CHAPITRE PREMIER

Comment se pose en clinique le diagnostic

des compressions médullaires.

Etablir par la clinique et le laboratoire un diagnos-. tic de compression médullaire est une chose relativement facile, dans la majorité des cas. Mais préciser la localisation exacte de la compression est heaucoup plus difficile : un examen clinique attentif peut apporter des présomptions, parfois même une certitude ; mais pour confirmer un diagnostic hésitant, il est un procédé capable de fournir quelques éléments de certitude en plus : c’est l’injection sous-arachnoïdienne lipiodolée.

Etudions tout d’abord les signes généraux cliniques de toute compression médullaire, puis nous verrons sur quels symptômes la clinique peut se baser pour établir le diagnostic de localisation. La question a été très bien mise au point par Foix, à la Société de Neurologie de Paris, en juin 1923 ; notre étude s’est inspirée de ce rapport.

Supposons une compression dorsale arrivée à sa période d’état ; elle donne des signes lésionnels, c’està-dire de compression directe, et des signes Souslésionnels. ;

$ 1. — Signes lésionnels.

Ils peuvent être radiculaires ou médullaires.

a) Symptômes radiculaires

Généralement, ils marquent le début du processus morbide. Ce sont des douleurs subcontinues, avec crises paroxystiques. L’hyperesthésie traduit l’irritation des racines, l’anesthésie : leur annihilation fonctionnelle. Les réflexes tendineux et cutanés sont supprimés. Quant à l’amyotrophie, c’est un phénomène inconstant.

b) Symptômes médullaires

Les troubles de la réflectivité doivent être mis au premier plan : abolition des réflexes tendineux, cutanés et de défense. Les troubles sensitifs objectifs consistent en une hypoesthésie ; de plus, les malades ressentent quelques douleurs, dont la symptomatologie est cordonale et non pas segmentaire.

$ 4 — Signes sous-lésionnels.

Essentiellement, on se trouve en présence d’une paraplégie spasmodique ; le plus souvent, elle est en extension : c’est le type banal, pourrait-on dire. La paraplégie flasque peut également s’observer, soit

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d’une façon transitoire (pour devenir ultérieurement spasmodique), soit d’une façon permanente, mais dans ce cas, toujours avec l’aspect d’une paraplégie flasco-spasmodique, c’est-à-dire avec exagération des réflexes tendineux, signe de Babinski.

Quant aux troubles de ia motilité volontaire, ils sont variables : en cas de paraplégie spasmodique, la plus fréquente, la démarche est spasmodique.

Les troubles de la réflectivité sont très importants à noter ; on peut dire, d’une façon générale, que les réflexes tendineux sont exagérés ; les réflexes cutanés normaux sont abolis ; les réflexes de défense font leur apparition ; le signe de Babinski est positif. Cette règle générale s'applique aux paraplégies spasmodiques en extension ; dans les autres, elle comporte quelques exceptions.

Quant aux troubles sensitifs subjectifs sous-lésionnels, ils sont relativement peu importants. Les signes objectifs vont de l’anesthésie absolue (exceptionnelle) à l’hypoesthésie légère ou dissociée à type syringomyélique.

Tels sont les signes cliniques lésionnels ou souslésionnels qui feront poser le diagnostic de compression médullaire. De plus, il ne faudra pas négliger de pratiquer une ponction lombaire qui apportera des renseignements précieux. La dissociation albuminocytologique est caractéristique des compressions médullaires, et manque exceptionnellement ; de plus, on pourra observer le syndrome de Froin, consistant essentiellement en une xanthochromie prononcée, une coagulation massive ; accessoirement, on note la pré-

sence d’albumoses.

En outre, le procédé de la double ponction sus et sous-lésionnelle (Pierre-Marie, Foix et Robert) montrera un liquide beaucoup plus riche en albumine dans le cul-de-sac inférieur.

Voici donc brièvement indiqués les signes généraux d’une compression médullaire. 1! nous faut maintenant étudier la valeur de ces symptômes, pour établir la localisation de cette compression par rapport aux segments médullaires. On comprend l’importance de ce diagnostic, puisque la sanction peut en être une intervention chirurgicale.

Les renseignements tirés des troubles de la sensibilité radiculaire doivent être minutieusement notés ; les renseignements que l’on pourra retirer seront plus nombreux et plus instructifs aux membres supérieurs et inférieurs, parce que la symptomatologie en est plus riche. On interrogera soigneusement le malade sur les douleurs qu’il a ressenties au début de sa maladie, sur les points douloureux qu'il présente actuellement et sur leur siège exact.

Lorsque l’anesthésie en bande existe, elle fournit une indication précieuse de localisation.

Dans sa thèse sur l’étude clinique des tumeurs de la moelle et des méninges spinales, Gendron cite l'observation de Babinski : il s’agissait d’une malade opérée d’une tumeur méningée, dont le début se manifesta par des douleurs à l’hypocondre droit, sept ans avant l’opération qui la guérit ; à l’examen, on notait, à un ou deux travers de doigt, au-dessous du rebord droit des fausses côtes, un point douloureux fixe.

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Le même auteur cite encore une seconde observation de Babinski : un malade qui présentait deux points douloureux d’une fixité remarquable : l’un en avant sur le thorax, dans sa moitié droite au-dessus du sein, l’autre sur la partie latérale droite de la colonne vertébrale dans la région interscapulaire à sa partie moyenne.

Dans ces deux cas, l’interrogatoire minutieux du malade et l'existence de ces points douloureux, joints aux autres symptômes, avaient permis de faire un diagnostic précis de localisation confirmé par l’acte opératoire.

