CONSIDÉRATIONS THÉORIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

Le principal intérêt de cette deuxième partie réside essentiellement dans l'étude de l'influence de la dépression atmosphérique d’une part sur la mécanique respiratoire, et d'autre part de la diminution d'oxygène respiré sur le chimisme respiratoire. En outre, il y a lieu d'envisager le comportement en altitude des lésions du cœur et des vaisseaux thoraciques.

Dépression et mécanique respiratoire.

La première série de troubles que l’on puisse observer dans cet ordre d'idées est due à la présence d’un pneumothorax. Il n’y a pas lieu de considérer ici le pneumothorax thérapeutique : n’étant pas d'ordre chirurgical, il sort du cadre de ce travail, et d’ailleurs son étude a déjà été faite (GARSAUX). Nous aurons surtout en vue le pneumothorax chirurgical, en rapport avec une plaie pénétrante du thorax.

FANQOAE

Du point de vue purement théorique, il semble que seule la pression de ce pneumothorax puisse permettre ou interdire le transport par air. Si le pneumothorax est

déjà sous pression avant le départ — pneumothorax à soupape — cette pression sera encore augmentée en

altitude et de graves accidents pourront se produire, au premier rang desquels vient lemphysème .nédiastinal et même seulement sous-cutané. Au contraire, un pneumothorax de moindre importance, dont la pression au départ serait inférieure ou égale à la pression atmosphérique, présenterait sans doute moins de danger, mais il est bien difficile d'apprécier cette pression et d'évaluer ainsi le risque car il est évidemment une altitude à partir de laquelle ce pneumothorax deviendrait sous pression.

Un cas particulier est celui du thorax ouvert: une large blessure laisse l'air extérieur entrer dans la plèvre et en sortir librement. Du point de vue qui nous occupe actuellement, il semble que se soit le cas où laltitude trouble le moins la mécanique pulmonaire, puisque la pression pleurale suit les mêmes variations que la pression atmosphérique ambiante ; en émettant cette hypothèse, bien entendu nous restons sur Le terrain purement théorique et nous négligeons, en particulier, le shock traumatique toujours important dans ces blessures qui sont parmi les plus graves du thorax. mais sur lequel nous reviendrons à propos de l’étude clinique de ces cas.

Que peut-on attendre de l’expérimentation pour l’étude du comportement en altitude de ces pneumothorax traumaliques ? Rien, bien entendu, s’il s’agit de blessures à thorax fermé; d’ailleurs létude des pneumothorax médicaux, qui a déjà été faite, comme nous le disions tout à l'heure, donne une idée suffisante de ce qui se passe.

S'il s’agit, au contraire, de «thorax ouvert », il serait facile d’éludier, au caisson pneumatique, les réactions d'un animal chez qui on aurait pratiqué une pleurotomie avec résection costale suffisamment large sans ‘éviter le gros pneumothorax immédiat. Mais il importe de remarquer que ces condilions sont moins défavorables que dans la réalité, parce que, d’une part, l'installation du pneumothorax est sans doute moins brusque que dans le cas de blessure par projectile, et d'autre part, il n’y a pas la présence du corps étranger septique restant inclus dans le parenchyme pulmonaire.

LEA ie es

Nous n'avons pas réalisé de telles expériences; mais il nous semble à propos de rappeler ici les interventions thoraciques pratiquées en hypopression par Sauerbruch. en Allemagne, puis Tuffier et d’autres en France, et qui ont sans doute plus de valeur que toute expérimentation. Cette technique, qui avait pour but de diminuer le pneumothorax immédiat au moment de l'ouverture de la plèvre, consistait à placer le thorax du malade et l’équipe chirurgicale à l’intérieur d’une chambre pneumatique où l'on réduisail la pression atmosphérique. Nous ne croyons pas qu'aucun accident ait pu lui être imputé et qu’elle a été abandonnée uniquement à cause des complications matérielles qu'elle entraînait. Nous sommes donc tentés de conclure qu'un blessé avec thorax ouvert pourrait aisément supporter. la dépression atmosphérique. Mais une remarque s'impose immédiatement : il semble qu'il y aurait avantage à munir le blessé d’un appareil respiratoire à oxygène, dès le départ. D'ailleurs, selon la technique de Sauerbruch, l’opéré avait la tête en dehors de la chambre pneumatique et respirait à la pression atmosphérique normale, alors qu'une pression moindre agissait sur les parois de son thorax, la différence des 2 pressions étant de 10mm. de mercure.

Une deuxième série de troubles en rapport avec la mécanique respiratoire peut être due à l’obstruction des voies respiratoires. En les étudiant, nous paraissons sortir — anatomiquement — du sujet, lorsque l’obstacle siégeant sur les voies supérieures est æextra-thoracique; mais il convient de se placer au point de vue physiologique, peu importent la nature et le siège de l’obstacle : c'est de dyspnée qu'il s’agit, dyspnée chirurgicale, c’est-à-dire pouvant être guérie ou améliorée par une intervention.

