C. APPLICATION OBLIQUE POSTÉRIEURE GAUCHE

Sommet en position occipito-G AvcRE-postérieure^ flexion supposée complète.

La pratique montre qu’en présence d’une position occipito-postérieure oblique qui tarde à entrer en rotation, l’accoucheur doit se comporter comme s’il avait affaire à la position transversale correspondante.

Voici pourquoi : la seule introduction en arrière, dans la concavité sacro-sciatique, de la main qui doit guider la première cuillère, la postérieure, suffit dans l’immense majorité des cas à chasser l’occiput à Textré- ^hé du diamètre transverse, directement sur le côté.

L’est là, ainsi que nous vous l’avons expliqué plus haut (p. 323), un fait des plus heureux.

Sachez-le donc, la position occipito-postérieure-gauche est ordinairement Icansformée avec facilité en position transversale-gauche par la seule intro-

376 application oblique du forceps

duction de la première main-guide. En conséquence, telle sera votre pratique ; comptant sur l’action rotatrice de votre première main-guide, vous choisirez celle-ci et l’introduirez comme s’il s’agissait d’une position transversale-gauche d’emblee. Pour la position occipito-gauche-posterieure, ce sera la main droite que vous introduirez à plat, directement en arrière, etc.

Cependant, comme nous devons supposer une résistance possible, nous allons exposer la manière d’appliquer le forceps à une tête en position postérieure-gauche persistante, d’après la méthode jusqu’ici classique et qui consiste à tourner la concavité pelvienne du forceps vers le front qui, dans le cas particulier, regarde à droite en avant. (Fig. 303.)

La tête supposée fléchie est plus ou moins profondément descendue dans l’excavation pelvienne, ordinairement près du détroit inférieur; mais elle n’y est pas engagée. L’occiput est en arrière et à gauche, dans l’intervalle sacro-sciatique ; le front en avant et à droite, dans la direction de l’éminence iléo-pectinée. C’est dire que le diamètre oblique droit de l’excavation, suivant lequel vous sentez la suture sagittale, est occupé par le diamètre sous occipito-bregmatique, et l’oblique gauche par le bi-pariétal, diamètre d’application des cuillères.

FIGURE 303.- Sommet au détroit inférieur, en pos. o-o-p, avec forceps régulièrement appliqué sur les lignes pariéto-malaires, mais concavité en avant à droite, comme le front. La cuillère droite étant la postérieure, c’est elle qu’il faudra introduire la première ; la gauche viendra ensuite croiser d’abord par-dessus. Aussi faudra-t-il décroiser pour arriver à articuler et a réaliser ce que représente la figure: pivot en dessous, encoche en dessus.

POSITION GAUCHE-POSTÉRIEURE

A l’extrémité postérieure de ce diamètre oblique gauche, c’est-à-dire à droite entre le coccyx et l’ischion, un large vide existe où la main s’introduit facilement, sent l’oreille postérieure (la gauche), repère de-certitude pour'l’application de la cuillère postérieure. L’oreille antérieure est en avant et à gauche.

En écartant les lèvres de la vulve, c’est le pariétal obliquement orienté en avant et à gauche, le droit, qui apparaît; tandis que le pariétal postérieur, obliquement orienté en sens contraire et auquel il va falloir appliquer la première cuillère, est profondément enfoui dans la concavité sacroiliaque devant laquelle il remonte jusqu’à peu de distance du détroit supérieur.

io Vous devez, comme dans les cas précédents^ prendre la tête en long et par les côtés.

Par conséquent : cuillère en arrière à droite, cuillère en avant à gauche.

2o Vous ne pouvez, comme toujours, introduire le forceps qu’en dirigeant sa concavité dite pelvienne vers l’arc antérieur du bassin.

Par conséquent, vous tournerez cette concavité en avant et à droite, comme le front, et vous ne songerez pas à l’impossible, à la tourner en arrière et à gauche comme l’occiput...

Suivez les conséquences de cette prise nouvelle au moment d’exécuter la rotation qui doit amener la suture sagittale dans le diamètre antéropostérieur. Trois partis se présenteront à vous :

1° Parti de la petite rotation. — Par une faible rotation de 45°, fajre avancer le front sous la symphyse et porter l’occiput directement en arrière, ce qui placera bien la concavité du forceps dans le bassin pour le dégagenaent en position occipito-SACRÉE, que nous avons décrit et figuré ‘.(pages 346 et suiv.).

