OU PSEUDO-MEMBRANEUSE

(Pl. XVIII, fig. 5, 6, 7, obs. 66, 67 ; XXIV, fig. 6, obs. 90 ; XXV, Gg. 1, obs. 91 ; 0g. 6, obs. 94.)

316. Dans celte sous-espèce, l'opacité élevée delà capsule antérieure est formée par de la fibro-albumine ou d'autres matières advenlives analogues, déposées sur la cristalloïde antérieure, tantôt en une seule plaque aplatie et lisse, ou mamelonnée, inégale et rugueuse, tantôt et le plus habituellement en couches multiples (pl. XVIII, fig. 5, obs. 66). Ces couches, superposées, sont souvent nombreuses (pl. XXIV, fig. 6, obs. 90), et parfois, pendant la dissection ou même pendant l'opération, se laissent séparer les unes des autres. Il arrive même qu'on peut détacher, pendant l'opération, toute cette espèce de végétation, et l'extraire ou l'abaisser; alors, dans l'étendue qu'occupait cette production , la cristalloïde se montre quelquefois transparente, semi-transparente ou opaque, quelquefois déchirée ou arrachée. Le broiement de la végétation est presque toujours impossible; car la matière exsudée, qui la compose, forme la plupart du temps une masse épaisse, très tenace, coriace, comme parcheminée, résistant à l'action de l'instrument. La couleur de l'opacité, habituellement blanc bleuâtre, peut aussi être blanc grisâtre ou crayeuse. Sa forme est irrégulière. Tantôt arrondie (pl. XXV, fig. 6, obs. 94), tantôt presque quadrangulaire (pl. XVIII, fig. 5, obs. 66; XXV, fig. i , obs. 91), elle occupe généralement le centre de la membrane; tantôt encore elle forme une bandelette assez étendue, excentrique et le plus souvent rapprochée de la circonférence (pl. XVIÏÎ, fig. 6, 7, obs. 67). Les parties de la cristalloïde antérieure non occupées par la végétation n'ont presque jamais subi une altération de leur transparence ; elles sont le plus fréquemment lisses, ou marquées seulement ça et là de quelques stries opaques et plates ou du moins peu élevées, produites également par une exsudation fibro-albumineuse. Lorsque la végétation siège au centre, elle est d'ordinaire brusquement coupée dans ses contours, rarement entourée d'une aréole opaque, plus claire et moins exactement circonscrite, de la capsule ou du cristallin. Celui-ci est normal ou cataracte; quand il est transparent partout ailleurs, il peut être opaque dans l'étendue de la plaque capsulaire, et y adhérer.

317. Celte espèce, qui marque la transition des cataractes aux fausses membranes (pl. XXXIII à XXXVI), appartient plus souvent à celles-ci qu'aux véritables cataractes capsulaircs. ïl est possible aussi que l'opacité soit plus fréquemment déposée sur le dehors de la cristalloïde antérieure par suite d'un irilis (32) ou d'une irido-cristalloïditc (39) que d'une simple cristalloïdite (40), Dans le cas de l'existence de celle dernière, la phlegmasie non seulement pénètre dans le tissu de la capsule, mais encore peut le traverser

CATARACTE CAPSULAIRE ANTÉRIEURE VÉGÉTANTE. 209 t se propager au cristallin, comme nous venons de le dire (316). Une variété de cette ous-espèce est la cataracte pyramidale de Béer (310, pl. XXIV, fig. 6, obs. 90), dans iquelle les couches opaques, épaisses et diminuant graduellement de dimension d'arrière n avant, prennent, dans leur ensemble , une forme conique et une élévation considé- [»blc , de manière à proéminer souvent dans la chambre antérieure. L'observation que ous venons de citer en fournit un exemple des plus instructifs: sur le vivant et à l'œil u même on pouvait distinguer la nature et les différentes couches superposées de opacité. Dans ce cas, conformément à notre remarque de tout à l'heure, la capsule lle-mêinc avait perdu sa transparence dans toute la portion servant de base à la végérition, et dans la partie contiguë. C'est dans de pareilles circonstances que l'opacité entrale peut intéresser le cristallin lui-même.

