OBSERVATION V

(CREsri, Cas IV.) (Hésumée.)

Rétroflexion au troisième degré de l'idérus. 'Phénomènes réflexes graves. — Hystéropexie cxtra-péritonéale.

Giulia B..., diRafîaelo, 32 ans, née à Rome, mariée, sans enfants, de condition aisée.

Antécédents. — Elle souffre depuis quelques années de graves troubles dysménorrhéiques, accompagnés très souvent d'attaques convulsives intenses avec pesanteur sur le périnée ; constipation, faiblesse générale, etc. Soins variés. Elle est vue pour la première fois par M. Crespi en 1887 : utérus gros, atteint de métrile chronique interstitielle, en rétroflexion très marquée ; au palper on délimite facilement son fond ; l'hystérométrie est impossible. Traitement : repos absolu dans la position génu-cubitale et latérale ; injections vaginales tiôdes; ergotine et iodure de potassium.

On commence la réduction graduelle de l'utérus de la façon

habituelle. En moins d'un mois, l'utérus est parfaitement réduit et peut être maintenu en bonne position par un pessaire de Hodge.

La malade est perdue de vue, alors qu'elle ne souffre plus au moment des i^ègles.

En mars 1889, la malade est revue par M. Crespi ; elle raconte que pendant Tannée 1888 elle s'est considérée comme guérie ; mais bientôt les phénomènes morbides ont réapparu, ont été constamment ^ croissant, et ont fini par atteindre leur intensité première.

L'exploration vaginale fait alors constater que l'utérus est de nouveau retombé en rétroflexion. M. Crespi propose la cure radicale à l'aide de l'hystéropexie extra-péritonéale ; la malade accepte.

Opération. — L'utérus fut fixé par trois points de sutures, dont l'un en catgut traverse les bords des muscles droits.

Suites opératoires.— Neuf mois après l'opération, M*^ G. B... continue à se porter très bien. Son utérus est toujours fixé en antéversion forcée et aucun des phénomènes morbides, qui auparavant tourmentaient tant cette malade, n'a reparu.

B. - HY3TÉR0PEXIES EXTRA-PÉRITONÉALES Pour Prolapsus de l'Utérus.

OBSERVATION I (AssARY, Cas II.} (Inédite i.) Prolapsus utérin. — Hystéropexie sans laparotomie*. Hinca Gavri], 30 ans, fermière.

Antécédents. — Réglée à quinze ans : menstruation régulière, durant trois jours, non accompagnée de douleurs, ni de leucorrhée. Mariée à vingt ans. A vingt-cinq ans, premier enfant à terme ; accouchement long et difficile, suivi de métrorrhagies qui durent environ trois semaines. Au bout de deux ans et demi, nouvel accouchement ; ces couches-ci sont normales, mais s'accompagnent également d'une perte qui dure une quinzaine. (La malade est à la campagne, loin des secours médicaux.) Enfin, en mai 1887, troisième accouchement ; le travail dure deux jours et une nuit. Après l'accouchement, une voisine lui pratique la compression du bas-ventre en plaçant au-dessus de la symphyse un corps dur et volumineux qu'elle fixe au moyen d'une ceinture hypogastrique lortement serrée (moyen populaire pour arrêter les méthrorrhagies post partum et hâter Tinvolution de l'utérus ^.)

La malade se lève le troisième jour après l'accouchement ; elle constate à cette occasion la présence d'une tumeur faisant saillie entre les grandes lèvres, tumeur du volume d'une orange. La

' Le Cas I de M. Ass.\ky est celui qui a été communiqué à la Société de Chirurgie de Paris ; il est publié in extenso dans La Clinica, 15 janvier 1890. — Nous répétons à dessein que nous ne pouvions rapporter ici, sans trop sortir de notre cadre, les observations d'Hysléropexies extrapéritonèales pour prolapsus utérin déjà publiées.

'Nous adressons tous nos remerciements à M. le professeur Assaky, qui a bien voulu nous confier les trois observations ci-jointes.

* L'idée, au moins, est bonne pour arrêter une hémorrhagie considérable, si le moyen a certains inconvénients. (M. B.)

station debout s'accompagne de tressaillements dans les lombes, de douleurs hypogastriques s'irradiant jusque dans le voisinage de l'ombilic. Au bout de quelques semaines les douleurs disparaissent, mais les dimensions de la tumeur vont en augmentant.

