DU TRAITEMENT DE LA DIPHTÉRIE PAR LES INJECTIONS DE SÉRUM IMMUNISANT

L'immunité est une question d'une telle actualité que, malgré tout le soin que l'on peut mettre à accumuler dans son étude les documents les plus récents, la célérité de l'imprimeur est facilement dépassée parla marche rapide des progrès nouveaux, apportés chaque jour par les savants voués à ces si passionnantes recherches. Depuis le mois de septembre 1893, époque où le manuscrit de cet ouvrage sortit de nos mains, il ne s'est pas passé de semaines sans que nous nous soyons vu forcé d'y ajouter quelques lignes pour tenir nos lecteurs au courant des faits intéressants, des expériences nouvelles, se rapportant plus ou moins directement à l'histoire de l'immunité. Néanmoins le dernier pas fait dans celte voie est si grand et a eu dans la science et même dans le grand public, un si remarquable et si légitime retentissement que nous avons cru de notre devoir de rentrer dans quelques détails sur la sérumthérapie dans la diphtérie, jugeant que notre travail, à la veille de paraître, serait trop incomplet s'il restait muet sur cette splendide découverte.

Nous avons vu que malgré toutes les espérances susci-

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lées dès l'abord par la notion nouvelle de la neutralisation de la toxine tétanique par le sérum des animaux immunisés, les laits cliniques ne s'étaient pas montrés aussi encourageants que Ton pouvait s'y attendre après les résultats obtenus dans le laboratoire.

Il était réservé à un savant français de transporter dans le domaine pratique ce qui n'était jusqu'à lui que des faits relevant plutôt de la tbéoric pure et n'intéressant que les savants adonnes aux recherches microbiologiques.

L'éclatant insuccès de la lymphe de Koch est le plus frappant exemple de cet abîme qui sépare la théorie de la pratique, le laboratoire de l'hôpital. Ce précédent si récent imposait la prudence ; aussi n'est-ce qu'après de longues recherches que M. Roux, admirablement secondé par MM. Martin et Gbaillou, dignes élèves d'un pareil maître, a pu, sûr de lui-même, faire au Conc^rès d'hygiène de Budapest la communication qui a produit une si profonde impression sur tous ceux qui s'intéressent aux choses humaines. 11 est certain que l'on pourra dire (et les savants d'outre-lUiin n'y manqueront pas) que déjà la route avait été brillamment éclairée parles expériences de Behring, Aronson, Kilasato, Bœhr, Ivossel, Wassermann, etc. Tout le monde en France, et plus spécialement toute l'école de l'Institut Pasteur, est prêt à rendre hommage à tous ces noms et surtout à celui de Behring, désormais inséparable dans l'esprit de chaque savant de tout ce qui se rapporte aux propriétés immunisantes du sérum. Cela n'empêche point que c'est à M. Roux que l'on doit d'avoir franchi le pas définitif qui classe les découvertes et qui les transforme de curieuses en utiles. Aussi ne nous en voudra-t-on pas si, nous écartant du cadre surtout théorique de cet ouvrage, nous rentrons dans quelques-uns des détails techniques

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qu'il sera demain du devoir de tous les praticiens de connaître et d'appliquer.

Voyons d'abord la préparation de la matière première, le sérum antitoxique ou mieux immunisant (nous verrons tout à l'heure pourquoi il serait préférable de se servir de ce terme qui ne préjuge en rien du mode d action du médicament). Rejetant les petits anmiaux, comme source trop précaire de sérum, les animaux de taille moyenne (moutons, chèvres) qui, sauf le chien, se montrent trop sensibles à la toxine diphtéritique, M. Roux s'adresse au cheval comme animal d'élection, les vaches et les ânes succombant trop facilement sous l'influence du poison. On peut se servir pour cet usage de chevaux mis hors d'usage par suite de lésions des membres. 11 importe principalement de s'assurer qu'ils ne présentent aucune maladie transmissible. Des injections de malléine prouvent, s'ils n'y réagissent pas, qu'ils ne sont pas morveux. Les animaux atteints de maladies des reins doivent être également écartés ; on doit également éviter de choisir ceux qui ont depuis peu éprouvé les atteintes d'une maladie infectieuse ; en effet, d'après les observations de M. Roux, ces derniers sont beaucoup plus sensibles au poison diphtéritique et par cela même plus difliciles à vacciper.