La cataracte pyramidale, qui semble être une affection plus souvent acquise que conjéniale, commence toutefois de très bonne heure et augmente lentement, d'où il arrive lu'elle peut égarer le diagnostic et être prise pour une cataracte congénitale, lorsqu'elle îe l'est pas. Je n'ai pas vu d'exemple où elle eût positivement succédé à l'ophthalrnie des îouveaux-nés, et je ne l'ai jamais rencontrée compliquée de perforation et de cicatrice centrale de la cornée (318), bien que pourtant il ne soit pas impossible qu'elle reconnaisse exceptionnellement cette cause. Je l'ai vue aussi deux fois se former d'une manière aiguë pondant des crislalloïdites (').

318. Une autre variété de la cataracte capsulaire végétante pseudo-membraneuse est a cataracte capsulaire centrale congéniale des auteurs, laquelle, en réalité, est moins ;ouvent congéniale qu'accidentelle, acquise et consécutive à une ulcération cornéenne Derforante produite par l'ophthalmie des nouveaux-nés ou par une ophthalmie ulcéreuse pjelconque survenue dans la première enfance. De nombreux faits m'ont fourni l'occasion le mettre hors de doute celte cause de la cataracte centrale capsulaire, autrefois inconnue. [1 y a déjà vingt ans que je l'ai signalée pour la première fois (2), et il n'est peut-être pas sans quelque opportunité aujourd'hui de répéter textuellement ce que je disais alors dans jne de mes leçons cliniques : « Les ulcérations de la cornée, souvent très circonscrites, 3t qui n'ont fréquemment en dedans qu'une ouverture fistuleuse très étroite, permettent i l'humeur aqueuse de s'échapper, à l'iris de suivre le mouvement de ce liquide et de î'approcher, dans un point de sa face antérieure, de la surface interne de la cornée, sans former toujours des procidences ou des adhérences. Dans ces circonstances, les chambres de l'œil n'existent plus, par suite de l'écoulement de l'humeur aqueuse; l'appareil crislallinien et le corps vitré, pressés par les contractions musculaires, suivent l'iris, qu'ils touchent immédiatement. De cette manière, il devient possible que l'inflammation se propage par contiguïté et d'avant en arrière des bords enflammés de l'ulcère de la cornée, si celui-ci se trouve en face delà pupille, à un point très circonscrit de la capsule antérieure

(') Sicliel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 106 et 265. (2J Gazette des hôpitaux, 1833, n» 24, p. 95.

et du cristallin, ce qui ne saurait se concevoir tant que la cornée et l'appareil cristallinien seraient séparés par l'humeur aqueuse. » Le point phlegmasié de la capsule s'opacifie et se change en cataracte capsulaire. D'autres fois il se fait mécaniquement, sur la partie de la cristalloïde conliguë à la perforation de la cornée, un dépôt de la fibro-albumine exsudée entre les lames de celle-ci et sur les lèvres de l'ulcération, dépôt qui, en se concrétant, constitue la cataracte centrale. Après la cicatrisation de la solution de continuité, l'humeur aqueuse se sécrétant toujours, la capacité de la chambre antérieure se rétablit, soit avec, soit sans production de synéchies antérieures, beaucoup moins fréquemment avec production de synéchies postérieures, à cause de la rareté de l'irilis et de la cristalloïdile primitive dans l'ophthalmie des nouveaux-nés. Dans ces cas, la cicatrice cornéenne trahissant l'origine de l'affection est toujours placée à peu près en face de l'opacité de la capsule. Sa forme, son étendue, sa position et son épaisseur déterminent celles de la cataracte capsulaire, qui en est le calque assez exact, bien que tantôt un peu plus petit, tantôt un peu plus large. On comprendra facilement, toutefois, que la perforation de la cornée dans un point éloigné du centre, pourvu qu'il soit encore en face de la pupille, puisse amener une cataracte capsulaire antérieure partielle parfaitement semblable par tous ses caractères, mais celte fois excentrique. Dans un petit nombre de cas où l'ulcération n'a pas été accompagnée d'un épanchement interlamellaire considérable, la cicatrice, avec le temps, peut s'éclaircir assez pour ne point frapper immédiatement le regard de l'observateur.

Cette variété de la cataracte capsulaire antérieure centrale se produit quelquefois à un âge plus avancé, par suite d'ulcérations centrales perforantes de la cornée. Son cliologie est confirmée par une considération anatomique : lorsqu'il y a de larges cicatrices cornéennes centrales avec synéchie antérieure, la cristalloïde antérieure est recouverte d'épais concrémenls blanchâtres, adhérents à l'opacité cornéenne.