ÉTAT ACTUEL le 14 janvier 1890. — Malade robuste, bien musclée. A la vulve, tumeur ovoïde du volume d'un poing d'adulte ; l'utérus se trouve compris en entier dans la tumeur ; son extrémité libre est formée par le col exulcéré, entrouvert, admettant la pulpe de l'index et donnant passage à un écoulement rauco-purulent. Légère cystocèle (la vessie prolabée recouvre la base de la tumeur dans une étendue d'environ 2 centimètres). La tumeur est facilement réductible, les annexes paraissent indemnes.

Opération le 6 février 1890. — Incision de b centimètres sur la ligne médiane (commençant à 8 centimètres au-dessous de l'ombilic et aboutissant à un travers de pouce de la symphyse) sur l'utérus qui, repoussé par le vagin par les doigts d'mi aide, faisait tumeur et servait de point de repère. L'incision comprend les téguments et le fascia sous-cutané ; on incise la ligne blanche sur la même étendue et on décolle un petit peu à droite et à gauche le péritoine pariétal. Alors le bassin de la malade est élevé, surélevé jusqu'à ce que l'axe du corps fasse avec le plan de la table un angle de 4b°.

L'exploration de la plaie permet de constater que rien, absolument rien, ne sépare l'utérus du péritoine pariétal. On sent parfaitement, à travers ce feuillet, la configuration de la face antérieure et du fond dans ses moindres détails ; on note l'endroit précis où se trouve la ligne d'adhérence de la vessie et un premier fil est placé à environ un centimètre au-dessus de ce niveau ; un deuxième fil traverse la partie moyenne de la face antérieure; un troisième fil fixe le fond. Les fils (soie tressée, n» 4) sont passés à l'aide d'une aiguille de Reverdin demi courbe ; après avoir traversé le muscle droit et le péritoine, l'aiguille est enfoncée dans la paroi antérieure de l'utérus (à environ un centimètre de profondeur) et ressort à 3 ou 4 centimètres du point d'entrée en suivant un chemin inverse. Six points de suture superficielle.

Suites opératoires. — Excellentes. On n'a administré en tout que 20 grammes de chloroforme. Pas de vomissements ni de douleurs abdominales.

Le cinquième jour^ on renouvelle le pansement. La plaie est réunie par première intention le douzième jour ; on enlève les fils superficiels ; le vingt-deuxième, les sutures de l'utérus.

Le H mars. L'ulcrus est appliqué contre la paroi abdominale, le col esta 7 centimètres de l'anneau vulvaire. La station debout, l'effort, la position accroupie, ne modifient pas sensiblement sa situation.

OBSKHVATION II (AssAKY, Cas m.) (Inédite.) Prolapsus utérin. — Eystéropexie extra-périlonéale.

Ileana Gheoceanu, trente-cinq ans, travailleuse aux champs, entre dans le service de M. le professeur Assaky le 12 mars 1890.

Antécédents. — Impaludisme. Manifestations scrofuleuses dans l'enfance.

Réglée à quatorze ans. Menstruations normales, durant trois à quatre jours Mariée à vingt-trois ans, elle a, deux ans après, un avortement, cinq mois après la conception, à la suite d'un effort violent et soutenu. Cette fausse couche n'a pas de suites fâcheuses. Au bout de deux ans la malade devient de nouveau enceinte; enfant à terme. Dystocie. La sage-femme qui l'assistait, exerce, dit la malade, de telles tractions sur l'enfant que Fatérus. vient faire hernie entre les cuisses; après l'accouchement, l'utérus reste à la vulve. Douleurs hypogastriques irradiées persistantes, métrorrhagies abondantes suivies de leucorrhée. Cependant la malade devient enceinte pour la troisième fois; fœtus à terme, accouchement normal, mais l'utérus ne reprend plus sa situation (à l'entrée de la vulve). Il reste cette fois-ci prolabé entre les cuisses.

Etat actuel. — La malade ne peut ni marcher ni s"'asseoir ; la miction est difficile et accompagnée d'une sensation de brûlure.

