OBSERVATION PERSONNELLE

Chien de 5 ans, bâtard d'assez forte taille.

Le 5 mai 1932. — Nous pratiquons une fracture expérimentale du tibia (c’est la fracture la plus facile à réaliser expérimentalement).

La fracture est close ; le membre ballotte. Une radioscopie montre une fracture en biseau du tibia-péroné.

(1) Canior et Army. — Thérapeutique chirurgicale. — Fractures des maxillaires. .

(2) The Véterinary Journal. March 1931. — Fracture du maxillaire

inférieur chez en chevai, by J.-Mc. Cunn and C. Formston : two cases of treatment of fractures by wiring. | (3) Journal de Médecine vétérinaire et de Zootechnie, Lyon 1911.

Le biseau du tibia est très prolongé; on ne voit pas d’esquille.

Il nous semble donc intéressant de réaliser un cerclage.

Nous plaçons un pansement provisoire à l’aide d’attelles (deux planchettes). ar

Et nous préparons, comme dans l’ostéosynthèse par attelle vissée, le sièce de la fracture : pansements renouelés, compresses tièdes sur le membre, asepsie de la région, dépilation.

Le 11 mai. — Le membre est dégorgé considérablement, la patte très mobile, la crépitation très nette.

Nous décidons l'opération.

Les préparatifs sont toujours les mêmes, seul le matériel change : nous employons une aiguille passe-fil de Des- CHAMPS, une pince mordante et coupante, du fil de bronze d'aluminium de 1 mm. de diamètre, une petite gouge.

La rachianesthésie est pratiquée.

Puis nous atteignons, par la face interne (voir anatomie chirurgicale, observation IIT) le foyer de fracture, épanchons le sang, puis procédons à la réduction.

Celle-ci est assez difficilement réalisée ; enfin, par des manœuvres d’inflexion, de rotation et d'extension de l'extrémité du membre, on parvient à la réaliser ; deux érignes plates maintiennent la coaptation du tibia. A ce moment, on place le fil.

Pose du fil. — L'’aiguille passe-fil contourne facilement l'os ; on charge l'aiguille à l’aide du fil souple, puis on en prend l'extrémité dans les mors plats et quadrillés de la pince, et on commence à tordre le fil, à 2 cm. environ de l'os. Enfin on coupe le fil avec la même pince.

le —

A ce moment, nous nous apercevons que le fil a tendance à glisser sur l’os, aussi nous procédons à son enlèvement, et à l’aide d’une petite gouge nous creusons deux sortes de crans dans l’os. On recommence l'opération en plaçant le fil dans ces crans — Je fil serré et tordu est solidement fixé — on rabat la torsade contre l'os sans inciser le périoste.

Enfin on réalise les sutures habituelles, puis un pansement avec deux attelles en carton fort.

Nous avons laissé le péroné sans suture, pensant que le tibia coapté formerait un axe rigide, permettant la réparation de l’os voisin, dont la fracture est en biseau moins accentué et avec des engrénements ne faisant pas craindre la pseudarthrose, la réduction nous ayant semblé faite.

Le 12 mai 1932. — Un examen radioscopique nous montre:

1° que la fracture du péroné a été réduite, sans chevauchement ;

2° que le cerclage est resté fixé.

La température normale de l’animal, son bon appétit nous incitent à laisser le pansement intact.

Le 18 mai. — Tous les jours la température est restée normale. Nous enlevons le pansement : la plaie est presque cicatrisée, les points de suture sont enlevés et nous replaçons nos deux attelles.

Suites. — Trois semaines après, le pansement est enlevé définitivement. Un examen radioscopique montre : un cal volumineux au niveau de la fracture du péroné, un cal assez volumineux au niveau de la fracture du tibia : le cercle est toujours fixe. Extérieurement, le cal est facilement visible.

Peu à peu l’appui reprend et la guérison est obtenue.

Conclusions. — Nous n'avons employé qu’une seule fois le fil métallique, et dans un cerclage simple ; nous ne pouvons nous permettre de juger la méthode. Il nous semble cependant que le système est applicable en chirurgie vétérinaire.

1° il s'adapte aux fractures esquilleuses, transversales, en biseau, mieux que l’ostéosynthèse par attelle (nous avons effectué, naturellement, des essais sur des os morts). Les systèmes combinés de points : suture en croix + cerclage, suture en anse + suture en croix, etc., font un ensemble résistant.

2° la surface de métal en contact avec l'os est minime et par conséquent expose moins à l’ischémie, la compression et la raréfaction osseuse étendues.

3° la difficulté de pose du fil est au moins égale (sauf pour le cerclage) à la fixation d’une attelle vissée.

