CHAPITRE VII
Résultats de Accouchement Prématuré Provoqué
Il est difficile de donner ici une statistique unique, un chiffre de pourcentage unique, permettant de trancher sans discussion possible cette question si souvent et si diversement traitée. Si, en effet, les auteurs sont unanimes a reconnaître l’innocuité pour la mère de l'interruption de la grossesse, ils sont plus partagés en ce qui concerne l'enfant, et chacun d'eux se base sur une statistique en apparence indiscutable. Nous verrons plus loin ce qu'il en faut penser, et comment rationnellement devraient être établies ces statistiques. -
A) Mais auparavant, disons quelques mots du sort de la mère dans l'accouchement provoqué.
Théoriquement, la mortalité devrait être nulle. Avec les conditions actuelles d’asepsie, un opéra-
teur exercé devrait pouvoir interrompre une gros-
END aE
sesse sans risques pour la mère, non seulement de mortalité, mais encore de morbidité. C’est d’ailleurs le cas le plus général, et la plupart des statistiques donnent 0 % de léthalité maternelle. Quelques accoucheurs cependant ont signalé des cas de mort (Pinard 1 %. Rapport au congrès international de gynécologie et d’obstétrique, 1899).
Il faut en effet tenir compte de l'auto-infection, toujours posible chez une femme peu soignée, et peu soucieuse d’observer les règles de propreté qu'on lui impose. Malgré cela la mortalité est assez faible pour qu'on puisse la considérer comme nulle, et de toutes façons négligeable, à côté de celle qu'entraînent la césarienne ou la pelvitomie.
Quand à la morbidité maternelle, elle est en moyenne de 3 %. Dans certains cas (Delaigue, Th. de Lyon, 1909) elle a pu s'élever à 7,82 %. La encore ,1l faut distinguer, et faire séparément le pourcentage des cas d'infection puerpérale vraie, et des cas où il s’agit d'affections intercurrentes banales, ou bien de ceux où la femme venant trop
tard à Vhdpitat et se refusant à toute intervention
a Yi aan
sanglante, on a été obligé de provoquer laccouchement, comme un pis-alier. Il est certain que dans cette dernière hypothèse ,le pronostic se trouve aggravé tant pour la mère que pour lenfant.
Cependant, même en prenant les statistiques en bloc, il men reste pas moins que l’accouchement prématuré provoqué est une opération d’ure innocuité remarquable pour la mère ; aucune autre intervention ne donne de résultats pouvant lui être mis en parallèle.
B) Il nous reste à étudier le sort du prématuré. Il faudra ici sérier les questions, et étudier séparément.
1° La mortalité immédiate.
2° La mortalité infantile.
3° L'avenir éloigné des prématurés.
1° Mortalité immédiate. — Nous envisageons dans ce paragraphe, le cas des enfants mort-nés ou morts dans les 24 premières heures. Nous répétons ici ce quenseigne le professeur Rouvier, et ce que nous méme disions déja plus haut : On ne doit pas donner de statistiques globales, mais partielles, car les cas sont bien distincts du prématuré de 1800 gr. et de celui de 3000 gr., et on ne
saurait raisonnablement les mettre sur le méme pied.
C’est ce qu’a trés bien compris Potel, et ses statistiques sont classées par ages ou par poids du foetus. Il commence par établir son poids aux dif-
férents mois de la grossesse :
UN Où MOSS tn ae eee es 1000 grammes OSMOS TÉL A MARS PASSER {400° —
THOT? MOIS ET ee 21700 — TERROIR ob He. E a 1900 —
MESMOS e A eh r ce ee 2450 — SSmo he ar aa aS 2500 —
Puis il établit sa statistique de mortalité sui-
vant le terme.
Olmos ee ee a a. 80,4 0/° AMOS oa eos eee OR RS TS ER eae 08,1 »
T TOTS NE ETES DE Re 31 »
8 MOSE A ene EAE Pee See ee
Il létablit ensuite, mais approximativement, suivant le poids.
7e mois.. 1.000 à 1.700 grammes.. 60 à 95 jo 8 »: ,.1:700 à 2.150 VE ed AO tas SS 49472 9e » .. 2.150 à 2500 » .. 65410»
La seule inspection de ces 2 tableaux montre déjà d’une manière frappante combien est diffé-
. rent le pronostic suivant le poids du fœtus. Potel
a d'ailleurs dressé un autre tableau qui ne fait que corroborer les précédents. On sait que la température est basse chez les prématurés ; plus elle est basse, plus grandes sont les chances de mortalité.