D'autre part, dans ces cas, le trouble mécanique doit passer au second plan, c’est le trouble chimique qui en résulte, qui détermine la symplomalologie — ce qui nous amène à parler tout de suite du Chimisme respiratoire.

Dépression et chimisme respiratoire.

Chez l'individu sain et normal, l’hématose diminue lorsque altitude augmente, à cause de la diminution de l'oxygène respiré. Cette question, étudiée depuis très longtemps à l’occasion d'observations de maladies des montagnes, puis d’ascension en ballon, est maintenant au

Re PER

point. Qu'il nous suffise seulement de rappeler les deux points suivants :

1° Il existe une altitude maxima, un «plafond», que l’homme ne peut dépasser sans perdre connaissance. Ce plafond, qui est en moyenne de 7.000 mètres, est variable avec chaque individu. Cette perte de connaissance survient toujours brutalement, sans le moindre signe prémonitoire. |

2° On admet, en pratique, qu'il est prudent de ne pas dépasser 5.000 mètres d'altitude, sans être muni d’un masque permettant de respirer de l'oxygène pur.

Mais cette varialion de l’hématose avec l’allitude est évidemment un phénomène continu, comme tout phénomène biologique ; ‘de sorte qu'au-dessous de ces altitudes, lhématose est déjà diminuée, bien que compatible avec la vie normale d’un individu sain. Cette loi est confirmée par l’auto-observation d'un grand nombre de pilotes qui déclarent moins se fatiguer et pouvoir « tenir l'air» plus longtemps lorsqu'ils mettent le masque à une altitude relativement basse. Par contre, on peut admettre qu’à ces altitudes intermédiaires un organisme malade souffre davantage et qu’il importe de lui épargner cette aggravation du shock par une administration précoce d'oxygène.

D'autre part, nous avons dit, dans les préliminaires, pourquoi il faut envisager un plafond de 5.000 m. pour les avions sanitaires: soit relief, du terrain, soit état atmosphérique.

On doit conclure que le port d’un masque à oxygène par le malade (ou le blessé) est ‘toujours avantageux (malades choqués, etc.); il est formellement indiqué dans cerlains, Cas, par exemple, de dyspnée, c’est-à-dire si l’hématose est déjà déficiente au sol.

Hémorragies thoraciques et altitude.

L'étude des hémorragies pleurales et pulmonaires, des hémothorax, au cours de la dépression, n’a pas été faite expérimentalement sur les animaux.

D’autre part, lorsqu'on intervient chirurgicalement sur le poumon, en dépression selon la technique de Sauerbruch dont nous parlions tout à l'heure, la plaie opéra-

à — 95 — loire saigne-t-elle davantage ? Nous n'avons pu nous faire aucune opinion sur ce point; mais il nous semble que si le fait avait été constant, il aurait été signalé.

D'un autre côté, il est admis que «la ponction pré- « coce (dès le lendemain de la blessure) des grands « hémothorax, n'a aucun inconvénient: le danger des « hémorragies renouvelées par la décompression du pou- ‘ mon après la ponction précoce, autrefois très redouté, « paraît donc bien n'être que théorique ». (Lecène in Thér. chir.). Il nous semble donc qu'il n'y ait pas lieu de redouter d'hémorragie secondaire, si l’altitude a pour effet de décomprimer le poumon — ce qui est vraisemblablement le cas des thorax ouverts.

Il n’y a pas lieu non plus de la redouter si l’altitude a pour effet de comprimer le poumon — @ qui est le cas des pneumothorax à soupape. En effet, plusieurs et particulièrement des Italiens ont traité avec succès les plaies de poitrine, précisément par le pneumothorax.

On peut donc admettre théoriquement le peu d'influence de l'altitude sur les hémorragies pleuro-pulmonaires ; nous verrons plus loin si les faits cliniques confirment cette idée. Bien entendu, il importe de distraire les hémorragies par plaie d’un gros vaisseau hilaire, qui peuvent être évidemment renouvelées par le moindre transport, aussi bien en avion que par tout autre mode. (Crop T-91p. 103)

Cœur et altitude.

Nous serons bref sur ce point. L'étude du comportement en altitude du cœur normal a été reprise bien des fois et les discussions les plus vives se sont ouvertes sur les variations de la tension artérielle; mais ceci est de la physiologie pure. (Fig. 2).

L'étude des lésions cardiaques d'ordre médical sort aussi du cadre de ce travail. Qu'il nous suffise de rappeler que toutes les observations s'accordent à reconnaître qu'un cœur malade supporte très mal l'altitude; plusieurs fois, c’est une syncope brusque au cours de la dépression qui a révélé une atteinte cardiaque non encore reconnue. Il n’est donc pas exagéré de dire que le cœur est la principale contre-indication du transport en avion, aussi bien en pathologie chirurgicale que médicale.

xnesovi ro

NOrS Sa "A

She y NoILVIUVA

Plaies Le

CHA PELRE EVA

DOCUMENTS CLINIQUES

du thorax pénétrantes et transfixiantes :

ND

Qt