériens. En pareil cas, j'ai mentionné dans les classifications que j'ai faites, le symptôme principal, c'est-à-dire l'accident syphiHtique, négligeant volontairement de citer l'accident vénérien non syphiHtique, la maladie accessoire m'ayant paru devoir s'effacer devant la maladie principale. La somme des manifestations non syphilitiques aurait donc pu être grossie si, à cet ensemble, j'avais ajouté celles qui ont été rencontrées sur des sujets syphilitiques.

2** Affections vénériennes non syphilitiques :

Sous cette dénomination, je fais figurer toutes les maladies qui sont la conséquence d'inflammations locales et qui sont éminemment contagieuses : uréthrites, vulvites, vaginites; j'y ajoute les érosions et les ulcérations du col de l'utérus, les catarrhes utérins purulents et les végétations.

Les traditions du dispensaire de salubrité ont toujours été d'englober toutes ces affections sous la même dénomination de maladies vénériennes et de les rendre tributaires de rinfirmerie de Saint- Lazare.

Tout le monde ne partage pas les mômes impressions. Je dois citer notamment un médecin de Saint-Lazare, M. le D' Le Pileur, qui pense que l'infirmerie devrait être réservée presque exclusivement aux accidents syphilitiques. Dans une brochure publiée en 1889(1), il dit ceci : « Au riscpie de parailre trop facile, mais persuadé que rhygiùne n'a à s'occuper que d'une seule chose, la prophylaxie de la syphiUs, je voudrais que les seules femmes en puissance d'accidents contagieux syphiUtiques ou chancreux fussent envoyées à l'infirmerie. La vaginite, sans doute, mais surtout les chancres mous dont la diffusion se fait avec une si effrayante rapidité et les accidents syphilitiques contagieux de la peau ou des muqueuses doivent être impitoyablement poursuivis et leurs récidives surveillées avec le plus grand soin. En est-il de même des uréthrites, des métrites de tout genre, môme quand elles seraient d'origine blennorrhagique? certainement non. »

Ainsi les uréthrites blennorrhagiques, les métrites blennorrhagiques, les vulvites, affections essentiellement virulentes et contagieuses, ne devraient pas être soignées à l'infirmerie de Saint- Lazare ! Le motif de cette exclusion, c'est que ces affections demandent des soins prolongés et qu'elles ne peuvent pas, par leurs conséquences, avoir d'action sur la race!...

J'éprouve quelque difficulté à comprendre la portée de cette argumentation. Il y a nécessité de dire, en premier lieu, que la mission du médecin du dispensaire aussi bien que celle des médecins de Saint-Lazare, ne consiste pas à se préoccuper de la durée de la maladie pour laquelle unie prostituée est envoyée à l'infirmerie ; elle

(1) De V hospitalisation des prostituées vénériennes.

est atteinte d'accidents contagieux, qui exigent qu'elle soit retirée de la circulation ; elle doit être soignée jusqu'au jour où elle ne sera plus en état de communiquer TalTection dont elle est atteinte; lo reste importe peu. Combien Topinion de M. le D"^ Le Pileur parait hasardée, lorsqu'il dit n'attacher aucune importance à des affections qui peuvent déterminer, chez Thomme, des uréthrites blennorrhagiques avec leurs consé(piences (rhumatismes blennorrliagiques, accompagnés souvent de métastases du côté du cœur, de cystite, néphrite et orchites). Le résultat des orchites ne fait-il pas plus que d'atteindre la race? 11 la supprime, puisqu'il met un obstacle absolu à la procréation de l'espèce! Pour la femme elle-même, n'y a-t-il pas dans les complications de la blennorrhagie une cause d'infécondation?

L'étude de l'uréthrite blennorrhagique, chez la femme aussi bien que chez Thomme, a été trop minutieusement faite, dans ces dernières années, pour que des médecins [missent regarder cette affection comme une maladie anodine et sans importance! Un collègue de M. le D*^ F^e Pileur, M. le D"^ Verchère, a soutenu avec talent et une rare vigueur une thèse diamétralement opposée. Dans une étude importante {la Blennorrhagie chez la femme) ce distingué confrère énumère avec le plus grand soin les nombreuses complications de la blennorrhagie chez la fenmie. 11 est utile de citer quelques-unes des opinions soutenues dans son Hvre. « La blennorrhagie de la femme est une affection grave, extrêmement grave, et elle peut atteindre toutes les femmes » (tome I, page 4). A la page 51 du même volume, je trouve cette déclaration : « Au point de vue de l'hygiène^ générale, de Fhygiène sociale, la blennorrhagie doit être rangée parmi les affections autorisant Tinternement des prostituées au même titre que la syphiUs. » A la page ±±0 du tome II il dit encore : « On ne devrait plus considérei* la blennorrhagie comme une affection sans importance et toute uréthrite devrait être tout aussi sévèrement recherchée que la plus sérieuse des syphilis. »

