B. PARALYSIES AVEC RÉACTION DE DÉGÉNÉRESCENCE {COURBES IX ET X

Observation IV. — B... Paralysie du nerf cubital avec DR

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marquée de l'éminence hypothénar (inscription des mouvements de l'auriculaire).

A la température ambiante la contraction, du côté malade, dure 3 sec. 15 (Courbe IX).

Après réchauffement, la contraction dure 2 sec. 4 à 3 secondes (Courbe A"). '

Après réfrigération de courte durée par immersion dans de l'eau à 12» l'amplitude de la contraction du côté malade est trop faible pour se prêter à l'analyse graphique.

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Du côté sain l'amplitude de la contraction est également trop faible pour se prêter à l'analyse graphique.

Celle étude, par lamélliode graphique, vient donc confirmer le résultat de nombreuses investigations cliniques ; elle montre que la lenteur de la secousse musculaire provoquée par la percussion peut être tout aussi marquée dans las contractures et parésies d'ordre réflexe que dans bien des cas de paralysie avec réaction de dégénérescence. La surexcitabililé musculaire et la lenteur de la secousse sont proportionnées dans leur intensité aux troubles vaso-moteurs et thermiques ; lorsque l'hypothermie esl considérable, on peut presque affirmer, à priori, que l'excitabilité mécanique des muscles est exagérée et que la secousse musculaire esl lente.

Mais quel rapport y a-l-il entre les troubles vaso-moteurs ei thermiques, d'une part, et, d'autre pari, les troubles de la molililé volontaire ? Il existe incontestablement un lien entre ces deux ordres de phénomènes : des désordres vaso moteurs bien caractérisés n'entraînent pas nécessairement, il est vrai, une perturbation profonde des fonctions motrices, mais ils s'accompagnent pour le moins d'un état de meiopragie. Nous ferons remarquer aussi que certains troubles de molilité d'ordre réflexe ne s'accompagnent pas de troubles vaso-moteurs et thermiques bien appréciables.

Excitabilité électrique et mécanique des nerfs

A cette surexcitabilité mécanique des muscles correspondent souvent quelques modifications quantitatives de la contractilité électrique : surexcitabililé faradique el vollaïque des muscles, ou, au contraire, légère subexcitabilité et, parfois, fusion anticipée des secousses. Il n'y a jamais de réaction de dégénérescence.

Voici en quoi consiste la fusion anticipé des secousses facile à mettre en évidence, quand elle esl unilatérale, el perceptible au tact mieux encore qu'à la vue : lorsqu'on applique sur le muscle les deux électrodes d'un appareil volta-faradique el qu'on tient entre les doigts les manches auxquels elles sont fixées, si l'on augmente progressivement le nombre des interruptions, il arrive un moment où les vibrations correspondant aux secousses cessent complètement du côté malade, ce qui indique que le télanos complet est obtenu, tandis que du côté sain, avec le même nombre d'interruptions, les vibrations continuent encore à se faire sentir. Ce fait est la conséquence de la lenteur des secousses musculaires du côté malade [182,.

SYMPTOMATOLOGIE i3 7

Ajoutons aussi que l'on peut observer parfois encore rxn^ sur excitabilité mécanique des troncs nerveux. La percussion du nerf cubital dans la gouttière épitrochléo-olécranienne détermine un mouvement bien caractérisé d'adduction du pouce avec flexion de la première phalange (adducteur) combiné à un mouvement de llexion des 4° et 5 e doigts au niveau de la première phalange (interosseux). La percussion du nerf libial postérieur détermine un mouvement de flexion des orteils.

La surexcitabilité mécanique des nerfs parait, tout comme la surexcilabilité musculaire, assez étroitement liée aux troubles vaso-moteurs et à l'hypothermie ; elle s'atlénue ou disparaît, transiloirement, par le réchauffement.

Hypotonie musculaire

L'hypotonie est quelquefois très prononcée, aussi accusée que dans les cas d'altérations nerveuses les plus profondes, mais son domaine est généralement assez limité. Elle peut être très marquée dans certains groupes musculaires du membre malade et faire complètement défaut dans tous les antres. Suivant les cas on obtient, par des mouvements passifs, une surflexion de la main qui forme avec l'avant-bras un angle très aigu (voir fig. 4 et 10), une surextension des doigts que Ton recourbe en arc de cercle (voir fig. 8 et 9), une surflexion de la cuisse (jambe étendue) qui dépasse de beaucoup l'angle droit (voir fig. 12), une surflexion de la jambe combinée à de la surflexion de la cuisse, mouvement complexe dans lequel la cuisse s'accole à la paroi abdominale et le talon à la région fessière (voir fig. 13 et 15. Etant données les variations individuelles de la tonicité, il n'y a lieu de tenir compte de celle hypotonie que dans les cas où elle est très nettement asymétrique.

