HYSTÉRIE — PITH1AT1SME

médicale. D'autres formes d'hétéro-suggestion ou l'auto-suggestion peuvent encore intervenir, il ne faut pas l'oublier. Nous nous sommes déjà suffisamment expliqués à cet égard.

Quelle signification clinique convient-il de leur attribuer? Ils ont exactement le même sens et la même valeur que tous les autres symptômes que la suggestion peut produire et que la contre-suggestion est capable de faire disparaître. Ils constituent bien en eux-mêmes des accidents hystériques (nous ne l'avons jamais contesté) mais, et c'est là le point essentiel sur lequel il convient d'insister, ils ne sauraient en aucun cas nous autoriser à rattacher à l'hystérie les troubles nerveux qui les accompagnent (voir p. 13).

Certains pensent, avec Chavigny [99 1, qu'en refusant aux dits stigmates les qualités qu'on leur a prêtées autrefois on court le risque de méconnaître l'hystérie. Nous estimons qu'il est beaucoup plus dangereux d'attacher à ces phénomènes une importance excessive. En effet, en procédant ainsi dans les cas d'associations hystéro-organiques, si communes en neurologie de guerre, on s'expose à ne pas voir l'élément organique. On s'exposerait aussi à un autre risque, celui de méconnaître les nombreux cas de paralysie et de contracture dans lesquels les stigmates font complètement défaut.

Nous verrons au chapitre consacré au Diagnostic comment on doit procéder, sur quels autres caractères il convient de se fonder, pour établir avec toute la rigueur possible le diagnostic d'hystérie à l'état de pureté ou à l'état d'association.

Crises hystériques

Les crises hystériques ont été fréquemment observées dans certains Centres. Elles se distinguent déjà des crises épileptiques par l'absence constante des signes objectifs qui impriment leur sceau aux accès épileptiques : cyanose du visage avec lividité des lèvres, hémorragies sous-conjonctivales et piqueté hémorragique sous-cutané, réflexe cutané planlaire en extension. Les autres caractères de la crise comitiale : cri initial, chute brusque, perte complète de connaissance, morsure de la langue, présence d'une écume sanguinolente aux lèvres, émission d'urine, abattement consécutif, tout en étant des éléments précieux de diagnostic, ne sont pas concluants, car ils pourraient être imités consciemment

SYMPTOMATOLOGIE 4g

ou inconsciemment. Les attaques hystériques se distinguent encore par la forme qu'elles revêtent (grands mouvements, gesticulations, arc de cercle (voir p. 6) et par cet autre caractère qui est décisif: la possibilité de la reproduire exactement par suggestion et de la faire disparaître immédiatement par contre-suggestion.

Cette épreuve rend de grands services en pratique lorsqu'on n'a pas pu assister à une crise spontanée. Nous y avons recouru très souvent avec succès. Voici comment nous procédons. Nous annonçons d'abord devant le malade que nous allons chercher à reproduire la crise, que c'est indispensable pour que nous soyons en mesure d'indiquer le traitement et d'établir le rapport demandé. Nous ajoutons que l'électricité est à peu près infaillible en pareil cas, surtout lorsqu'on met les tampons de la machine faradique à telle place bien déterminée. 11 n'est pas nécessaire d'employer des courants forts ; parfois même nous nous contentons d'appliquer les tampons sans faire passer de courant. Peu après avoir mis les électrodes en place, nous déclarons que la crise va commencer, que le malade va se débattre et, pour éviter disons-nous qu'il ne tombe, nous le faisons étendre par terre ou sur un lit. Habituellement, lorsqu'il s'agit d'hystérie, les effets de la suggestion se manifestent rapidement : les membres se raidissent, le corps se contorsionne et la crise se développe avec des modalités variées suivant les individus. Dès que l'attaque est bien dessinée, nous affirmons que nous avons un moyen infaillible de l'arrêter. Nous appliquons alors les électrodes sur une autre région ou bien encore nous exerçons une pression sur l'abdomen ou sur le tronc en disant d'un ton assuré que dans quelques instants la crise aura cessé. En fait, l'attaque hystérique ainsi provoquée s'arrête et le sujet est aussitôt capable de répondre aux questions posées et de sortir de la salle d'examen.

Il ne faut cependant pas oublier qu'un même individu peut

être sujet tantôt à des crises d'hystérie, tantôt à des crises épileptiques ; aussi, convient-il d'interroger les infirmiers ou les personnes de l'entourage pour s'assurer que les crises spontanées étaient bien semblables à l'attaque provoquée. S'il en est ainsi, aucun doute ne subsiste plus sur la nature hystérique des crises.

Enfin, il est une dernière remarque que nous croyons devoir faire : le sujet, en pleine attaque d'hystérie et en apparence absolument étranger à tout ce qui se passe autour de lui, entend Babinski et Fhoment i

5o HYSTÉRIE — PITHIATISME

tout ce qui se dit, comme à 1 état normal. Il est donc essentiel d'éviter tout propos susceptible d'être l'origine d'une suggestion.

Troubles de la sensibilité

Anesthésies hystériques. — Les anesthésies hystériques se présentent sous des aspects variés et n'obéissent pas à des règles bien précises. Elles prennent tantôt la forme dimidiée — nous en avons déjà parlé à propos des sligmates — tantôt la (orme segmentaire. tantôt la forme en îlots irréguliers ; assez souvent elles imitent les anesthésies du type périphérique que l'on observe si fréquemment à l'heure actuelle. Celle dernière disposition ne reproduit du reste que d'une manière approximative celle des anesthésies liées aux lésions des troncs nerveux.

Ces troubles de sensibilité ne provoquent aucune gêne : on ne voit jamais un sujet qui les présente se brûler comme le fait un blessé atteint d anestliésie par lésion du cubital ou du médian.

Ils varient souvent d'un instant à l'autre, se modifient suivant ce que suggère consciemment ou inconsciemment l'observateur ; ils s'effacent et tendent à disparaître dès qu'on ne semble plus y prêter attention.

Voici comment il convient, à notre avis, de procéder dans ces examens de la sensibilité qui sont toujours assez délicats. Tout d'abord, il est bon de placer un bandeau sur les yeux du sujet que l'on observe et d'éviter soigneusement de l'influencer par les questions que l'on pose. Il faut se garder de lui demander s'il sent aussi bien clans une région que dans une autre, et s'abstenir de tonte réflexion susceptible de lui suggérer l'idée que sa sensibilité pourrait être affaiblie. Le mieux est de lui dire simplement avant de commencer: « Faites bien attention et aussitôt que vous sentirez que je vous touche, prévenez-moi ». Souvent même nous faisons appel à l'amour-propre du malade : nous disons aux élèves, de manière à être entendu de lui, qu'à en juger par sa mine il doit être intelligent et qu'il nous renseignera vraisemblablement dune manière précise. Nous touchons alors très superficiellement les diverses parties du corps, nous pinçons la peau, nous la piquons, nous exerçons des pressions avec le doigt, nous fléchissons et nous étendons les divers segments des membres, nous écartons les doigts du malade, nous les croisons les uns sur les autres, nous faisons palper des objets

SYMPTOMATOLOGIE 5i

divers, ronds, cubiques, cylindriques, sphériques, ovalaires, nous appliquons sur les téguments des corps chauds et des corps froids. Tout cela est fait tantôt à gauche, tantôt à droite, tantôt à l'extrémité, tantôt a la base de chaque membre, sans que la recherche semble obéir à aucune idée préconçue, à aucune règle apparente. Si le sujet ne dit pas spontanément ce qu'il sent, nous nous contentons de lui demander : i Que sentez-vous maintenant ? Qu'est-ce que je fais ? »

Il est capital de chercher à dérouter le sujet, de procéder comme si l'on voulait le prendre en flagrant délit de contradiction, sans que cette manière de procéder implique en aucune façon le soupçon de simulation II faut aussi noter avec soin tous les mouvements, tous les gestes que provoquent par surprise la piqûre, le pincement, l'application d'un corps chaud ou d'un corps froid sur une région prétendue anestliésiée.

Lorsque l'on prend bien ces précautions pour éviter toute suggestion et toute supercherie consciente ou sub-consciente, on se convainct de la rareté et de l'instabilité de 1 anesthésie hystérique. Lasègue, dans une note inédile dont on doit la connaissance à son petit filsCesbron [54], s'exprimait ainsi : « Il est d'expérience que les hystériques non encore éclairées par les investigations du médecin ne font pas mention de l'anesthésie J ai examiné avec soin, ajoutait-il, un grand nombre de sujets affectés dhys térie et je les ai sollicités avec de vives instances de ne rien omettre des incommodités qu'ils éprouvaient et je n'en ai jamais rencontré un qui fit spontanément figurer 1 anesthésie parmi les accidents dont il avait à se plaindre. 11 en est tout autrement des malades dont on a dirigé l'attention sur cet ordre de phénomènes. Mais lors même qu'ils ont été ainsi renseignés, combien en trouve-t-on qui souffrent réellement et qui se plaignent des désagréments que l'insensibilité leur occasionne ».

