CHAPITRE IV

et Technique opératoire

De tout ce qui pere que tirons-nous comme conclusions ? |

Nous voyons que le traitement de la Dette tuberculeuse a passé par diverses phases. Tout d’abord, on a consi- : déré la maladie comme incurable puis on n’a plus vu que le traitement chirurgical et la laparatomie, comme moyen de sauver les malades. Enfin on s’est rabattu sur l’hygiène et le traitement médical. ;

Il ne faut user d’aucun exclusivisme : car il n’est pas: un système de traitement qui s’impose au détriment des autres. Les traitements chirurgical, médico-chirurgical, hygiéno-diététique, peuvent être employés suivant les indications.

Cependant la plupart des auteurs s’entendent à dire que la forme ascitique surtout, et même les autres formes de la péritonite tuberculeuse, guérissent par les seuls moyens médicaux et souvent même spontanément. Partant, ils se refusent à opérer, et à faire courir aux malades les risques d’une intervention dangereuse.

Mais cette opinion est réfutable dans ses deux parties. En effet, on est sûr que les rétrocessions spontanées ou aidées par les seuls moyens médicaux, s’opèreront aussi vite et aussi complètement que celles accomplies par l’intervention chirurgicale ? II n’est pas indifférent, en effet, d'appliquer à un malade, riche ou pauvre, une thérapeutique qui le tiendra

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immobilisé et confiné à la chambre, ou, pis encore, à l’h6pital, pendant des semaines et des mois; ou au contraire, de lui permettre, quinze jours après une intervention chirurgicale, d'aller effectuer en plein air, la cure hygiénique, qui est un complément précieux et nécessaire à sa guérison définitive.

Ensuite l’opération n’est pas si dangereuse qu’on veut bien le dire et si l’on s’entoure des précautions nécessaires, l’intervention devient, nous ne voulons pas dire inoffensive, car toute opération comporte ses risques, mais tout au moins diminue-t-on de notable proportion ces dangers.

Tout d’abord la question du diagnostic se pose : mais ici on se heurte aux immenses difficultés qu’il y a pour pouvoir dire : c’est une péritonite tuberculeuse et combien souvent le chirurgien le plus expert se trompera et diagnostiquera une toute autre affection ! En fait de diagnostic de tuberculose péritonéale, nous devons être très modestes.

Quoi qu’il en soit, supposons le diagnostic posé : On se trouve en présence d’une forme ascitique cloisonnée, un ventre gros, distendu par le liquide, inégal, avec de la matité : cette ascite survenant chez une jeune fille à la suite d’une pleurésie ou même sans pleurésie, nous aura permis de dire que, presque à coup sûr, on a affaire à une péritonite tuberculeuse ascitique. De même si, chez un tuberculeux notoire, on a constaté des gâteaux péritonéaux, de la matité en damier, on pourra dire : c’est une péritonite tuberculeuse à forme ulcéro-caséeuse. D’ailleurs la présence simultanée d’une pleurésie doit aider à confirmer le diagnostic, car la loi de Gaudelier souffre peu d’exceptions.

Donc, en présence de ces deux cas, que ferons nous ? II nous semble qu’il est du devoir du médecin d’opérer et les quelques observations que nous fournissons viennent prouver que l’intervention chirurgicale est loin d’amener les résultats désastreux que beaucoup d’auteurs s'entendent à lui accorder puisque sur les 3 cas que nous citons, 2 se sont terminés par la guérison complète et le 3°, qui a été

‘opéré récemment, est en bonne amélioration et permet de laisser croire à une guérison définitive.

Evidemment il est des cas plus ou moins favorables pour intervenir; si le malade est dans un état général très déficient et que l’imprégnation tuberculeuse est très grande, l'opération se fera sous un plus mauvais jour que si l’état général du sujet est moins sombre comme tableau. Cependant même dans ces cas, il faut opérer.Car, contrairement à l'avis des partisans du traitement purement médical, nous pensons que ce seul traitement ne parviendra pas (il y a pourtant des exceptions) à le rétablir, et que les risques que lui font courir une opération sont grandement compensés par la chance que l’on court de sauver un malade dans un état souvent désespéré. D’ailleurs l’observation que M. Sauvé a publiée dans le Journal Médical français, d’une religieuse moribonde opérée par lui, et guérie, vient prouver qu’il ne faut pas toujours reculer devant une opération souvent favorable quant aux résultats.