Lorsqu'elle est très accusée, elle se manifeste encore dans les mouvements. Le blessé lève-t-il brusquement les bras ou marche t- il, la main malade pend et oscille comme un corps inerte, elle se déplace passivement en tous sens, semble obéir uniquement aux lois de la Physique (voir PI. III, p. 98).

Enfin, lorsque l'hypotonie de certaines masses musculaires s'associe à la contracture de leurs antagonistes, ce qui est fréquent, elle peut provoquer de véritables subluxalions.

Fig. 8. — Hypotonie des fléchisseurs des doigts dans un cas de contracture des fléchisseurs de la main avec suroxtension des doigts (voir PI. VU. p, 154».

Fig. 9. — Hypotonie des fléchisseurs des doigts dans un cas de main d'accoucheur. — (Voir PI. V, p. H4).

Fig. 10, — Hypotonie des extenseurs associée à de la la contracture des fléchisseurs de la main. —(Voir PI. IV, p. 112).

STMPTOMATOLOGIE

Fis. 41.

Fig. 12.

Fig. 11 et 12. — Hypotonie des extenseurs de la cuisse sur le bassin dans un cas de contracture du pied et du quadriceps avec rétractions fibro-tendineuses, consécutive à une blessure de la cuisse par éclat d'obus (septembre 1914), suivie d'une longue suppuration. Troubles vaso-moteurs marqués. Exagération du réflexe achilléen (juillet 1916). Persistance de la contracture et exagération élective des réflexes tendineux du membre malade pendant la narcose chloroformique (voir Addenda, p. 226, obs. Xill).

Comparer l'amplitude du mouvement passif provoqué du côté malade (fig. 12) à l'amplitude du mouvement provoqué du côté sain (fig. 11).

Fig. 13

Fig. 14.

Fig. 15.

Fig. 13, 14 el 15. — Hypotonie du quadriceps droit dans un cas de parésie réflexe ries muscles de la jambe et du pied consécutive à une blessure de la cuisse par schrapnell (septembre 1914). Troubles vasomoteurs et hypothermie marqués. Surexcitabilité mécanique des muscles du pied et de la jambe sans troubles appréciables des réactions électriques\(septembre 1916).

S YMP TOMA TO T.OGIE 1 4 1

Amyotrophie

Nous avons déjà dit que raniyotrophie constitue parfois le phénomène le plus saillant. C'est ainsi que, à la suite des traumatismes portant sur le genou ou à la suite d'arthrite, l'atrophie peut être fort accentuée sans que les troubles parétiques soient très appréciables. Par contre, les troubles parétiques et la contracture peuvent être très développés et l'amyotrophie n'occuper que le second plan.

Voici quelques chiffres qui montrent le degré de diminution de volume des masses musculaires :

à la jambe du côté malade le périmètre est par exemple de 3 à 6 centimètres plus petit que du côté sain ;

à la cuisse les différences sont fréquemment de 3 à 5 centimètres et atteignent parfois 7 et 8 centimètres;

à la partie supérieure de l 'avant-bras, ejles sont de 2 à 3 centimètres ;

au bras elles sont de 3 à 4 centimètres.

Surréflectivité tendineuse

La surréflectivité tendineuse, lorsqu'elle est indiscutable, est un signe de grande valeur. Elle peul être d'une appréciation difficile, car les réflexes tendineux du membre sain sont parfois, eux aussi, un peu forts. On ne peut en tenir compte que dans les cas où l'asymétrie est nette. Rappelons à ce propos que, dans l'appréciation de l'étal d'un réflexe tendineux, il y a à considérer non seulement l'amplitude du mouvement mais aussi ses autres caractères (brusquerie, polycinésie) l179].