^^“PaHi h la gpandg rotation.— Par une grande, rotation, trois fois 45o, faire reculer le front directement en' aiîrière et avancer l’occiput sous la symphyse, ce qui placera bien la tête dans le bassin pour le dégagement eu position occipito-PURiENNE, mais mettra le forceps à 1 envers, concavité face au coccyx;

3o Parti de la grande rotation interrompue pour un changement de prise. — Enfin commencer par forcer la tête à se mettre en position transversale-occipito-GAVCEE, en faisant reculer le front et avancer l’occiput de 45o. Puis, une fois cette transformation obtenue et reconnue durable, ôter le forceps dont la concavité comme le front regardait à droite, et le réappliquer dans le sens contraire, concavité tournée à gauche comme l’occiput, ce que vous venez d’apprendre à faire. Achever alors la rotation qui placera la tête et le forceps également bien dans le bassin, pour le dégagement en position occipito-PUBiENNE.

Donc, quoi que vous ayez résolu de faire pour terminer, vous avez à prendre la tête en long, par ses côtés, concavité du forceps tournée comme le front, en avant et à droite.

Sachant cela, posez votre forceps à l’extérieur et tenu des deux mains, dans l’attitude qu’il aura quand la tête y sera prise convenablement. Voyez le manche de la branche droite, le plus haut tenu par votre main droite, porter sa cuillère, la plus bas située, à droite (de la mère) et en arrière, pour embrasser le pariétal postérieur ; et le manche de la branche gauche, le plus bas tenu par votre gauche, diriger sa cuillère à gauche et en avant pour aller, derrière l’éminence iléo-pectinée gauche, embrasser le pariétal antérieur. (Fig. 303.)

Sans quitter cette attitude, ou sans la perdre de vue, songez aux deux règles générales :

Première règle générale.— Il faut introduire première la cuillère qui sera postérieure afin d’avoir toute facilité pour la bien placer, car de son placement dépend le succès de l’opération.

C’est la cuillère droite dans le cas présent o. g. p.

Deuxième règle générale.— La cuillère introduite deuxième, ne pouvant l être que par-dessus la première, envoie nécessairement son manche croiser sur celui de la première.

Dans le cas présent, o. g. p., la cuillère introduite deuxième, est la gauche, qui porte le pivot ; croisant sur la première, la droite, la femelle, elle ne vient pas offrir son pivot à l’encoche de celle-ci (v. fig. 305). Pour que 1 articulation devienne possible, décroiser les manches, pour les recroiser ensuite en les faisant passer l’un par-dessus l’autre, est une nécessité.

POSITION GAUCHE-POSTÉRIEURE

Donc la branche droite, à encoche, tenue de la main droite, sera la première introduite, précédée et guidée par la main gauche, et se trouvera d’emblée bien placée à droite et en arrière. Cela fait, la branche gauche, à pivot, destinée à venir à gauche en avant, à l’opposite de la première, sera introduite sur la main droite-guide là où il est possible de le faire, c’est-àdire à gauche en arrière, au droit même de l’occiput.

Par un mouvement de Mme Lachapelle étendu à deux fois 45», elle sera ensuite amenée en sa position défmitivej gauche antérieure, en passant par la position transversale. A la fin, elle qui porte le pivot croisera sur la première : il faudra donc décroiser et recroiser pour articuler.

Tel est le programme de la répétition que vous avez à simuler à l’extérieur .

Séparez et déposez les branches du forceps, cuillères graissées sur leur convexité seulement, à votre portée, sur une serviette imbibée de liquide antiseptique.

PREMIÈRE RRANGHE, BRANCHE DROITE, A ENCOCHE — GUIDÉE PAR LA MAIN GAUCHE — TENUE PAR LA MAIN DROITE

Introduction de la main-guide. — Introduisez à la manière ordinaire la • main gauche, puisque la première cuillère, la postérieure, qu’il s’agit de guider est la droite, à encoche. Pour gagner l’oreille qui est à la fois latérale et postérieure, portez la main (pouce compris) entre le coccyx et l’ischion droit, en arrière et à droite.

Quand toute la main est introduite, que la vulve embrasse le poignet, vous avez dépassé le col de l’utérus et vous cherchez, trouvez et examinez facilement l’oreille, devant laquelle la cuillère doit venir et monter, plus haut que le lobule, pour encadrer l’os malaire dans l’œillet de son bec.