L'animal choisi, on procède à l'immunisation par l'injection de toxine. Cette dernière provient de la liltration de cultures de bacille diphtéritique, âgées de plusieurs mois, nu mieux faites dans des matras à fond plat traversés par un courant d'air humide ; dans ce dernier cas, le liquide est assez chargé de poison au bout de trois semaines à un mois. Les premières injections doivent être faites avec précaution cl l'on doit au début additionner la toxine d'une petite quantité (1/10) de liqueur iodo-iodurée, ayant pour efl'et de l'attéruier dans de

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grandes proportions. Si l'animal ne présente aucun symptôme, on injecte aussitôt la toxine pure d'abord à la dose de 1 centimètre cube, puis en quantité graduellement croissante, si bien qu'au bout de deux mois et demi environ le cheval peut recevoir impunément 250 grammes de ce liquide qui tue en 48 heures un cobaye de 500 grammes à la dose de 1/10 de centimètre cube.^ On peut alors recueillir le sérum antitoxique, ce que l'on fait par de copieuses saignées pratiquées tous les 20 jours environ et que le cheval supporte à merveille. Dans l'intervalle des saignées, l'animal est entretenu dans son état antitoxique soit à l'aide d'injections espacées de grandes quantités de toxine, soit au moyen de petites inoculations fréquemment répétées. La seconde méthode semble donner les meilleurs résultats.

Une fois le sérum recueilli avec les précautions aseptiques voulues, il se conserve facilement avec toutes ses propriétés. Étudions maintenant ses effets.

Au point de vue expérimental, tout ce que nous avons dit de l'action de l'antitoxine tétanique pourrait se reproduire textuellement ici en ce qui concerne les injections de poison diphtéritique ou les inoculations sous-cutanées des bacilles de Lœfller. Mais, dans cette affection, nous avons en outre un critérium nouveau qui nous échappait dans le tétanos ; nous voulons parler de l'évolution de la lésion locale que l'on peut produire, par exemple, sur la vulve ou le vagin du cobaye femelle en cautérisant légèrement la muqueuse et en ensemençant à ce niveau une culture de bacilles diphtéritiques virulents.

Si l'animal a reçu préalablement 1/10 000 de son poids de sérum immunisant, la fausse membrane, qui s'est dans tous les cas formée, se détache dès le second jour, et la réparation de la muqueuse commence. Si

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l'injection n'est faite que 12 heures après l'inoculation, le gonflement et la rougeur déjà très marqués s'arrêtent presque aussitôt, et les fausses membranes se détachent dès le deuxième jour. Les résultats sont encore plus nets si l'on se sert du lapin comme animal d'expérience, et si l'inoculation a lieu dans la trachée, méthode qui rapproche davantage encore les faits expérimentaux des circonstances habituelles de la clinique. Néanmoins, lorsqu'en même temps que le bacille diphtéritique on inocule un autre microbe, le streptocoque plus spécialement, le sérum se montre moins efficace; la quantité nécessaire est plus considérable, et le temps, écoulé entre l'inoculation des microbes et l'injection de sérum, doit être réduit. Nous allons voir que cliniquement il en est malheureusement de même.

En eftet, la statistique des cas de diphtérie traités par le sérum immunisant h l'hôpital des Enfants malades, recueillie par MM. Roux, Martin et Chaillou, porte sur 500 observations dans lesquelles le diagnostic a été établi de la manière la plus solide, à l'aide de l'examen bactériologique. Sur ce chiffre imposant, 169 se rapportent à des angines sans complications laryngo-bronchiques, 131 à de véritables croups diphtéritiques.