Voici le tableau à double entrée de Potel :
GVA:
et au-dessous 32° à 33° 5
1.500 grammes et au-dessous. ... 98 °/,. SHI 4.500 à 2.000 grammes... ...... 97,5. 85,6 2.000 grammes et au-dessus... . 75 69,2
Tous les auteurs n’ont malheureusement pas eu le méme soin dans le classement de leurs résultats. Voici ceux, rapportés en 1899 au congrès de Gynécologie par le professeur Pinard, et qui avaient à cette époque contribué à discréditer
l'accouchement provoqué.
morts pendant le travail. ....... il Pour 110 Vivanta:4.12-MAISSANCE 2... 83
accouchemts | morts avant la sortie du service... 19 : \-sorlis bien portants ......:.... 67
soit 33 % de décès .
On conçoit combien ces médiocres résultats avaient dû décourager les accoucheurs. Heureusement d’autres statistiques sont plus rassurantes.
La même année, Perret (obstétrique 1899, p.
wan (0) —
542) nous cite une statistique personnelle de 14 cas. Il a 3 décès, soit 21, 4 % de mortalité.
Mais il fait justement remarquer qu'aucun de ces décès ne saurait être attribué à sa méthode. Dans deux cas, il y a eu infection ombilicale. Dans le troisième, la mère venue trop tard à l’h6pital, s'était refusée à toute autre intervention. Gallimard (Th. de Paris, 1905) après avoir cité sous forme de tableau ses observations, nous les résume. I] y a eu à la clinique Tarnier, du 1” mars 1898 au 1” janvier 1904, 64 accouchements provoqués :
Enfants vivants 54, soit 84,37 %. Enfants morts pendant le travail ou dans les 48 premières heures 710, sort 19627%
Ces résultats, sans être remarquables, sont déjà bien supérieurs à ceux de la symphyséotomie, si nous employons la méthode de Charles {deLiège) et aussi bons que ceux de la césarienne.
Delaigue (Th. de Lyon, 1909) nous dit que sur“ 78 accouchements provoqués à Lyon, soit à PHôtel-Dieu. soit à la Charité, 68 enfants sont nés vivants, soit 87,18 % ; ce qui donne une mortalité immédiate de 12,82 %.
Plus récemment, Plauchu (Obstétrique, janv.
see, eee
1912) publie de remarquables résultats. Sur 13 cas d'accouchements provoqués, ilna pas eu de décès, soit 0-% de mortalité.
Plus près de nous encore, Bagger-Joengersen (Obstétrique, février 1912) publie ses résultats. Il a provoqué l'accouchement chez 29 femmes; il a obtenu 30 enfants (1 grossesse gémellaire). Il a eu 3 morts immédiates, soit 10 %. Ces 3 morts étaient dues à une procidence du cordon, à une asphyxie, et à un décollement placentaire par la bougie.
Du mois de mars 1905 au mois d'octobre 1910, 19 acouchements ont été provoqués pour pelvi-viciations dans le service du professeur Rouvier.
Ces 19 accouchements se répartissent ainsi :
Enfants pesant moins de 1500 gr. 4 (Observations : IT).
— de 1500 à 2000 gr. 3 ( — IV5-MI, XV).
— de 2000 à 2500 gr. 2 ( — XIT et XVI).
— de 2500 à 3000 gr. 8 ( — HE, VL, NTEE, IX, | X, XI, XIV, XVIII) — de plus de 3000 gr. 5 ( — TENERE XVI, XTX).
Voici comment se répartit la mortalité dans
ces différentes catégories :
py 3 eee
cas | monrs~| POURCENTAGE Enfants de moins de 4500 gr. 1 1 100 °/o — de 1500 a 2000 er. 3 4 33 »
— de 2000 à 2500 sr. 2 1 50 »
— de 2500 à 3000 gr. 8 2 25 »
— de plus de 3000 or. 5 0 0 »
LOTR ACTA ES 5 26 0/0
Si les résultats sont mauvais pour les enfants de moins de 2500 grammes, ils deviennent beaucoup meilleurs pour ceux qui pèsent plus que ce poids; il n’y a pas eu de décès pour les fœtus de plus de 3000 grammes. En examinant de plus près les décès, nous voyons que dans le 1* cas (enfant de 1230 gr. obs. IT), le fœtus est mort au bout de 24 heures. Ce résultat doit être attribué à la débilté congénitale, et il était à prévoir. L’accouchement avait été provoqué à 7 mois 1/2, la mère refusant toute autre intervention.
