ARTICLE PREMIER. — DES FAUSSES MEMRRAKES COMPLÈTES MINCES

566. Les fausses membranes complètes minces sont caractérisées par leur peu d'épaisseur, ordinairement reconnaissable à l'œil nu, leur teinte claire, blanchâtre ou blanc bleuâtre, leur semi-transparence, leur adhérence moindre et l'absence de signes appréciables d'altération profonde de la texture de l'iris. Elles admettent en général un pronostic favorable quant à l'opération de la pupille artificielle; dans un petit nombre de cas, on peut même les extraire directement et seules, sans pratiquer une pupille artificielle, ou, si le cristallin n'existe plus ou est déplacé, les détruire en les lacérant. L'observation suivante présente un exemple de ces fausses membranes bien intéressant et très instructif par les données d'anatomie pathologique qu'il fournit, et auxquelles nous avons ajouté toutes les conclusions qu'on peut en tirer sous le rapport opératoire. On trouvera dans l'observation 1&5 un autre exemple semblable, avec cette différence toutefois que la fausse membrane était un peu moins mince, plus opaque, de couleur plus foncée, ce qui constitue la transition aux fausses membranes épaisses (567), sans que pourtant ces circonstances soient de nature à modifier essentiellement les indications chirurgicales.

OBSERVATION 131 (PL. XXXIII, FIG. k à 6).

Exsudation plastique dans l'iris et fausse membrane mince dans la pupille.

Les quatre dessins qui complètent cette observation ont été pris, en octobre 1832, sur une pièce anatomique provenant d'un malade mort à l'hôpital Saint-Antoine, et sur les antécédents duquel je n'ai pu obtenir aucun renseignement sous le rapport de 1'afléction oculaire. La dissection a montré suffisamment qu'il s'agissait d'une de ces kératites ulcéreuses avec iritis, où il se forme des adhérences entre les points perforés de la cornée et l'iris (synéchies antérieures) et des fausses membranes adhérentes plus ou moins étendues dans la pupille [synéchies postérieures).

La cornée présentait une large cicatrice interlamellaire centrale, et une autre cicatrice plus petite occupant toute l'épaisseur de sa partie inférieure, et marquée, près de sa circonférence inférieure et presque dans la ligne médiane, d'une tache arrondie, ardoisée, d'un demi-millimètre de diamètre, formée par un petit staphylôme iridien aplati entouré d'un limbe opaque (myiocephalum, myiocephalon).

Après l'ablation de la cornée et de la partie antérieure de la sclérotique, la pièce fut dessinée.

Fig. h. La pièce dans son ensemble, vue par sa face antérieure, après l'ablation de la cornée et d'une partie de la sclérotique. — Le cercle blanc mat qui borde la circonférence de cette figure représente une coupe circulaire de la sclérotique. La large zone brunâtre, immédiatement contiguë, appartient à la surface externe de la choroïde. Les rayons blanchâtres espacés ça et là dans cette zone sont les nerfs ciliaires. La seconde zone, de couleur gris-bleuâtre, est le cercle ciliaire ou muscle tenseur de la choroïde (200), dans lequel l'iris se trouve comme enchâssé. Cette dernière membrane est, dans son grand cercle, d'un beau bleu mêlé de gris d'acier foncé et d'une texture parfaitement normale, si ce n'est que ses fibres radiées sont tiraillées en divers sens vers un point de sa partie inférieure où il existait une adhérence à la cornée. Une matière fibro-albumineuse jaune-grisâtre s'étend sur le petit cercle, autour de la pupille devenue irrégulièrement ovalaire et excentrique. Toute cette ouverture est remplie par une fausse membrane mince, lisse, bleuâtre dans sa partie supérieure, même un peu transparente dans

m DES FAUSSES MEMBRANES ADHÉRENTES DANS LA PUPILLE,

quelques points, plus opaque, plus épaisse et plus foncée dans d'autres, surtout dans toute sa moitié inférieure et près de ses bords, où elle semble se continuer sans interruption avec la marge pupillaire à laquelle elle adhère. A la partie inférieure de l'iris, tout près de sa jonction avec la choroïde et dans la ligne médiane, on distingue une petite plaque brune formée par un amas de pigmentum ; c'est là le point où l'iris avait été adhérent à la cornée, et vers lequel la pupille et les fibres iridiennes étaient tiraillées.

Fig. k a. La pupille et le petit cercle iridien grossis à la loupe, non encore détachés de la pièce et vus comme corps opaque par leur face antérieure. — On retrouve en grand, dans ce dessin, tous les détails signalés dans le précédent. On y voit surtout beaucoup plus distinctement la couche de pigment uvéen, qui se dessine en stries de couleur brune sur la partie inférieure de la pupille, laquelle est elle-même, dans le pourtour de son ovale irrégulier, encadrée, pour ainsi dire, par une couche étroite de pigment. Une petite tache brunâtre, située dans la figure précédente entre l'angle inférieur de la pupille et la plaque brune où l'iris a été adhérent à la cornée, tache qui elle-même avait été légèrement adhérente, se montre ici comme un amas pigmenteux brunâtre. Le microscope décelait dans toutes ces parties brunes les caractères du pigment uvéen.

