CHAPITRE IX

ICTERE PAR RÉTENTION

Etudions d’abord l'ictère par calcul du cholédoque.

Il n’y a pas de discussion possible, la thérapeutique la plus logique et la plus précise est l’opération de Kehr :

Taille cholédocienne. Exploration. Ablation du ou des calculs. Drainage cholédocien. Opération habituellement complétée par une cholécystectomie.

Ce dernier acte fait systématiquement ne nous paraît pas logique. Si la vésicule est très malade, infectée, à parois sclérosées et rétractées, il peut être nécessaire de l’enlever. Mais cette exérèse ne doit, à notre avis, être pratiquée que dans des cas extrêmes. En dehors de son rôle physiologique qui doit rendre prudent dans les indications thérapeutiques, la vésicule est un organe des plus utile du simple point de vue technique opératoire. En effet, le drainage du cholédoque pour être efficace doit être prolongé. Or, il est admis actuellement qu’ainsi peut apparaître une complication extrêmement grave, le rétrécissement de la voie biliaire principale, soit par cholédocite, soit par

péritonite sous-hépatique.

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Par la cholécystectomie, on se prive d’un agent d’anastomose remarquable; on doit alors faire une anastomose cholédo-duodénale dont on connaît les dangers (Mallet-Guy, sur 28 anastomoses, entre la voie biliaire principale et le tube digestif, suivies de résultals éloignés, trouve 10 guérisons parfaites, 8 guérisons avec de petits accidents ictériques passagers, 8 cas suivis d’angiocholite ascendante mortelle).

Aussi, préférons-nous conserver la vésicule et pratiquer conjointement au drainage du cholédoque un drainage du cholécyste.

La cholécystostomie est donc dans ces cas une opération accessoire, sinon très utile, car elle permet de prolonger au delà des limites habituelles du drainage cholédocien (15 à 18 jours) le drainage des voies biliaires, et d’autre part elle conserve la vésicule qui reste en cas de nécessité le fil conducteur salutaire. Il faut avoir eu à réintervenir, après drainage de Kehr et cholécystectomie, pour apprécier l'utilité de cette manière de procéder.

Ont été traités par cette méthode 3 malades (Obs. n%® AO, 41, 43).

D'autre part, dans des cas exceptionnels, chez les malades particulièrement affaiblis, infectés et ictériques, avec grosse insuflisance hépatique, on peut concevoir le traitement du calcul du cholédoque en plusieurs temps.

Dans un premier temps, à l’anesthésie locale, on fait une simple cholécystostomie. Il est curieux de

constater combien, s’il n’y a pas de lésion irrémé-

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diable du foie, ce drainage indirect suffit à améliorer la situation, en faisant tomber la température, en combattant l'insuffisance hépatique (libérant la cellule hépatique, l’action de la cholécystostomie a pu être comparée à celle de la cystostomie sur le rein).

Dans un deuxième temps, on peut faire une intervention radicale dans de bien meilleures conditions. D'une part, l’état général et hépatique de ces malades est amélioré ; d’autre part, l'exploration radiologique au lipiodol permet une localisation exacte de l'obstacle.

Cotte a présenté à la Société de Chirurgie de Paris, dans sa séance du 12 juin 1929. des malades traités ainsi en deux temps. Au début, le premier temps consistait dans une cholécystectomie sous-séreuse et un drainage du cholédoque. Il s'est vite rendu compte que la cholécystostomie pouvait à moindre frais assurer le même résultat et il présente deux observations concluantes.

Plus récemment, Moulonguet, à la séance de la Société de Chirurgie du 6 juin 1934, a insisté sur des faits analogues.

