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Enfin, l’application de forcéps permet d'éviter à la femme les efforts d'expulsion.
b) Procédés chirurgicaux.
Ils consistent dans la césarienne vaginale et la césarienne classique.
L’hystérotomie vaginale est une intervention rapidement exécutée, qui n’exige qu’un minimum d’anésthésie générale. Elle est bien tolérée.
Elle n’est pas aisément praticable dans tous les cas: elle est difficile chez une femme en état d’orthopnée, qui ne peut être placée dans le décubitus horizontal ; elle offre des difficultées opératoires au voisinage du terme, en raison du volume du fœtus, et expose à des déchirures utérines.
L’hystérotomie abdominale n’offré pas ces inconvénients. Mais c’est une intervention plus shockantef A cet égard, on peut réduire le schock opératoire en évitant l’anésthésie générale, qu'on remplace avantageusement par l’anesthésie locale,
A ,cet eflet, on emploie couramment la solution de novocaine à 1/200 adrénalinée. La voie rachidienne provoque de l’hypotension artérielle, préjudiciable à ces malades en état d’insuffisance cardiaque. I1 faut préférer l’anésthésie effectuée, plan par plan, par des injections traçantes, qui donne une insensibilité suffisante. Dans ce cas, la césarienne sera pratiquée sans extériorisation de l’utérus, et sans qu’il soit néces-
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saire d’anésthésier le muscle utérin lui-même. (Obs. RASE RC
La césarienne abdominale sera suivie, ultérieurement, s’il y a lieu, d’une hystérectomie.
La voie abdominale permet de réaliser, lorsqu'elle est indiquée, la stérilisation simultanée de la femme, soit par la ligature, soit par la double résection des trompes. . Ù
En résumé, cn dispose pour l'évacuation utérine de moyens obstétricaux d’eflet relativement lent, laissant faire pour une part aux forces naturelles, et ne pouvant être usités que dans les cas où la dilatation du col peut être obtenue assez rapidement; d'autre part, de movens chirurgicaux qui n'offreat pas ces inconvénients, et ont l’avantage de convenir à tous les cas.
c) Indications respectives de ces différents procédés. 1° Pendant la gestation. — 11 faut considérer plusieurs facteurs. L’urgence de l’évacuation utérine. Les accidents immédiatement menaçants relèvent d’une opération césarienne. Lorsque les accidents sont moins graves, les moyens obstétricaux suffisent, dans les limites où ils sont applicables.
L'état du col : lorsque le col ne semble pas pouvoir être dilaté assez rapidement, comme c’est fréquemment le cas chez la primipare âgée, lorsque d’autre part il ne présente pas une intégrité anatomique parfaite, les moyens obstétricaux sont à rejetter,
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L'âge de la gestation : c’est un point important. On sait, en eftet qu'un avortement à 6 mois constitue déjà pour la mère un véritable accouchement, et que 1e iœtus n’est pas viable. À partir de 7 mois et demi, la viabilité du fœtus est pratiquemment assurée, mais, pour la mère, l’accouchement prématuré provoqué 2 des conséquences souvent graves. Pouliot rapporte 6 cas de mort sur 23 évacuations utérines effectuées après le 6° mois par les moyens obstétricaux, concernant des accidents d’asystolie. Tous les auteurs conviennent que, dans les 3 derniers mois, l'interruption de la-gestation relève exclusivement des opérations césariennes.
2° Pendant le travail. — À ce moment lorsqu'il est indiqué de hâter l'évacuation utérine, il est exceptionnellement nécessaire de compléter artificiellement la dilatation ‘par la pose d’un baïilon. Par contre :l faut éviter les efforts d’expulsion, par l'application de forceps. s
Il est rare d’avoir à recourir à une opération césarienne, que l’on pratiquera de préférence par la voie abdominale. Elle ne pourrait être indiquée que s'il existe des conditions défavorables à la bonne marche du travail, et, d’autre part, des accidents cardiaques particulièrement menaçants.
La stérilisation de la femme, quand il est besoin de la pratiquer, sera réalisée simultanément, si l’on utilise la césarienne abdominale. Dans les autres cas, elle peut être obtenue par la radiothérapie, ou par des irradiations de radium sur les ovaires.
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