DÉGAGEMENT DES BRAS

Au contraire, quand l'ien ne vous presse extrêmement, ce qui est la règle, ne tirez que pendant les contractions. Ayant repris la cuisse antéi'ieure qu'une main avait lâchée pour dégager le cordon, vous êtes prêt à continuer votre traction dans le sens initial, en bas, vers vos pieds. — -Faites descendre le fœtus lentement et ne vous arrêtez pas, si vous n'éprouvez de résistance, avant d'avoir vu l'épaule antérieure s'engager sous la symphyse et vous être assuré de cet engagement par le toucher. Alors seulement relevez le tronc pour permettre à l'épaule postérieure, encore retenue au-dessus du coccyx, de rétropulser celui-ci et de balayer le périnée pour sortir enfin à la commissure postérieure de la vulve. Immédiatement, rabaissez le tronc fœtal afin qu'à son tour le membre antérieur, dont le moignon de l'épaule seul était apparent, soit expulsé lui-même spontanément.

Mais la sortie des bras n'est pas toujours aussi facile!

Souvent, les contractions utérines ne prêtant pas un concours suffisant et continu à l'accoucheur, surtout lorsqu'il faut accélérer la manœuvre sous peine de voir l'enfant succomber, les membres supérieurs, que rien ne pousse ni ne tire, s'attardent à l'entrée du bassin pendant que le thorax descend.

Il arrive un moment où ces membres supérieurs, relevés ordinairement comme pour embrasser le front, interposés entre les côtés de la tête et l'entrée du bassin, arrêtent la descente. C'est à peu près à l'instant où la vulve fait ceinture à la base du thorax (Fig. 169).

Le diamètre bis-acromial sollicite un diamètre oblique ; il y a donc, malgré l'obliquité, bras antérieur et bras postérieur.

L'épaule et le bras postérieurs s'engagent facilement et descendent dans le creux sacro-iliaque, ne laissant que l'avant-bras et la main au-dessus de la ligne innominée. Au contraire, le membre antérieur presque tout entier reste au-dessus du contour ilio-pectiné.

Le bras antérieur cale la joue antérieure, l'avant-bras postérieur la joue postérieure; la tête s'enclave entre les deux. L'occiput déborde l'une des éminencesijio-pectinées, le front frotte sur le psoas au droit de la symphyse sacro-iliaque opposée, car la présence des membres relevés sur les côtés de la tête favorise la déflexion de celle-ci.

Lorscpie les choses sont ainsi, toute traction provoque la déflexion delà

tête, aggrave l'enclavement et les difficultés du dégagement indispensable des membres supérieurs, qu'on a vus se fracturer, entre la tête et l'entrée du bassin, sous l'effort de tractions inconsidérées.

Il faut dégager les bras successivement. Le postérieur seul, en partie descendu dans l'excavation, sera d'abord accessible. Lorsqu'on l'aura abaissé, c'est-à-dire lorsqu'on aura fait descendre son avant-bras, la tête, plus à l'aise, pourra se fléchir un peu, s'incliner, s'engager. Avec elle et devant elle, descendront l'épaule et le bras antérieur ainsi devenu accessible à son tour, jusqu'au coude qui suffira encore à suspendre la progression et qu'il faudra abaisser complètement pour laisser la tète seule dans l'excavation.

Mais voyons où nous en sommes : le fœtus placé de champ ou presque de champ a été, par les tractions en bas sur les membres inférieurs, attiré jusqu'à ce que l'angle inférieur de l'omoplate antérieure apparaisse dans l'ouverture vulvaire (Fig. 169) ; vous avez éprouvé la résistance qui vous indique le début de l'enclavement, ne tirez plus.

a. Abaissement du bras postérieur. — Opérez avec la main qui, dans l'attitude naturelle de la demi-supination, a sa paume tournée vers le dos du fœtus.

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FIGURE 170. — La main gauche, dont la paume regarde le dos du fœtus, s'est introduite pour allonger ses grands doigts, l'index notamment, sur le bras postérieur jusqu'au pli du coude.

DÉGAGEME>T DES BRAS 191

De l'autre main qui tient encore sa cuisse, relevez en l'air le siège du fœtus. L'inflexion ainsiproduite montreetrelâchela commissure postérieure de la vulve ; elle fait place à la main active qui péniblement va et doit s'introduire tout entière, pouce compris, la paume au contact de l'omoplate fœtale. Cette main, plongez-la aussi profondément que possible; conduisez-la sur le deltoïde et plus loin, au-dessus et le long du bras, il le faut, jusqu'au pli du coude (Fig. 170).

A ce moment le poignet de votre main est dans la vulve, et les articulations métacarpo-pbalangiennes, la partie large de la main, font effort contre le détroit inférieur (Fig. 170). Vous ne pouvez que difficilement aller plus loin. Cependant essayez, car c'est dans le pli du coude et non sur le fragile humérus qu'il faut appuyer du bout de l'index et du médius pour tirer sur la racine de l'avant-bras et le faire descendre devant le front, l'œil, le nez, la bouche, le sternum... et amener la main à l'extérieur.

Grâce à l'amplitude de la concavité sacro-iliaque, le dégagement du bras postérieur est terminé.

b. Abaissement du bras antérieur. — Votre main qui relevait le fœtus l'abaisse maintenant puisqu'il s'agit d'atteindre et de dégager le membre antérieur.

