Sonsoriosensorielle AV

Pour classer un malade donné dans un quelconque de ces types cliniques, pour analyser cliniquemenl une aphasie, il faut étudier les huit points suivants (Gilbert Ballet),

On doit rechercher : 1° si le sujet comprend les mots parlés : intégrité de «AO; 2° s'il comprend les mots lus : intégrité de t?V0;3® s'il peut parler volontairement : intégrité de OM/n: 4° s'il peut écrire volontairement : intégrité de OEe; S** s'il peut

entièrement des idées de Charcot appli<|iiecs sur mon schéma du polygone. Pitres a donné en 1809 dans la Revue de Médecine la classification suivante qui est !)asée sur les mémos principes :

I. Aphasies nucléaires (ce sont mes aphasies polyg^onalcs) : njotrices (aphémie, agraphie) et sensorielles (récité et surdité verhnles).

II. Aphasies d'association : i. psychonucléaires (ce sont mes suspolygonales); 2. internucléaires (ce sont mes transpolygonales).

Croc(| a donné aussi un travail très bienveillant et ronfirmatif dans le Journal de Neurologie et, dans son Traité de Physiologie, Morat reproduit tous mes schémas de Taphasie qu'il déclare • un des plus propres à représenter concrètement les différentes c|ue>tions qui sont débattues à proi'os de l'analyse du langage à son état normal ou troublé •.

répéter les paroles : intégrité de aAMm; 6° s'il peut lire tout haut : intégrité de vVMm; 7° s'il peut écrire sous la dictée : intégrité de akEe ; 8^ s'il peut copier un texte : intégrité de v\Ee.

a. Aphasies polygonales. Fig. 20, p. 200.

a. Vaphasie motrice et son centre.

Quand cette aphasie, qui est Taphasie ordinaire, est pure et complète, la lésion étant en M, le sujet comprend les mots entendus (aAO) et lus(yVO), ne parle pas volontairement (OMm), ne répète pas les mots entendus (aAMm) et lus (uVMm), écrit sous la dictée (aAEe) ou en copiant (uVEe).

Si Taphasie est incomplète (lésion partielle de M), les variétés sont nombreuses : certains mots manquent seuls; il ne reste que des jurons ou des mots quelconques comme quelques mots latins de l'ordinaire de la messe ou des syllabes sans signification comme monomomentif; on parle nègre; le polygotte ne conserve qu'une langue; le chant ou la musique sont intéressés (amusie, Knoblauch 1888, Blocq 1894) ou épargnés (un malade chante les deux premiers vers de la Marseillaise, sans pouvoir les dire). On conserve ou non la faculté de moduler l'intonation (Brissaud) et de garder ainsi le langage des animaux.

Suivant l'état des communications centripètes MO, le sujet s'apercevra ou non de l'incorrection de son langage; dans le premier cas, il s'en impatientera.

La lésion siège dans la circonvolution de Broca, pied de la troisième circonvolution frontale gauche (première région indiquée, de gauche à droite, sur la figure 24).

p. Vagraphie et son centre (E, fig. 20, p. 200).

Exner et Charcot placent le centre de l'écriture sur le pied de la deuxième circonvolution frontale gauche (immédiatement au-dessus du siège précédent, sur la lig. 24).

Ceci est très discuté. Wernicke soutient que l'écriture se réduit à la copie des images optiques des lettres et des mots et pour Déjerine, quand il y a agrapliie, il y a toujours lésion du centre visuel des mots ou des fibres qui mettent en relation le centre visuel des mots avec le centre de Broca (VM).

Il semble cependant qu'il y ait des faits d'agraphie pure sans cécité verbale et sans aphasie motrice (Pitres, Brissaud) et des faits de cécité verbale et d*aphasie motrice sans agraphie

(Magalhaes Lemos, Ladame). Le sourd-muet donl j'ai publié l'histoire et qui était agraphique n'avait pas de cécité verbale.

Dans ce type d'aphasie, le sujet comprend les mots parlés (aAO) et lus (uVO), parle volontairement (OMw), n'écrit ni volontairement (OEe) ni sous la dictée {aAEe) ni en copiant (vNEe), répète les mois entendus (aAMm) ou lus (y VMm) .Si la lésion est partielle, il y a des variétés analogues à celles de l'aphasie motrice .

Quand un agraphique guérit (comme mon malade de 1873; il saute d'abord des mots, oublie ou substitue des lettres, se montreintoxiquépar certains mots ou certaines lettres qui reviennent toujours sous sa plume. Les sujets peuvent aussi apprendre à écrire

avec leur main gau- Fig. 24. — Centres du langage (diaprés Déjcrine). clic (cerveau droit) : Les parties gris foncé indiquent en allant de

dans ce cas. l'écri- «»"«'"> * <i'°it«-

... 1<» circoDvoIution do Broca, contre des images motrices

turc instinctive est d'aptlculatlon; 2" circonvolution de Wernicke, centre

en miroir (de droite dos images auditives des mots; 3"» centre des images

, , X , . . visuelU's dos mots.

a gauche). L écriture

spéculaire reste ainsi centrifuge comme toute récriture normale

de notre race (Buchwald 1878, Cari Vogl).

