IT. — LE SOUFFLET THORACO-PULMONAIRE

Les pièces du squelette thoracique sont mues par des muscles puissants et nombreux. Les propriétés mécaniques du poumon lui permettent de suivre les mouvements de la paroi ostéo-musculaire.

1° Squelette : Un pilier fixe, le rachis dorsal, auquel sont accrochés les vingt hémi-ares chondro-costaux réunis en avant par le sternum; les quatre dernières côtes étant libres. La colonne vertébrale a une importance capitale : c’est sur elle que repose, en définitive, toute la mécanique thoracique, car elle sert de pivot aux côtes et de point d'insertion fixe aux muscles respiratoires et fixateurs de l’omoplate. De la bonne ou mauvaise attitude du rachis dorsal dépendra une bonne ou mauvaise respiration. Pour assurer sa fixité, il faudra développer et équilibrer les muscles de la statique.

2° Articulations : En arrière, chaque côte est articulée avec les vertèbres par deux systèmes d’arthrodies : L’un met en rapport l’extrémité de chaque côte avec deux corps vertébraux consécutifs; l’autre juxtapose l’extrémité de

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l’apophyse transverse vertébrale et une facette articulaire de la face postérieure de la côte correspondante. En avant, les côtes sont réumies au sternum par des cartilages qui le prolongent ; il y a done une double articulation: chondrocostale d’une part et chonäro-sternale de l’autre.

La ceinture scapulaire, articulée en avant au thorax par la elavicule, a aussi un rôle important, car elle sert d’appui, de point fixe à de nombreux muscles élévateurs des côtes.

3 Mouvements : Autour du point fixe vertébral, les côtes s'élèvent et s’abaissent. Du fait de leur courbure et de leur direction, dans le mouvement d'’élévation, elles exécutent trois ordres de mouvements : elles se portent en avant, en dehors; elles tournent autour d’un axe fictif, passant par leurs deux extrémités, de facon à incliner en bas leur face interne, Entraînant le sternum, qu’elles soutiennent, elles le projettent en avant et en haut, de façon relativement plus considérable à la base du thorax qu’au sommet.

De cette élévation des côtes résulte un agrandissement de la cage thoracique dans les deux diamètres antéro-postérieur et transverse: d’où appel d’air, inspiration. C’est l’inverse dans le mouvement d’abaissement des côtes : d’où expulsion d’air, expiration.

4 Muscles : Les uns sont inspirateurs: diaphragme et muscles élévateurs des côtes; les autres sont expirateurs tous les muscles abaisseurs des côtes.

A) Le diaphragme sépare l’abdomen du thorax. Par sa contraction, il agrandit l’espace thoracique dans le diamètre vertical. En même temps, il élève les côtes inférieures. L'importance de ce muscle justifie une description détaillée de son fonctionnement : en station debout, et en décubitus dorsal et latéral.

Sujet debout : Le seul appui fixe du diaphragme est le rachis. Au début de l'inspiration, sa contraction tend à redresser sa courbure, ce qui a pour résultat d’abaisser le

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centre phrénique qui prend appui sur les viscères abdominaux. La cavité abdominale ne pouvant être comprimée, la paroi abdominale est refoulée en avant. Si la respiration est complète, le diaphragme descend encore et relève les côtes inférieures. En même temps, la cavité abdominale ne pouvant augmenter de volume, la paroi abdominale se rétracte légèrement. La succession de ces différents temps peut être intervertie, la respiration étant toujours normale : dans ce cas, les côtes sont relevées dès le premier temps, et la paroi abdominale n’est refoulée en avant qu’au deuxième temps.

Sujet couché : En décubitus dorsal, le diaphragme est refoulé en haut par la masse des viscères abdominaux : la capacité thoracique diminue d’autant et les mouvements du diaphragme sont alors de faible amplitude. En décubitus latéral, la portion inférieure du diaphragme est refoulée par les viscères ; elle se contracte peu ou pas, tandis que la portion supérieure se contracte amplement. La paroi costale subit des mouvements d’expansion inversement proportionnels à ceux du diaphragme.

B) Tous les muscles élévateurs des côtes et du sternum sont des inspirateurs : les scalènes, les surcostaux, le petit dentelé postérieur et supérieur, le petit pectoral, le sternoeléiodo-mastoïdien, le grand dentelé, les faisceaux inférieurs du grand pectoral, les faisceaux costaux du grand dorsal.

Tous les muscles abaïsseurs des côtes et du sternum sont expirateurs : muscles des parois antéro-latérales de l’abdomen (grands droits, grands et petits obliques, transverse accessoirement), muscle petit dentelé postérieur et inférieur, faisceaux moyens du grand dentelé, carré des lombes, faisceaux supérieur et moyen du grand pectoral.

Le rôle des muscles intercostaux a fait l’objet de nombreuses discussions. Les avis les plus opposés se sont affrontés. Certains même leur assignent un simple rôle

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passif de cloison élastique et limitent leur rôle actif à la respiration forcée. Ils interviennent certainement même dans la respiration normale. Nous n’en voulons pour preuve que le fait suivant : chez des malades, porteurs depuis longtemps de pneumothorax étendu avec collapsus très accentué du poumon, et surtout chez ceux qui ont eu des pleurésies, purulentes ou non, on constate une atrophie très nette des intercostaux.

Dans l’ensemble, il existe une sorte de balancement entre l’action du diaphragme d’une part et celle des autres inspirateurs : l’incursion du diaphragme est beaucoup moins importante quand on fait agir à fond les autres muscles inspiratoires et inversement.

Tous ces muscles n’interviennent pas de façon permanente dans la respiration. Normalement, l’expiration est passive, l’inspiration seule est active et assurée principalement par le diaphragme. Les autres muscles n’interviennent que dans l’inspiration et l’expiration forcées. Le diaphragme est le muscle de la fonction respiratoire végétative. Les muscles externes assurent la fonction respiratoire sociale de relation.

Quelques-uns d’entr’eux, et non des moindres, prennent dans l’expiration leur point d’appui fixe sur la ceinture scapulaire. Pour assurer une bonne expansion thoracique, il faudra donc assurer une bonne attitude, une bonne fixation des omoplates. Pour cela, il faudra développer les muscles vertébro-scapulaires (trapèze, angulaire de l’omoplate, rhomboïde) qui deviennent ainsi indirectement des muscles inspirateurs.

Remarquons au passage que nous avons mentionné la nécessité d’une bonne fixation du rachis et des omoplates pour assurer une respiration satisfaisante: nous voyons déjà transparaître là certains principes directeurs de la rééducation respiratoire.

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5° Le tissu pulmonaire est élastique et, même dans l'expiration forcée, cette élasticité n’est pas complètement satisfaite : le poumon est toujours en état de distension. D'autre part, il existe une solidarité fonctionnelle absolue entre le thorax et les poumons, ainsi que le démontre la classique expérience de Fuxxe. Ces propriétés expliquent la possibilité de l’expansion pulmonaire à l'inspiration et la passivité de l’expiration due au simple retrait élastique-du poumon.