La main qui vient déjà d'opérer en arrière, s'introduit en avant, la face palmaire de ses doigts au contact de l'omoplate du membre relevé, la face dorsale fort gênée par la dureté de l'arc antérieur du détroit. Poussezl'index et le médius aussi haut que possible sur le deltoïde et le bras, le pouce se logeant dans l'aisselle (Fig. 171). Tâchez d'atteindre le pli du coude; appuyez doucement sur le bras de toute la longueur de vos grands doigts, non du bout. Efforcez-vous ainsi d'abaisser l'avant-bras et la main entre la tête et le bassin. Au début de ce mouvement, ayez soin de pousser le coude du fœtus vers la profondeur de l'excavation ; gardez-vous de vouloir amener à vous le bras avant qu'il ne soit tombé et flottant dans le vagin.

Cette manœuvre est également indiquée pour ces cas très rares dont on parle trop, où la main fœtale, au lieu d'être relevée devant le front, l'est derrière l'occiput.

Dans nombre de cas, l'engagement dans le détroit supérieur étant avancé, il peut être commode de commencer par l'abaissement du bras antérieur.

Lorsque spontanément ou par les manœuvres ci-dessus décrites, les

membres thoraciquessontdégagés,la tête seule demeure dans l'excavation.

11 faut l'extraire sans désemparer comme on le fait toujours, même dans l'accouchement normal, par la manœuvre de Mauriceau ci-devant décrite.

Chargez le fœtus; accrochez la bouche, enfourchez la nuque. Fléchissez, tirant le menton, poussant l'occiput. Amenez, tirant le menton et tirant les épaules. Tournez le menton en arrière, la nuque en avant et dégagez le plus possible de l'occipital chevelu. En renversant le dos du fœtus vers le ventre de la mère, appuyez toujours sur les épaules, tirez ferme sur la mâchoire et fléchissez la tète de plus en plus pour la dégager.

FIGURE 171. — Dégagement du bras antérieur demeuré seul relevé. La main gauche, dont la paume regarde le dos du fœtus, allonge son pouce dans l'aisselle et ses deux grands doigts sur le bras, jusqu'au pli du coude qu'ils n'ont pas encore atteint, mais qu'ils doivent atteindre avant d'appuyer en long pour provoquer l'introduction du coude et de l'avant-bras dans l'excavation.

ABAISSEMENT d'uN PIED 193

MANIÈRE DE RENDRE UN PIED ACCESSIBLE DANS LE MODE DES FESSES NON ENGAGÉ

Lorsque le siège se présente décomplété mode des fesses au détroil supérieur, l'accoucheur peut être obligé d'exécuter une manœuvre spéciale pour atteindre un pied ou pour l'abaisser avant de le saisir. C'est un cas particulier de l'extraction complète.

Les fesses sont encore au détroit supérieur. Elles n'y sont plus assez mobiles pour qu'on puisse, à la façon de M™" Lachapelle, les soulever à pleine main et les reporter dans la fosse iliaque que regarde le sacrum fœtal, pendant qu'on abaisse la tête par une pression extérieure, double manœuvre qui abat le plan ventral et les pieds sur l'aire du détroit supérieur.

Elles sont fixées sur l'entrée du bassin, dans lequel elles font parfois une saillie déjà notable, tassées par un utérus vide d'eau et presque inextensible.

Dans ces conditions, pour aboutir avec la main, ce que nous conseillons exclusivement avec M"'® Lachapelle, peut-on accrocher l'aine antérieure avec l'index et le médius recourbés et introduits soit en dehors, soit en dedans de la cuisse? Non, dans l'immense majorité des cas.

Peut-on songer, avec Barnes, à introduire la main dans l'utérus, le long de la face ventrale du fœtus, pour aller directement saisir un pied qui se trouve au niveau de la tête du faitus, au fond de l'utérus? Non, car dans les conditions où nous nous supposons placés, la base du coin pelvien fœtal ne peut être dépassée par les arliculalionsmélacarpo-phalangiennesdesdoigts.

Mais, si la main ne peut progresser jusqu'au fond de l'utérus, elle a tout au moins la libre exploration de toute la région engagée ; en particulier du côté du plan ventral du fœtus, elle peut, du bout des doigts, atteindre aisément à la hauteur du creux poplité des membres relevés. C'est assez, l'expérience l'a prouvé, pour rendre un pied accessible à la saisie (Spiegelberg). V^ous réussirez en suivant les conseils de M. Pinard.

Supposez une présentation du Siège décomplété mode des fesses, en position sacro-iLiAQUE GKvcuE-antéricurc (Fig. 172). Le ventre du fœtus, devant lequel les membres inférieurs sont relevés et appliqués comme deux attelles, regarde à droite et un peu en arrière. Si nous pouvions abaisser le |»ied gauciie qui est celui de la hanche antérieure, ce serait parfait!

Introduisez tout entière la main gauclie dont la paume regarde naturellement le plan ventral du fœtus. Appliquez la face palmaire des doigts à la face ventrale du fœtus, tandis que le pouce montera derrière le sacrum. Que l'index et le médius, dressés le long de la cuisse antérieure, s'enfoncent jusqu'à ce que leur pulpe arrive au creux poplité. Alors, le médius légèrement écarté reste dans l'attente de la jambe que l'index va faire tomber en la forçant à se fléchir. A cet effet, le bout de l'index appuie fortement dans le creux poplité ou sur la saillie des tendons qui l'encadrent (fléchisseurs de la jambe ou ischio-jambiers). Cette pression chasse le genou vers le flanc du fœtus, plus en arrière encore (Fig. 172 et 173).

FIGURE 172. — Mode des Fesses. — Position gacche, abaissement du pied antéi'ieur par l'action de l'index gauche sur le jarret. — La jambe va tomber entre les deux grands doigts.