C'est certainement grâce aux précautions prises que nous n'avons pas rencontré en neurologie de guerre d'anesthésie hystérique neltemert caractérisée et stable, pas plus que nous n'avons trouvé de stigmates. Chavigny [99] prétend, au contraire, qu'il s'agit là de troubles très communs qui, à l'heure actuelle, sont habituellement méconnus. L'article dans lequel Chavigny a soutenu cette opinion a été l'objet, de la part de A. Léri [i 04], des critiques suivantes :

« Ce n'est pas sans quelque étonnement que nous avons vu certains auteurs, parmi les plus distingués, émettre des théories

5a HYSTÉRIE — PITUIATISME

à allure réactionnaire sur la conception actuelle de l'hystérie. A les en croire, dans la floraison d'accidents hystéro-traumatiques que nous observons aujourd'hui, nombreux seraient les observateurs qui nieraient les hémianesthésies hystériques, les anesthésies limitées à un membre et autres troubles du même genre; ce seraient des « maladies méconnues » ; les hystériques seraient systématiquement pris pour des simulateurs ou considérés comme atteints d'affections organiques; l'hystérie même serait un syndrome devenu archaïque, tombé en désuétude, passé de mode; on n'oserait plus porter le diagnostic de troubles hystériques et il n'en serait plus question ni en sémiologie ni au diagnostic différentiel.

« Je crois qu'il y a là un jugement sévère sur les partisans des conceptions « actuelles » de l'hystérie, qui comptent aujourd'hui la très grande majorité des maîtres de la neurologie ; mais je crois surtout que ce jugement n'est pas très justifié. Nul n'a, si je ne me trompe, nié les anesthésies hystériques et considéré de parti pris les anesthésies hémilatérales ou segmentaires qui ne « font pas leur preuve » comme des signes de simulation ; nul n'a non plus prétendu que le médecin était seul responsable des troubles hystériques et que les sujets « vierges de tout examen préalable » n'en devaient pas présenter de parfaitement authentiques. « La « doctrine courante », née surtout des travaux de Babinski, loin de nier les troubles hystériques, les considère au contraire comme la conséquence d'une auto ou d'une hétéro-suggestion. Ils ne peuvent reproduire, il est vrai, que ce que la volonté peut produire ; mais cela ne signifie aucunement qu'ils soient, en fait, produits par la volonté, et que, par suite, il s'agisse en quoi que *ce soit de simulation. Ils peuvent être déterminés par une suggestion médicale, c'est certain ; mais ils peuvent l'être aussi par toute autre hétéro-suggestion, par exemple par la vue d'un camarade présentant une paralysie ou une anesthésie, organique ou non. Ils peuvent être produits aussi par la seule auto-suggestion, et l'on conçoit que celle-ci joue souvent un rôle considérable ; de la simple fatigue d'un membre à son impotence relative, il n'y a qu'un pas ; de celle-ci à la paralysie et à l'anesthésie, il n'y a encore qu'un pas ; et ces pas sont tout petits et bien vite franchis, quoique en toute bonne foi, par les tempéraments névropathiques. . .

« Les circonstances exceptionnelles actuelles, ajoutait-il, ne me paraissent avoir rien changé à ces conceptions ; dans les

.s' ) MP TOM. I roi O Cri E

innombrables cas de troubles purement fonctionnels que j'ai observés depuis le début de la guérie, j'en ai vu un grand nombre où la simulation ne paraissait être aucunement en cause ; parmi ceux-ci', je n'en ai pas vu où l'on puisse éliminer l'influence de l'auto ou de l'bétéro-suggestion. »

Certains nous avaient prêté à tort, en effet, l'idée que nous considérions ces troubles comme une fiction ou comme l'œuvre de la simulation. Nous avons dit, ce qui est bien différent, qu'ils sont le résultat de la suggestion.

Il faut ajouter encore que certaines bémianestbésies organiques peuvent en imposer pour des bémianesthésies de nature hystérique. Des anestliésies reproduisant plus ou moins le type segmentaire peuvent aussi être observées dans le syndrome de Volkmann, dans les paralysies et contractures d'ordre réflexe (Gougerolel Charpentier [151], Sicard 1 157] et nous-mêmes 1 145]). Elles ont été signalées autrefois dans les bémorrhagies médullaires, les syringoinyélies et retrouvées récemment à la période de début des bémalomyélies consécutives aux éclatements d'obus (Froment) [205;.

Si l'on considérait les anestliésies répondant à ces types comme étant toujours de nature hystérique, on courrait au devant de graves erreurs de diagnostic.

Ce sont des erreurs de ce genre qui ont sans doute amené quelques neurologisles à attribuer à l'anesthésie hystérique le pouvoir de modifier ou d'abolir la réflectivité cutanée. Nous discuterons les observations qui ont été apportées à l'appui de celte opinion dans un paragraphe spécial consacré à la question des réflexes dans l'hystérie (voir p. 62).

Algies hystériques.— De toutes les algies hystériques, la plus fréquente, à n'en pas douter, est la pseudo-sciatique hystérique,

Fig. 1. — Signe de Neri chez un sujet atteint de sciatique gauche : au moment où le tronc s'incline en avant, le genou se lléenit du côté malade.

dans laquelle on ne retrouve pas les signes de la sciatique proprement dite : abolition du réflexe achilléen, scoliose, signe de Lasègue (douleur provoquée par la flexion de la cuisse combinée à l'extension de la jambe), signe de Neri i voir fig. 1), signe de Bonnet (douleur provoquée par l'adduction de la cuisse).

Troubles de la motilité

Paralysies hystériques. — Les paralysies hystériques répondent aux types les plus variés : hémiplégies, paraplégies, monoplégies brachiales ou crurales.

La plus fréquente de toutes ces formes de paralysie semble être la paraplégie. Elle se développe le plus souvent à la suite d'une commotion par éclatement d'obus, accompagnée parfois de chute ou d'ensevelissement. Si les causes sus- mentionnées peuvent provoquer une hématomyélie (Jumentié [213], Ravaut [240], Heilz [211], Froment [205], Jean Lépine [221]), les communications de Pierre Marie et de Mme Athanassio Bénisty [70], d'A. Léri [73], de Roussy et Boisseau [109], en France, de Bonhoeffer, de Karplus, en Allemagne, dont nous trouvons l'analyse dans la Revue neurologique, ont établi la nature purement névropathique d'un nombre important de paraplégies survenues dans ces conditions. Laurent avait déjà observé pendant la guérie des Balkans des faits du même ordre; il y a tout lieu de penser que plusieurs de ces cas, dans lesquels la guérison a été obtenue rapidement, se rapportaient à l'hystérie. Mais celle-ci n'est pas toujours alors seule en cause : l'existence de troubles sphinctériens, d'ailleurs passagers, certaines modifications du liquide céphalo-rachidien permettent parfois, alors même que la contre-suggestion est nettement efficace, de reconnaître qu'il y a eu, à l'origine, de véritables désordres organiques sur lesquels se sont greffés des accidents pithialiques qui survivent à ceux-ci.

On observe aussi des monoplégies brachiales ou crurales totales et assez souvent encore des troubles moteurs simulant plus ou moins grossièrement des paralysies du plexus brachial ou des paralysies radiales.

L'astasie-abasie, simple ou trépidante, avec les caractères classiques, ou d'autres formes de paralysies systématiques (voir p. 7), ne sont pas rares en neurologie de guerre.

SYMPTOMATOLOGIE 55

Nous n'indiquerons pas ici les signes qui permettent de distinguer ces diverses variétés de paralysies hystériques d'avec les paralysies organiques. Nous étudierons longuement cette question au chapitre consacré au Diagnostic.

Contractures hystériques. — Les contractures hystériques sont moins fréquentes qu'on ne le pensait pendant les premiers mois de la guerre. On attribuait alors à l'hystérie un grand nombre de contractures qui, ainsi que nous l'avons montré depuis, devaient être rangées parmi les troubles nerveux d'ordre réflexe.

