DEUXIÈME PARTIE

L'ABLATION DE L'UTÉRUS PAR LA GASTROTOMIE EST-ELLE UNE OPÉRA- TION QUI DOIVE TOMRER DANS LE DOMAINE PURLIC? CONSIDÉRA- TIONS ANATOMIQUES. — RÉSULTATS FOURNIS JUSQU'A CE JOUR. — OPINION DES AUTEURS.

Pour qu'une opération de cette nature puisse être regardée comme légitime, c'est-à-dire pour qu'elle puisse, suivant le dire de Spencer Wells (4), être classée parmi « celles que le chirurgien a le devoir de tenter chaque fois qu'il est appelé auprès d'un malade en danger de mort » , plusieurs conditions sont nécessaires. C'est d'abord que l'organe qu'on se propose d'enlever ne représente pas une fonction indispensable à la conservation de l'individu ; ensuite, qu'en se basant sur des données anatomiques précises, on puisse la pratiquer -ans rien léser d'essentiel à la vie ; enfin qu'il y ait quelques chances de réussite, car une opération qui, faite un assez grand nombre de fois ne compterait que des insuecès, devrait par cela même être absolument rejetce. Avant d'aller plus avant dans notre sujet, voyons si l'ablation de la matrice par la gastrotomie satisfait à ces conditions.

Bien que l'utérus soit indispensable à la conservation de

(1) Spencer Wells, Diieascs of the avaries, vol. I, p. 3GI.

12 DE j/ ABLATION DE J,' UTÉRUS PAR LA CASTROTOMIIC.

l'espèce, son absence est parfaitement compatible avec la vie. Les absences congénitales, les atropines de cet organe s'observent dans la nature. Du reste, lorsque la vie sexuelle de la femme es't terminée, après la ménopause, son rôle est fini ; il devient inutile et même dangereux par les nombreuses affections dont il peut être le siège. Dès lors quels inconvénients entraînera pour la femme l'ablation de la matrice? Aucuns, sinon la stérilité. Encore ne faut-il pas oublier que la fécondation, dans les circonstances qui nécessitent l'opération, n'est point chose si désirable ; et que la stérilité existe le jour où la tumeur a pris un certain développement? D'un autre côté, comme les productions morbides pour lesquelles on pratique cette opération sont de celles qui ne se généralisent pas, les malades n'auront à redouter aucune espèce de récidive. La guérison, si on l'obtient, sera complète, définitive, et cetl e circonstance ne plaide pas peu en faveur de cette opération.

En second lieu, lorsque l'on réfléchit à la situation de l'utérus dans le petit bassin, à ses rapports avec les organes qui s'y trouvent renfermés, on voit tout de suite que son extirpation est non-seulement possible, mais encore qu'elle est tout aussi facile que celle de l'ovaire dégénéré. Nous jugeons parfaitement inutile de donner ici la description anatomique de cet organe et de répéter ce que nous apprennent nos livres classiques d'anatomie descriptive ; cependant, il est certaines particularités de structure et de position que nous voudrions rappeler au lecteur.

L'utérus, on le sait, placé entre la vessie et le rectum, se trouve accolé à chacun de ces organes ; par sa face antérieure avec le premier, par sa face postérieure avec le second. Gel accolement n'est un peu intime qu'au niveau du col, le corps s'en trouvant séparé par un double feuillet péritonéal. La séreuse, après avoir tapissé une partie de la face postérieure de la vessie, se refléchit sur la face antérieure de la matrice en formant un cul-de-sac appelé utéro-vésical. Le fond <lo ce ml-

CONSIDÉRATIONS ANATOM1QUES. 13

ftide-sac correspond, d'une façon générale, à l'orifice interne du I * col, autrement dit à l'isthme de l'utérus. La distance qui le .- -sépare du museau de tanche est variable; elle se trouve in- 5 Bfluencée par diverses circonstances tenant à l'âge, à la multiparité, soit même à l'individu. Cette particularité anatomique est très-importante à connaître; elle doit être constamment présente à l'esprit du chirurgien qui opère dans cette région j. (fistules vésico-vaginales ou vésico-utérines, amputation du ! col, etc.). Il devra surtout ne pas l'avoir oublié, s'il se décide jlià attaquer les corps fibreux intra-utérins ou interstitiels par j la méthode de Baker Brown.

Continuant son trajet, le péritoine tapisse le fond de la matrice, auquel il est uni par un tissu cellulaire plus serré qu'à la face antérieure, il descend ensuite sur la face postérieure, [■atteint même le vagin, se réfléchit une seconde fois pour se porter enfin sur la face antérieure du rectum. Dans ce trajet, il forme un deuxième cul-de-sac, utéro-rectal, dont le fond m' trouve distant d'environ 12 centimètres de la marge de il l'anus.