Les réflexes tendineux semblent plus souvent exagérés dans les contractures du membre inférieur que dans les formes hypertoniques observées au membre supérieur. Cetle différence est à rapprocher de celle que nous avons déjà signalée et qui concerne les qualités de la raideur musculaire. Toutefois, même dans les contractures réflexes du membre inférieur, la surréflectivilé tendineuse est souvent discutable et peut faire défaut. Quelquefois elle n'est que latente et l'on peut alors la déceler par la narcose chloroformique (voir pp. 147 et 211).

i/ r .! TROUBLES RÉFLEXES

Irréflectivité cutanée

Dans les faits que nous avons observés, l'abolition de la réflectivité cutanée plantaire accompagnait généralement les troubles de la sensibilité. Après immersion dans l'eau chaude, le réflexe cutané reparaissait transitoirement : il était alors identique au réflexe du côté sain. Cette dernière expérience a été répétée à plusieurs reprises chez de nombreux malades et elle a toujours donné les mêmes résultats.

Ces troubles doivent donc être rapprochés de la surexcitabilité mécanique neuro-musculaire et de la diminution d'amplitude des oscillations dont les modifications, sous l'action de la chaleur, sont si remarquables. Voilà donc un caractère qui appartient aux troubles nerveux d'ordre réflexe [145 .

Il y a tout lieu de penser que L'irréil e cli vite cutanée est sous la dépendance du trouble circulatoire et, à ce sujet, nous rappellerons les laits relatés par l'un de nous dans une note relative aux modifications des réflexes cutanés après compression par la bande d'Esmarcb [178]. En voici un extrait :

« On sait que la compression d'un membre par la bande d'Esmarcb peut déterminer une abolition des réflexes tendineux de ce membre, même dans les cas pathologiques où il y a surréflectivité tendineuse et trépidation épileptoïde Des expériences, que j'ai faites sur des sujets atteints de paralysie avec contracture liée à des lésions du système pyramidal et présentant le phénomène des orteils, m'ont conduit à constater que, sous l'influence d'une pareille conslriclion du membre inférieur, les réflexes cutanés subissent aussi parfois des modifications. Lorsque la compression a été suffisamment prolongée, les orteils ne réagissent plus du tout sous l'influence de l'excitation de la plante du pied : ils restent immobiles. »

Tremblement

Le membre malade est fréquemment atteint de tremblement (P. Marie et Foix) : ce trouble nous a paru surtout manifeste pendant les grandes chaleurs, quand le membre a été artificiellement, réchauffé, ou lorsque le sujet fait un effort.

SYMPTOMATOLOGIE

Courbe 11 (Contracture d'ordre réflexe, voir p. 131, obs. 1). — Ondulations sur la courbe d'inscription du mouvement du pouce provoqué par la percussion des muscles de l'ennnent thénar, à lu température ambiante. Ces ondulations sont plus marquées encore après réchauffement.

Au cours de nos éludes faites avec la méthode graphique, nous avons noté sur les tracés correspondant à la secousse musculaire mécanique des ondulations parfois accentuées. Après réchauffement artificiel, on notait même Iransiloirentent l'existence de secousses musculaires secondaires très nettement appréciables. Ces graphiques, mentionnons-le incidemment, paraissent avoir quelque analogie avec ceux qui sont relatifs au muscle vératrinisé et que nous retrouvons dans le livre de Mlle .loteyko [212].

Troubles de la sensibilité

Les malades atteints de contractures réllexes se plaignent parfois de sensations douloureuses : les douleurs sont soit spontanées soit provoquées par la pression sur le trajet des troncs nerveux. Vulpian les avait déjà signalées, elles ont été mentionnées à nouveau par Gougerot et Charpentier [136], par (iuillain et Barré [138] etparTinel [154].

Dans plusieurs cas de paralysies ou de parésies réllexes atteignant le membre inférieur, nous avons observé de l'hypoesthésie à disposition plus ou moins segmentaire Elle était surtout marquée à la plante du pied, moins accusée à la face dorsale et

i/j/| TROUBLES REFLEXES

moins encore à la jambe donl elle occupait les deux tiers intérieurs. Ces troubles de la sensibilité existaient pour tous les modes d'excitation : tact, piqûre, chaleur. On notait aussi des troubles du sens des attitudes. Après immersion dans l'eau chaude, les troubles de sensibilité s'atténuaient parfois.