On observe cependant à la suite des blessures de guerre des contractures hystériques authentiques qui guérissent rapidement et complètement par contre-suggestion. Au membre supérieur, elles se présentent sous forme de griffes, pseudo-griffes cubitales ou griffes dites illogiques ; au membre inférieur, elles se traduisent notamment par l'extension de la jambe sur la cuisse et par des pieds bots.

A. Léri et Roger 1 123] avaient pensé que les contractures en extension étaient presque toujours de nature hystérique. Mais au moment de leur communication, les contractures réflexes étaient mal connues; or celles-ci, nous le verrons, présentent parfois une disposition pareille.

En réalité, le diagnostic de contracture hystérique se fonde principalement sur l'absence des signes objectifs qui appartiennent en propre aux contractures organiques ou réflexes et que la volonté ne peut reproduire.

On admettait, il est vrai, autrefois que les contractures hystériques et les contractures hypnotiques, ce qui est tout un, se distinguaient nettement des pseudo-contractures volontaires. Cherchait-on à corriger l'attitude vicieuse, on ne constatait pas, prétendait-on, les reprises et les saccades qui existent toujours dans ce dernier cas. Quelques auteurs ont même soutenu .que les contractures hystériques pouvaient se maintenir dans le sommeil naturel. Mais aucune des observations qui avaient été apportées autrefois à l'appui de cette conception n'avait réuni les caractères d'authenticité désirables.

Que nous apprend à cet égard la neurologie de guerre ? Dans tous les cas de contracture hystérique qu'il nous a été donné d'observer et qui ont fait leurs preuves, il s'agissait d'états rappelant en tous points des contractions volontaires. Cherchait-on a les vaincre, on notait l'existence de reprises, de

saccades, d'intermittences, de variations dans l'attitude, d'autant plus fréquentes et plus accentuées que la fatigue du malade augmentait sous l'influence des exercices auxquels il était soumis. En outre, si, après avoir soigneusement détourné l'attention du sujet, on saisissait à l'improvisle le membre contracture, on parvenait souvent, sans aucun effort, à vaincre une contracture qui un instant auparavant résistait aux plus vigoureuses tractions.

D'autres observateurs ont été frappés par ces mêmes particularités. Voici en effet l'opinion qu'exprimait A Souques [71] : t La contracture ou pseudo-conlracture névropathique n'est accompagnée d'aucun trouble ni de la sensibilité superficielle ou profonde, ni de la réflectivité, ni de la vaso-motricilé. Aucun signe clinique ne permet de les distinguer des contractions voulues. Leur localisation est bien en rapport grossier avec le siège de la blessure, mais l'attitude vicieuse est le plus souvent en rapport non avec la physiologie, mais bien avec les conceptions personnelles du blessé ». Dans une thèse faite sous l'inspiration de Roussy, Mme Grutzhaendler-Judelson [77] écrivait à propos des contractures hystériques : « On peut rencontrer toutes sortes de griffes, aussi bien celles qui rappellent une griffe par lésion périphérique nerveuse que d'autres tout à fait illogiques. Un de leurs caractères est de disparaître pendant le sommeil, tandis qu'une griffe organique persiste ».

Sur ce dernier point l'accord n'est pas encore établi. G. Ballet [84] a imaginé un dispositif dont l'emploi lui aurait permis pensait-il de résoudre la question en litige. Voici comment il procéda dans un cas où il avait porté le diagnostic de contracture hystérique : « J'ai placé, dit-il, le long de la lace interne de la jambe et du pied une bande de papier à timbres-poste. Grâce au pointillé qui sépare les différents rectangles constitutifs de la bande, celle-ci est incapable de résister à une traction même légère II était donc évident que si, au cours de la nuit, le pied placé en adduction forcée revenait, même d'une façon très incomplète, à une altitude normale ou voisine de la normale, la bande se romprait. D'autre part, il est invraisemblable qu un malade, qui d'ailleurs ne se plaint pas d'insomnie, reste toute la nuit sans sommeil, surtout si, comme nous l'avons fait, on facilite celui-ci en administrant gr. 40 de véronal. On peut donc admettre que l'intégrité de la bande de papier au malin est la démonstration de la persistance de la contracture pendant le sommeil : or, dans notre cas, la

S7MPT0MAT0L0GIE ^

bande ne s'est pas rompue... Le fait que je viens de rapporter, conclue-t-il, concourt donc à démontrer que certaines contractures hystériques au moins persistent durant le sommeil normal». D'autres observations du même ordre ont élé rapportées par Sollier [89].

Ces faits sont-ils vraiment démonstratifs? Ainsi que nous l'avions nettement spécifié autrefois, il est essentiel d'éliminer du débat lous les cas dans lesquels des réfactions fibro-tendineuses s'associent à la contracture. Seul, l'examen sous anesthésie générale permet d'en reconnaître l'absence sans discussion possible. Ce mode d'investigation a aussi l'avantage, comme nous l'avons montré, de déceler parfois certaines particularités dans l'état des réflexes tendineux et de la tonicité musculaire qui conduisent à éliminer indiscutablement l'hystérie (voir p. 93). Dans aucun des cas sus-mentionnés l'examen pendant la narcose n'a été fait. La preuve décisive, la disparition par contre-suggestion fait également défaut. Remarquons enfin que l'on a eu affaire là, à des sujets traumatisés ; dans l'observation de G. Ballet, en particulier, la contracture s'est développée consécutivement à une opération ayant porté sur le premier métacarpien. Il est possible dès lors qu'il se soit agit de contracture d'ordre réflexe. De telles contractures peuvent ne pas se modifier pendant le sommeil naturel, ainsi que l'ont noté Duvernay [124j,Sicard[129]et que nous l'avons observé nous-mêmes ; elles se maintiennent parfois, nous l'avons montré, jusqu'à une phase avancée du sommeil chloroformique ; elles sont aussi tenaces, aussi fixes que les contractures liées aux lésions des centres nerveux. Or, le diagnostic de contracture réflexe n'a même pas été envisagé dans les travaux dont nous venons de nous occuper.

Les faits dont il vient d'être question n'autorisent donc pas à admettre que la contracture hystérique proprement dite se comporte autrement que ne le ferait une pseudo-contracture volontaire.

Plicatures vertébrales. — On observe, consécutivement aux traumalismes du dos et des lombes, de même qu'à la suite des commotions par éclatement d'obus de gros calibre, des incurvations du tronc (simples cyphoses ou cypho-scolioses) que l'on a désignées par l'un des termes suivants : plicatures vertébrales, altitudes vertébrales antalgiques (Sicard) [83], cyphoses traumatiques, spondylile, contracture des muscles abdominaux, camptocormie ^Souques).

Souques et Mme Rosanoff-SalolT [93] [100] en ont étudié avec soin la morphologie. Les modifications des plis, des fossettes et des saillies musculaires notées chez les camptocormiques sont identiques, disent-ils, à celles qui accompagnent la flexion physiologique du tronc et qui ont été décrites parRicher. La seule différence est que, dans le premier cas, le sujet étendant la tête raccourcit la nuque qui dessine plusieurs sillons transversaux en même temps que la proéminente s'efface, tandis que, dans le second cas, la flexion de la tête accompagne la flexion du tronc. Mais, si l'on dit à un sujet normal, ainsi fléchi, d'étendre la tête, les mêmes modifications morphologiques du tronc se retrouvent. L'extension de la tête, ajoutent ces auteurs, paraît d'ailleurs nécessitée par le besoin qu'a le patient de voir droit et loin devant lui afin de pouvoir se diriger.

Ces contractures du tronc ne s'accompagnent le plus souvent d'aucun signe objectif de lésion du système nerveux. Il estàremarquer pourtant qu'elles subsistent parfois dans le decubitus dorsal et peuvent même, exceptionnellement il est vrai, s'accompagner de lésions osseuses décelables à l'examen radiographique. Notons incidemment que des faits analogues, décrits en Allemagne sous le nom de cyphose ou de scoliose hystérique grave, paraissent exactement superposables aux faits précédents. Des photographies plus anciennes reproduites par Laurent [217] dans son livre sur la guerre des Balkans répondent encore au même type.

Sans que l'on soit en mesure actuellement d'indiquer d'une manière exacte quelle est la pathogénie de ces accidents, nous sommes convaincus qu'il existe souvent, à l'origine, des lésions, généralement peu graves, qui déterminent la rigidité et l'attitude anormale si spéciale. Sur cet état organique souvent transitoire se greffent des troubles hystériques qui entretiennent la déformation.