Enfin, nous devons à la vérité de dire que des chirurgiens expérimentés ne sont pas partisans de la suture par fil, tels LamBorTre, Dupuy pe FRENELLE, LECÈNE et LERI- CHE : « le cerclage au fil, les ligatures en cadre sont de mauvais procédés, insuffisants à leur tâche et responsables de beaucoup d’échecs » (1).

(1) Lecène et LericnEe. — Thérapeutique chirurgicale, 1996.

Pansement

Peut-on se permettre, après une ostéosynthèse, de placer un pansement amovible? et de réaliser ainsi la mobilisation? — en d’autres termes l’ostéosynthèse est-elle le moyen remplissant les vœux exprimés par Lucas CHam- PIONNIÈRE : « d’immobiliser les abouts osseux... mobiliser les muscles, tendons, jointures... »

À) Il convient de distinguer le genre de fracture. Si on soigne une fracture ouverte, on soignera tout d’abord la plaie, si on la suppose infectée (donc presque à tout coup). On peut opérer la plaie fermée, ce qui est l'exception : l'emploi d’un pansement inamovible est alors possible. Enfin, la plupart du temps, on opère alors que la plaie est en bonne voie de guérison : on emploie un pansement amovible.

B) On peut constater dans nos quelques observations que le chien arrache avec facilité ses pansements, déchire ses plaies. Combien de fois avons-nous constaté, sur des chiennes à laparotomie, dont la plaie était en bonne voie de cicatrisation, qu'un relâchemet de la surveillance, la confiance dans la docilité de l’animal, l’enlèvement du tablier de cuir protecteur ou de la muselière, provoquent ces résultats navrants de plaies souillées, d’éventrations et même de mutilation de l'intestin.

On nous avait amené un petit chien fox, âgé de 11 ans,

atteint d’une fracture du fémur, en biseau, rebelle à l’immobilisation externe.

Il portait son troisième pansement plâtré, depuis quatre mois, moment de l'accident. À chaque fois, par suite de l’action trop peu énergique d’une propriétaire sensible, l’animal dévorait son plâtre.

Le genre de fracture, l’âge du sujet, indiquant une tendance à la non réparation osseuse, nous incitent à faire une ostéosynthèse.

Nous nous proposons d'intervenir prochainement.

Le 16 janvier. — L'animal, malgré une muselière, il est vrai insuffisante, a rongé son pansement et s’est dévoré un doigt, en mordillant deux autres. L’inflammation commençante est considérable. Pendant l'enlèvement du pansement plâtré l’animal arrache lui-même des morceaux de bande plâtrée qu'il mâche et ingurgite !

Nous faisons des compresse chaudes, plaçons un pansement provisoire et prévenons la propriétaire.

Le 17 (après-midi). — L'état du membre s’est aggravé considérablement ; l'extrémité de la patte est très volumineuse, presque froide, un sillon noir violacé entoure les plaies; cependant, l’animal est assez gai, la température est de 38°4.

Avec l’assentiment de la propriétaire, nous procédons à l’amputation, dans la continuité au tiers supérieur du tibia.

Suites. — L'animal est solidement muselé ; la cicatrisation, rapide, par première intention, est obtenue.

C) D'après ce qu'admettent généralement les auteurs, le cal d’une fracture réparée par ostéosynthèse est retardé dans sa formation : « Si la plupart des sutures sont solides

au point de pouvoir résister à de lourdes charges, il est de fait que cette rigidité initiale ne se maintient pas intégralement jusqu’à la consolidation définitive — le moment de faiblesse apparaît souvent un peu avant le durcissement du cal, quand l’os est en plein remaniement » (1).

LecèNE et Lericue (Thérapeutique chirurgicale) concluent, malgré les .affirmations de DuyARiER, ALGLAYE, LAmBoTTE, à un léger retard de consolidation, avec un cal plus gros, plus dense, mais une durée de traitement plus courte.

Donc un appareil de contention, déjà nécessaire en chirurgie humaine où l’immobilité peut être obtenue (en plaçant le membre dans une gouttière) est absolument nécessaire en chirurgie vétérinaire.

CHOIX DU PANSEMENT. — (Quel pansement employer? Le plus simple est le pansement plâtré, au moyen de bandes achetées dans le commerce ou faites au moment de l’emploi.

Ce pansement peut être : fenêtré ; ses indications sont la nécessité de surveiller la plaie et de pratiquer toute intervention nécessaire.