Pour être bien placée, la main-guide doit avoir l’oreille sous le petit doigt 6t l’annulaire, le bout de ce doigt-ci dépassant le lobule en hauteur. Cela étant, vos autres doigts, appliqués à la tempe fœtale, couvrent la ligne pariéto-malaire, ligne d’application, guident bien la cuillère et protègent efficacement le canal maternel.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Alors, seulement alors que votre main gauche-guide est bien placée, présentez et introduisez la cuillère droite : cuillère dans l’axe de la main-guide, manche dressé au début, main du crochet abaissée obliquement pour descendre en dehors de votre avant-bras gauche. C’est la répétition de ce que vous avez fait pour introduire deuxième cette même cuillère droite dans les applications précédentes. Mais ici, la cuillère introduite se trouve d’emblée à la bonne place. Retirez là main-guide et laissez reposer la branche droite sur la fourchette.

~ Sommet au détroit inférieur en pos. o-a-p. — Préaentation de la prenoièn cuillere la postérieure, la droite (encoche); manche dressé un peu à gauche du plan médian La cuillere pénétrera bien en arrière k droite, d’emblée bien placée, si l’on abaisse le croche suivant 1 obliquité de la flèche parallèle au méridien d'application.

POSITION GAUCHE-POSTÉRIEURE

Le manche de la cuillère droite bien placée est à peine relevé, presque horizontal, légèrement dévié à droite de la femme; son crochet qui, perpendiculaire à la surface prenante de la cuillère, témoigne de l’orientation de celle-ci, s’élève en haut et à gauche. Cette attitude serait évidemment la même, sauf un peu plus d’élévation du manche, si l’occiput était en avant à la place du front et vice versa, ainsi que le montre plus loin la fig. '318, p. 395.

Confiez le manche à un aide agenouillé à votre droite, pour qu’il le maintienne immobile.

DEUXIÈME RRANCHE, ERANGHE GAUCHE, A PIVOT — GUIDÉE PAR LA MAIN DROITE — TENUE PAR LA MAIN GAUCHE

Introduction de la main-guide. — Pour la deuxième cuillère, la gauche, la main droite devient guide. Introduisez-la sans le pouce, à gauche et en arrière, le plus profondément possible, jusqu’à ce que la commissure du pouce et de l’index vous arrête; ainsi vous dépasserez le col de l’utérus.

Chemin faisant, vous aurez pu sentir à nu un bout de suture sagittale et la fontanelle postérieure; finalement vous empaumerez l’occiput, vos doigts allant jusqu’à la nuque.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Sur cette main droite-guide bien introduite et sachant où elle est, dans son axe, engagez et conduisez la cuillère.

Que la main du crochet qui vient de haut commence à s’abaisser obliquement comme pour aboutir en dehors de votre avant-bras droit. Ne comptez pas sur une pénétration profonde de la cuillère, car le bec atteindra la uuque assez tôt, ce que vous reconnaîtrez à la résistance éprouvée et surtout aux indications de la main-guide.

^-^a pénétration possible et nécessaire étant réalisée, songez à amener la cuillère d’abord de côté, sur la région mastoïdienne, puis plus en avant, par-dessus l’oreille. L’interstice dans lequel elle va cheminer est étroit : la main-guide ne saurait l’y conduire sans violenter la tête et risquer de la faire tourner devant elle, de déplacer la première cuillère, de mal placer la seconde. Seule même, celle-ci n’y glissera facilement qu’en restant appli- <î*iée au mieux à la surface convexe du globe céphalique.

Il faut, comme toujours, dans ce mouvement de Mme Lachapelle, savoir ce que l’on doit faire et le faire d’une main légère et docile.

Pour provoquer le glissement nécessaire qui doit amener la cuillère de la position d’introduction, gauche postérieure, à la position d’application, gauche antérieure, agissez (Fig. 305) avec la poignée.

Celle-ci est encore élevée au-dessus de l’horizon, le crochet G regarde obliquement en l'air et à droite comme la face prenante de la cuillère. Quand la pénétration est suffisante (elle ne l’est pas tout à fait sur la fig. 305 G), le manche est peu éloigné et à gauche du plan médian.

Alors, vous abaissezXe crochet, le déjetez vers la droite de la mère et le tordez pour rendre sa direction d’abord transversale : la cuillère passe sur le côté, première étape.

Poussant toujours pour favoriser la pénétration, vous abaissez le crochet

IGURE 305. — Sommet au détroit inférieur, en pos. o-o-p. Introduction et placement de la seconde cuillère, la gauche (pivot). Elle pénètre en arrière à gauche, par l'abaisseinen oblique du manche; puis quittant l’occiput, elle sautera l’oreille et gagnera la joue, en avant gauche, par la translation, la torsion et l’abaissement du crochet Q'. Constatez que le pivot croisera sur l encoche et que l’articulation ne sera possible qu’après décroisoment.