Nous en possédons de très beaux exemples : une observation du D' Roux-Berger (44) et une du D: Desplas (42). À vrai dire, dans ce dernier cas, l’anus biliaire ne fut pas fait en connaissance de cause, le diagnostic de calculs du cholédoque n’ayant pas été posé. Après une première intervention {cholécystostomie) la malade présente une amélioration très nette. Mais peu de temps après l’ablation de la sonde,

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poussée d’angiocholite ayant nécessité une deuxième cholécystostomie. C'est alors qu’une exploration lipiodolée montre l’imperméabilité des voies biliaires. La cholécystostomie a fait rétrocéder l’angiocholite, la pancréatite a permis le diagnostic d’obstruction calculeuse. L'intervention radicale peut alors se faire dans d’excellentes conditions.

C'est, en effet, un des principaux avantages de cette méthode que de permettre une exploration lipiodolée des voies biliaires. On peut nous objecter qu’elle est aussi facile par le drainage de Kehr; mais on ne peut comparer la gravité de la cholédocotomie qui nécessite des décollements, à celle de la cholécystostomie qui peut être pratiquée à la locale.

Cette exploration lipiodolée est des plus utile, car elle permet certains diagnostics très difficiles d’ictère par rétention. Celui-ci, en effet, et de multiples observations le prouvent, n’est pas toujours dü à un calcul.

En dehors des ictères pancréatiques déjà étudiés, il existe des ictères par hépatite (thèse de Caroli), par angiocholites intra-hépatiques (Frangenheiïm). Enfin, le simple ictère catarrhal prolongé peut simuler de très près un ictère chronique par obstruction.

Fait intéressant, ces ictères sont améliorés sinon guéris par la cholécystostomie (Monod., B. M. S. C., 17 avril 1929. — Fiessinger et Toupet, Bulletin et Mémoires de la S. M. — Mocquot, J. D. C., 1933. — Petit-Dutaillis, Brulé, Frangenheim (11 cas, 10 gué-

risons). — Carol).

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Aussi, peut-on concevoir le traitement des ictères chroniques de la manière suivante. Si le diagnostic des calculs du cholédoque est certain par la clinique, la radiographie, une exploration rapide, et si le malade est suffisamment résistant, il vaut mieux pratiquer l’opération de Kehrl, réserve faite de la cholécystectomie complémentaire qui, non seulement n’est pas nécessaire, mais peut être encore nuisible.

Si le diagnostic préopératoire était seulement celui d’ictère par rétention, la prudence conseille une opération minima, opération qui sera une cholécystostomie faite au besoin à la locale.

Dans de nombreux cas on aura l’heureuse surprise de voir guérir complètement son malade, et l’exploration lipiodolée montrera qu'il n’existe ni obstacle, ni rétrécissement sur la voie biliaire. Dans d’autres cas, la fièvre tombera, le malade déjaunira, son état général s’améliorera, mais aux dépens d’une fistule rebelle. La radiographie, en dehors des cas de pancréatite déjà longuement étudiée, localisera l'obstacle, l'opération radicale sera alors rigoureusement conduite.

Obs. N° 40 (D' Desplas). — Mme Ser..…., 73 ans.

Lithiase biliaire à localisations. Cholédocienne. Peu de température. Quelques frissons.

Intervention le 18 mars 1930. Grosse vésicule, enflammée, pleine de bile. Ponction : bile noire et pus. Peu de calculs. Cholédoque dilaté avec dans la portion pancréatique 2 calculs mobiles. Taille cholédocienne. [ssue de bile. On extrait deux calculs dont l’un est coraliforme. Calculs

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noirs, pas très denses el on ramène ensuite une multitude de petits calculs et de boue biliaire, Un drain dans la vésicule. Un drain dans le cholédoque. Bile. Colibacilles en grande quantité.

Ablation des drains le 7 avril 1930.

Sortie le 11 avril 1930. Sans incident.

Revue en 1934. Etat de santé partait.

Obs. N° 41 (D° Desplas). — Mme F..., 32 ans.

Diagnostic clinique : lithiase cholédocienne avec grosse vésicule. Réserves pour l'existence d’une pancréatite.