Diagnostic : Prolapsus utérin complet. Diamètre longitudinal de la tumeur, 11 centimètres. Circonférence de la tumeur à la base, 30 centimètres. Cystocèle. Ulcération du col. Endométrite.

Opération. — Hystéropexie exlra-péritonéale le 20 mars 1890. — Incision médiane d'environ 10 centimètres sur l'ukîrus réduit et maintenu contre la paroi abdominale. Elévation du bassin. Au moyen de l'index gauche qui suit de haut en bas la face antérieure de l'utérus, M. le professeur Assaky note la situation de la ligne d'adhérence de la vessie. La situation de ce point de repère est contrôlée par l'introduction d'une sonde métallique exploratrice dans la vessie. A environ 1 centimètre au-dessus de ce point, premier point de suture (soie tressée n" 4) ; deuxième point à un Ira-

vers de pouce au-dessus du premier. Pendant la slriction du premier m (l'inférieur), l'aide, qui fixe l'utérus par le vagin, sent le col s'élever et se coller exacLcment à la paroi abdommalc. La plaie est fermée par sept points de suture au catgut.

Suites opératoires. - 21 mars. La malade a vomi dans la nuit cinq fois. Elle n'accuse aucune douleur, m spontanée m a la prcs'^ion. Elle est calme. Température 37o,5. Pouls 74. Le soir, 370 3 Pouls 78.- Les jours suivants les vomissements ne se reproduisent pas. La malade ne souffre en aucime manière; la température varie entre 37o,4 le soir et 36",6 le matin.Exceptionnellement, le soir du troisième jour, la température s'élève à 37o,9.- On sonde la malade le juin; elle urine toute seule après. Selle spontanée le sixième jour après l'opération. - On enlève les fils le quarantequatrième jour après l'opération.

La malade est examinée le 18 mai 1890. L'utérus est fixé contre la paroi abdominale où il lorme plastron. La malade n'est nullement gênée dans la marche ni pendant la défécation. Le col est. dans la station couchée (dorsale), à 9 centimètres de l'entrée de la vulve • à environ 8 centimètres, dans la station debout et accroupie.

OBSERVATION 111 (AssAKY, Cas IV.) (Inédite.) Prolapsus utérin. — Hystéropexie extra-péritonéale. LinaMils, soixante-quatre ans, rentière.

Antécédents. — Le père de la malade était atteint d'une hernie inguinale double. Il succombe, à ceni ans, aune occlusion intestinale. Sa mère souffrait d'un prolapsus utérin.

On la marie à quatorze ans. Elle n'est réglée, que trois ans après. Règles normales durant trois jours. A dix-huit ans la malade devient enceinte; couches normales. Elle a huit enfants à terme. Après les dernières couches (il y a vingt-cinq ans) la malade perd moins de sang à l'époque menstruelle; il y a vingtdeux ans que la malade a vu survenir la ménopause.

L'année dernière, la malade cherche à soulever une lourde pierre et sent à cette occasion une douleur accompagnée de tiraillements dans la région de fhypogaslre. Elle sent en môme temps une tumeur qui vient faire saillie hors du vagin. La miction devient difficile et douloureuse.

ÉTAT ACTUEL. - Biagïioslic : Prolopstis utérin complet. Légère cystocèle. Diamètre longitudinal de la lumeur : 6 centimètres. Périphérie â la partie moyenne, 16 centimètres. On sent à travers les parois de la tumeur un utérus petit, sénile, dont le fond correspond à l'anneau vulvaire. Excoriation du col. La tumeur est très facilement réductible.

Opération. Hystéropexie sans laparotomie le 20 avril 1890, — Incision médiane de 7 centimètres. Elévation du bassin. Premier point de suture sur le fond. Deuxième, à 3 centimètres au-des.sous du premier, après détermination préalable de la situation du pôle supérieur de la vessie. 4 points de suture au catgut (les points utérins au fil de soie n° 4).

Suites opératoires. — Un seul vomissement le premier jour. Ni fièvre ni douleur. On sonde la malade les cinq premiers jours. — Aujourd'hui (18 mai 1890), pas le moindre accident post-opératoire, état général des plus satisfaisants.