POSITION GAUCHE-POSTÉRIEURE

considérablement et vous le tordez nouveau de 45o pour le diriger G'obliquement en bas et à droite : la cuillère saute l’oreille et passe sur la ligne pariétomalaire, au droit de l’éminence iléo-pectinée, deuxième et dernière étape.

Mais le manche considérablement abaissé sera venu, lui qui porte le pivot, croiser sur la première branche appliquée : il va falloir décroiser. •

ARTICULATION DES BRANCHES

Il faut, pour que l’articulation devienne possible, décroiser les manches puis les recroiser, de manière que la branche à encoche soit sur la branche à pivot.

Cette manœuvre demande à la vulve des primipares quelque complaisance; elle sera faite avec lenteur et douceur. On s’appliquera d’autre part à remuer le moins possible la branche postérieure, première placée et par conséquent appliquée dans les meilleures conditions pour l’être bien.

C’est donc le manche à pivot que l’on fera tourner autour du manche à encoche jusqu'à ce qu’il soit croisé dessous.

Ce qu’il faut en somme, c’est décroiser les manches en les écartant le moins possible, en les maintenant en contact; la rencontre des crochets est facile à éviter, mais la hauteur du pivot est un obstacle qu’on ne saurait atténuer.

L’on opère tenant les crochets du bout des doigts : il faut changer de prise une ou deux fois, deux fois si l’on saisit d’abord de la main gauche le crochet gauche et de la droite le crochet droit.

Dans cette hypothèse, décrivons le premier des changements de prise : la main gauche ayant porté le manche gauche au-dessus et à droite du manche droit, prend aussi ce dernier; la main droite, devenue libre, s’empare du manche gauche qu’elle fait passer par dessous le manche droit resté seul à peu près immobile dans la main gauche. Par un nouveau changement, la main droite redonne le manche gauche à la main gauche et reprend le manche droit pour articuler. Le décroisement est figuré par une flèche, P- 414 et 448.

Après le recroisement, l’articulation est facile si la prise est bonne. Si non, vous savez ce que vous avez à faire : recommencer l’opération plutôt que de mettre de la force pour appliquer l’un à l’autre les plats articulaires.

Sachant que, dans les positions postérieures, la, flexion est ordinairement incomplète, vous avez dû déprimer la fourchette en arrière et à gauche tant

avec les mains qu’avec les pédicules des cuillères afin de saisir la tête en long. Il en résulte qu’après l’application, les manches restent moins relevés que dans la position comparable occipito-droite antérieure.

VÉRIFICATION

L’articulation faite, constatez que, comme le front, les manches se dirigent à droite et en avant; cette direction vous indique que, si la prise est bonne, la rotation de la tête n’est pas faite. Vous vous assurez et de la prise et de la position actuelle de la tête en touchant avec l’index droit par dessous le forceps : la fontanelle postérieure doit être sentie en arrière à gauche, la suture sagittale dans le diamètre oblique aboutissant en avant à droite.

L’attitude des manches du forceps étant ce qu’elle doit être pour la position, soyez sûr que votre application est bonne.

Que vous reste-t-il à faire avec le forceps pour terminer l’accouchement?

Compléter la descente, provoquer la rotation, tirer la tête à travers le détroit inférieur dans le bassin mou, enfin la dégager hors de la vulve.

a. Achèvement de la descente. — Amenez la tête jusque sur le plancher du bassin, si elle n’y était déjà; et si elle y était, ce que nous avons supposé, appuyez-la par des tractions, sur l’entrée du détroit, jusqu’à ce que vous en sentiez la résistance et que vous voyiez bomber le périnée postérieur, la région ano-coccygienne.

b. Rotation. — Si, en achevant la descente et en appuyant la tête au détroit inférieur à l’aide du forceps Tarnier qui laisse la tête libre, vous voyez les crochets vous indiquer que la rotation s’amorce en avant ou en arrière, vous devez obéir.

S il n en est rien, si l’instrument employé ne l’a pas permis, ou si la tête est restée indilférente, choisissez d’abord l’un des trois partis indiqués plus haut (p. 377).

Quoi que vous décidiez, vous devrez toujours soutenir la traction pendant l’exécution de la rotation.

i® Parti de la petite rotation. — Voulez-vous, au risque léger de porter l’occiput directement en arrière et de dégager la tête en occipito-sACRÉE,

POSITION OAUGHE POSTÉRIEURE ^^85

bien placer la concavité du forceps dans le bassin? Provoquez une rotation de 45o qui amène le front au droit de la symphyse. La cuillère gauche ira directement à gauche, et son manche à droite; la cuillère droite viendra directement à droite, et son manche à gauche : les crochets seront transversalement dirigés ; la figure 306 sera devenue figure 307.

