DIAMÈTRES DU DÉTROIT INFÉRIEUR

Jusqu’ici, nous n’avons mesuré que des diamètres relativement immuables, quoique la mobilité acquise par les articulations du bassin dans les derniers temps de la grossesse permette un certain écartement des ischions et de la pointe du sacrum.

Nous entrons maintenant dans le bassin mou essentiellement dilatable, puisque son embouchure pubo-coccygienne, le détroit inférieur étroite et courte à l’état de repos, doit arriver à atteindre, à peu de chose près, les dimensions de l’orifice inférieur de l’excavafion, grâce à l’écartement des muscles releveurs et à la rétropulsion du coccyx.

Diamètre antéro-postérieur, distance qui sépare la pointe du coccyx du dessous de la symphyse pubienne (Fig. 16), diamètre coccy-pubien, sept à dix centimètres, moyenne huit centimètres et demi, dilatable jusqu’à plus de onze, 7 à 10, moyenne 8 1/2, dilatable jusqu’à + 11.'/

Diamètre transverse : intervalle d’abord minime du releveur (Fig. 16), extensible (Fig. 17), limité sur le squelette par la distance des faces internes des ischions, estimé onze centimètres, 1 j. Diminué par les muscles obturarateurs et la graisse ischio-anale, ce diamètre tombe au-dessous de onze.

ETGÜRE 16 . — Le détroit pubo-coccygien au moment où le pôle fœtal commence à le solliciter, c'est-à-dire avant la rétropulsion du coccyx. 11 a déjà perdu sa forme de fente antéro-postérieure pour devenir elliptique.

LE CANAL PELVI-GÉNITAL

Diamètres obliques joignant, après dilatation du releveur (Fig. 17), le milieu d’une branelie ischio-pubienne et le milieu du muscle ischio-coccygien du côté opposé, extensibles, estimés onze centimètres, 11.

Remarques. — Avant de traverser ce détroit inférieur élargi, le fœtus doit le forcer. Au moment de l’attaque, la prédominance du diamètre antéropostérieur sur le transverse est plus marquée qu’après la dilatation.

Au détroit supérieur, la prédominance était aux diamètres obliques; au détroit inférieur elle est à l’antéro-postérieur. Si nous voulions faire franchir ces détroits elliptiques par un corps ellipsoïde hypothétique aussi gros que possible, tel qu’un œuf d’autruche légèrementnous l’engagerions par un bout, en le plaçant de champ dans le sens d’un grand diamètre du détroit supérieur, d’un oblique. Au fond de l’excavation il se trouverait mal orienté pour enfiler le détroit inférieur et nous devrions lui imposer un certain degré de rotation, afin que, toujours de champ, il vienne dans le sens du grand diamètre du détroit inférieur qui est antéro-postérieur.

Ainsi la lettre Q ci-contre, bien placée au-dessus du détroit supérieur O, y descendrait facilement. Pour franchir ensuite le détroit inférieur autrement dirigé O, elle devrait pivoter, ^ tourner et se placer dans le plan antéro-postérieur. 0

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Logé dans la cavité utérine qui est ovoide, le fœtus pelotonné, tête et membres fléchis devant le tronc incurvé en avant, forme lui-même un gros ovoïde dont le tronc constitue le milieu, la tête et le siège les deux pôles. L’ovoïde fœtal, à terme, est long de trente centimètres environ. Placé en travers, il est bien loin de pouvoir s’engager dans le détroit supérieur.

figure 18. — L’ovoïde fœtal placé ea travers du bassin, la tête d’un côté, le siège de l’autre, présentant au détroit supérieur le côté gauche du tronc, l’épaule gauche, dont le commencement d engagement ne peut aboutir.

Quand même il serait possible de plier complètement le tronc ou le cou du fœtus, la masse résultant de cette plicature, de ce doublement, serait encore beaucoup trop grosse pour s’engager dans le canal pelvien.