3 1 9. A par t cette cataracte capsulaire antérieure centrale acquise, il en existe une variété réellement congéniale ('). Elle se montre sous l'aspect d'une tache delà cristalloïde antérieure de couleur grisâtre ou gris blanchâtre, quelquefois un peu jaunâtre ou crayeuse, plus ou moins centrale, nettement circonscrite, tantôt plate, surtout au début, tantôt élevée au-dessus de la face antérieure de la membrane, et pouvant même intéresser le cristallin. Je n'ai pas eu l'occasion d'en soumettre à l'examen anatomique ; plus loin (ch. VIII) j'indiquerai le résultat de dissections faites par d'autres ophthalmologistes. Nous avons vu exceptionnellement (obs. 67) des opacités capsulaires antérieures en forme de bandelettes dans une cataracte probablement congénitale.

DEUXIÈME SOUS-ESPÈCE. — CATARACTE VÉGÉTANTE OU PROÉMINENTE VÉRITABLEMENT CAPSULAIRE. (Pl. XXIII, fig. 6, 6 a, 6 b, obs. 87 ; XXIV, fig. 1, 1 a, 2, 5, 5 a, obs. 88 ; XXV, fig. 6 a, 6 b, obs. 95.)

320. Dans cette sous-espèce, l'opacité a pour siège la capsule, et non de la matière plas-

(') Sichel, Traité de Tophthalmie, elc., p. 499.

CATARACTE CAPSULAIRE ANTÉRIEURE VÉGÉTANTE. 211 ique déposée à sa surface. L'élévation opaque est constituée par cette membrane cllelême, altérée dans sa transparence, proéminente dans une portion de sa superficie, le plus ou vent au centre, froncée, ridée autour de l'opacité, et quelquefois recouverte au dehors e produits d'exsudation. La partie de la cristalloïde qui, à sa face antérieure, proémine, st déprimée, creusée en godet, à sa face postérieure, où elle présente des sillons, des épressions correspondant aux rides saillantes et aux élévations qu'on remarque en avant, les creux sont plus ou moins remplis par un dépôt de matière opaque, tantôt exsudative, bro-albumineuse, tantôt, selon les recherches micrographiques les plus récentes, graiseuse, matière qui, lorsque l'opacité capsulaire a atteint son plus haut degré, pénètre le issu même de la membrane.

Dans cette espèce un travail pathologique, sans doute le plus souvent inflammatoire, ébule évidemment à la face postérieure de la capsule, et envahit sa substance, queluefois même sa face antérieure. J'ai cependant vu des cas exceptionnels où l'opacité, ommençant à la face antérieure et traversant la membrane, s'était étendue à sa face ostérieure. D'autres fois encore, mais rarement, j'ai trouvé toute la cristalloïde opaque t épaissie à un tel degré, qu'il m'a été impossible de décider à laquelle des faces l'opaification avait débuté.

321. Celle deuxième sous-espèce fournit au moins autant de cataracles capsulaires ue la première, et c'est même celle qu'on a le plus souvent occasion d'examiner analogiquement, parce qu'elle se prête davantage à l'opération par extraction (voy. ch. VI). }our ma part, j'en ai vu et disséqué un grand nombre, mais, par des circonstances indéendantes de ma volonté, je n'avais pas encore pu soumettre à d'autres observateurs ompélents une pièce fraîche et intacte, qui rendît incontestable pour eux, comme elle était pour moi, l'existence de cette cataracte. L'occasion s'en est enfin présentée derièrement avec un certain à propos, comme les lecteurs le verront par l'observation suiante, dont l'exposé, je n'en doute pas, portera la conviction dans tous les esprits qui 'ont pas l'habilude de faire plier les faits devant les théories et les opinions préconçues.

OBSERVATION 73 bis.

ataracte morgugnienne et capsulaire antérieure végétante. Extraction. Examen microscopique démontrant l existence d'une opacité de la cristalloïde antérieure, siégeant à sa face postérieure et pénétrant dans son tissu.

Le 28 septembre 1853 j'ai opéré, par extraction, de deux cataractes seniles, M. D..., rentier, âgé de oixante-onze ans. Celle de l'œil gauche était lenticulaire, celle de l'œil droit capsulo-lenticulaire. De ce 6té, une végétation de la capsule occupant les deux tiers internes de la pupille offrait, avant son extracion, un aspect semblable à celui de la fig. 6, et surtout à celui de la fig. 6 a, pl. XXIII (obs. 87j. Penant 1 opération , au moment où j'allais pratiquer la kystitomie, la cataracte , morgagnienne (275), est-à-dire, liquide, et encore entourée de sa capsule, fut projetée hors de l'œil par une contraction des luscles oculaires. La cristalloïde, à l'œil nu et sous la loupe, montrait, à peu près au centre de sa face nteneure, une élévation opaque, froncée à sa circonférence, et entourée de prolongements linéaires.