Le plus souvent, on réussit à modifier rapidement la plicature sous l'action combinée de la psychothérapie et de la mobilisation, mais on n'en obtient pas toujours la disparition d'emblée. La cyphose subsiste à un certain degré et elle a, au début, une tendance assez marquée à se reproduire. Lors même que les malades sont placés dans les meilleures conditions de traitement, la guélison complète exige souvent plusieurs semaines. C'est du moins ce qui résulte de nos propres observations, ainsi que de celles de Clovis Vincent, qui ont porté sur un grand nombre de cas.

S YMP TOM. 1T0L0G TE

Eu ce qui concerne "l'avenir des plicaturés, leur aptitude à résister aux efforts et aux fatigues prolongées, nous ne sommes pas encore suffisamment fixés, et il faut attendre, pour apporter des précisions, les observations faites par les médecins

Fig. 2. l'ig- a-

Cypho-scoliose traumalique, consécutive a uni commotion par éclatement d'obus (août 1914). Attitude du malade avant (fi*. 2) et après (fi«. 3) la première séance du traitement (juillet 1916). L'amélioration ainsi obtenue s'est progressivement accentuée.

de régiment et par ceux des formations de l'avant. Une enquête générale sur ce point particulier fournirait sans doute des résultats intéressants.

Claudications. — Les claudications d'ordre hystérique ne sont pas rares; elles répondent aux types les plus divers. Ce sont d'abord des claudications impossibles à décrire, qui se modifient d'un instant u l'autre. Il suffit parfois que la personne qui soutient le malade passe brusquement de droite à gauche ou de gau-

6o HYSTÉRIE — l'I rill.lTISME

die adroite pour que la boîteriè subisse une inversion. La nécessité de reporter le poids du corps d'un autre coté déroute le sujet qui, ne s'en rendant pas compte, transpose sa claudication. Celle-ci présente souvent encore des formes paradoxales et relève plus, alors, de la chorégraphie que de la neurologie. Voici par exemple un soldat blessé au membre intérieur droit qui lléchit les deux genoux à chaque pas et reproduit ainsi les mouvements propres à certaines danses russes. En voici un autre qui mime pendant la marche les gestes du bicyclisle qui pédale. De pareils faits ne constituent en somme qu'une des modalités de la choréè rythmée (voir p. 8).

Parfois le caractère hystérique de la claudication est moins évident et n'apparaît qu'à un examen attentif. Tels sont les cas, sur lesquels Meige [88] attirait l'attention, oit le sujet garde, pendant la marche, l'attitude de la slation hanchée et présente un raccourcissement apparent du membre inférieur par inclinaison du bassin. Ce raccourcissement disparait lorsque le blessé s'agenouille et progresse sur les genoux. Tel encore cet autre type de boiterie qui emprunte certains de ses caractères à la démarche de sujets présentant « un genou à ressort ». Il s'agit là, le plus souvent, d'attitudes ou de mouvements anormaux, provoqués par un trouble organique passager, que l'habitude a fixés. « L'habitude crée l'aptitude à l'habitude, écrit M. Meige.., Un grand nombre d'anomalies de la station et de la marche, ajoutet-il, sont la conséquence d'habitudes vicieuses prises à l'occasion d'une douleur ou d'une impotence, réelle, mais passagère. Pendant la période où le sujet éprouve réellement cette douleur ou celle faiblesse, localisées dans le membre inférieur ou dans le tronc, il adopte instinctivement le mode de station et la démarche qui atténuent le mieux sa souffrance ou son impotence.

Par suite, alors que la douleur ou la faiblesse se sont amendées ou même ont complètement disparu, le sujet conserve une habitude de slation et de marche anormales. »

Mais il ne faudrait pas mettre sur le compte de l'hystérie toutes les claudications traumatiques qui paraissent insuffisamment expliquées par la lésion qui les a causées. Nous avons montré qu'un certain nombre de ces claudications font partie des troubles nerveux d'ordre réflexe (voir p. 108). In examen minutieux s'impose dans chaque cas. C'est en procédant ainsi que nous avons pu, par l'examen radiographique, chez un blessé atteint d'une claudication ne répondant à aucun type connu, découvrir au

S YMP TOMA TOLO GIE ti i

niveau de la région lombaire une fracture du rachis qui avait passé inaperçue.

Tremblements. — On observe très fréquemment, en neurologie de guerre, des tremblements tenaces qui se développent le plus souvent à la suite de commotions par éclatement d'obus. Les sujets qui en sont atteints ne présentent aucun signe de maladie de Parkinson, de sclérose en plaques, de basedowisme, d'affection cérébelleuse, de paralysie générale, d'intoxication mercurielle ou éthylique; il ne s'agit pas non plus de tremblement héréditaire. Ces tremblements sont habituellement mis sur le compte de l'hystérie.

H. Meige [98] s'élève contre «l'abus que l'on fait du diagnostic de — tremblement hystérique — pour désigner les tremblements de nature inconnue. » Le tremblement observé à la suite des commotions, ajoute-l-il « par ses caractères, est comparable à ceux que l'on considère comme des manifestations névropathiques et que l'on observe communément dans les névroses trauraatiques : il n'est cependant pas impossible, étant donné son étiologie, sa ténacité et son immutabilité, qu'il soit la conséquence d'une altération matérielle du système nerveux provoquée par une violente explosion »

G. Ballet [94] a noté que certains de ces tremblements s'accompagnent de l'expression mimique de la peur ou de l'épouvante et paraissent liés à un trouble mental. L'état de frayeur d'abord permanent est devenu intermittent puis a disparu tandis que le tremblement « expression mimique de la peur » subsiste seul comme résidu de l'état émotionnel.

A côté de cet état mental particulier il y en aurait un autre qui contribuerait aussi à rendre le tremblement persistant, la trémophobie étudiée par Meige. « Le phénomène physique, écrit-il, engendre l'obsession qui, à son tour, amplifie la réaction somatique. L'exagération de cette dernière réagit également sur le trouble mental; ainsi se crée un cercle vicieux de réactions psychophysiques réciproques dont l'aboutissant est un véritable état de mal obsédant. »

Quoi qu'il en soit, il faut reconnaître qu'il s'agit là d'un problème qui n'est pas encore complètement élucidé à l'heure actuelle. Abstraction faite des cas où le tremblement a guéri par la contre-suggestion et où la nature hystérique était incontestable, il en estd'autres sur le mécanisme desquels on n'est pas fixé.

6î HYSTÉRIE — PITHIATISME

De l'état des réflexes dans l'hystérie.

Aucun fait nouveau n'est venu remettre en question la loi que nous formulions précédemment à savoir que l'hystérie ne modifie jamais l'état des réflexes tendineux et des réflexes pupillaires.

En est-il de même pour les réflexes cutanés ? Aucun des nombreux cas d'hystérie que nous avons observés n'est venu jusqu'à présent changer noire manière de voir. Dans un travail publié à la Société de Neurologie de Paris le 4 février 1915, Dejerine [75] présentait pourtant trois observations, emprunlées à la neurologie de guerre, à l'appui de l'opinion contraire. « Les faits que je rapporte aujourd'hui, disail-il en concluant, me paraissent démontrer d'une manière absolue que l'aneslhésie fonctionnelle de cause hysléro-traumatique ou autre peut, dans cerlains cas, produire une abolition complète ou une très grande diminution de la réaction cutanée plantaire (réflexe cutané plantaire et mouvement de défense). » D'autres faits furent invoqués à lappui de la même thèse par Paulian [72], Jeanselme et Huet [81], Sollier [95]. Ces faits sont-ils vraiment démonstratifs? Dans la discussion qui suivit la communication de Dejerine, l'un de nous fit déjà les remarques suivantes : « Si des mouvements volontaires peuvent donner le change et être pris pour des mouvements réflexes, par contre un réflexe peut être masqué par une contraction musculaire volontaire ; cela est vrai pour les réflexes cutanés aussi bien que pour les réflexes tendineux. Beaucoup d'individus normaux sont capables d'arriver par un effort de volonté à maintenir le membre inférieur immobile quand on leur excite la plante du pied. 11 n'est pas rare, du reste, qu'un sujet qui a réagi à la première ou aux quelques premières excitations cutanées ne présente plus de réaction si l'on renouvelle ces excitations et s'il est en quelque sorte sur ses gardes. Dans l'exploration de ces réflexes, on doit donc s'assurer que la jambe, le pied et. en particulier les orteils ne se raidissent pas sous l'influence d'une contraction volontaire des muscles. Or, chez les deux premiers malades de M. Dejerine. celte condition fondamentale n'est pas réalisée, tant s'en faut, puisqu'ils sont atteints de contracture, sur l'intensité de laquelle M. Dejerine insiste même. Chez le troisième malade, il est vrai, M. Dejerine fait ressortir que, si le pied est contracture, les orteils ne le sont pas ; mais précisément chez ce troi-

SYMPTOMATOLOGIE 63

sième malade, que je viens d'examiner, il m'a été possible, en excitant la plante du pied, d'obtenir une flexion nette des petits orteils. Dans les deux fails que rappelle M. Dejerine et qui ont été relatés dans son livre [64], avec figures, où le réflexe cutané plantaire paraissait aboli, les muscles étaient également en état de contracture.