Fig. 5. L'iris et la choroïde de la même pièce, encadrés dans une portion annulaire de la sclérotique, détachés des autres parties du globe et vus par leur face postérieure. — La circonférence linéaire d'un blancmat est formée par la sclérotique. La zone brunâtre immédiatement contiguë figure la choroïde, vue par sa face concave et enchâssant le corps ciliaire, qui lui-même encadre l'iris décoloré, pour la plus grande partie, par la macération ; car la pièce est restée plongée pendant quelques heures dans de l'eau. Plusieurs taches brunes assez larges sont formées par des couches de pigment demeurées adhérentes à la partie inférieure latérale de la face iridienne postérieure. La fausse membrane, semi-transparente et à peine colorée par du pigment, oblitère la pupille. Cette ouverture est excentrique; elle a la forme irrégulièrement ovalaire déjà indiquée, et de ce côté aussi ses bords sont revêtus d'une couche étroite de pigmentum. Placée entre l'œil de l'observateur e,t la lumière, la fausse membrane était transparente dans toutes ses parties non recouvertes de pigment.

Fig. 6. L'iris avec la pupille détaché de la pièce, notablement grossi, vu par sa face antérieure et par transparence. — Ce dessin retrace exactement l'aspect que présente la pièce, fig. h a, quand on l'examine sous une forte loupe et par transparence. Elle a été plongée assez longtemps dans de l'eau, qui a ramolli et enlevé la plus grande partie du pigment déposé sur la face antérieure de la fausse membrane. Celle-ci est blanchâtre, très mince, recouverte encore le long du bord pupillaire, en haut et en bas, de nombreux petits amas arrondis et épais de pigment brun et, dans sa partie centrale, de bandelettes plus larges, mais beaucoup plus pâles, de cette même matière. Dans toute cette étendue, elle est intimement soudée au bord pupillaire dont les limites ne sont plus visibles. A droite, au contraire, la marge pupillaire se présente comme une ligne verticale droite, fortement marquée de pigment. En bas et au milieu, on voit sur le petit cercle les deux amas de pigment déjà représentés dans les figures k a et surtout h ; ils sont ici très fortement grossis. Malgré la macération, il n'a pas été possible de détacher l'iris de la fausse membrane sans déchirer l'un ou l'autre.

Toutes les parties internes étaient normales. Le cristallin se montrait entièrement transparent ; sa capsule antérieure était collée seulement dans un petit nombre de points à la fausse membrane qu'on pouvait facilement détacher après la macération, et qui ne laissait sur la cristalloïde antérieure que quelques petites taches brunâtres.

Cette pièce est excessivement instructive, autant pour la pathogénie des fausses membranes que pour la thérapeutique des oblitérations de la pupille.

Comment la pseudo-membrane s'était-clle développée? Évidemment parce que le petit cerclede l' iris, poussé en avant après la perforation de la cornée et l'écoulement de l'humeur aqueuse, était venu en con-

FAUSSES MEMBRANES COMPLÈTES. /,15 tact avec îa partie enflammée de cette membrane, s'étaitphlcgmasié lui-même par contiguïté et avaitsécrété à ses deux surfaces de la fibro-albumine qui, avec celle sécrétée par la cornée, avait fusé dans la pupille rétrécie, sur la cristalloïde antérieure, et formé une fausse membrane mince, presque Iransparente, intimement adhérente à l'iris qui l'avait produite, facile à détacher de la cristalloïde sur laquelle elle n'était que déposée, et recouverte sur ses deux faces, plus particulièrement près de sa circonférence, de pigment uvéenque l'iris y avait laissé. C'est, parmi les fausses membranes déposées dans la pupille, la plus mince que j'aie jamais disséquée.

Admettons pour un instant que le malade ait été observé vivant, que la cornée ait possédé toute sa transparence, et que l'autre œil ait été affecté de cécité complète et incurable. Qu'aurait-il fallu faire pour rétablir la vision à l'œil affecté de la fausse membrane? On pouvait, à la rigueur, appliquer l'opération de la cataracte par broiement; mais le cristallin lui-même devait être infailliblement morcelé, le malade n'aurait recouvré que très tardivement la vue et aurait été forcé de se servir de lunettes à cataractes. S'il avait été avancé en âge, il aurait, couru les risques d'une violente ophthalmie interne et d'une amaurose organique consécutive. Quant à essayer d'extraire la fausse membrane seule, c'était s'exposer k échouer en la déchirant, et en outre à léser et à opacifier consécutivement l'appareil cristallinien. En pratiquant, au contraire, une pupille artificielle par excision latérale, du côté interne, avec des instruments courbes introduits par-dessus le nez (obs. 157, 162), on pouvait, vu la texture normale de l'iris, réussir complètement; en extrayant du même coup le lambeau indien excisé et la fausse membrane, on conservait la transparence de la cristalloïde et du cristallin, on évitait au malade la nécessité de se servir de lunettes à cataractes, et on ne l'exposait ni à l'ophthalmic interne ni à l'amaurose. Toutes les fois que, dans de pareils cas, les altérations organiques sont limitées à la pupille et au petit cercle iridien, et que tout le reste de l'iris conserve ses caractères normaux, l'iridec tomie présente les chances d'un succès complet.