Du reste, comme la parole, l'écriture est multiple : le pouvoir de dessiner, de copier une ligure de géométrie, de copier même des lettres d'imprimerie... peut se trouver dissocié et plus ou moins altéré ou conservé dans l'agraphie partielle.

Y- Lacécit^i verbale et son centre (V. fig. 20, p. 200).

Charcot a localisé le siège de la lésion dans le lobule pariétal supérieur avec ou sans participation du pli courbe. Déjerine et Vialet la placent dans le pli courbe gauche (premier foyer de droite à gauche sur la lig. 24).

Dans le cas complet et pur, le sujet comprend les mots parlés (aAOj, mais non les mots lus (wV), parle* (OMm) et écrit (OEe)

1. Dans les aphasies sensorielles, la parole volontaire est souvent troublée (paraphasie, jarponapliasie), à cause de l'influence que A et Y exercent sur M dans le lan^a^e normal.

volontairement, comme s'il avait les yeux fermés, sans se relire et se contrôler. Certains (par rééducation) lisent ce qu'ils écrivent, par évocation des images graphiques en E. De plus, le sujet répèle les paroles entendues (akUm) et écrit sous la dictée (aAEe), mais ne répond pas à une question écrite (uVMm) et ne copie pas (wVEe).

Si la cécité verbale est partielle, le trouble est plus ou moins bizarrement dissocié : chiffres, heure à la montre, cartes à jouer, monnaie à compter, lettres écrites ou lettres imprimées, syllabes, mots, dessin... donnent lieu à des réactions diverses suivant les cas.

Au même groupe appartient la dyslexie de Bruns (4887) : la lecture, facile d'abord, devient impossible après quelques mots; après un repos, le sujet peut recommencer à lire. C'est une claudication intermittente du centre de la vision des mots (Pick) par insuffisance de rirrigation artérielle (Sommer).

B.Ln surdité verbale et son centre (A. fig. 20, p. 200).

On place la lésion de ces cas dans les première et deuxième circonvolutions temporales gauches (Seppilli), plus spécialement dans la première (Gilbert Ballet), soit dans la partie moyenne (Brissaud), soit dans la partie postérieure (d'Heilly et Chantemesse, Chauffard), soit dans la partie antérieure (Pietrina et Claus). Wernicke et Déjerinc acceptent la partie postérieure des première et deuxième temporales. (Voirie foyer du milieu sur la fig. 24 de la page 203.)

Nous verrons (chap. xv) que le centre auditif verbal est très rapproché du centre auditif général. Seulement celui-ci est bilatéral, tandis que le premier n'est que sur Thémisphère gauche.

Dans ces cas, le sujet ne comprend pas les mots parlés (aAO), comprend les mots lus (yVO), parle (OMm) et écrit (OEe) volontairement, ne répète pas ce qu'on dit (aAMw), lit tout haut (vVMw)» n'écrit pas sous la dictée (aAE^), copie un texte écrit (vVEe).

La surdité verbale incomplète peut se limiter à certains mots, certaines voyelles ou consonnes, certaines syllabes, à une seule langue chez nn polyglotte, la musique (il y a autant de types d'amusie que de types d'aphasie, dit Déjerine). Si le sujet est un auditif, la lecture et récriture pourront être infiuencécs.

Brissaud admet trois degrés au symptôme : 1° le sujet entend le bruit, sans savoir qu'on lui parle; 2^ il sait qu'on lui parle,

mais ne sait pas la langue qu'on lui parle ; 3° il reconnaît la langue, mais ne la comprend pas.

Dans le fonctionnement du langage ces divers centres polygonaux (MEVA) ont des actions frénatrices mutuelles (Hughllngs Jackson); le centre auditif A a une action directrice sur le centre moteur M (Wernicke, Broadbent) et spécialement une action frénatrice (Pick). Aussi, quand la surdité verbale survient brusquement, certains malades présentent-ils de la logorrhée. Par ce mécanisme, Taphasique sensoriel est, d*après Déjerinc, un verbeux et peut avoir de Isl jargonaphasie (création de mots de toutes pièces, syllabes sans suite).

b. Aphasies souspolygonales (Fig. 21, p. 200).

Difficiles à distinguer cliniquement des précédentes, ces aphasies sont dues n la lésion des fibres blanches immédiatement sous-jacentes aux centres que je viens d*énumérer.

Lichtheim et Déjerine ont cherché à les caractériser par Texpérience suivante (déjà faite par Proust) : le sujet souspolygonal ne peut pas plus parler que Taphasique moteur polygonal, mais il a conservé les images motrices des mots en M et il peut dès lors indiquer d'une façon quelconque, par un certain nombre de serrements de mains UKk (Lichtheim) ou par un certain nombre d'efforts d'expiration (Déjerine) combien de syllabes, c'est-à-dire combien de parties articulées renferme un mot donné. Ce signen'est pas absolu, parce que la conservation des images sensorielles des mots peut suffire à le réaliser, même dans l'aphasie motrice polygonale.

c. Aphasies suspolygonales (Fig. 22 p. 200).