Dans la première catégorie, il faut également considérer à part les angines dues au seul bacille diphtéritique et celles où il se trouve associé à d'autres microorganismes. Les premières sont au nombre de 120, sur lesquels 9 seulement sont morts; et encore, parmi ces 9 décès, 7 se sont produits pendant les 24 premières heures du séjour à l'hôpital ; c'est dire qu'ils ne peuvent être considérés comme des insuccès pour la méthode. Si nous les défalquons, nous restons à 2 morts pour 113 cas d'angine diphtéritique, ce qui donne un pourcentage de 1,7 pour 100 au lieu de 41 pour 100,

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cliilîic (le la statistique résultant des recherches de MM. Martin et Chaillou, avant l'inauguration de ce mode de traitement.

Parmi les angines à associations microhieimes, sur les 14 enfants où pullulait à côté du bacille Je Lœillor le petit coccus, connu sous le nom de coccus de Brisou, ou le staphylocoque, aucun décès ne s'est produit. Celles dans lesquelles le streptocoque est le microbe symbiotique du bacille diphtéritique, sont toujours plus graves et le traitement moins absolument sûr. Néanmoins le pourcentage de la mortalité a été abaissé de 87 pour 100, chiffre antérieur à 34,2 pour 100 ou même 25,8 pour 100, si l'on ne tient pas compte de 4 décès qui se sont produits dans les 24 premières heures de l'entrée.

Parmi les croups, il faut distinguer les croups opérés et ceux dans lesquels il n'y a eu aucune intervention chirurgicale. Parmi ces derniers au nombre de 10, il n'y a eu qu'un décès chez un enfant convalescent d'une rougeole chez lequel le bacille de Lœfller était associé au streptocoque.

Les croups trachéotomisés doivent être, comme les angines, divisés en croups à bacilles diphtéritiques purs, et croups à associations microbiennes. Les premiers, au nombre de 49, ont donné 15 décès, que l'on doit réduire à 11 si l'on ne tient pas compte de 4 malades morts dans les 24 premières heures ; le pourcentage donne 24,4 pour 100. Parmi les 72 croups à associations, 9 Ibis le microbe coexistant était le coccus de Brisou ; sur ces 0 cas, un seul décès s'est produit, soit 11 pour 100. Les symbioses avec le staphylocoque se sont montrées plus meurtrières que dans les cas d'angines ; sur 1 1 cas on a dù enregistrer 7 morts, parmi lesquelles 5 dans les 24 heures suivant l'entrée, ce qui réduit le pourcentage à 50 pour 100. EnTm dans les cas de croups où le

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streptocoque était uni au bacille diphtori tique, cas fréquents puisqu'ils s'élèvent à 52 sur les 500 observations, la mortalité reste élevée puisque 53 décès se sont produits parmi lesquels 7, il est vrai, quelques beures après rentrée; ce qui donne 57 pour 100. Dans ce cas néanmoins le bénéfice de l'intervention du sérum est manifeste ; car, dans des cas semblables, MM. Martin et Cbaillou avaient constaté avant le traitement une mortalité de 80 pour 100. Au total sur les 300 cas de dipblérie, il n'y a eu que 78 décès soit 26 pour 100, alors que les statistiques antérieures donnaient environ une mortalité supérieure à 50 pour 100, qui s'élevait mènae à 60 pour 100 à riiôpital Trousseau peudant la période de 6 mois où le traitement a été mis en action à l'hôpital des Enfants malades.