On a fait reman|uer quel(|uefois que certaini^s affections du col de l'utérus ne méritaient pas constamment la dénomination de maladies vénériennes et que, par suite, le dispensaire de salubrité se montrait trop rigoureux en envoyant à Saint-Lazare les personnes qui en étaient atteintes. Cette observation pourrait avoir une certaine valeur si on avait affaire à des femmes cpii vivent de la vie régulière

des femmes honnêtes; mais l'argument n'a pas de portée, lorsqu'il s^agit des personnes qui passent au dispensaire de salubrité. Toutes ces femmes ou jeunes filles vivent, depuis plus ou moins longtemps, de la prostitution clandestine ; elles sont éminemment suspectes aux yeux des médecins hygiénisti^s; quelques-unes ont eu la syphilis, quelques autres pourront Tavoir plus tard et les affections constatées au dispensaire sont bien la conséquence, plus ou moins directe, des actes vénériens. 11 est bien difficile, d'ailleurs, d'affirmer que telle femme qui a une ulcération du col n'est pas dangereuse. Ne peutelle pas avoir eu la syphiHs antérieurement? Et, dans ce cas, l'ulcération ou Térosion du col est-elle sans danger? Comment affirmer, en outre, que telle ulcération du col qui débute est une ulcération simple et qu'elle ne sera pas le point de départ d'une manifestation plus grave? L'expérience ne nous prouve-t-elle pas, tous les jours, que, dans les catégories des femmes examinées au dispensaire, les affections, en apparence les plus anodines au début, sont le plus souvent graves? 11 ne s'agit donc pas, dans la mission qui incombe au médecin du dispeusaire, de se laisser aller à une indulgence dangereuse; il doit être, au contraire, très rigoureux, de façon à ne laisser jamais passer un symptôme suspect, qui peut être le début d'une affection virulente et contagieuse. Je crois être dans la vérité absolue, en maintenant sous la dénomination de maladies vénériennes les affections que j'ai énumérées.

3** Affections parasitaires :

Sous celte dénomination, il est surtout question de la gale. Il est utile, ce me semble, au sujet de cette affection, de réfuter, en passant, l'objection fréquemment faite, à Tenvoi des femmes atteintes de cette maladie à l'infirmerie de Saint-Lazare. Si on ne considère que la question du traitement, il est possible d'admettre qu'on pourrait obtenir une guérison plus rapide en envoyant les malades au traitement spécial de l'hôpital Saint-Louis, par exemple. Mais si j'examine la question au point de vue pratique, je devrai l'apprécier différemment, suivant qu'il sera question des filles inscrites ou des filles insoumises.

Pour ce qui concerne les femmes inscrites, peut-on supposer que le médecin obtiendrait facilement, si on les laissait en liberté, qu'elles prissent des soins spéciaux et qu'elles se résignassent à un

traitement ? Évidemment non. Libres d'agir à leur guise, elles ne se décideraient à se soigner qu'après avoir communiqué cette maladie à de nombreux clients. Les femmes atteintes de la gale n'attachent aucune importance à cette affection ; elles disent volontiers que les signes observés chez elles sont de simples boutons de sang, qui n'ont rien de sérieux. Il n'y a donc pas à compter sur leur bon vouloir pour arriver à ce quelles se soignent spontanément, d'une façon méthodique.

C'est bien autre chose, lorsqu'il est question d'une fille insoumise atteinte de la gale. Dans ce cas, on n'obtiendrait absolument rien, quels que fussent les conseils donnés, l'incurie des insoumises pour leur santé dépassant tout ce qu'on peut imaginer. 11 s'ensuit que les filles inscrites ou non inscrites transmettraient sans scrupule une maladie parasitaire, si elles continuaient en liberté leur métier de prostituées inscrites ou de prostituées clandestines; il y a donc utiHté à les mettre dans la nécessité de recevoir les soins qui leur sont personnellement nécessaires et d'empêcher la propagation de l'affection dont elles sont atteintes. Je dois ajouter qu'il arrive souvent qu'une fille arrêtée pour la gale se trouve sous l'influence de la syphilis à l'état d'incubation. Nous avons, en effet, constaté bien des fois que des insoumises envoyées à Saint-Lazare pour la gale y ont fait un séjour de plusieurs mois, parce que les accidents syphilitiques se sont montrés et se sont développés peu de jours après leur entrée à Saint-Lazare (1). Dans ces cas n'y a-t-il pas eu une double utiHté à envoyer les malades à l'infirmerie?

Après avoir montré l'utilité du classement adopté et la nécessité de continuer les traditions du disp(*nsaire de salubrité; après avoir expliqué l'impossibilité d'apporter une modification quelconcjue aux diagnostics établis par le D' Clerc pendant cette période, il me reste à étudier tout d'abord les maladies observées sur l(»s insoumises mineures, pour passer ensuite aux détails qui concernent les insoumises majeures.

(1) L'insoumise M... envoyée à Saint-Lazare pour la gale, le 21 octobre 1887, a fait un séjour de sept mois à rinfirmerie, parce que des accidents secondaires se sont montrés peu de jours après son passage au dispensaire. La durée du traitement dit suffisamment la gravité des manifestations syphilitiques.