Sur les 4 autres cas de décès, nous comptons 3 versions, et 1 forceps.
Dans les observations N” VIII et XII, il y a eu 2 versions. Les enfants sont morts par hémorragie méningée, causée par la compression duc,
une fois à l’étroitesse du promonto-pubien, une
autre fois à celle du bis-ischiatique.
Le décès de l'observation N° XI est dû à la compression de la tête fœtale par le forceps. L'enfant est né en asphyxie blanche et n’a pu être ranimé. L'observation N° VI doit être mise à part. Il y a eu version, sans doute, et l'enfant ne pesait que 1965 gr. Mais la mère mettait ia plus grande mauvaise volonté à lui donner le sein, et c'est à ce manque de soins maternels que doit certainement être attribué le décès.
Nous voyons en résumé que la presque totalité de cette mortalité est due à l'intervention opératoire (forceps, version), peut-être à des fautes dans la technique ; il est à remarquer d’ailleurs que cette technique se perfectionnant, les dernières observations donnent de meilleurs résultats que les premières.
2° Mortalité infantile. — Nous avons dit que si des enfants nés avant terme, principalement chez les multipares, sont d'un poids égal ou supérieur à la moyenne, ils se trouvent dans des conditions de résistance aussi bonnes que les normaux. Mais ce n’est pas le cas de ceux qui pèsent moins de 3 kilogs, et surtout moins de
2500 gr. Ceux-ci sont en état de moindre résis-
= UGG =~
tance; ce sont les débiles : température inférieure à la normale, infection facile, gravité plus erande des affections intercurrentes. Voyons quel sera le sort des prématurés en général, et surtout des débiles. ;
On sait que le poids de l'enfant baisse dans les premiers jours qui suivent la naissance, pour revenir au bout d’une semaine à son chiffre initial: Maygrier a pu établir la loi suivante :
Plus faible est le poids du nourrisson, plus tard il reprend son poids de naissance.
Pour atteindre 3200 gr. il faut ; .
2 mois aux enfants de moins de 2200 gr.
1 = — —- “plus de —
Maygrier rapporte (Obst. juillet 1907) qu'il a soigné 567 prématurés, à Lariboisière. 467 Q'entre eux sont sortis vivants (82 %).
A la Charité, sur 735 prématurés, du 1° mars 1898 au 15 mai 1907, 101 ont succombé et 634 sont sortis vivants, soit 83 %. |
. Maygrier divise ses petits malades en trois classes :
Voici ses statistiques :
1° Enfants de 1500 gr. et au-dessous.
ANNÉES TOTAL | VIVANTS MORTS 1898 1 2 1899 6 0 6 1900 3 3 0 1901 8 3 5 Soit 1902 7 5 2 32,6 °7, 1903 2 0 2 de 1904 4 Juni 3 ee 1905 8 iS 7 4906 4 1 3 1907 4 0 1 46 15 31
2° Enfants de 1500 gr. à 2000 er.
ANNÉES TOTAL VIVANTS MORTS 1898 14 9 5 1899 {7 12 D 1900 ` 15 {1 4 1901 24 13 | 1902 19 18 1 survie 1903 12 y 5 73,0% 0/0 1904 hte 7 2 1905 20 12 8 1906 13 8 5 1907 8 6 2 141 103 38
Bets. es
3° Enfants de 2000 gr. a 2500 gr.
oo f
ANNÉES TOTAL VIVANTS MORTS 1898 63 61 2 1899 66 63 3 1900 81 78 3 1901 66 59 Ji 1902 4T 45 2 survie 1903 52 50 z 94,16 9/0 1904 47 46 1 1905 61 56 5 1906 45 38 7 1907 20 20 | 0 548 | 516 | 32
Bar, Brindeau et Chambrelent citent quelques chiffres, montrant combien les prématurés sont sensibles à l’infection. À
Il s'agit d’épidémies de broncho-pneumonie consécutives à la rougeole.