Nous n’avons pas employé ce pansement :

1° parce que l’endroit fenêtré est vulnérable et exposé aux dents du chien (observation ID) ;

2° parce que la nécessité absolue d’une asepsie parfaite ne doit pas faire douter d’un accident possible ;

3° en cas d’asepsie insuffisante, de suppuration décelée par la prise biquotidienne de température, le pansement plâtré ne peut plus subsister et une fenêtre pratiquée serait

(1) Dans. — Technique de l’ostéosynthèse, 1932.

insuffisante aux soins. On enlève le pansement et on le remplace par un pansement amovible provisoire.

Reproches adressés au pansement plâtré. — Certains reprochent au pansement plâtré son volume constant, alors que le membre plus ou moins augmenté de volume au moment de l'accident se dégonfle, s’amaigrit même et se mobilise.

Cependant, on peut objecter que lorsque ces faits se produisent, la consolidation est déjà presque suffisante pour ne pas faire craindre une mobilisation, d’ailleurs légère.

Certains ont recherché des pansements solides et mieux appliqués. Danis () emploie un système de toile métallique modelé sur le membre et imprégné d’une couche de celluloïd. |

D'autres systèmes sont utilisés, le modelage est fait après coup ou extemporané.

Nous n'avons pas employé ces appareils.

(1) Danis. — Presse Médicale, 1911, n° 29.

Indications générales de l’ostéosynthèse en chirurgie vétérinaire

De l'examen des divers procédés d’ostéosynthèse, de ses résultats en chirurgie humaine et en chirurgie vétérinaire, nous pouvons déterminer quelle est la place que ces techniques peuvent occuper dans le traitement des fractures de nos animaux.

A) FRACTURE DES GRANDS ANIMAUX. — La technique peut sembler indiquée pour deux genres de fractures :

a) Fracture des membres. — Nous avons vu que l’immobilisation externe est rarement employée, étant antiéconomique et de résultats incertains.

Il peut paraître séduisant de tenter l’ostéosynthèse dans ces fractures ; mais, de nombreuses objections s'opposent aux essais (1) :

1° l’ostéosynthèse, même en chirurgie humaine, ne dispense pas de l’immobilisation externe, au moins au début ;

2° le matériel employé : plaques et vis, fils, serait très probablement arraché rapidement par la pression résultant de l'appui du membre. En effet, la plupart des chevaux de course ne sauraient supporter longtemps la sus-

(1) Nous ne.parlerons plus des difficultés inhérentes à la technique.

(ID) Nous parlons des chevaux de course parce que les fractures sont

fréquentes chez eux et que leur valeur élevée rend l’économie dans le traitement moins impérieuse.

ee

pension permanente (?), seul moyen d’immobilisation possible.

Si on parvient maintenant, à l’aide d'appareils portatifs de radiographie, à porter un pronostic plus certain (1) pour ce genre de fractures, il ne semble pas que des ostéosynthèses, pratiquées par un chirurgien hardi, présentent quelques chances de succès et même d'utilité.

b) Fracture du maxillaire inférieur. — La suture au fil avec le plus d’asepsie possible est tentée si l’animal présente de la valeur.

B) Pour LES FRACTURES DES PETITE ANIMAUX et du chien en particulier, il convient de distinguer :

1° Les fractures ouvertes. — La gravité de ces fractures est très variable, tout d’abord avec l’origine de la fracture et avec la gravité du traumatisme causé.

M. je Professeur Coquor pense que : « dans les fractures ouvertes, infectées et enflammées, la question de l’'amputation peut se poser et parfois le propriétaire s’y résigne, pour conserver le blessé. Le plus souvent on peut sauver le membre par une désinfection minutieuse, œuvre de patience et de ténacité, complétée par une coaptation aussi précise que possible, obtenue par ligature, suture osseuse, etc..., par le drainage et des soins consécutifs, de façon à combattre l'infection locale et générale » (1).

Il nous semble que l’ostéosynthèse est possible dans les fractures ouvertes, la conduite étant la suivante :

a) soigner la plaie et pendant ce temps placer un pansement amovible ;

(1) Boucner père et fils. — Bull. de l’Acad. vét., 1932. Fractures des sésamoïdes et des phalanges du cheval. — Très belles radiographies. (1) Voir note précédente, page 58.

b) quand la plaie a bon aspect, que le membre a repris son volume presque normal, que les épanchements sanguins sont bien résorbés et que la plaie est propre : intervenir, puis placer un pansement amovible, ou bien :

c) attendre que la plaie soit guérie, que la fracture soit redevenue une fracture close (voir indications de l’ostéosynthèse dans les fractures closes).