Dans quelques cas d'acro-tnyolonie, Sicard [157] a observé une anesthésie très profonde à la main et à l'avant-bras. Il a été frappé par l'absence de réactions vis-à-vis d'excitants violents portant sur les légions qui étaient le siège de troubles de sensibilité : la faradisatio.ii au moyen d'une bobine à (ils fins, l'injection d'alcool à 95° dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans les masses musculaires, voire même une intervention opératoire sans aucune anesthésie, locale ou générale, ne provoquaient aucune manifestation douloureuse, aucun trouble vaso-moteur du visage, aucune accélération du pouls.

« Que conclure de ces faits, écrit Sicard ?

i — Ou il faut supposer une dose de volonté tout à fait surprenante chez des sujets décidés à ne pas se trahir au cours de ces différentes épreuves et, pour nia part, je me refuse à croire à une telle énergie morale devant de telles douleurs physiques.

« — Ou bien il faudrait admettre que nous sommes en présence de phénomènes hystériques et que l'hystérie à elle seule est capable de provoquer une anesthésie superficielle et profonde réelle, ce qui ne cadre pas avec renseignement de M. Babinski, et avec ce que nous avions vu nous-même à la Salpêtrière. Nos hystériques de la Clinique Charcot qui présentaient une liémianeslhésie classique, ou une anesthésie du type segmentaire, n'ont jamais pu endurer, sans le secours de la narcose locale ou générale, une opération sanglante sur leur membre insensible.

« — Ou, enfin, il faut accepter cette hypothèse, — et nous nous rangeons il cette conception, — que, clans les cas soumis aux épreuves précédentes, l'aneslhésie est bien réelle, indépendante de la volonté du sujet, n'obéissant pas aux règles du pithiatisme, qu'il s'agit là de phénomènes possédant une autonomie vraie, Lrouliles sensilifs superficiels et profonds qui bénéficieraient de la même pathogénie réflexe invoquée par MM. Babinski et Froment ».

Troubles sécrétoires et trophiques

Troubles sécrétoires- — Il n'est pas rare de constater que les téguments surtout à l'extrémité du membre malade, sont moi-

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tes ; quelquefois même la peau est comme légèrement macérée (voir PI. VI, p. 146).

Nous avons vu chez un capitaine, présentant à la suite d'une transfusion de la partie inférieure de l'avant-bras des troubles réflexes bien caractérisés, une supersécrétion de sueur des plus accentuées. De plus cet officier nous a fait remarquer que les troubles sécrétoires, qui avaient apparu du côté malade peu de temps après la blessure, avaient gagné, quatre mois après, la main saine. A maintes reprises sous l'influence de causes variées, nous avons pu voir les gouttes de sueur perler à la surface des deux mains [164].

Troubles trophiques- — On observe, tout particulièrement lorsque la lésion siège à la main, une atrophie globale nettement appréciable aux doigts qui alors sont effilés. La radiographie comparative des deux mains met en évidence celle décalcification du squelette qui a été observée par un grand nombre d'auteurs à la suite des traumatismes des membres. Elle est surtout manifeste aux extrémités. Sur l'épreuve positive, le squelette de la main malade apparaît plus clair, le dessin des travées osseuses plus net et plus délicat; par contre, les épiphyses et les surfaces articulaires sont plus Houes que du côté sain. Ces particularités se retrouvent, mais à un moindre degré, sur les os de l'avant-bras.

Il existe presque toujours un certain degré de rétractions fibrolendineuses ou musculaires. Suivant le siège de la contracture, on les observe aux articulations des doigts, au poignet, au coude, à l'articulation tibio-tarsienue, au pied, à la hanche. C'est aux jointures des doigts, qui sont souvent grosses, douloureuses et rappellent celles du rhumatisme chronique, que ces rétractions fibro-tendiueuses sont le plus marquées. Elles se développent rapidement et expliquent pour une part la limitation et la gène des mouvements. Elles ne font presque jamais complètement défaut dans les contractures et parésies d'ordre réllexe, mais elles sont d'intensité variable. Elles sont exceptionnelles, au contraire, dans les cas de paralysie ou de contracture hystérique, pithiatique. Si l'on a parfois affirmé le contraire c'est, sans doute, à cause des confusions qui ont été jusqu'ici si fréquemment commises ou bien, encore, à cause de la méconnaissance d'associations hystéro- organiques ou hystéro-réllexes.

Il est à noter que Yhijpertrîchose, qui a été de la pari de Villa- Babinski et Froment 10