Jumentié, à la réunion neurologique de juin 1923, signale qu’il attache une grande importance à cette douleur spontanée : elle traduit, dit-il, la souffrance de la racine irritée. Elle est importante à noter, car c’est à son niveau que, par la suite, apparaîtront les manifestations anesthésiques et atrophiques et les modifications réflexes relevant de l’irritation radiculaire ; c’est à partir et au-dessous de ce point douloureux que la parésie envahira le tronc et les membres ; c’est enfin jusqu’à ce point que remonteront les troubles anesthésiques.

Bériel consacre, dans le Journal de Médecine de Lyon (20 juin 1923), un long article sur la valeur diagnostique des troubles de la sensibilité dans les compressions médulilaires, en particulier dans les compressions par tumeur. Pour diagnostiquer le niveau de la tumeur, il conclut en disant qu’il ne faut pas se baser d’une manière irréductible sur la limite supérieure des troubles de la sensibilité et ne pas se baser

exclusivement sur le siège de douleurs à caractères névralgiques supposés d’ordre radiculaire, à moins qu’elles ne soient très limitées.

Le caractère dégressif de l’anesthésie est quelquefois assez instructif à observer : zone d’anesthésie marquée, puis zone d’hypoesthésie marquée, à laquelle fait suite une hypoesthésie lègère ; la limite entre ces deux dernières marquerait le niveau supérieur de la tumeur, d’après Babinski et Jarkowski.

Si nous nous sommes un peu étendus sur l’étude des troubles de la sensibilité, c’est que l’importance de ces troubles pour localiser une tumeur nous a paru considérable.

Les renseignements tirés des troubles de la motilité n’ont que peu de valeur.

Mais l’étude attentive des troubles de la réflectivité est plus intéressante à faire.

Les réflexes tendineux sont normaux au-dessus de la lésion, abolis à son niveau, exagérés au-dessous. Ceci est vrai pour le cas de compression médullaire ; mais, én Cas de compression radiculaire, les réflexes correspondants sont abolis au niveau de la lésion ; ils ne sont pas modifiés au-dessous d’elle. Un exemple fera mieux comprendre : on sait que le centre du réflexe de flexion de l’avant-bras sur le bras se trouve dans le cinquième segment médullaire, le centre du réflexe de pronation est en C’, celui du réflexe olécranien en C’, celui de flexion des doigts en CD". Supposons que le réflexe de flexion de l’avant-bras sur le bras soit aboli, et que les trois autres signalés ci-dessus soient normaux, on concluera à une compression radiculaire portant sur la cinquième racine cervicale.

Si, au contraire, le réflexe du radius est normal, si le réflexe cubito-pronateur est aboli et les deux autres sous-jacents exagérés, on concluera encore à une compression, mais, dans ce cas, à une compression médullaire portant sur le sixième segment cervical.

Quant aux réflexes cutanés, ils sont normaux audessus de la lésion, abolis ou diminués à son niveau et au-dessous.

Pour ce qui est des réflexes de défense, on peut dire qu'ils sont exaltés dans la zone sous-jacente au segment médullaire, comprimés et nuls au-dessus : donc la limite supérieure à laquelle on les observe marque le niveau inférieur de la tumeur.

Toutefois, il convient peut-être d’être moins absolu et Babinski, dans deux articles publiés, l’un en mars 1915, l’autre en 1922, dans la Revue de Neurologie, a bien étudié le parti que l’on peut tirer de l’étude des réflexes de défense pour la localisation des compressions médullaires et même la nature de la compression. Lorsque, dit-il, l’écart entre la frontière de l’anesthésie et celle des réflexes de défense est considérable, l'hypothèse d’une compression par tumeur extra-dure-mérienne ou par pachyméningite est la plus vraisemblable ; au contraire, quand les deux frontières se confondent ou sont très rapprochées, il est extrêmement probable qu’il s’agit d’une tumeur intra-dure-mérienne.

Mais quand on s’efforce de déterminer le territoire des réflexes de défense, on est exposé à des erreurs d'observation et d’interprétation : un mouvement volontaire peut être pris pour un réflexe de défense ;

d'autre part, la réflectivité peut varier au cours d’un même examen, d’un jour à l’autre.

Il faut donc renouveler les explorations pendant plusieurs jours et savoir que l’on ne peut tirer aucune conclusion d’un réflexe de' défense que provoquent des excitations portées jusqu’au pli de l’aîne, mais que ne provoquent pas des excitations portées audessus.

Ces recherches sont délicates et Babinski convient qu’un observateur même averti et méthodique n’obtiendra pas toujours de ses investigations sur les réflexes de défense des renseignements utilisables.

En étudiant attentivement le malade, la clinique permettra d’arriver au diagnostic de compression nerveuse. Souvent mêmè, on sera à même de dire s’il s’agit d’un trouble d’origine radiculaire ou médullaire. Sachant que telle racine Commande l’innervation sensitive de telle région, sachant que tel réflexe a son centre dans un segment médullaire donné, on peut dire, par l’étude des troubles de la sensibilité et des réflexes : la compression doit siéger à tel niveau. Mais on conçoit que, souvent, en clinique, les précisions obtenues sont moins grandes ; arrivera-t-on nettement à trouver la limite séparant les zones d’hypoesthésie marquée et d’hypoesthésie légère, limite qui doit indiquer le niveau supérieur de la tumeur ? Souvent, la recherche sera imprécise ou même négative. Dans ces conditions, mais seulement après avoir fait œuvre de clinicien, le médecin ne saurait refuser d’avoir recours à un moyen complémentaire d’investigation : le radiodiagnostic rachidien lipiodolé ; cette

méthode sans danger est susceptible de lui apporter de grandes précisions sur le niveau exact de la tumeur, sur sa nature ; elle apportera un complément d’information et sera ainsi un guide précieux pour le chirurgien.

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