« En résumé, sur les cinq cas relatés par M. Dejerine où le réflexe serait aboli, il y en a quatre où il y a de la contracture ; dans le cinquième, où la contracture des orteils fail défaut et qui s'accompagne cependant d'aneslhésie hystérique, le mouvement réflexe peut être provoqué.

«Ces fails ne peuvent donc servira démontrer que l'anesthés-ie hystérique soit capable d'abolir le réflexe cutané plantaire. Ils conduisent plutôt à établir le contraire et à montrer qu'il y a là seulement une apparence due à la contracture hystérique, capable, comme la contraction musculaire volontaire, de masquer les mouvements réflexes. »

A ces critiques on peut en joindre une autre qui est fondamentale. Dans la presque totalité des faits sus-mentionnés, autant que l'on peut s'en rendre compte par les renseignements succincts qui nous sont parfois donnés, il s'agit de sujets ayant subi des traumatismes variés : plaie du membre par projectile, contusion, chute, commotion par éclatement d'obus. 11 est fort possible dès lors que les troubles nerveux incriminés ne soient pas de nature hystérique, mais d'ordre réflexe. Les faits de ce genre n'ayant pas encore attiré l'attention au moment de la communication de Dejerine, ce diagnostic n'a même pas été discuté. Or, dans les parésies et dans les contractures dites réflexes, nous l'avons souvent noté, la réflectivité cutanée plantaire peut être abolie. Cette irréflectivité semble alors liée aux troubles vaso-moteurs et à l'hypothermie. Il suffit de réchauffer artificiellement le pied et parfois seulement de laisser séjourner le malade dans une chambre chaude pour voir le réflexe reparaître. L'instabilité de ce trouble est importante à souligner et nous saisissons celte occasion pour faire ressorlir une fois de plus que la disparition rapide d'un phénomène n'implique pas du tout, comme certains le pensent, l'idée d'hystérie. Elle n'a cette signification que si le trouble a cédé sous l'influence seule de la contre-suggestion (voir p. 142).

En résumé, les faits nouveaux dont on s'est servi pour sou-

tenir que l'hystérie est en état d'abolir les réflexes cutanés ne sont rien moins que probants.

Troubles sensoriels

Troubles visuels hystériques. — Nous avons demandé au D r Morax de nous faire savoir ce qu'il avait observé relativement aux troubles visuels hystériques depuis le début de la guerre et de nous communiquer son opinion actuelle sur les « stigmates oculaires » de l'hystérie. Nous nous sommes adressés à lui parce qu'il joint à sa compétence en Ophtalmologie une connaissance spéciale des maladies nerveuses, ayant été attaché autrefois au service de Gharcot à la Salpêtrière, et que, par ce fait, il était particulièrement qualifié pour donner un avis sur le sujet en question. Voici la note qu'il a bien voulu rédiger et nous remettre.

« On peut diviser les troubles visuels attribués autrefois à l'hystérie en deux groupes, dont l'un comprend les phénomènes manifestes avant toute exploration médicale, comme le blépharospasme, l'amaurose, etc., l'autre les symptômes ignorés du sujet et qu'un examen méthodique seul mettait ou plutôt semblait mettre en évidence, comme le rétrécissement du champ visuel, la polyopie monoculaire, la dyschromalopsie, etc., qui étaient considérés comme des stigmates de l'hystérie.

o H me paraît utile d'indiquer cette distinction au début de cette note et de déclarer que, si les manifestations du premier groupe conservent toute leur importance nosologique, il n'en est pas de même des autres. Leur réalité a été justement contestée et ce que nous avons vu au cours de ces deux années de guerre est en accord avec cette opinion. Je ferai remarquer aussi l'extrême rareté des manifestations oculaires hystériques, malgré la fréquence des traumatismes céphaliques ou généraux, malgré l'intervention de moyens nouveaux, tel que l'usage des gaz lacrymogènes propres à agir sur l'imagination et à provoquer la suggestion visuelle.

« Sur plusieurs milliers de malades ou blessés oculaires, je ne trouve que quelques faits à rattacher à l'hystérie.

u Hyperesthésie oculaire et blépharospasme. — Lesgaz lacrymogènes provoquent, entre autres troubles, une altération de l'épithéliumcornéen, qui réalise l'hyperesthésie et la douleur produite par un corps étranger lixé entre la paupière et le globe. Lasensibilité àla lumière est extrême, ce qui a pour conséquence un larmoiement réflexe très accusé et une contracture de l'orbiculaire des paupières.

SYMPTOMATOLOGIE «.",

« Dans les conditions normales, la réparation épithéliale se fait assez rapidement ; le plus habituellement en moins de huit jours, rarement en plus de quinze jours, tout est rentré dans l'ordre.

« J'ai observé, dans les conditions que je vais dire, un blessé chez lequel les phénomènes d'hyperesthésie oculaire, de photophobie et de blépharospasme persistèrent d'une manière anormalement prolongée. Soigné dans une formation auxiliaire, depuis plusieurs semaines, la tête et les yeux recouverts d'un volumineux pansement, entouré de la commisération du personnel féminin qui partageait sa crainte de le voir rester aveugle, il se trouvait dans les conditions les meilleures pour subir la suggestion de son entourage. Bien qu'il ne présentât aucune lésion oculaire, l'enlèvement du pansement était suivi de larmoiement et d'une photophobie telle que l'on se hâlait de lui en appliquer un nouveau .

« L'examen de l'œil et de la fonction visuelle, après anesthésie superficielle par l'instillation de cocaïne, ne mon I rail aucune modification pathologique.

« J'attirai l'attention sur l'inconvénient et le danger du pansement oculaire dans ce cas, je rassurai le blessé en lui affirmant la bénignité des lésions oculaires produites par les gaz. et en quelques jours les (roubles avaient disparu.

« Amaurose hystérique . — Dans l'amaurose hystérique, l'appareil visuel périphérique est absolument normal et les réflexes pupillaires à la lumière sont entièrement conservés. L'affection ne se manifeste que par les dires du sujet et par ce fait qu'il se comporte comme un aveugle.

« A la suite d'une plaie superficielle du cuir chevelu, un blessé présente une cécité complète, qui dure pendant quatre mois, jusqu'au jour où un chirurgien pratique une craniectomie. Dès le lendemain, la vision se rétablit, progressivement, jusqu'à récupération complète, sans hémianopsie, sans lésions du fond de l'œil, sans dyschromatopsie. .le n'ai pas vu le blessé pendant qu'il était aveugle ; il n'a été soumis à mon examen qu'après sa guérison ; mais je ne puis interpréter le fait qu'en supposant une amaurose hystérique : la plaie du cuir chevelu a été tout à fait superficielle et a guéri en quelques jours ; il n'y a eu ni fracture, ni fissure osseuse, comme cela a été constaté au moment de la craniectomie. Lorsqu'une lésion méningée ou cérébrale détermine la cécité, cela peut être par le mécanisme de l'œdème du nerf optique, par hypertension du liquide céphalo-rachidien. Un œdème du nerf optique qui a duré quatre mois laisse toujours des modifications papillaires ou péri-papillaires visibles à l'ophtalmoscope. Or, dans le^cas signalé, il n'y avait aucune modification ; ce qui m'a fait ad'mettre que l'amaurose était de nature hystérique.

Babinski et Froment 5

66 HYSTÉRIE — P1THIATISME

« Lorsque j'ai examiné le blessé, la sensibilité rétinienne, le champ visuel et le sens chromatique étaient normaux.

« Spasme accomodatif . Myopie spasmodique . — On décrit sous le nom de spasme accomodatif ou de myopie spasmodique un état particulier de la vision qui parait spécial à l'hystérie, car on ne l'observe dans aucune affection organique de l'œil. Dans cet état, la réfraction de l'œil subit une augmentation analogue à celle que réalise la modification de réfraction du cristallin dans l'acte accomodatif. Le sujet, dont la vision à distance était normale auparavant, ne distingue plus nettement les objets éloignés qu'à la condition de placer un verre concave devant son œil. Ses yeux sont devenus myopes, mais d'une myopie spéciale, car il suffit de paralyser l'accomodation au moyen de l'atropine pour que la réfraction redevienne normale.