A sa face postérieure l'opacité était concave, remplie de petites plaques blanches, pour la plupart semi-lunaires. Aux rides et aux plis de sa face antérieure correspondaient, à sa face postérieure, des sillons remplis aussi de matière opaque. Sans toucher cette capsule avec aucun instrument, sans même la soumettre au microscope, je la remis, quelques heures après l'extraction, à M. Ad. Richard, auteur d'une récente, thèse d'agrégation ('), dans laquelle il a nié l'existence de la cataracte capsulaire, faute de faits qui lui parussent probants, et aussi sous l'inspiration d'un de mes anciens chefs de clinique, qui, dans ses études, a particulièrement négligé celle de l'anatomie pathologique oculaire. La pièce fut examinée à l'œil nu, à la loupe, au microscope, par MM. Broca, Ad. Richard et Ch. Robin, seulement plusieurs jours après, et lorsque , par suite de son séjour prolongé dans de l'eau, elle donnait déjà des indices de putréfaction commençante. Malgré cette longue macération, qui, dans le cas d'un simple dépôt de matière plastique exsudative ou de substance corticale agglutinée, eût pu détacher de la membrane ce dépôt ou en modifier profondément la texture, la capsule a été reconnue par ces messieurs comme affectée d'une véritable cataracte. La cristalloïde était recouverte, dans la partie de sa face postérieure correspondante à l'opacité antérieure, et pénétrée dans son tissu, par des matières adventives, surtout par une foule de granulations jaunes, paraissant de nature graisseuse et infiltrant 1' épaisseur même de la membrane malade, dans laquelle elles étaient inégalement disséminées. On ne voyait plus de trace de l'épilhéliuiu pavimenteux, qui, dans l'état normal, tapisse la face postérieure de la cristalloïde. Ces circonstances ont été à l'unanimité regardées, par nos confrères sus-nommés, comme la preuve évidente d'une opacité et d'un travail pathologique résidant dans la capsule, prenant son point de départ à sa face postérieure, et intéressant sa substance même, sans aucune trace, à sa face antérieure, d'un dépôt susceptible d'être rapporté à une exsudation qui, ayant débuté dans l'iris, se serait propagée secondairement et passivement à la cristalloïde antérieure. Ni le grattage, ni un lavage minutieux, ni même la macération prolongée jusqu'à la putréfaction commençante, n'ont pu enlever de la capsule cristallinienne les matières qui la pénétraient et l'opacifiaient; seulement nos honorables confrères n'ont plus pu voir les rides, les plis de la face antérieure, ni les sillons de la face postérieure. Le cristallin lui-même , entièrement liquéfié dans ses couches externes et réduit à un tout petit noyau dur et lisse, n'avait pu fournir ici aucune parcelle de substance corticale adhérente à la capsule.

Ce cas termine donc d'une manière complète et définitive la discussion sur l'existence controversée jusqu'ici de la cataracte capsulaire véritable, c'est-à-dire, débutant dans la cristalloïde elle-même et pénétrant son tissu. La question anatomique, par le fait, se trouve ainsi déjà résolue; mais à peine effleurée ici par anticipation, elle sera, comme nous 1 avons dit, traitée plus à fond dans le chapitre VIII, où se trouve sa véritable place, et où nous donnerons le complément anatomique de l'observation précédente. En attendant, nos lecteurs pourront puiser d'autres éléments de conviction dans les figures et dans les observations, particulièrement dans les observations 87, 89 et 95, qui avaient déjà, comme on le verra (fin de l'obs. 89), ébranlé l'opinion de M. Malgaigne , et qui aujourd'hui, complétées et confirmées parcelle qui vient d'être relatée, le détermineront certainement à se ranger de notre côté cl à reconnaître que le hasard seul ou le nombre insuffisant, quelque grand qu'il soit, des cataractes disséquées par lui, l'a empêché jusqu'à présent de rencontrer de véritables opacités de la capsule.

(') Des diverses espèces de cataractes, elc Paris, 1853.

CATARACTE CAPSULAIRE POSTÉRIEURE.