De plus, on fera bien de choisir, autant que possible, une période apyrétique pour intervenir, et cette intervention sera faite, comme nous le dirons tout à l’heure, un jour de luminosité utile. |

Ceci dit, comment devrons-nous opérer ? Dans la forme ascitique enkystée, on pratiquera la laparotomie dans une zone de matité : ainsi dans l’observation n° 3, on a fait l’incision sur la ligne médiane parce que, là, devait être une poche d’ascite enkystée, Arrivé sur le péritoine, on le ponctionne au bistoyri et on pratique la vidange de cette poche: puis, le doigt introduit dans cette poche va chercher sil n'existe pas d’autres poches, ce qui est la majorité des cas, de même que le plus souvent, ces différentes poches ne sont pas éloignées les unes des autres, et ne sont séparées que par des cloisons assez minces. Le doigt qui aura découvert une deuxième poche effondrera la cloison et l’on pratiquera la vidange de cette deuxième poche, et, s’il en existe une autre on fera de même. Puis on soulève les écarteurs mis dans la

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paroi pour faire l’aération la plus complète possible de la cavité abdominale. Ceci fait, on referme, sans ajouter aucun autre procédé. On se gardera de pratiquer le lavage avec une substance modificatrice, substances qui, d’une part d’une efficacité douteuse, sont d’autre part souvent nuisibles; de même on ne pratiquera pas de drainage.

Pour les formes ulcéro-caséeuses, les indications changent. Il faut opérer chaque fois qu’on soupçonne une portion de péritoine sain et il faut inciser dans cette partie de péritoine sain. On trouvera facilement quelle région du péritoine est restée intacte : en effet là où la séreuse est lésée, elle est indurée et épaissie, et donnera à la percussion une matité plus ou moins franche, alors qu'autre part, le péritoine resté sain est souple, mince et donnera à la percussion de la sonorité. Une fois le péritoine incisé on procèdera à l’aération du ventre en se gardant le plus souvent de toucher aux masses intestinales agglomérées en paquets, amincies, friables et réunies par des néo-membranes inconsistantes : d’où le danger de rupture et de complications pyostercorales, souvent mortelles. D’ailleurs la seule aération de l’abdomen guérit le malade; donc il est inutile d’aller s’exposer à des complications si graves pour en obtenir un résultat douteux. L’aération faite, on referme sans drainage.

Pour ces deux formes il faut ajouter qu’il faut opérer un jour de luminosité utile : on avait d’abord attribué la guérison des tuberculoses péritonéales par la laparotomie à l’évacuation de toxines ou à la pénétration de l’air.Mais comme le fait remarquer Témoin : « On n’évacue aucune toxine, puisque, en dehors de l’ascite, produit de défense, on n’évaeue rien. L’air pénètre aussi bien par un temps sombre que par un temps lumineux, et les résultats varient suivant la lumière. »

D'où l'indication d’opérer le matin de préférence, entre 9 heures et 11 heures du matin, parce qu’il est démontré que c’est vers cette période de la journée que prédominent les rayons ultra-violets, les plus efficaces.

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L’héliothérapie rendra d’ailleurs les plus grands services dans le traitement post-opératoire; mais c’est une méthode que l’on doit employer avec compétence et circonspection si l’on ne veut pas s’exposer à de graves incidents. Doit-elle être locale ou générale ? Les avis sont partagés : cependant il nous semble que la eure de soleil progressive générale donne de meilleurs résultats, parce que combattant le processus tuberculeux dans son ensemble. Rappelons que les séances d’hélicthérapie doivent être progressivement allongées, qu’il faut toujours contrôler leur bienfaisant effet avec le thermomètre, que le malade doit montrer un état d’euphorie qui doit servir de repère pour la durée des séances d’exposition. S’il y a de la lassitude, de la céphalée, une élévation thermique, c’est que l’exposition au soleil aura été trop longue ou trop forte et l’on obtiendra alors le contraire de ce qu’on attendait de cette cure. ;

Ajoutons que l’héliothérapie est bienfaisante dans tous les climats et toutes les altitudes, ailleurs qu’à la mer et à la montagne, comme on le croyait autrefois.

À défaut de soleil on pourra faire des bains de lumière électrique ou de l’irradiation par les rayons ultra-violets, qui est en quelque sorte « l’héliothérapie du pauvre, celle de l’hôpital », appliquée beaucoup à l’hôpital Laënnec, à Paris, dans le service de M. Claisse.

Sous son influence on obtient en quelques jours l’apaisement des douleurs, la température redevient normale, l’état général et l’appétit reviennent, les adhérences fondent et l'abdomen redevient souple, que la lumière tombe directement sur le foyer tuberculeux ou qu’elle agisse sur lui à travers le revêtement cutané : elle complète l’œuvre du chirurgien et permet la guérison complète « en stimulant la résistance de tout l’organisme et faisant par conséquent regresser l’infection tuberculeuse dans ses autres localisations, et en particulier dans les ganglions trachéo-bronchiques qui ont été le point de départ de l’ensemencement du péritoine. »