« A la suite de l'explosion d'un obus, à une certaine distance du point où il se trouvait, et sans qu'il ait été atteint parles éclats, un soldat perd connaissance et est transporté dans un hôpital du midi. Il me raconte, car je ne l'ai pas examiné pendant cette période, qu'il était sourd et aveugle. Après plusieurs mois, la surdité a disparu, la vision est revenue partiellement, mais il se trouve encore très gêné pour la vision à distance, alors que la lecture est redevenue possible II a été examiné un mois auparavant par un confrère des plus compétents qui lui a reconnu une myopie de — 7 I). et lui a prescrit des verres qu'il porte depuis. Avec ces verres, la vision à dislance n'atteint que 1/3 à 1/2. et il nous est adressé pour examen complémentaire L'examen que je pratique me montre que ce sont les verres portés qui lui donnent la meilleure vision à distance, mais je suis intrigué par la cécité et la surdité qu'il a présentées et je décide de faire un examen complet de la réfraction sous atropine. Ce nouvel examen me montre que la rétraction de l'œil est normale et que l'acuité est égale à 1 sans verres correcteurs. J'ajoute que, en dehors de la myopie spasmodique, la fonction visuelle était parfaitement normale.

« J'ai relaté ces quelques faits pour montrer que les troubles visuels hystériques observés au cours de cette guerre ne présentent rien qui les différencie de ce que nous rencontrons dans la pratique civile.

« Les prétendus stigmates oculaires de l'hystérie. — Ce sont, ainsi que je le disais plus haut, des signes qu'il faut rechercher, le sujet ne les présentant que s'il est examiné d'une manière spéciale.

« Le rétrécissement concentrique du champ visuel marquait rarement à l'époque où on lui attribuait une signification particu-

SYMPTOMATOLOGŒ 67

lière. Pourle mettre en évidence, on se servait du périmètre, en ayant soin de couvrir l'œil qui n'était pas examiné. L'examen du champ visuel, fait dans ces conditions, est un examen infiniment plus délicat qu'il ne peut sembler. Les causes d'erreur sont nombreuses et, parmi les plus importantes, il faut citer la difficulté pour l'observé et pour l'observateur de se comprendre sans que le premier subisse la suggestion du second.

« Si l'on a soin de contrôler le résultat d'un examen périmétrique par des moyens, en apparence moins précis, mais cependant beaucoup plus exacts, tel que l'étude du champ visuel, non avec un index, mais avec des objets familiers, avec le doigt, etc., on constate que les résultats de ces deux examens ne concordent pas. J'ai relevé autrefois bien des rétrécissements du champ visuel sur des hystériques de la Salpêtrière ; mais, après avoir acquis une plus grande expérience de cet examen, je ne crains pas de dire qu'aucun de mes relevés anciens ne me paraît aujourd'hui échapper à la critique, et depuis fort longtemps, pas plus dans la pratique civile que dans la pratique militaire de ces dernières années, je n'ai retrouvé de ces rétrécissements concentriques du champ visuel par anesthésie rétinienne, relevant d'un état névropathique.

« J'en dirai autant de la dyschromalopsie, si particulière, attribuée à l'hystérie Dans le relevé du champ visuel avec les index colorés, on trouvait le champ de perception du rouge plus étendu que celui du bleu . Si le relevé du champ visuel avec un index blanc est difficile, le relevé avec index colorés est d'une difficulté telle que peu d'oculistes y ont réussi, en raison de la quasi-impossibilité de faire une épreuve avec des index de même clarté.

« Pour mettre en évidence la polyopie monoculaire, on se servait d'une allumette qui était tantôt approchée, tantôt éloignée de l'œil. Dans les conditions habituelles, si l'accomodation est normale et l'objet déplacé dans le champ d'accomodation, il est vu simple. Si. au contraire, les modifications accomodatives ne correspondent pas aux déplacements de l'objet, un dédoublement de celui-ci se produit H existe parfois, ainsi que je l'ai dit plus haut, un état de spasme accomodatif qui peut donner l'explication de ce phénomène, mais il s'agit là d'un trouble rare et qu'il ne faudra rechercher qu'en s'abslenant avec soin de suggérer la réponse par la manière de poser la question.

« Pour résumer mon impression actuelle sur la nature des troubles visuels décrits comme stigmates de l'hystérie, je dirai qu'un médecin, interrogeant ses malades en évitant de les suggestionner, n'aura aucune chance de les noter. »

Gomme on le voit, les conclusions de Morax sont identiques à celles que l'un de nous avait déjà formulées (voir p. 21).

08 HYSTÉRIE — P1THIATISME

Nous rappellerons quele rétrécissementconcentriquedu champ visuel était considéré, autrefois comme un symptôme cardinal, qu'il occupait la place la plus élevée dans la hiérarchie des signes de l'hystérie et, pour montrer l'importance qu'y attachaient les partisans de la doctrine traditionnelle, nous citerons quelques passages d'un livre de P.Janel, de date encore récente, sur l'état mental des hystériques.

« Je ne désire insister, écrit P. Janet, que sur un point particulier qui m'a toujours vivement intéressé, le rétrécissement du champ visuel. Le champ visuel est un ensemble, un système de sensations perçues simultanément, il se comporte comme le champ de la conscience elle-même, il se rétrécit de la même manière. La sensation qui sert de centre autour duquel se groupent les autres, celle qui obtient toujours le maximum de conscience, est naturellement, sauf dans des cas exceptionnels, la sensation visuelle la plus nette, celle qui correspond au point de la fixation...

« Si le champ visuel est le plus souvent concentrique, il est extrêmement mobile dans toute son étendue ; il semble suivre dans son élargissement toutes les modifications que subit l'esprit des malades; il est, pour certains malades, comme le baromètre de l'hystérie...

« En un mot, dans un grand nombre de cas, chez les débiles, l'effort d'attention visuelle rétrécit d'une manière très notable leur champ visuel.

« Cette constatation n'est pas sans intérêt ; au point de vue clinique, elle fournit un élément de diagnostic et permet de retrouver ce grand symptôme hystérique le rétrécissement du champ visuel, quand il se dissimule...

« Le rétrécissement du champ visuel peut être considéré comme l'emblème de la sensibilité hystérique en général » [54].

Quand on rapproche les notions jadis enseignées des données qui résultent de nos observations et que confirme aujourd'hui la neurologie de guerre, on se rend compte de la distance qui sépare la conception moderne de l'hystérie de la conception ancienne.

Troubles auriculaires. — La surdité hystérique est un des accidents le plus fréquemment observés en neurologie de guerre. Elle est généralement bilatérale et en apparence complète ; elle se développe à la suite de commotions par éclatement d'obus de

SYMPTOMATOI.OGIE 69

gros calibre. Abandonnée à elle-même, elle peut durer très longtemps sans subir aucune modification : les cas de surdité remontant à 8 ou 10 mois ne sont pas rares. La ténacité de la surdité de cause psychique est d'autant plus grande que souvent elle n'est pas reconnue et que les sujets qui en sont atteints sont considérés et traités comme de véritables sourds. Sur leur billet d'hôpital, on trouve fréquemment les mentions : « surdité incurable », « surdité définitive ». Comment s'étonnerait-on de la chronicité de pareils troubles quand la suggestion médicale vient ainsi ajouter ses effets à ceux de l'auto-suggestion et la renforcer. Et cependant, quelle que soit son ancienneté, dès qu'elle est reconnue et traitée comme il convient, il est de règle qu'elle cède rapidement et complètement, parfois même en quelques instants. Lannois et Chavanne, qui sur 32 cas de surdimutité en ont guéri 15 en une seule séance, confirment cette manière de voir.

Contrairement à ce que l'on pourrait croire, il est parfois difficile de distinguer une surdité hystérique de certaines surdités organiques.

Les surdités de guerre organiques (Lermoyez[223], Lannois et Chavanne [215]) répondent à des lésions variables : ce sont les surdités traumatiques directes consécutives aux fractures ducrAne et du rocher, et les surdités traumatiques indirectes par commotion labyrinthique pure ou associée à d'autres lésions de l'oreille (otite moyenne purulente, rupture du tympan). Les lésions de l'oreille moyenne sont aisées à reconnaître ; mais il n'en est pas de même des lésions labyrinthiques pures qui peuvent être difficiles à déceler.