Cette disposition, d'une importance capitale dans les opérations qui se pratiquent sur le rectum, nous intéresse fort peu, i an point de vue où nous nous sommes placés ; il n'en est pas de [■'même des rapports qu'affectent la vessie et le rectum avec la >l partie sus-vaginale du col.

Immédiatement au-dessous du cul-de-sac utéro-vésical, le si bas-fond de la vessie est en contact avec la face antérieure du I col ; ce contact s'établit au moyen d'un tissu cellulaire lâche, cédant à de légères tractions, d'où il résulte que lorsqu'il il faudra porter une ligature sur le col à ce niveau, le chirurgien I pourra toujours, avant d'agir, isoler ces deux organes l'un de I l'autre, et cela avec la plus grande facilité. Quant au rectum, IB il n'aura nullement à s'en préoccuper, à cause des particularités signalées précédemment; à moins, toutefois, qu'il existe lides adhérences, ce qui arrive souvent par le fait de métro-

lll MK L'ABLATION UK L'UTÉRUS l'Ait LA GASTB.OTOM1E.

péritonite ou d'un épanchement de sang dans le cul-de-sac utéro-rectal.

Tels sont les rapports de l'utérus qui a conservé son volume normal. Ils varient légèrement lorsqu'il est hypertrophié, ce qui est la règle dans les cas qui nécessitent son extirpation. Cette hypertrophie est d'ailleurs une circonstance heureuse qui facilite singulièrement les manœuvres opératoires; de cette manière, il devient beaucoup plus accessible à l'opérateur qui cherche à l'atteindre à travers une incision faite sur la ligne blanche ; en outre, le col lui-même, participantà cette augmentation de volume, s'allonge, et dans l'immense majorité des cas, il n'est pas nécessaire de le décoller de la vessie lorsqu'on veut en pratiquer la section (amputation sus-vaginale). Cette même hypertrophie, favorable d'un côté au manuel opératoire, entraîne cependant comme deuxième conséquence une augmentation dans la vascularité de l'organe, et c'est là, il faut en convenir, une circonstance malheureuse. Toutefois, hâtons-nous de le dire, cette vascularité ne devient exagérée que dans quelques cas de tumeurs fibro-cystiques ; elle existe très-rarement lorsqu'il s'agit de fibromes, qu'ils soient intra-utérins ou interstitiels. D'ailleurs, grâce aux serre-nœuds perfectionnés dont nous disposons aujourd'hui pour faire la ligature du col, la crainte de ne pouvoir se rendre maître d'une hémorrhagie ne devra jamais arrêter la main d'un opérateur prudent et doué de quelque sang-froid.

Voyons maintenant quels sont les résultats fournis jusqu'à ce jour ; pour cela, interrogeons les diverses statistiques qui ont été publiées.

En 18/16, un médecin de Londres, M. le docteur Routh, dans un mémoire fort remarquable (1), réunit dans un tableau toutes les observations de gastrotomies pratiquées

(1) On some poincts connectai xuith the pathology, diagnosis and treatment of the fibrous tumours of the womb. London, 18G4.

RÉSULTATS l'OUKNIS JUSQU A CE JOUH 4 5

dans dés cas de tumeurs fibreuses ou fibru-eystiques, tableau sur lequel il basa une grande partie de son travail. Depuis lors, M. Storer en Amérique, M. Kœberlé en France, ont reproduit ce tableau en y ajoutant chacun de leur côté quelques cas nouveaux. Il est important de faire remarquer que ces observateurs ne tenant compte que des opérations pratiquées avant 186(5, leurs statistiques se trouvent, par cela môme, forcément incomplètes. En outre, ils ne nous paraissent pas avoir assez distingué les cas dans lesquels la matrice a été enlevée dans sa totalité ou du moins dans sa plus grande partie, de ceux où il s'est agi simplement de tumeurs fibreuses à pédicule plus ou moins large, dont l'ablation n'a nécessité qu'une excision tout à fait partielle de l'utérus.

Fidèles au titre de ce travail, nous ne ferons rentrer dans le tableau que nous allons donner à notre tour, que les faits qui s'y rapportent directement. Nous n'avons pas cru devoir tenir un grand compte de l'extirpation des ovaires. C'est là une particularité qui ne nous paraît pas avoir une influence notable sur le pronostic. Néanmoins, nous avons noté ce fait toutes les fois qu'il nous a été possible de le vérifier. Quant aux adhérences, bien que ce soit là une circonstance de la plus haute importance et dont on doive beaucoup se préoccuper, il nous a été impossible, malgré toutes nos recherches, de remonter à chacune des sources citées par Routh, et par conséquent de constater dans la plupart des cas L'existence ou l'absence de cette complication (1).

(1) Voyez ci-après ce tableau, il ne comprend que les cas où l'amputation de l'utérus a été faite par la méthode sus-pubienne et pour des tumeurs bénignes | (tumeurs fibreuses ou fibro-cystiques).