Intervention le 19 avril 1928. Ether. Incision transversale. On trouve un gros foie abaissé et une grosse vésicule. On sent des calculs dans le cystique et dans l'hépatique. On ouvre le cholédoque très enflammé jusques et y compris l’hépatique. On a retiré de l’hépatique un gros calcul et plusieurs fragments de boue biliaire. Etant donné l'importance des lésions péricholédociennes, on fait des réserves au sujet d'un rétrécissement ultérieur, aussi garde-t-on la vésicule dans laquelle on met un drain qui sort à la peau. Drainage du cholédoque.

Décédée le 26 avril 1928.

Obs. N° 42 (Dr Desplas et Moret). — Mme Du..., 57 ans.

Diagnostic clinique : cholécystite calculeuse. Amaigrissement. Légère infection. Grosse vésicule perçue. Malade fatiguée.

Intervention le 13 mai 1930. Verticale paramédiane. Grosse vésicule blanchâtre à parois épaissies, enflammées, adhérent au duodénum, calculs dans la vésicule, voies biliaires principales enflammées. Ganglions péricholédociens. On se contente de faire une cholécystostomie.

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La sonde tombe le 7 décembre 1930.

Revue le 13 janvier 1931. Bon aspect général. Matières irrégulièrement colorées, mais le plus souvent claires.

Le 10 novembre 1931. Angiocholite. À présenté progressivement des accidents infectieux avec frissons. Anesthésie paradurale. Découverte de la vésicule distendue, bleuâtre. Cholécystositomie.

Suites opératoires : chute de la température de 5904 à 3703. Evacuation de la bile en quantité considérable.

Sortie le 17 décembre 1931.

Revue le 12 février 1932. Matières mastic. Il est fait une exploration lipiodolée qui montre l'imperméabilité des voies biliaires.

Troisième intervention le 5 mars 1932 Sonéryl, élher. Le pancréas est nettement diminué de volume. Il n’y a plus de ganglions et on sent tout de suite un calcul gros comme une cerise dans un cholédoque dilaté. Ouverture du cholédoque. Extraction de 2 calculs.

Sortie le 7 avril 1932. Sans incident.

Obs. N° 43 (Dr Desplas). — Mme Vi..., 45 ans.

Signes physiques de péricholécystite subaiguë avec angiocholite (température à 38-390),

Intervention le 23 septembre 1932. Verticale paramédiane. Grosse vésicule à parois épaissies. Ouverture de la vésicule : pus et boue biliäire. Calculs, dont un gros dans le bassinet. Pédicule hépatique très gros. Dans la région sus-duodénale, un calcul gros comme une mirabelle. Taille et extraction de magma de boue biliaire et de pus. Un drain de Kehr. Deux mèches. Cholécystostomie.

Décédée le 20 octobre 1932 : syndrome infectieux, mutiples abcès du foie.

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L'observation suivante nous a été confiée par le

D' Roux-Berger :

Mme L..., 59 ans.

Premiers accidents douloureux à 36 ans ; six ans après, une grossesse. II y a trois ans, ictère de six semaines ; il y a un an et demi, crises douloureuses suivies d’un calcul par les selles ; il y a un mois, crise douloureuse avec ictère ; le 29 mai 1929, opération (D' Roux-Berger) : vésicule présentant des adhérences : taille vésiculaire : 20 calculs sont enlevés; un plus gros est enclavé dans le cystique. Cholécystostomie. Le 24 juin 1929, amélioration considérable de l’état général, mais écoulement abondant de bile. Depuis l'intervention, 10 et 12 petits calculs ont été évacués spontanément. Le 12 juillet 1929, on réintervient parce que: 19 écoulement considérable de bile ; 20 décoloration des matières ; 3° pas de passage du lipiodol dans l’intervention.

A l'intervention, plusieurs petits calculs extraits par taille cholédocienne ; un calcul enchatonné dans la partie rétropancréatique est extrait par taille duodénale.

Revue en avril 1930 : bon état général.