On est souvent embarrassé pour en établir le diagnostic; des auristes très compétents demeurent hésitants. Et l'on nous a plusieurs fois adressé de pareils malades en nous priant de rechercher les stigmates de l'hystérie pour résoudre la question. Or, nous le rappelons, la recherche de ces signes ne saurait, permettre de résoudre le problème. Bien nous en a pris d'ailleurs de ne pas en tenir compte, car ils manquaient souvent dans des cas de surdité hystérique et on les trouvait parfois chez des sujets atteints de commotion labyrinthique.

Sur quel symptôme peut-on donc se fonder pour établir le diagnostic ?

E. J. Moure et P. Pietri dans une intéressante étude [235] ont indiqué une série d'épreuves auxquelles les auristes devaient

7 o HYSTÉRIE — PITHIATISME

recourir en pareil cas. Nous nous bornerons à signaler pour notre part quelques-uns des moyens qui peuvent mettre des médecins non spécialisés sur la voie du diagnostic.

Il faut remarquer d abord que l'altération de la voix, voix claironnante, voix « mal conduite » présentant des variations brusques et inopportunes de timbre et d'intensité, peut déjà suffire à caractériser la vraie surdité. Mais cette particularité est loin d'être constante; elle paraît manquer fréquemment, sans qu'on en comprenne bien la raison, dans les surdités de guerre. L'absence de ce signe ne permet donc pas de rejeter l'hypothèse de surdité organique. D'autres symptômes légitiment des conclusions plus fermes.

Un bruit éclate-t-il à l'improviste, il n'est pas rare de surprendre chez le sujet atteint de surdité psychique un mouvement involontaire, souvent bien vite réprimé, qui montre que la surdité n'est pas réelle. Gault [208] a indiqué récemment tout le parti que l'on pouvait tirer de l'étude du réflexe cochléo-orbiculaire : une excitation acoustique moyenne (corne de bicyclette résonnant à 2 mètres) détermine, en cas de surdité hystérique, de même qu'à l'état normal, une contraction de l'orbiculaire des paupières qui fait complètement défaut dans les surdités organiques totales.

Voici un autre moyen de différenciation applicable aux sourds auxquels on a appris à lire sur les lèvres et qui permet de dépister la « fausse lecture ». Pour y parvenir, il suffit parfois, tout en parlant, de masquer pendant quelques instants, comme par inadvertance, les mouvements de sa bouche. Si le geste est adroitement fait et si le sujet atteint de surdité psychique n'est pas trop sur ses gardes, il continuera à suivre la conversation, comme si rien n'était venu l'en empêcher. On peut encore soumettre le blessé à l'épreuve très ingénieuse et très simple imaginée par M. Thollon, Inspecteur des études à l'Institution nationale des sourds et muets [243] : le malade doit répéter des syllabes ou des mots prononcés devant lui et choisis parmi ceux que confond souvent le sourd qui lit sur les lèvres

« En s'en tenant à la surface des choses, écrit M. Thollon, on peut dire qu'à chaque élément de la parole correspond un dessin de la bouche, dont la connaissance fournit au sourd-muet parlant la clef de la lecture sur les lèvres, de même que la connaissance des lettres de l'alphabet fournit la clef de la lecture des textes imprimés ou manuscrits. Mais, lorsqu'on y regarde

SYMPTOMATOLOGIE 71

de près, on s'aperçoit que les choses sont moins simples. . .

« Le signalement complet propre à chaque son emprunte ses caractères à la fois à l'action des cordes vocales, de la langue, des lèvres et du voile du palais, et il relève à la fois de la vue et du toucher. Ce signalement établit entre les divers éléments phonétiques des distinctions si nettes qu'aucune confusion n'est possible. Mais lorsqu'il est réduit aux traits fournis par le jeu des lèvres, de la langue (souvent invisible), du maxillaire inférieur et de la physionomie, il est insuffisant, et les confusions deviennent non seulement possibles mais faciles et inévitables. La lecture physique sur les lèvres est insuffisante pour permettre au sourd de répéter une phrase prononcée devant lui; il faut que la lecture psychique intervienne, il faut que le sens général de cette phrase lui permette de deviner les sons et les syllabes qu'il n'a pu distinguer. »

La seule lecture sur les lèvres ne permet pas de distinguer les unes des autres les consonnes appartenant au groupe : p, b et m. Il en est de même des groupes de sons suivants : l, d et n — c, g, gn, r (guttural) et y— f et v — s et z ch et j — / et r (lingual) — a et an — eu. un, et on — ou et u — i et é.

« Une même image buccale, écrit encore M. Thollon, peut être traduite, par exemple : chapeau, chameau, jabot, Japon, chapon ou jambon - palais, ballet ou malin. »

Le sourd véritable, ne pouvant à l'aide de la seule lecture sur les lèvres distinguer ces différents mots, commettra inévitablement des erreurs si ces mots ne font partie d'une phrase dont le sens le guide.

Cette particularité peut permettre de dépister les surdités simulées et les surdités hystériques. Fait-on répéter au sujet que l'on examine une série de syllabes ou de mots isolés dans lesquels se retrouvent ces sons que l'on ne peut différencier à l'aide de la vue seule, on pourra affirmer, s'il ne commet pas d'erreurs, qu'il ne s'agit pas d'une surdité organique totale.

Outre les caractères précédents, qui permettent parfois de distinguer la surdité hystérique de la surdité organique, il en est d'autres qui peuvent fournir le moyen de résoudre le problème ; nous voulons parler des signes qui décèlent une perturbation de l'appareil vestibulaire. L'existence d'un pareil trouble, sans donner le droit d'affirmer que la surdité est également de nature organique, rend celte hypothèse au moins vraisemblable. L'inté-

73 HYSTERIE — PITHUTISME

grité complète de l'appareil vestibulaire incite, au contraire, à supposer que la surdité est psychique.

Depuis quelques années, le diagnostic des affections de l'appareil vestibulaire a acquis une sûreté et une précision qui lui manquaient autrefois, alors qu'il reposait seulement sur l'appréciation de troubles fonctiornels.

Aujourd'hui, on le fonde principalement sur les modifications que subissent à l'état pathologique les réactions objectives provoquées par des excitants divers : épreuves giratoires (Mach, Egger), caloriques (Barany) et voltaïques (Babinski [61]). A ces signes, on peut joindre encore la désorientation et la déséquilibration provoquée par des exercices de marche variés (Stein, Babinski et Weill, R.-J. Moure [234], Cestan, Descomps et Sauvage [191]).

Nous croyons devoir insister quelque peu sur l'épreuve du vertige voltaïque qui nous semble moins bien connue des auristes que les autres moyens d'exploration .

Pour rechercher le vertige voltaïque, on procède de la manière suivante : on applique les électrodes d'un appareil voltaïque aux tempes ou aux apophyses mastoïdes, une de chaque côté, et l'on fait passer un courant électrique de quelques milliampères. On provoque ainsi, à l'état normal, entre autres phénomènes, une sensation de vertige, des nausées, du nystagmus et une inclination latérale de la télé du côté du pôle positif.

On détermine une rotation de la tête et, parfois aussi, une rotation du tronc en plaçant les tampons de la manière suivante : l'un, celui qui est relié au pôle négatif, derrière le maxillaire, l'autre, du côté opposé, au-dessus du tragus. La tête exécute du côté du pôle positif une rotation qui commence au moment de la fermeture du courant et qui continue ensuite à s'effectuer avec lenteur. Ce mouvement est un phénomène physiologique, mais non constant ; il est plus ou moins prononcé suivant les sujets ; il est tantôt pur, tantôt associé à l'inclination

Voici les diverses modifications du vertige voltaïque que l'on peut observer en cas de désordres labyrinlhiques et que l'hystérie ne produit pas : augmentation de la résistance à l'excitation provoquée par le courant voltaïque : mouvement de la tête en arrière et en avant remplaçant l'inclination et la rotation ; nystagmus céphalique ; inclination unilatérale, rotation unilatérale ; tantôt inclination et rotation s'eflecluant d'un seul côté et du même côté ; tantôt inclination unilatérale d'un côté avec rotation unila-

SYMPTOMATOf.OGIE 73

térale du côlé opposé ; parfois mouvement de circumduclion de la tête.

La valeur de ces caractères a déjà été confirmée autrefois par plusieurs observateurs et, récemment encore, Moutier [236] a insisté sur leur importance. Voici quelques passages de son travail sur ce sujet :

« Les épreuves généralement employées ont été l'épreuve de Babinski ou du vertige voltaïque et l'épreuve de Barany ou du vertige calorique. Je n'hésite pas à donner de beaucoup la préférence à la première. La mise en œuvre est extrêmement simple : les divers temps en sont aisément repérables et les valeurs en sont particulièrement faciles à comparer...