L’accouchement ne peut donc se faire que si l’ovoïde fœtal se présente au détroit supérieur é't s’y engage par une de ses extrémités.

accroupie, tibias àTroUersacrum^à ffimche —"'l complet, fesses et talons, attitude

bilrochantérien semble solliciter eu vain l’intAP^ engagement n’avance pas : le diamètre fœtal pènètrerdanssapositiontraÏÏ--Æ^^^

Ces deux régions fœtales, tête et siège, ne sont pas trop volumineuses pour passer, pourvu qu’elles se présentent bien.^lles le sont assez néanmoins, pour être obligées à cheminer lentement, à mesure qu’elles subissent de la part des détroits, toute la réduction dont elles sont susceptibles, et qu’elles réagissent sur les parties maternelles dilatables.

FIOURE 20. — L’ovoïde fœlal offrant son petit bout, la tête, mais l’offrant mal au détroit supérieur où elle ne peut pénétrer en gardant cette attitude qui n’est ni la flexion ni la déflexion. Il ne sufüt pas que la tête soit en bas pour qu’elle s’engage et descende ; il faut encore que la manière dont elle se présente soit bonne.

Rien de plus à dire, si les deux pôles du fœtus étaient cylindroïdes, également réductibles en tous sens, et s’ils traversaient des détroits successifs, ayant les diamètres de même nom égaux ou également dilatables.

Mais les pôles fœtaux ne sont ni cylindroïdes ni également réductibles dans tous leurs diamètres ; ils sont ellipsoïdes. Après comme avant la faible réduction qu’elle subit dans la filière, la tête — son sommet comme sa face — reste aplcitie d une oveille u l üutve. Et après 1 enorme réduction que le tassement fait subir à son épaisseur sacro-tibiale, le siège devient aplati d'avant en arrière; son diamètre bitrochantérien prédomine.

De leur côté, les détroits maternels ne sont pas des anneaux circulaires ; ils sont plutôt elliptiques et comme préparés à recevoir les pôles légèrement comprimés du fœtus, moyennant que ceux-ci s’orientent bien, se posent bien, pour pénétrer, comme on oriente un sou qu’on veut mettre en tirelire.

Un fœtus qui se présente au détroit supérieur par le travers, c’est-à-dire par le tronc, se présente mal, toujours mal, quelque position qu’il prenne.

Un fœtus qui se présente au détroit supérieur par le siège, fait réputé dangereux par les cliniciens, peut au point de vue mécanique de l’engagement et de la descente, se présenter mal ou bien. Le siège se présenterait mal et sans succès, s’il essayait d’engager son grand diamètre^m est d’abord. le SACRO-TIBIAL, dans le sens du petit diamètre du détroit supérieur, le promonto-sus-pubien. Il se présente bien et avec succès en offrant ce même grand diamètre primitif sacro-tibial^ au grand diamètre, du détroit supérieur c’est-à-dire à I’oblique (gauche ou droit). ^

Un fœtus qui se présente au détroit supérieur par la tête se présente par le petit bout de 1 ovoïde fœtal ; mais ce petit bout est si peu réductible, qu en réalité il est le plus gros, même quand il a pris la meilleure attitude.

La tête aussi est ovoide, comme la masse totale du fœtus, et la distance occipito-faciale, la longueur de l’ovoïde céphalique, est supérieure au plus grand diamètre pelvien. Donc si la tête persistait à s’offrir comme dans la fig. 20, sans flexion ni déflexion, l’engagement n’aurait pas lieu. Même dans les meilleures conditions, cest-à-dire la tête ayant son diamètre occipitofrontal superposé au diamètre pelvien maximum, à l’un des obliques, le front et 1 occiput butteraient contre le bord du détroit supérieur, l’un vers l’éminence iléo-pectinée, 1 autre sur le psoas vers la symphyse sacro-iliaque.

Il faut donc que l’ovoïde céphalique lui aussi, présente l’un ou l’autre de ses PÔLES, Vocciput ou le menton. Si c’est l’occiput, le sommet, qui se présente et s’engage, la tête est fortement fléchie. (Fig. 21.)

figure 21. — Engagement du pôle fœtal céphalique par le sommet. — La lête s’est fléchie pour présenter son pôle occipital, son sommet ; elle s’est de plus bien orientée, bien tournée, bien posée, comme on dit, puisque l’engagement est profond.