Nous avons tenu à rapporter tous ces chilï'res en détail ; ils sont plus éloquents que n'importe quel commentaire. On doit néanmoins remarquer la dilférence sensible entre les résultats obtenus soit dans les cas simples, soit dans les cas à associations. Le sérum anlitoxique est le remède spécifique du bacille de Lœfller ; mais son élection est telle qu'il se montre bien moins efficace lorsqu'il a plusieurs ennemis à combattre. A une association de microbes, il faudrait peut-être opposer une association de sérums. Ce desideratum n'a pas encore été comblé et les expériences de laboratoire entreprises dans ce sens sont plutôt négatives. Il faut avouer du reste que le sérum immunisant contre le streptocoque est encore d'une préparation bien difficile et bien infidèle. ■ On ne saurait trop insister sur la parfaite innocuité du traitement, et l'opposer aux médicaments du vieil arsenal pharmaceutique, armes souvent à di^ux tranchants, pour peu qu'elles soient puissantes. Aucun accident, imputable au sérum, n'a été constaté si ce n'est quelques

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éruptions sans importance; bien plus, les complications et principalement l'albuminurie ont été d'une telle rareté, (ju'il Faut voir là encore l'action bienfaisante du remède.

L'emploi de ce dernier est des plus simples. On se sert du sérum de cheval au pouvoir antitoxique égal à 1/100000, et on en injecte le plus aseptiquement possible 20 centimètres cubes dans la peau du flanc. Le liquide est bientôt résorbé et l'injection, si elle est bien faite, n'est suivie d'aucune réaction locale ni générale. Celle-ci est renouvelée toutes les 24 heures, si cela est nécessaire. Ce qui fait que la quantité de sérum employée pour le traitement complet oscille entre 20 et 125 centimètres cubes. C'est surtout dans ces diphtéries à associations que l'usage des fortes doses est indiqué.

Tels sont, brièvement résumés, les divers faits, intéressant la pratique médicale, qui forment le fond des travaux de MM. Roux, Martin et Chaillou. Voyons maintenant si, au point de vue théorique, ces observations nouvelles sont de nature à ébranler les points doctrinaux dont nous nous sommes fait le défenseur. Expérimentalement, les résultats obtenus avec le sérum antidiphtérique sont absolument semblables à ceux fournis par le sérum antitétanique. Aussi les déductions fiiites de l'action de ce dernier demeurent-elles entières dans leur ensemble. Néanmoins, M. Roux, qui admettait primitivement la destruction de la toxine par l'antitoxine, probablement par suite d'une combinaison chimique, se montre moins affirmatif et semble plus porté à admettre maintenant qu'il s'agit d'un simple mélange où le remède se trouve à côté du mal. En effet, certains animaux affaiblis périssent sous l'action d'un mélange de toxine et de sérum où la première devrait être théoriquement saturée, et par cela même inactive. Ce fait le pousse à admettre que le sérum immunisant exerce surtout une

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action stimulante sur les cellules de l'organisme; aussi évite-t-il d'employer dans son travail le mot d'antitoxique lui préférant le vocable de sérum antidiphtérique. Cette conclusion aurait pour résultat d'identifier le rôle des sérums dans les deux maladies toxiques, tétanos et diphtérie, à celui que les expériences portent à admettre dans des affections dues à d'autres microbes : pneumocoque, vibrion de la septicémie aviaire, érysipèle, etc. Dans ces maladies, en effet, on ne peut reconnaître aux sérosités employées aucun pouvoir antitoxique; on est donc obligé d'admettre, comme nous l'avons fait au cours de ce livre, une action préservatrice s'exerçant sur les cellules et augmentant ou facilitant la phagocytose, le vraimoyen protecteur de l'organisme. Il semble en être de même dans la diphtérie; M. Roux est très explicite sur ce dernier point que vont compléter les expériences en cours de M. Gabritchewski.

Ainsi s'affirme chaque jour la véritable utilité de bien connaître dans tous ses délicats rouages le mécanisme si compliqué de l'immunité. De la théorie à la pratique le pas a été vite franchi, et nous n'espérions certes pas que serait aussi rapidement vérifié ce que nous disions, il y a un an, en terminant notre avant-propos : à savoir que la médecine de l'avenir était l'utilisation et la direction intelligente des forces, pai^ lesquelles l'organisme cherche naturellement à se défendre contre les influences morbides extérieures.

TABLE DES MATIÈRES

Avant-propos i