Ces aphasies sont caractérisées par l'intégrité du polygone et par suite par la persistance de l'entier langage automatique avec disparition d'une, ou plusieurs, des fonctions idéomotrices ou idéosensorielles. C'est le symptôme qu'a présenté et analysé sur lui-même Lordat en 1843, Dans cette variété, dit Brissaud, « le déficit intéresse, non pas les fibres de projection de la troisième frontale, mais certaines fibres qui réunissent le champ de Broca à des régions de l'écorce où l'on place provisoirement et hypothétiquement le centre de l'idéation. »

Dans l'aplïasic idéomoirice, la parole volontaire OM est seule

supprimée; tout le reste est conservé, même la parole automatique : les malades peuvent chanter, réciter des prières, proférer des jurons, répondre par écrit aux questions écrites ou orales. Brown-Sequard a cité un aphasique qui parlait dans le sommeil chloroformique : il parlait quand son polygone émancipé de présidait seul à la fonction du langage.

De même dans Taphasie idéographique : tout est conservé (même récriture automatique) sauf récriture volontaire OEe.

Dans l'aphasie idéovisuelle {cécité psychique) le malade lit à haute voix, mais sans comprendre ce qu'il lit, à la façon du distrait (Brissaud).

De même pour Taudition dans Taphasie idéoaudilive,

d. Aphasies transpolygonales (Fig. 23, p. 200).

La lésion est sur les fibres d'association qui unissent entre eux les divers centres polygonaux.

Pour Flechsig, Tinsula de Reil (fig. 13, p. 146), centre d'association moyen, serait « le centre qui réunit en un seul tout, toutes les régions corticales, sensitives et motrices, dont Tintégrité esl indispensable à la conservation du langage articulé et principalement les impressions auditives avec les images motrices des lèvres, de la langue, du voile du palais, du larynx » (van Gehuchten). C'est aussi dans Tinsula qu'Otuszewski localise Taulomatisme du langage. Cette localisation est encore très discutée par les cliniciens.

Dans ce groupe qui est l'opposé (ou plutôt le complémentaire) du précédent, le langage volontaire est conservé et le langage automatique plus ou moins compromis.

Dans les visuelles, tout est possible, sauf la lecture à haute voix vVMm ou la copie d'un texte lu v\Ee, A ce groupe optomoteur se rattache Faphasie optique de Freud (1889) dans laquelle le sujet ne peut pas prononcer le nom d'un objet qu'il voit, mais bien celui d'un objet qu'il touche ou flaire : « l'image visuelle de l'objet est incapable de réveiller l'image motrice d'articulation correspondante ; au contraire, les mémoires tactile, olfactive, gustative, réveillent facilement cette image ». La lésion est enVM.

Dans les aphasies auditives [auditivomotrices] la seule chose impossible est la parole en écho ou répétition des mots entendus (aAMm) et l'écriture sous la dictée (aAEe).

Dans ces types, plus encore que dans les précédents, le tempérament (auditif, visuel...) du sujet influera sur la gravité du trouble symptomatique.

A côlé des aphasies sensoriomotrices dont je Tiens de parler, on conçoit aussi la possibilité de motomotrices (KME) et de sertioriosensorielles (AVT). Dans ce dernier cas, un sujet présentant à rétat normal de Taudition colorée aurait des symptômes spéciaux pour une lésion entre A et V.

56. — LES PARAPRASIES. RAPPORTS DE l' APHASIE ET DE L*AMNÉSIE.

Créé par Armand deFleury (1865), le mot de « paraphasie » a été bien défini par Kussmaul (1884) : un « trouble de la parole dans lequel les idées ne répondent plus à leurs images vocales, si bien qu'au lieu de mots confonnes au sens surgissent des mots d'un sens contraire, complètement étrangers ou incompréhensibles ». C'est Tataxie du langage comme l'aphasie en est la paralysie.

Pitres (4899) a légitimement étendu ce mot aux diverses formes de langage et a reconnu deux éléments dans ce trouble : !• surtout un trouble suspolygonal idéomoteur (idéophonétique et idéographique) ;2* d'une manière moins constante, un trouble des associations intrapolygonales. La paraphasie devient ainsi un symptôme des aphasies des troisième et quatrième groupes suspolygonales (psychonucléaires de Pitres) et aphasies transcorticales et aphasies polygonales (internucléaires de Pitres). « Elle ne fait pas partie, dit Pilres, des aphasies nucléaires » (aphasies polygonales, p. 202) et des aphasies souscorticales (souspolygonales, p. 205).

A première vue, l'amnésie verbale apparaît comme le degré inférieur de l'aphasie. L'aphasique incomplet répète les mots quand on les lui dit, mais il ne peut pas les retrouver spontanément : c'est un amnésique verbal. L'aphasique complet ne peut même plus répéter ce qu'on lui dit : c'est un degré de plus dans le trouble. Voilà la première notion classique * exposée par Charcot (1883) et par Gilbert Ballet (1886).

Pilres a repris la question (4898) et montré que, dans Taphasie amnésique, les centres ne sont pas atteints eux-mômes; c'est