« L'exploration systématique du labyrinthe, en dehors de son intérêt purement scientifique, permet encore des conclusions d'un intérêt immédiat. Elle prouve en effet la sincérité de nombreux blessés dont les troubles subjectifs paraîtraient douteux autrement, et facilite par là même la préparation des dossiers nécessaires aux propositions de réforme ou de passage dans les services auxiliaires. »

Les résultats obtenus par la psychothérapie nous ont paru concorder avec les données fournies par l'épreuve du verlige voltaïque. Le vertige étail-il normal, la surdité cédait dans la majorité des cas à la contre-suggestion, tandis que d'habitude celle-ci n'a été que partiellement efficace (association hystéroorganique) ou complètement inefficace lorsque les caractères du vertige voltaïque étaient modifiés.

Mutisme. — Le mutisme hystérique se rencontre soit à l'état isolé, soit combiné à la surdité. Il est curable tout aussi aisément sinon plus encore que la surdité de cause psychique. Il peut disparaître spontanément : parfois le muet, au cours d'un rêve, se met à parler ou à crier ; il entend sa voix et dès le réveil se déclare guéri. Mais, le plus souvent, le mutisme subsiste sans modification pendant des mois s'il n'est pas traité comme il convient. On a proposé divers traitements qui sont tous également efficaces et dont le mode d'action se ramène toujours à la contre-suggestion, qu'elle soit exercée volontairement ou involontairement.

Contrairement à ce qui a lieu pour la surdité, le mutisme hystérique est aisé à reconnaître. Charcot en a décrit les caractères d'une manière magistrale (voir p. 8).

On a pu exceptionnellement prendre un aphasique à langage extrêmement réduit pour un muet, mais l'erreur inverse est plus souvent commise ; elle est cependant assez facile à éviter. Bien différent en ceci du muet, qui n'émet aucun son, l'aphasique moteur peut toujours articuler quelques mots, quelques syllabes ; il peut même souvent émettre, dans certaines conditions, la totalité ou la presque totalité des phonèmes ou sons constitutifs du langage oral (Froment et Oct. Monod [200]). Le langage écrit est toujours intact chez le muet, tandis qu'il est plus ou moins altéré dans l'aphasie motrice, sans en excepter même l'aphasie motrice pure (Froment et Mazel [199], Froment et Pillon [201], Pélissier [238]). Enfin, et cette dernière particularité ne doit pas être négligée, car elle peut mettre dès le début de l'examen sur le chemin du diagnostic, la mimique descriptive est remarquablement intacte chez le muet ; elle est au contraire, chez l'aphasique, pauvre, monotone, inhabile à suppléer aux défauts du langage. On peut presque dire qu'un sujet atteint de troubles du langage qui réussit à faire comprendre, par une succession de gestes variés et expressifs, les diverses circonstances qui ont accompagné sa blessure, n'est pas un aphasique, mais un muet.

Quant à l'aphasie hystérique, on n'en a pas publié d'observation, à notre connaissance, depuis le début de la guerre. Un certain nombre de faits qui avaient été relatés antérieurement sous ce nom sont, d'ailleurs, sujets à caution.

Œdèmes, troubles vaso-moteurs et trophiques prétendus hystériques

Aucun neurologiste ne put faire état, au cours de la discussion de 1908, d'un seul cas bien établi à' œdème hystérique. La conception ancienne paraissait donc bien avoir pour origine des erreurs de diagnostic : des oedèmes simulés, artificiellement réalisés par une constriction volonlaire, et des œdèmes liés à des affections organiques avaient élé mis sur le compte de l'hystérie.

Nous n'avons pns observé, non plus, depuis le début de la guerre d'œdème que l'on pût légitimement rattacher à l'hystérie. Un certain nombre d'oedèmes traumatiques, que l'on aurait sans doute autrefois considérés comme hystériques, avaient pour cause, ainsi que dans les cas de A. Léri et Roger [85], une constriction volontaire ou une constriction d'origine chirurgi-

SYMPTOMATOLOGIE 75

cale.Sicard et Gantaloube [103] étudiaient récemment encore ces « œdèmes de striction » el distinguaient deux phases dans leur évolution ; si, pendant une première période, ils disparaissent dès que la constriclion cesse, dans la deuxième période, ils s'organisent et leur régression est alors lente; ils pourraient même devenir irréductibles.

Quelques observations d'œdème hystérique ont été cependant publiées par G. Ballet [82], Lebar[86], Raynaud [87]. L'une d'elles a provoqué une discussion au cours de laquelle Roger fil les remarques suivantes : « La question des œdèmes hystériques me paraît actuellement jugée. Tout le monde admet, depuis les travaux de Babinski, que ces œdèmes n'existent pas. Dans les cas de ce genre, il s'agit toujours d'une simple supercherie des malades ou au contraire d'une lésion organique de nature vasculaire ou nerveuse. La malade de M. Raynaud, présentant une blessure à la face interne du bras, juste au niveau du paquet vasculo-nerveux, l'existence d'une lésion organique sans doute vasculaire semble tout au moins probable et rendrait compte de l'œdème observé. » A ces hypothèses on peut encore en joindre une autre : celle des troubles vaso-moteurs d'ordre réflexe. Dans trois sur quatre des faits publiés, l'œdème était associé à une contracture et s'était développé dans un membre traumatisé ; nous avons déjà d'ailleurs formulé cette objection pour l'un de ces faits à propos de la question de la persistance des contractures pendant le sommeil (voir p. 57). Ajoutons que, dans aucun de ces cas. l'épreuve thérapeutique n'a donné de résultat positif. Si, dans 1 observation de Lebar, l'œdème et la contracture s'atténuèrent après l'application de mouchetures, elles ne cédèrent pas complètement. Ce mode de traitement du reste, est-il besoin de le faire remarquer, ne peut être considéré comme ayant une action uniquement psychique.

Les troubles vaso-moteurs étaient considérés autrefois comme très communs dans l'hystérie. Nous avons contesté cette opinion et un grand nombre de neurologistes s'étaient ralliés à notre manière de voir. Mais l'accord définitif ne s'était pas établi. On put croire tout d'abord que les faits observés au début de cette guerre venaient sur ce point donner raison aux partisans de la doctrine ancienne; chez de nombreux sujets atteints d'accidents, qualifiés d'hystéro-traumatiques, on avait en effet constaté des troubles vaso-moteurs marqués. Mais l'analyse de ces faits a conduit ultérieurement à les écarter de l'hystérie et

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à les considérer comme des phénomènes d'ordre réflexe dépendant d'une perturbation du système sympathique (voir p. 116). Cette question, d'importance primordiale tant au point de vue pratique qu'au point de vue doctrinal, sera d'ailleurs discutée ultérieurement avec détails. Nous nous contenterons de dire, et la suite l'établira, que si une paralysie hystérique peut provoquer une légère thermo-asymétrie, elle ne détermine jamais de troubles vaso-moteurs et thermiques nettement caractérisés.

Malgré la fréquence des phénomènes hystériques qui ont été observés de tous côtés, on n'a pas noté un seul fait d'érythème, de phlyctène, d'ulcération, de gangrène de la peau, d'hémorrhagie, d'hématémèse, de melœna, d'hématurie, d'anurie, ni aucun de ces accidents dont la réalité était admise autrefois sans conteste.

Sollier [96] a signalé, il est vrai, l'existence de troubles trophiques osseux dans six cas de contractures dites névropathiques qui s'étaient développées consécutivement à des blessures. Mais de tels troubles ont été très souvent observés à la suite des fractures et des plaies des membres en l'absence de toute manifestation hystérique. On peut se demander d'ailleurs si, là encore, il ne s'agit pas de troubles trophiques liés à des perturbations du système sympathique, d'ordre réflexe.

En dehors de ces observations très sujettes à caution, aucun cas de trouble trophique hystérique n'a été publié depuis le début de la guerre.

Notons à ce sujet que d'après Geslan [192] les altérations des empreintes digitales sont exceptionnelles dans les paralysies névrosiques. « On ne les constate jamais, ajoutait-il, que dans le cas où les phénomènes névrosiques ont été provoqués par une épine organique. » Villaret 1 245] remarquait de même que les troubles trophiques des phanères (hyper ou hypo-trychose) l'ont défaut dans les paralysies dites fonctionnelles, exception faite pour les faits correspondant à ceux que nous avons réunis sous la dénomination de parésie et de contracture d'ordre réflexe.

De ce qui précède nous nous croyons en droit de conclure que la conception moderne de l'hystérie n'a été ébranlée en