FIGURE 306. — Sommet au détroit inférieur, en position o-o-p. Le forceps est appliqué, arti- ^ culé, serré. Pour conduire l’occiput directement en arrière, il va suffire de porter les manches du forceps directement en avant.

ou postérieure directe, sa position primitive

en position occipito-sacrée mposée à la tête saisie en

IGURE 307. — Sommet au détroit inférieui acquise après une petite rotation de 45“ accipito-gauche-postérieure.

Ce mouvement de rotation des cuillères et par conséquent de la tête qu’elles enserrent s’obtient, vous devez le savoir, en imprimant à l’extrémité des manches, aux crochets, et simplement du bout des doigts, un mouvement infundibuliforme autour de l’axe longitudinal de la tête confondu avec celui des cuillères.

Dans le cas présent, position occipito-GAUCHE-^osïeVieMr^ (ou mieux fronto-droite-antérieure), les manches, partant de l’attitude droite antérieure (Fig. 306), décrivent comme le front un arc de 45 û et s’arrêtent à cheval sur le plan médian en attitude pubienne correspondant à la position fronto-pubienne qu’a prise la tête. (Fig. 307.) La position est devenue

OCCipitO-SACRÉE.

Pour l’extraction, vous continueriez comme il est indiqué page 346 et comme le montrent les figures 280 à 284.

Parti de la grande rotation. — Voulez-vous, au risque de mettre le forceps à l’envers dans le bassin, concavité face au coccyx, amener la nuque derrière les pubis, l’occiput sous la symphyse?

Imprimez au forceps un grand mouvement de rotation triple et inverse de la précédente. Agissez avec douceur pour ne pas blesser les parois maternelles. Mais sachez que le cou du foetus, même en supposant que le tronc ne suive pas du tout la rotation céphalique, peut subir une telle torsion sans inconvénients.

Gomme d’habitude, vous obtiendrez le résultat désiré, en imprimant à 1 extrémité des manches, aux crochets, et simplement avec deux doigts, une circumduction de trois fois 45® autour de l’axe longitudinal de la tete confondu avec celui des cuillères.

La position deviendra occipito-PUBiENNE (bonne pour la tête) avec attitude renversée du forceps. L’extraction, dans ces conditions, sera décrite plus loin, p. 391.

Vous avez trois étapes k faire. Mener le front et par conséquent le forceps en attitude transversale droite (Fig. 309); puis en attitude postérieure droite (Fig. 310), enfin en attitude postérieure directe (Fig. 311).

Dès la première étape (attitude transversale), la cuillère gauche sera venue sous la symphyse, prête à s’avancer dans la moitié droite du bassin,

POSITION GAUCHE-POSTÉRIEURE

Gt 1 r cuillèro droito dovRiit Ig coccyx, prctG a tgcuIgt dans la rnoitié gauche du bassin. (Fig. 309.) Le Ibrceps va se renverser. Il l’est à moitié à la deuxième étape lorsque les manches, obliques en bas, sont en attitude droite postérieure (Fig. 310), et tout à fait, lorsqu’à la fin ils pendent devant le coccyx. (Fig. 311.)

FIGURE 308. — Sommet au détroit inférieur en position o-a-p. Point de départ pour la grande rotation de trois fois 45" qui conduira l’occiput directement en avant, le forceps directe-

t'IGURE 309. - Sommet au détroit inférieur «n position acquise grande rotation de trois fois 45® qui doit amener 1 occiput de la p P

^ saisi, en position antérieure directe réalisée plus loin.

FIGURE 311. — Pos. acquise directe antérieure, pos. de dégagement ; troisième et étape de la transformation par rotation, de la pos. initiale o-o-p. Forceps h l’envers.

POSITION GAUCHE-POSTÉRIEURE

figure 313. - Sommet au détroit inférieur en pos. acquise o-G-t résultant de la rotat de 45“ imposée à la tête saisie en sa position primitive o-G-p.

3» Parti de la même grande Station interrompue par un changement de prise. — Enfin, craignez-vous l’extraction avec un forceps renversé?

Commencez la précédente grande rotatiom et poussez-la jusqu’à la première étape, au moment où le front et le forceps sont en attitude transvermi onninito-GAUCHE. (Fig. 313.)