2° Les fractures closes. — Il s’agit de savoir si l’ostéosynthèse peut être employée systématiquement, si c’est une méthode d'exception ou enfin une méthode à rejeter compiètement de notre chirurgie.

a) Il ne nous semble pas que nous puissions employer systématiquement l’ostéosynthèse ; nous avons déjà vu que le traitement par l’immobilisation externe donne, dans la plupart des cas, de bons résultats. En face d’une fracture se réduisant bien, et conservant sa coaptation par un pansement rigide, il est inutile de courir les risques d’infections en transformant cette fracture close en fracture ouverte.

On s’est déjà élevé, en chirurgie humaine, contre l’abus de l’ostéosynthèse : « à notre époque où souffle, quelq.efois en tempête, un vent d'opérations pour les fractures simples, non compliquées, et où l’on voit des chirurgiens visser, sans même chercher à les réduire, des fragments qui ne demandent qu'à être rapprochés... » (1).

b) Doit-on, en invoquant les difficultés de l’asepsie rigoureuse, de la pose délicate du matériel, de l'intolérance du tissu osseux, de la valeur de l’immobilisation externe, éli-

(1) A. Moucner. — Presse Médicale, 1922, 6 déc. — Il ne faut pas abuser de l’ostéosynthèse.

on —

miner complètement, dans le traitement des fractures des petits animaux, l’ostéosynthèse?

La méthode semble avoir des indications, limitées il est

vrai.

Son emploi semble indiqué dans :

toutes les fractures irréductibles en général ou dont la réduction est tout à fait insuffisante, c’est-à-dire :

les fractures en bec de flûte, en biseau ; les fractures à esquilles très nombreuses ;

les fractures avec rotation, avec angulations impor-

tantes ; les fractures avec interpositions musculaires ;

les pseudarthroses ou les fractures des vieux chiens, sans tendance à la consolidation ;

les fractures transversales du tibia, la mobilité étant très grande ;

les anciennes fractures mal réduites, avec déviation du membre, douleurs et boiterie persistantes.

L'indication la plus intéressante et celle pour laquelle nous n'avons pas, malheureusement, d'observation à apporter est la fracture du maxillaire inférieur chez le chien.

L'’ostéosynthèse ou plutôt la suture osseuse à l’aide de fils métalliques est pratiquée depuis déjà fort longtemps par les vétérinaires (1).

Il ne peut guère être question d’asepsie absolue, les fractures étant presque toujours exposées et la muqueuse buccale lésée.

,(1) Canior et Army. — Thérapeutique chirurgicale, — Fractures du maxillaire.

Di tres

L'emploi de petites attelles fixées par de petites vis adaptées spécialement semblerait intéressante.

On voit que le nombre des indications paraît important, mais les cas énumérés sont exceptionnels ; la plupart des

fractures sont justiciables du traitement par pansement inamovible.

FOURNIER

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Conclusions

1. — La chirurgie osseuse est très délicate, car le tissu osseux semble très sensible aux infections qui se manifestent parfois par des phénomènes lointains (poussées d’ostéomyélite, etc...).

IT. — L'asepsie doit donc être parfaite : asepsie de l’opérateur, des instruments, pour lesquels l’emploi de l’autoclave semble nécessaire (t), de la région opératoire, qui est soigneusement préparée.

IT. — Le matériel d’ostéosynthèse est assez important.

IV. — L'ostéosynthèse chez les animaux doit être très solide, de pose facile (relativement) ; on doit rechercher l’enfouissement du matériel.

V. — Les résultats sont, pour beaucoup, fonction de l’asepsie et de la contention de l’animal.

VI. — Etant donné l’indocilité des animaux, leur surveillance constante est nécessaire, les moyens les plus sévè-

(1) S. Voronorr. — « Du reste grâce à la présence à la station physiologique du Collège de France d’une salle d'opération pourvue d’autoclave Poupinel une asepsie parfaite a toujours pu être assurée. »

Rec. de Méd. Vét., 15 juin 1916. — Extrait du « Traité des greffes hu-

maines ».

res étant employés pour éviter l’arrachement des pansements et des plaies.

VII. — Un pansement réalisant l’immobilisation externe pendant les premières périodes de formation du cal est nécessaire :

pansement amovible et renouvelé dans les fractures ouvertes ;

pansement inamovible dans les fractures closes.

VIIL. — Les indications de l’ostéosynthèse sont, chez les animaux, limitées :

aux fractures exposées ;

aux fractures closes irréductibles ;

aux pseudarthroses ;

aux anciennes fractures vicieusementt consolidées.

IX. — La rigueur de l’asepsie, la difficulté de la pose du matériel exigent une installation spéciale, une grande habitude des opérations délicates, sinon la spécialisation.